**原文标题**: 食管裂孔疝修补及抗反流手术规范微共识 --- 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）2022 年6 月第16 卷第3 期Chin J Hernia Abdominal Wall Surg(Electronic Edition), June 2022,Vol.16,No.3 ²255² ²专家共识² 食管裂孔疝修补及抗反流手术规范微共识 阿力木江·麦斯依提 李义亮 刘殿刚 毕敬涛 张伟 赵文星 杨慧琪 吴瑜 李俊生 王知非 胡志伟 汪忠镐 仇明 嵇振岭 吴继敏 姚琪远 伍冀湘 杨福全 陈杰 克力木·阿不都热依木 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease， GERD）是常见的消化系统疾病，其发病率有逐年 增高的趋势[1]。2006、2007 和2014 年我国发布了 GERD 的内科诊治指南[2-4]，2020 年发布了中国胃 食管反流病专家共识，对指导GERD 的临床诊治发 挥了重要作用。近年由于外科手术干预在GERD 的 临床实践和研究中的应用，迫切需要国内外科诊疗 共识意见来规范治疗，为从事本专业的临床医师提 供诊疗纲领，指导相关学科专业医师正确认识和处 理此类疾病。该共识列出的报告是来自关于GERD 所发表的文献的系统性回顾和基于明确证据的临 床推荐。突出显示了证据的强弱度，没有确凿证据 的领域采纳了专家意见。 一、定义及症状 GERD 是指胃内容物反流入食管、口腔（包括喉 部）或肺所致的症状和并发症[5]。GERD 的典型症状 是胃灼热和反流，胃灼热指胸骨后烧灼感，反流指胃 内容物向咽部或口腔方向流动的感觉。不典型症状有 胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感及嗳气等。GERD 还伴 随食管外症状，包括咳嗽、咽喉症状、哮喘和牙蚀症 等。对于合并食管裂孔疝的患者，部分合并贫血。 食管裂孔疝是指腹腔内脏器通过膈肌的食管 裂孔疝出。多数较小的Ⅰ型（滑动型）食管裂孔疝没 有症状。较大的Ⅰ型食管裂孔疝患者可能出现GERD 的症状，其中最常见的是胃灼热、胃内容物反流和 吞咽困难。很多Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型（食管旁）疝患者没 有症状，或仅有不明确的间歇性症状。最常见的症 状是上腹部或胸骨后疼痛、餐后饱胀感、恶心和干 呕。与Ⅰ型食管裂孔疝患者相比，此类患者出现 GERD 症状的情况较少见。 二、分型 GERD 临床上一般分为糜烂性食管炎（erosive esophagitis，EE）或反流性食管炎（reflux esophagitis， RE）、非糜烂性食管炎（non-erosive refiux disease， DOI:10.3877/cma.j.issn.1674-392X.2022.03.001 通信作者：克力木·阿不都热依木，Email: klm6075@163.com； 陈杰，Email: chenjiejoe@sina.com NERD）和Barrett 食管（Barrett esophagus，BE）三 种类型[7]。 食管裂孔疝可大致分为滑动疝和食管旁疝。食 管裂孔疝最广义的分类包括4 种类型： Ⅰ型：滑动疝—Ⅰ型或滑动型食管裂孔疝的特征 是胃食管连接部移位至膈上。胃仍保持其正常的纵 向位置，胃底仍处于胃食管连接部之下。 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型：食管旁疝—食管旁疝是有疝囊的 真性疝，其特征是胃底经膈食管膜缺损向上疝出。 Ⅱ型食管裂孔疝是由膈食管膜的局部缺损导致 的，胃底作为疝的引导点，而胃食管连接部仍固定 于主动脉前筋膜和正中弓状韧带。 Ⅲ型食管裂孔疝兼具Ⅰ型和Ⅱ型食管裂孔疝的 特征，其特点是胃食管连接部和胃底均经食管裂孔 疝出。胃底位于胃食管连接部之上。 Ⅳ型食管裂孔疝与膈食管膜的较大缺损有关， 特征是疝囊内存在胃之外的其他器官（如结肠、脾 脏、胰腺或小肠）[7]。 三、诊断 诊断治疗标准：（1）有反酸、胃灼热、胸骨后 疼痛等典型症状；（2）质子泵抑制剂试验阳性；（3） 内镜检查提示反流性食管炎阳性者；（4）24 h 食管 pH 监测阳性者； （5）GERD Q 量表对胃灼热、反流、 上腹痛、恶心、有无睡眠障碍和是否需要服用非处 方药物这6 项症状在1 周内的发作频率进行评分， 总分18 分，≥8 分即可诊断为GERD[8]；（6）高分 辨率食管测压（high resolution manometry，HRM） 可对整段食管的张力及蠕动收缩情况进行同步监 测。有助于明确是否合并食管裂孔疝，能够反映食 管的运动功能，为手术方式的选择提供依据[9]。 通过上消化道内镜检查可能诊断出食管旁疝， 但食管吞钡造影才是诊断食管旁疝最敏感的检查。 ＞2 cm 的滑动型食管裂孔疝可通过食管吞钡造影、 内镜检查或食管测压检查得出诊断。相比之下，较 小的滑动型食管裂孔疝只能在手术中确诊。CT 不 被常规推荐，但仍然有助于提供有关食管裂孔疝位 置和类型的额外信息。通常，它是在针对不同适应 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）2022 年6 月第16 卷第3 期Chin J Hernia Abdominal Wall Surg(Electronic Edition), June 2022,Vol.16,No.3 ²256² 证进行CT 扫描时偶然发现的[10]。 四、治疗策略 GERD 的治疗目标包括有效缓解症状、治愈食 管炎、提高生命质量和预防并发症。我们强烈建议 单纯无症状性Ⅰ型食管裂孔疝无需手术修复。有症状 的滑动型食管裂孔疝患者需要同时优先治疗 GERD。无症状食管旁疝患者的最佳治疗方法存在 争议。虽然一些专家推荐即使患者没有症状也应进 行预防性外科治疗，但也有一些专家反对这样做。 存在症状或并发症的食管旁疝（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型）需 要手术修补，是否需要迫切手术取决于起病速度。 紧急修补术的指征包括：急性胃扭转、不能控 制出血、梗阻、绞窄、穿孔或继发于食管旁疝的呼 吸功能损害。引起急症的食管旁疝死亡率高。 择期修补术的指征包括：存在食管旁疝但症状 为亚急性，如吞咽困难、早饱、餐后胸部或腹部疼 痛、贫血、呕吐或者内科治疗难以控制的GERD。手 术修补可改善这些患者的症状和生存质量（quality of life，QOL）[10-11]。 五、手术方式及要点 1. 手术方式的规范化：规范化抗反流手术可以 改善患者手术效果。与任何一个外科操作一样，腹 腔镜抗反流手术也受学习曲线的影响，这可能会影 响治疗效果。所以，不熟练较高难度腹腔镜手术， 尤其是胃底折叠术的外科医师必需在专家指导下 完成他们的初期腹腔镜手术，以便减少并发症发病 率，提高治疗效果。二次抗反流手术应该由大型三 级医学中心的富有经验的外科医师来完成。 2. 胃短血管的切断：根据研究5 项随机对照试 验的证据显示长达10 年随访期间，在生理学、症 状学及生活质量等手术结果无差异。而且胃底折叠 时切断胃短血管会延长手术时间，增加腹胀和上腹 部积气的发病率，减弱胃排气功能。建议胃底能够 无张力折叠的情况下需要保留胃短血管。胃底不能 能够无张力折叠的情况下要切断胃短血管。 3. 迷走神经的保护：抗反流手术中迷走神经损 伤是发生率较高的并发症，虽然迷走神经损伤在短 期发生的腹泻、饱食感、吞咽困难及反流等比迷走 神经完整者没有差异。但是对于反流症状的长期管 理，存在较高的复发率及再手术率，因此我们认为 术者手术过程中应谨慎操作尽量保留迷走神经的 完整性，尤其是胃-食管反流病患者。在打开小网膜 囊，分离右侧膈肌脚过程中应该注意迷走神经肝支 的保护以避免增加胆囊结石发生的风险。 4. 食管裂孔的关闭：胃底折叠术中，在食管裂 孔缺损较大的情况下应该考虑关闭食管裂孔（缝合 膈肌脚），补片修补可能有助于减少折叠疝的发生 率。食管前关闭食管裂孔有可能减少术后吞咽困难 的发生率，但是稳固此建议需要提供更多证据。在 进行Roux-en-Y 胃旁路术、袖状胃切除术和放置可调 节胃束带的手术期间，所发现的食管裂孔疝均应进行 修复。缝合时建议选用不可吸收单股聚丙烯缝合线。 5. 补片的应用：应用补片的适应证。（1）巨大 型食管裂孔疝，食管裂孔缺损超过5 cm，或超过 1/3 胃体疝入胸腔；（2）对于膈肌脚发育不良，肌 纤维薄弱的患者，单纯缝合修补后，随着呼吸运动 及吞咽运动，膈肌脚与横膈的肌纤维容易撕裂，导 致食管裂孔疝复发；（3）若患者同时伴有各种慢性 疾病（肥胖、便秘、前列腺增生、慢性支气管炎、顽 固性呃逆等），易导致腹内压力增高，将腹腔内脏器 向食管裂孔处挤压，并通过食管裂孔疝入胸腔[15]。 6. 抗反流手术方式的选择：腹腔镜下抗反流手 术主要包括Nissen（360°）胃底折叠术，Toupet （270°）胃底折叠术，Dor（180°）胃底折叠术 等等。见图1～3。 根据现有高质量证据，与完全胃底折叠术比 较，部分胃底折叠术后5 年的术后吞咽困难发病率、 再次手术率低，患者满意度和GERD 控制效果相 当。多数文献显示食管前胃底折叠术远期效果并不 理想，回顾性研究数据显示部分胃底折叠术的远期 效果不如完全胃底折叠术。但是现有证据建议，如 果GERD 手术由受过相应微创外科训练的外科医 师来完成，而且在食管支撑管的配合下采用部分胃 底折叠术或短松完全胃底折叠术（1～2 cm）可能 使术后吞咽困难的发病率降到最低；采用完全胃底 折叠术或较长（至少3 cm）食管后胃底折叠术可能 获得最好的治疗效果。 六、肥胖症患者的抗反流手术 由于担心病态肥胖患者（体质量指数＞35 kg/m2） 胃底折叠术后失败率较高，以及胃底折叠术无法解 决潜在问题（肥胖）及其相关合并症，因此肥胖患 者准备实施抗反流手术时，应考虑同时行减肥手术， 首选方式是胃旁路手术时应选择联合行袖状胃切 除术或直接考虑胃旁路术[16]。 七、机器人辅助腹腔镜下抗反流手术 虽然机器人辅助可以安全有效地用于胃底折 叠术，但与传统腹腔镜检查相比，其成本较高且短 期患者预后相似，因此它不是理想的初始选择。然 而，在提出更有力的建议之前，需要进一步研究机 器人技术的学习曲线和外科医师的工作量[17]。 中华疝和腹壁外科杂志（电子版）2022 年6 月第16 卷第3 期Chin J Hernia Abdominal Wall Surg(Electronic Edition), June 2022,Vol.16,No.3 ²257² 图1 Sleeve+360°折叠 图2 Sleeve+270°折叠 图3 Sleeve+180°折叠 免责声明 临床实践指南的宗旨是根据现有证据和专 家意见指出针对某种临床疾患的最佳可行处理方法。所推荐 的处理方法因患者和医疗条件差异而可能不是唯一可接受 处理方法。外科医师可以根据不同病例进行必要的改变，做 出最终决定，应该灵活使用该共识。每个建议都根据当时可 用的数据，经过该领域多位专家评估才制。检阅了与指南有 关的最新医学研究和实践研究，将来还要定期更新。 共识专家组 顾问： 克力木·阿不都热依木 新疆维吾尔自治区人民医院微 创、疝和腹壁外科 陈 杰 首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科 汪忠镐 火箭军特色医学中心胃食管外科 吴继敏 火箭军特色医学中心胃食管外科 仇 明 上海长征医院 嵇振岭 东南大学附属中大医院 姚琪远 复旦大学附属华山医院 伍冀湘 首都医科大学附属北京同仁医院 杨福全 中国医科大学附属盛京医院 执笔专家： 阿力木江·麦斯依提 新疆维吾尔自治区人民医院微 创、疝和腹壁外科 李义亮 新疆维吾尔自治区人民医院微创、疝和腹壁外科 共同执笔专家（排名不分先后）： 刘殿刚 北京宣武医院 毕敬涛 北京积水潭医院 张 伟 上海长征医院 赵文星 徐州医科大学附属医院 杨慧琪 首都医科大学附属北京朝阳医院疝和腹壁外科 吴 瑜 天津市南开医院 李俊生 东南大学附属中大医院 王知非 浙江省人民医院 胡志伟 火箭军总医院 参 考 文 献 [1] El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, et al. 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