**原文标题**: 经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗良性前列腺增生专家共识 --- NJA 中华男科学杂志 National Journal of Andrology Zhonghua Nan Ke Xue Za Zhi 2022，28( 7) : 666 －671 http: / /www．androl．cn Standardization ＆Guideline ·规范与指南· 经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗 良性前列腺增生专家共识 经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗良性前列腺增生专家共识编写组 【关键词】经尿道柱状水囊前列腺扩开术; 良性前列腺增生; 专家共识 中图分类号: Ｒ699．8 文献标志码: A doi: 10．13263 /j．cnki．nja．2022．07．015 ① 1 概述 良性前列腺增生( benign prostatic hyperplasia， BPH) 是常见的中老年男性排尿障碍性疾病 ［1］，主要 表现为组织学上的前列腺间质和腺体成分的增生、 解剖学上的前列腺增大、尿动力学上的膀胱出口梗 阻和以下尿路症状( lower urinary tract symptoms， LUTS) 为主的临床症状 ［2］。随着全球人口老年化， 受BPH 及其相关症状困扰的患者日渐增多: 2010 年全球有超过2．1 亿的男性患有BPH ［3］。高达 50% 的50 岁以上男性和80% 的80 岁以上男性表 现出BPH 引起的LUTS ［4］。BPH 的发病率和LUTS 的发生率均随着年龄的增长而增加 ［5］。Berry 等 ［1］ 的研究表明，无论人种和地理来源，在全部人群中年 龄特异性的BPH 患病率非常相似。而且，相较于美 洲人群，亚洲人群发生中度到重度LUTS 的趋势更 明显 ［6］。 BPH 生的治疗方案包括非手术治疗、药物治疗 和手术治疗。 外科治疗适应证为具有中度到重度LUTS 并明 显影响生活质量的BPH 患者，尤其是药物治疗效果 不佳或拒绝药物治疗的患者，以及BPH 合并并发症 的患者。外科治疗方式包括以下几个方面。 1．1 经尿道前列腺电切术( transurethral resection of the prostate，TUＲP) 主要适用于前列腺体积在 80 ml以下的患者，术中经尿道电切综合征的发生率 为0．8% ～2．5% ，术后可能发生尿失禁、逆行射精、 膀胱颈挛缩、尿道狭窄等 ［1-10］。 1．2 经尿道前列腺切开术( transurethral incision of the prostate，TUIP) 主要适用于前列腺体积在30 ml 以下且无中叶增生的患者，与TUＲP 相比，TUIP 的并发症较少，出血的风险有所降低，但术后最大尿 流率( Qmax) 低于TUＲP，且远期复发率和再次手术 率较高 ［11］。 1．3 开放性前列腺摘除术 包括耻骨上、耻骨后入 路，但其手术创伤较大，并发症较多，目前开放性前 列腺摘除术的应用已越来越少。 1．4 经尿道前列腺激光切除/汽化/剜除术 近年 来，经尿道激光手术已成为治疗BPH 的重要方式， 根据激光种类的不同，又可细分为钬激光、绿激光、 铥激光和二极管激光等。其共同优点为术中出血量 较少，且无发生经尿道电切综合征的风险。但其作 用原理和波长则依具体应用的激光类别而异，故其 特性和效果也各有差异。其中，钬激光前列腺剜除 术( holmium laser enucleation of the prostate，HoLEP) 已经成为国内外治疗BPH 的优选，HoLEP 表现出了 代替TUＲP 成为BPH 标准术式的潜力。此外，激光 手术要求术者拥有娴熟的内镜技术，学习曲线较长， 且激光手术远期疗效的随访数据尚待高质量的临床 研究进一步完善 ［2］。 1．5 经尿道双极等离子前列腺剜除手术 其治疗 效果与TUＲP 相当，术后2 周暂时性尿失禁发生率 较高，但真性尿失禁发生率并不增加 ［12］。该术式能 作为BPH 治疗的一种可选手术方式，但长期的对比 数据仍需进一步临床观察。 1．6 经尿道柱状水囊前列腺扩开术( transurethral · 6 6 6 · ① 通讯作者: 范本祎，Email: fanbenyi2009@ yeah．net columnar balloon dilation of the prostate，TUCBDP) 具有手术时间短，疗效确切的临床特点，此手术是通 过一个柱状水囊在膨胀过程中所形成的机械能把受 挤压的前列腺尿道段扩开，从而实现前列腺扩容以 达到降低膀胱出口阻力的效果。此术式由于未切除 前列腺，对男性性功能影响小。术后可显著改善国 际前列腺症状评分( international prostate symptom score，IPSS) 、生活质量评分( quality of life，QoL) 、 Qmax 及残余尿量，短期疗效显著 ［13］。部分研究结 果提示，TUCBDP 在手术时间和术后并发症方面均 优于TUＲP ［14］，该结论尚需要多中心研究结果进一 步认证。 1．7 前列腺动脉栓塞( prostatic artery embolization， PAE) PAE 治疗后的患者在IPSS、QoL 评分、Qmax 及残余尿量等指标上均弱于TUＲP 术后 ［15-16］，但其 优点在于并发症一般较轻微，可作为BPH 的治疗手 段之一。 此外，BPH 的手术方式还包括: 微创前列腺悬 扩术、前列腺高能水切术、前列腺水蒸气消融、前列 腺支架等，但这些治疗方案仍需进一步研究评估其 长期效果 ［2］。 目前国内绝大多数泌尿男科医生均采用切除增 生前列腺腺体的手段以解除患者的尿路梗阻，国内 患者缺少保留前列腺器官的合适选项。而TUCBDP 是近年来国内发展并完善的一种治疗BPH 的新技 术，可以保留腺体，对性功能的影响小，手术时间更 短，安全性更高，远期复发率低，全国部分医院开展 的临床研究结果提示其可能是治疗BPH 的重要外 科手段之一。 2 TUCBDP 发展历程 1984 年，Burhenne 等 ［17］首次报道了应用水囊 扩张前列腺部尿道的动物实验和相关医学尝试。 1987 年，Castaneda 等 ［18］以实验犬为研究对象，施行 了TUCBDP，术后经过对实验犬长达14 个月的追 踪，在犬的尿道或前列腺内没有发现扩开术所致的 有害组织学影响，认为扩开术在后期导致前列腺尿 道狭窄的可能较小。20 世纪80 年代至90 年代，国 内外的专家们曾广泛进行TUCBDP 治疗BPH 的尝 试，该治疗方法简单，比较安全，近期效果较为理想， 但由于其远期效果不佳，存在争议而被弃用。20 世 纪90 年代后，国外对该术式的研究和探讨基本停 滞，但我国学者仍在继续努力突破该术式所受的限 制。2003 年姜汉胜等 ［19］应用其自行设计的复合高 压水囊系列导管对62 例BPH 患者行经尿道扩裂术 治疗，总体效果较为良好。此外，北京大学第一医院 郭应禄院士团队从20 世纪90 年代便开始对此项技 术深切关注并进行了深入研究，耗时10 余年，经过 反复实践和改进，历经导管定型、动物实验、临床观 察等阶段，终于成功研制出新型柱状水囊扩裂导管， 可根据患者前列腺的实际大小、形态选择适宜型号， 开拓了TUCBDP 这一安全、有效、简单、经济的新道 路，为需要外科干预的BPH 患者提供了更多选择。 同时郭应禄院士团队对该术式的探索进一步改进和 规范了手术操作流程，并且从科学的角度阐明了 TUCBDP 的原理，解释了TUCBDP 与国外上世纪90 年代水囊扩张疗法的区别所在，使该术式治疗BPH 逐渐趋向成熟，为TUCBDP 的推广奠定了坚实的基 础 ［20］。目前TUCBDP 已在全国多家医院顺利开展， 疗效可观，许多单中心研究已经证实了TUCBDP 所 具有的独特优势 ［21-22］。多中心的临床研究也逐步 提上议程，以期为该术式进一步的广泛应用提供更 为科学、更为全面的证据。 3 TUCBDP 治疗BPH 机制 目前已知犬类的前列腺可随年龄增长而增大， 但由于犬类无坚韧的前列腺包膜，故罕有出现下尿 路梗阻症状。人的前列腺位于盆腔中份，其中央有 尿道，在膀胱颈外围绕后尿道周围生长。其体积也 会随年龄增长逐渐增大，而人的前列腺独特之处在 于其具有完整包膜。不断增生的前列腺组织向周边 生长，把正常前列腺组织挤向原有包膜，这一过程形 成了所谓的“外科包膜”，前列腺原有包膜厚度增 加，韧度也随之增强，增生的腺体被束缚在强化的包 膜内，向两侧和膀胱内突出，使后尿道逐渐延长变 窄，膀胱出口阻力逐渐增大，出现LUTS。前列腺包 膜在LUTS 的发生发展中起到了重要作用。邓军洪 等 ［23］提出，BPH 导致的排尿障碍是多种复合因素所 致，主要包括机械方面的因素和动力方面的因素。 从机械性梗阻的方面看，BPH 患者的最大排尿压和 最大尿道闭合压均高于正常。如果能有效降低尿道 闭合压，就可以解决患者下尿路机械梗阻所致的排 尿障碍问题。TUCBDP 的机制主要包括改善机械性 梗阻及动力性梗阻因素: 通过复合球囊对增生的前 列腺腺体、包膜和膀胱颈部扩张，在12 点位沿着尿 道走行方向全层纵向扩裂前列腺包膜，解除了包膜 对腺体的限制，降低后尿道压力，使得后尿道阻力低 于逼尿肌收缩力，缓解动力性梗阻因素; 同时12 点 位包膜扩开，使两侧叶张开，解除机械性梗阻因素， 同时组织嵌入包膜裂开部位，术后可阻挡侧叶闭合， · 7 6 6 · 中华男科学杂志 2022 年7 月 第28 卷第7 期 Natl J Androl，Vol．28，No．7，July 2022 减低了术后复发的风险，保证了该术式的远期疗效。 4 手术适应证与禁忌证 TUCBDP 手术适应证与BPH 其他手术方式一 致，包括: 具有中度到重度LUTS 并明显影响生活质 量的BPH 患者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝药 物治疗的患者。如合并以下BPH 所致并发症，亦可 考虑行TUCBDP: ①反复尿潴留( 至少在一次拔管后 不能排尿或两次尿潴留) ; ②反复血尿; ③反复泌尿 系感染; ④膀胱结石; ⑤继发上尿路积水( 伴或不伴 肾功能损害) ［2］。 近年来临床实践证实，下列情况行TUCBDP，可 表现出更为显著的优势 ［24-26］: ①小体积前列腺增 生，但梗阻症状明显，甚至并发尿潴留的患者( 前列 腺体积常常≤30 ml，部分≤60 ml 也表现出良好的 临床疗效，对于＞60 ml BPH 患者，目前临床研究较 少，在知情同意情况下可适当选择) ; ②TUＲP 后首 次出现膀胱颈口挛缩者可试行TUCBDP，TUＲP 后膀 胱颈挛缩并多次手术干预的患者需慎重考虑; ③目 前已有的临床研究证据显示，TUCBDP 对性功能的 影响较小，对于仍有性生活需求或对保留性功能要 求较高的患者，可选择本术式; ④高龄患者且合并症 较多的BPH 患者，如不能耐受长时间麻醉和手术， 可考虑选用TUCBDP，但应除外有明确麻醉手术禁 忌证的患者; ⑤BPH 行TUＲP 后或激光切除术后复 发者，但应先排除合并尿道明显狭窄的患者; ⑥不能 摆放截石位的BPH 患者，如髋关节僵硬强直，不能 外展屈曲; ⑦BPH 患者伴有艾滋病、梅毒、乙肝、丙 肝等相关传染性疾病，为了减少交叉感染风险，适合 选择一次性耗材的扩裂导管行TUCBDP。 对于合并膀胱结石的患者，可同期手术治疗。 先行处理膀胱结石后，同期采用TUCBDP 处理 BPH。就目前已有的研究来看，对于合并中叶增生 的患者，如B 超或MＲI 提示中叶增生或者突入膀胱 部分＞1 cm，可先行TUCBDP。术后如膀胱颈6 点 处仍较高，再采用电切切除中叶增生或突入膀胱部 分，其术后的IPSS、QOL 评分及尿流率等指标均优 于单纯的TUＲP［27］。 术前应详尽告知患者术式的利弊并征得其知情 同意。对下尿路梗阻且需要保留性功能的患者可以 适当扩大TUCBDP 适应证，但术前需向患者做好充 分说明与沟通。 手术禁忌证: 与大部分外科手术的禁忌相同，如 合并严重的全身系统疾病，无法耐受麻醉和手术者。 膀胱收缩功能差、尿道狭窄无法置管应视为 TUCBDP的相对禁忌 ［28］。 具体术式的选择应当综合考虑医师的个人经 验、患者的需求、前列腺体积、突入膀胱的程度、患者 的全身情况及合并疾病等情况。 5 术前准备与麻醉 5．1 术前准备 会阴部备皮、清洗; 合并尿路感染 的患者，应合理选用抗生素治疗，待感染控制后再行 手术。无尿路感染者可于术前预防性使用抗生素1 次，合并内科疾病患者应符合外科手术围手术期要 求。随着快速康复理念的发展，各单位可以根据快 速康复经验适当调整术前准备要求，例如减少禁食、 禁饮时间，减少灌肠次数等。 5．2 术前评估麻醉及手术风险 术前应及时评估 麻醉及手术风险，必要时请相关科室会诊。根据患 者心肺功能等情况由麻醉医师选择适宜的麻醉方 式。 5．3 柱状水囊导管选管原则 主要根据前列腺的 体积/重量选择扩裂导管的型号，水囊直径应小于前 列腺前后径，水囊长度应大于后尿道全长( 具体柱 状水囊导管的选择可以参照相应厂家的说明选择， 表1 提供了目前常用的扩裂导管简易参考标准，供 参考) 。陈禹杰等 ［29］认为可根据B 超所示的前列 腺大小选用适当的导管型号。术前行MＲI 亦可精 准测量前列腺体积( 可供选择) ，并指导临床医师选 择球囊导管，避免医疗资源的浪费 ［30］。卜威振 等 ［13］提出，内镜辅助直视下仔细观察前列腺部尿道 形态，尤其是上下径和前后径，可准确选择导管型号 和精准定位，从而保证手术成功率及有效避免术后 尿失禁等并发症发生。 表1 导管选择简易参考标准 前列腺大小( g) 导管型号选择 ＜30 FHG-38B 30 ～50 FHG-39B 50 ～80 FHG-40B 80 ～110 FHG-41B 110 ～150 FHG-42B ＞150 FHG-42C 在按照以上前列腺体积选择的基础上，导管型 号还要兼顾前后径以及上下径的不同灵活选择。 6 手术步骤及方法 麻醉满意后取截石位，常规消毒铺巾，操作前 · 8 6 6 · 中华男科学杂志 2022 年7 月 第28 卷第7 期 Natl J Androl，Vol．28，No．7，July 2022 常规检查扩裂导管与压力表是否完好，扩裂导管和 压力表是否漏气。如无尿潴留，置入电切镜观察膀 胱及前列腺情况: 如有尿管，拔除尿管，稀碘伏消毒 后再置入电切镜观察。观察前列腺左右径和上下 径，调整导管型号。根据情况在膀胱颈12 点处切开 前列腺，长度不超过2 cm，深度切开至包膜为止。 退出电切镜，将涂好消毒石蜡油的扩裂导管插入膀 胱，术者一手扶持导管，另一手示指伸入直肠内，在 前列腺尖部触到水囊尾端的定位突后将扩裂导管向 外拉1．0 ～1．5 cm ( 有时会感觉到定位突跨过外括 约肌时的漏空感) ，暂固定扩裂导管不动，连接压 力表到内囊三通，然后助手向内囊注入7 ～22 ml ( 注水量根据导管的型号有所差异，具体参考导管 最新版本说明书) 生理盐水，使压力达到0．12 MPa， 此时术者应轻轻向外牵拉扩裂导管，助手继续向内 囊注入生理盐水，随着压力增大，牵拉的力量也要加 大，至压力持续维持在0．3 ～0．35 MPa。暂时关闭 内囊充水三通接头，把压力表接入外囊充水管口，并 向外囊注水，向外囊注水时也一定要牵住扩裂导管， 防止扩裂导管向膀胱滑入。整个注水过程一定要注 意始终向外牵拉扩裂导管，且保证在前列腺尖部一 直能摸到囊尾隆起，当外囊压力稳定在0．3 MPa 后，停止注水，维持压力3 ～5 min，如压力下降应及 时补至0．3 MPa。放空内外囊液体，拔出扩裂导管， 用膀胱镜观察扩开后腺体，如扩开充分，此时可见 前列腺横断面显示包膜裂开、颈口变大扁平，侧叶腺 体张开，见其于12 点方向扩开至脂肪层，创面少许 渗血。若扩开欠充分，可重复上述步骤，有明显出血 点时建议电切镜电凝止血。留置F-20 或F-22 三腔 气囊导尿管，牵拉导尿管压迫止血，接持续膀胱冲 洗，检查无明显出血，手术结束。对于合并膀胱结 石患者，则先行内镜下膀胱碎石取石术，再行 TUCBDP［29］。 随着新的扩裂导管技术的不断发展，部分新的 导管可通过先向内囊注入一定的生理盐水，并牵拉 导管，触诊定位突达到初步固定目的，便于简化手术 流程，进一步优化手术步骤，缩短学习曲线。总而言 之，具体手术步骤需要结合导管使用说明书操作。 7 术后处理 ①持续膀胱冲洗: 防止创面渗血形成血凝块堵 塞，注意保持引流管通畅，根据冲洗液颜色调节冲洗 速度。如条件许可，选用温热生理盐水进行冲洗可 减轻对膀胱的刺激。②应用抗生素预防感染。③有 条件时，术后可保留自控镇痛泵，必要时再行追加非 甾体类止痛药物，注意药物不良反应。④恢复期适 度多饮水，食用膳食纤维含量丰富的食物，防止大便 硬结。⑤静脉血栓栓塞高危患者，术后建议预防下 肢深静脉血栓的形成。⑥根据术后出血情况决定拔 导尿管时间。若术中及术后无明显出血，最早可以 在术后第二天拔除尿管，并完成48 h 内出院的日间 手术。如出现出血及发热等并发症，可在对症处理 后术后3 ～7 d 内拔除导尿管。鉴于TUCBDP 的微 创效果，部分地区已纳入日间手术管理体系。⑦如 无出血现象，鼓励患者早期下床活动，降低下肢静脉 血栓形成、肺部感染等发生的概率。 8 术后随访 术后应定期随访，至少1 年，根据随访情况进行 相应治疗。其目的在于了解患者术后总体恢复情 况，评价治疗效果，并对术后出现的相关症状进行处 理和治疗。除了对患者排尿情况的主观评估外，随 访内容还应包括以下方面: ①IPSS: IPSS 是从BPH 患者自身的角度出发，主观反映LUTS 的发生频率， 可辅助评估患者LUTS 的严重程度。②QoL 评分: QoL 评分反映了患者对其目前LUTS 的主观感受， 其侧重点在于患者受到LUTS 困扰的程度以及患者 能否忍受该程度的困扰。③尿常规和尿培养: 了解 有无尿路感染。④尿流率: 可客观评价患者的排尿 情况。⑤前列腺B 超及残余尿量: 可以了解术后前 列腺形态、大小、有无异常回声以及残余尿量。⑥ PSA: 监测PSA 变化，警惕前列腺癌的可能; ⑦并发 症: 了解术后近期、远期可能出现的相关症状，并予 以及时治疗。 9 术后常见并发症及处理方案 TUCBDP 治疗术后近期的并发症主要为尿失 禁、出血及术后排尿困难。 9．1 尿失禁 多数患者术后尿失禁为暂时性尿失 禁，常见于手术适应证选择不当、尿道外括约肌功能 不全、膀胱-尿道功能失调或术中长时间电凝止血的 患者。严格把握手术指征及术中规范操作是预防并 降低术后尿失禁发生率的关键。术后如出现尿失 禁，可采取盆底肌肉功能锻炼、调整生活方式等来辅 助控尿功能，必要时根据患者实际情况应用M 受体 阻断剂、β3 受体激动剂或α 受体激动剂药物治疗。 9．2 出血 诱发出血的因素包括: 置管困难、扩裂 处或损伤腺体活动性出血点、中叶增生不规则致牵 拉压迫止血困难、麻醉复苏及转运过程发生出血、腺 体出血、术后冲洗管理不当等。术后密切观察冲洗 · 9 6 6 · 中华男科学杂志 2022 年7 月 第28 卷第7 期 Natl J Androl，Vol．28，No．7，July 2022 液颜色，保持冲洗通畅，防止导尿管堵塞是预防术后 出血的关键。如发现冲洗液颜色加深，有大量凝血 块堵塞导尿管时，不能排除术后出血的可能，应早期 干预，及时冲出凝血块，加快冲洗速度，保持引流管 通畅，调整导尿管气囊容量或位置，适当增加牵引力 度，并给予对症治疗，一般出血可停止。必要时再次 手术止血。 9．3 术后排尿困难 术中定位不准、导管型号不 当、术后尿道水肿或狭窄、大结节增生前列腺、合并 其他疾病所致排尿症状( 如膀胱功能异常、逼尿肌 功能异常等) 等因素均可引起术后排尿困难。手术 医师应严格遵守手术适应证和操作规范。如发生术 后排尿困难，可再次留置导尿管1 ～2 周，必要时完 善尿道膀胱镜检查和尿动力学检查，明确有无尿道 狭窄或活瓣形成。膀胱功能异常者可考虑行膀胱造 瘘术。 9．4 术后尿道狭窄 与所有经尿道手术一样， TUCBDP 也存在术后尿道狭窄的风险。主要发生在 尿道外口，前尿道以及尿道球膜部。此类患者多数 原有尿道狭窄或者尿道周围炎，尿道弹性较差，或者 置管时出现尿道损伤。故手术前应充分告知，术中 轻柔操作切忌使用暴力置管，术后观察排尿以及尿 道外口情况。 9．5 对性功能的影响 TUCBDP 一般不会对勃起 功能产生影响，相反部分年轻患者在解除膀胱出口 梗阻后，勃起功能可以得到改善。术后部分患者会 产生逆行射精的情况，改善需待时日，因人而异。 远期并发症仍需要进一步的随访和评估数据。 在中长期疗效方面，姜汉胜等 ［19］认为应用TUCBDP 治疗BPH 可达到3 年内基本无复发，5 年内有效率 ＞80% 的效果。 经尿道柱状水囊前列腺扩开术治疗良性前列腺增生 专家共识编写组 顾问 郭应禄( 北京大学第一医院北京大学泌尿外科研究所) 商学军( 南京大学医学院附属金陵医院/东部战区总医院) 组长 范本祎( 中南大学湘雅医院) 副组长 王桂林( 中南大学湘雅医院) 王 钊( 中南大学湘雅医院) 田 龙( 首都医科大学附属北京朝阳医院) 文甲明( 浙江大学医学院附属第二医院) 李 涛( 福建省立医院) 成员( 以姓氏拼音排序) 曹凤宏( 华北理工大学附属医院) 狄金明( 中山大学附属第三医院) 康 健( 上海交通大学医学院附属新华医院) 康 乐( 娄底市中心医院) 刘利维( 天津医科大学第二医院) 刘培华( 中南大学湘雅医院) 马志方( 山西医科大学第一医院) 孙 杰( 上海交通大学医学院附属仁济医院) 孙祥宙( 中山大学附属第一医院) 王东文( 中国医学科学院肿瘤医院深圳医院) 魏竞超( 浙江大学医学院附属第二医院) 夏 菲( 湘雅常德医院) 许 军( 张家界市人民医院) 许贤林( 南京医科大学附属逸夫医院) 徐忠华( 山东大学齐鲁医院) 袁俊斌( 中南大学湘雅医院) 赵永伟( 泰安市中心医院) 曾汉青( 华中科技大学同济医学院附属协和医院西院) 祖雄兵( 中南大学湘雅医院) 执笔 王 钊( 中南大学湘雅医院) 田 龙( 首都医科大学附属北京朝阳医院) 魏竞超( 浙江大学医学院附属第二医院) 李 涛( 福建省立医院) · 0 7 6 · 中华男科学杂志 2022 年7 月 第28 卷第7 期 Natl J Androl，Vol．28，No．7，July 2022