泌尿系结石药物溶石临床应用中国专家共识
**原文标题**: 泌尿系结石药物溶石临床应用中国专家共识
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!指南与共识!
泌尿系结石药物溶石临床应用中国专家共识
中华医学会泌尿外科学分会结石学组!中国泌尿系结石联盟
通信作者!吴文起""#$%&!''('#&)*+,-./##叶章群""#$%&!01$23(4256)*+,-./#
789!*:-,;+: <.#$-=-.2**>,,:?>:>@*>>,?::A+@
!!泌尿系结石是全球范围内最常见的泌尿系疾病
之一"我国成人患病率为+-AB"*: 年复发率可高达
C:B"是一种终生性疾病
#*?>$% 结石复发和反复手
术所带来的肾功能损害&感染&尿路狭窄等问题"给
患者健康和国民经济造成了沉重负担%
药物溶石指利用特定药物改变尿液性质或化学
成分溶解结石"特别是对于尿酸结石的治疗取得了
良好效果
#,$% 近年来研究结果显示枸橼酸钾等药
物可通过改变尿液DE值&抑制晶体形成&减少晶体
聚集等作用"有效延缓结石的形成与生长
#@?A$% 因
此"广义角度的药物溶石不局限于直接溶解已形成
的结石"还可涵盖抑制结石生长和预防复发% 药物
溶石作为一种非手术治疗方法"对于适合病例能有
效减少手术干预"因此国内外泌尿外科指南
#+?C$ 均
推荐药物溶石作为结石治疗方法之一%
然而"目前在临床实践中"药物溶石仍存在适应
证把握不准确&溶石前评估不充分&溶石过程中随访
不系统等问题"尚未形成系统化&标准化的药物溶石
方案"导致药物溶石未在临床工作中广泛开展% 为
进一步规范药物溶石方案"促进其临床应用"专家组
经过充分讨论"结合相关循证医学证据和临床经验"
编写此项专家共识%
一&适应证与禁忌证
药物溶石包括口服药物溶石和通过肾造瘘通道
灌注的经皮化学溶石两种方式% 需根据结石的成
分&负荷及位置"并结合患者结石病因&一般情况进
行选择%
*-适应证'!药物溶石主要用于治疗尿酸结
石
#A?C$"临床较少用于胱氨酸结石和感染性结石的
治疗("对于含钙结石的药物溶石尚缺乏循证医学
证据支持"主要作用为抑制结石生长
#@?A$(#根据结
石成分"可作为各种尿路结石手术后残石或无法手
术治疗的尿路结石的辅助治疗方法之一
#*:?**$%
目前适用于药物溶石的结石负荷尚无统一标
准"研究结果表明负荷较大的尿酸结石
#*>?*,$ 也有完
全溶解的可能"需综合考虑患者身体状况&疗程长
短&依从性等因素%
>-禁忌证
#,?+"**?*>$'妊娠哺乳期(结石梗阻时间
长(中&重度肾积水(结石远端合并梗阻(未控制的尿
路感染(溶石药物过敏(严重电解质紊乱(严重肝肾
功能不全(活动性消化道溃疡(无法配合治疗%
二&溶石前准备
)一*患者评估
首先应评估患者的具体结石成分"结石成分分
析是确定结石类型的金标准
#;?C$%
影像学检查'泌尿系超声&腹部F线平片&泌尿
系GH等检查有助于明确结石性质&大小&位置及尿
路梗阻等情况% 依据F线透光性&GH值等影像学
特征可预测结石成分% 双能GH可提供更精确的结
石成分预测效能
#*@$% 必要时完善肾动态显像检查
评估肾功能%
实验室检查'血常规&尿常规&肝肾功能&血电解
质&膀胱中段尿液细菌培养等检查可评估患者一般
情况% >@ 1 尿液成石危险因素分析能够评估多种
代谢异常"包含尿量&尿液DE值异常"以及高草酸
尿&高钙尿&高尿酸尿&低枸橼酸尿&胱氨酸尿等
#*A$%
)二*支架预置
药物溶石前无需常规留置双I管"但在结石造
成尿路梗阻&合并肾积水时留置双I管保护肾功能%
)三*患者沟通
溶石前需征得患者或其监护人的知情同意"并
充分说明治疗流程&预期疗效&可能并发症&预防措
施等相关事项%
三&不同成分结石的药物溶石
)一*口服药物溶石
*-尿酸结石'尿酸结石约占尿路结石的*:B"
其形成与尿量少&低尿液DE值和高尿酸尿密切相
关
#*+$"口服药物溶石可以取得显著效果% 药物溶石
原则是碱化尿液"增加尿酸溶解度"降低尿液中尿酸
含量% 其结石完全溶解率可达+*-;B"部分溶解率
!
*
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达*C-NB"复发率仅:-;B
#*>$% 当尿DE值从A-:
升至;-: 时"尿酸溶解度增加约>: 倍
#*;$"需注意尿
酸铵&尿酸钠等尿酸盐结石属于有机盐类"药物溶石
无效
#N?C$%
无法明确结石成分者可结合以下因素判断是否
为尿酸结石
#N?C"*>?*@$'!高尿酸血症或尿尿酸排泄O
@ ##/&<P("尿液DE值QA-A(#透F线结石"GH
值>:: R+:: EJ"或双能GH的S$T%/值!*-*A% 此
外"还可利用U9辅助与影像组学等技术预测结石成
分"准确性可达C:B以上
#*N$%
常用药物'枸橼酸盐&碳酸氢钠&降尿酸药物等%
枸橼酸盐和碳酸氢钠的主要作用是提高尿液DE
值"从而增加尿酸溶解度
#N?C$(降尿酸药物中"别嘌
呤醇的主要作用是抑制黄嘌呤氧化酶"减少尿酸生
成% 非布司他可作为别嘌呤醇替代药物"而苯溴马
隆增加尿尿酸排泄"不建议使用
#*C$%
推荐方案
#+?C"*>?*,"*C$'!均衡饮水"保证每日尿量
至少> ::: #&% "饮食控制"限制动物蛋白和高嘌
呤饮食摄入% #碱化尿液"枸橼酸盐C R*> 3<P"或
碳酸氢钠*-A 3<次"每日, 次% 由于钠盐可增加尿
钙排泄"因此不推荐使用枸橼酸钠% 常用枸橼酸盐
包括枸橼酸钾&枸橼酸钾镁&枸橼酸氢钾钠% 具体药
物用量应根据尿液DE值调整"为防止尿液过度碱
化导致磷酸钙结石形成" 建议DE 值控制在
+-A R;->% $降低尿液中尿酸含量% 如合并高尿酸
血症或尿尿酸O@ ##/&<P"可使用别嘌呤醇*:: R
,:: #3<P"儿童* R, #3<)V3!P*"孤立肾患者限制
在*:: #3<P(非布司他>: RN: #3<P%
>-胱氨酸结石'胱氨酸结石约占成人结石的
*B"儿童结石的+B R*:B"其与胱氨酸尿&低尿液
DE值&尿量少等因素密切相关#>:$% 口服药物溶石
的完全溶解率为*CB R@;B"部分溶解率为*@B R
,*B"然而治疗时间长达>> RA* 个月
#>*$% 因此"对
于胱氨酸结石主要是抑制结石生长&预防复发"而非
直接溶解结石"关键在于提高胱氨酸溶解度"降低尿
胱氨酸含量% 对于较大的胱氨酸结石"仍推荐以取
石手术为主要治疗方式%
常用药物'枸橼酸盐&碳酸氢钠&胱氨酸结合硫
醇药物).5WT%26?X%2P%23T1%/&PK43W" GYH7W*% 枸橼
酸盐和碳酸氢钠的主要作用是碱化尿液"增加胱氨
酸的溶解度(GYH7W含有硫基"可还原胱氨酸的二
硫键"将胱氨酸分解为半胱氨酸后与其结合形成可
溶性复合物"从而降低尿胱氨酸含量
#>:?>>$%
推荐方案
#N?C">:?>>$'!均衡饮水"保证每日尿量
至少, ::: #&% " 限制高蛋氨酸食物和钠盐
) Q> 3<P*摄入(#碱化尿液"枸橼酸盐C R*> 3<P"
或碳酸氢钠*-A 3<次"每日, 次"将尿液DE值维持
在;-A RNZ:"根据尿液DE值调整药物用量% 因钠
盐可增加尿胱氨酸排泄"因此不推荐使用枸橼酸钠%
$GYH7W"尿胱氨酸O, ##/&<P 时建议加用% 常用
%?巯基丙酰甘氨酸) 硫普罗宁*"初始剂量为>A:
#3<P"最大量可达> ::: #3<P% 儿童仅适用于体重
">: V3者"初始剂量为*A #3<)V3!P*% 此外"卡
托普利#:-, R*-A #3<)V3!P*$可作为胱氨酸尿合
并高血压的辅助用药% 由于贫血&血小板减少等不
良反应"7?青霉胺已不作为一线药物选择%
,-草酸钙等含钙结石'含钙结石约占尿路结石
的N:B"与尿量少及高钙尿&高草酸尿&高尿酸尿&
低枸橼酸尿等密切相关
#*+$% 目前尚缺乏口服药物
溶解含钙结石的高级别临床研究"枸橼酸钾等药物
对含钙结石的主要作用在于改善尿液代谢异常"抑
制炎症与氧化应激"减少结晶的形成和聚集"从而抑
制结石生长&预防复发
#@"N?C$%
常用药物
#@"N?C">,$'噻嗪类利尿剂&枸橼酸盐&降
尿酸药物&镁剂&钙剂&维生素Y+等% 噻嗪类利尿剂
主要作用是降低尿钙和草酸盐浓度"抑制肠道对钙
的吸收(枸橼酸盐可增加尿枸橼酸浓度"降低尿草酸
钙&磷酸钙和尿酸盐的过饱和度"抑制结晶聚集和生
长(降尿酸药物可减少尿酸生成(镁剂可在增加尿镁
排泄的同时"增加尿枸橼酸的过饱和度&提高尿液
DE值"镁通过与草酸盐结合而降低尿液中草酸盐的
过饱和度(钙剂可通过与肠道内草酸盐结合减少尿
草酸排泄"而维生素Y+作为丙氨酸乙醛酸氨基转移
酶"可以减少9型原发性高草酸尿患者的尿草酸
排泄%
推荐方案
#N?C$'!均衡饮水"保证每日尿量至少
> ::: #&% "钙摄入量* R*-> 3<P"动物蛋白摄入量
:-N R*-: 3<)V3!P*"限制草酸&钠盐和过量动物蛋
白摄入% #高钙尿症"尿钙A RN ##/&<P 时"口服枸
橼酸盐C R*> 3<P 或碳酸氢钠*-A 3<次"每日, 次(
尿钙ON ##/&<P 时口服氢氯噻嗪>A RA: #3<P"氯
噻酮>A #3<P 或吲达帕胺>-A #3<P% $低枸橼酸
尿症"口服枸橼酸盐C R*> 3<P% &高草酸尿症"如为
肠源性高草酸尿"口服钙剂O* ::: #3<P"并联合镁剂
>:: R@:: #3<P(如为'型原发性高草酸尿"口服维生素
Y+ A R>: #3<)V3!P*% (高尿酸尿症"口服枸橼酸
盐C R*> 3<P和降尿酸药物% )低镁尿症"口服镁剂
>:: R@:: #3<P% 需要注意的是" 若尿液DE 值
!
>
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QAZA可能导致草酸钙和尿酸共结晶的形成% 同时"
口服枸橼酸盐时需监测尿液DE值"将尿液DE值控
制在;-> 以下"避免过度碱化形成磷酸钙结石%
)二*经皮化学溶石
>: 世纪;: 年代国外曾报道应用氨基丁三醇?"
等药物对尿酸& 胱氨酸结石进行经皮化学溶
石
#>@?>A$"近年国内也有应用乙二胺四乙酸溶解草酸
钙结石的体外研究报道
#>+$"但因组织损伤&肾功能
损害等不良反应"均未在临床上广泛应用% 目前经
皮化学溶石主要作为结石不能完全清除&难以耐受
再次手术&同时留置肾造瘘通道的感染性结石患者
的辅助治疗手段
#N?C"**$"研究报道其结石溶解率为
AAB RNNB"随访> RA 年结石复发率为**B R
>:B
#**$% 但其操作较复杂"住院时间长"护理任务
重"要求配备专用器械"需谨慎选择%
*-常用药物'欧洲泌尿外科协会及中华医学会
泌尿外科学分会指南均推荐[4X5\
W]溶液"其DE值
为,-A R@-:
#N$% 通常在肾造瘘通道引流正常后"先
予生理盐水冲洗"如患者耐受再更换[4X5\
W]溶液"
期间同时需抗菌治疗
#**$% 值得注意的是目前国内
尚无相关应用报道
#>;$%
>-感染性结石经皮化学溶石推荐方案
#N?C"**">;$'
!经皮肾镜取石手术后留置输尿管支架管及两根肾
造瘘管"灌注过程严格控制肾盂内压Q>A ##E3%
"溶石前&中&后均需进行抗菌药物治疗% 溶石前抗
菌药物治疗目的是减少尿液细菌负荷"降低感染风
险"菌尿者建议应用敏感性抗菌药物治疗* 周% 溶
石期间和溶石后仍需维持抗菌药物治疗"以消除病
原菌&减少复发"然而尚无统一抗菌药物治疗方案%
#酸化尿液'口服氯化铵* 3<次"> R, 次<日"或
^?甲硫氨酸>: RA:: #3<次"* R, 次<日"维持尿液
DE值在A-N R+Z>% $脲酶抑制剂'感染严重时使
用乙酰羟肟酸*A #3<)V3!P*"治疗, R@ 周"并根
据患者耐受情况调整用量%
四&随访及注意事项
目前对于药物溶石的治疗周期与随访频率尚无
明确推荐"建议根据患者的结石负荷&溶石效果&药
物耐受等情况决定%
初始用药建议患者每次用药前检测尿液DE
值"根据DE值调整药物剂量% 尿DE值稳定后"每
周复查* R> 次% 溶石期间每隔> R@ 周复查Y超&
GH等影像学检查观察溶石效果% 定期进行血常规&
血生化等检测及尿液DE值&尿液成石危险因素的
检测"据此调整药物剂量或联合使用其他溶石药物%
同时需评估溶石药物的不良反应"药物溶石过程中
如出现腰腹痛&感染&高钾血症&血小板下降&肝肾功
能恶化等情况"应停止溶石治疗"积极对症处理% 治
疗* R, 个月"如结石无明显缩小"建议手术干预%
同时"还需积极诊断并治疗导致结石的原发性
疾病"如甲状旁腺功能亢进&肾小管酸中毒&原发性
高草酸尿等% 对于复杂病例"必要时采取多学科团
队)_7H*模式进行综合管理"全面评估并制订个性
化治疗方案%
五&联合治疗方法
*-联合排石治疗#N?C">N$'可联合%受体阻滞剂&
中草药方剂等辅助排石"必要时配合物理振动排石"
提高结石清除率%
>-药物溶石联合体外冲击波碎石)"[`^*
#>C$'
可通过"[`^击碎结石"增加药物与结石的接触面
积以提高溶石效果"缩短溶石时间%
六&并发症处理和预防
枸橼酸盐及碳酸氢钠常见胃肠道不适&酸碱失
衡&电解质紊乱等"GYH7W可能导致皮疹&血液系统
异常&肝肾功能损害等不良反应"而乙酰羟肟酸不良
反应包括胃肠道反应& 震颤& 皮疹& 贫血& 静脉炎
等
#**?*>">:?>*$% 此外"口服药物溶石可能导致肾绞痛&
尿路感染&肾功能损害等情况
#*>$% 经皮化学溶石可
能导致腰腹痛&肾盂肾炎&尿源性脓毒血症&肾周血
肿等并发症"主要与药物外渗&肾盂高压相关
#**$%
因此"溶石过程中需密切观察患者情况变化"如出现
异常需及时减药或停药"积极对症处理"保证患者
安全%
七&结语
药物溶石是治疗泌尿系结石的有效辅助手段之
一% 对于尿酸结石和部分感染性结石"其可取得较
好的结石溶解效果"而对于胱氨酸结石&草酸钙等含
钙结石"其主要目的在于抑制结石生长&预防复发%
值得注意的是"大部分结石成分为混合性结石"而混
合性结石的药物溶石仍缺乏循证医学证据"其溶石
方案还需要进一步探讨% 此外"临床实践中还会遇
到一些本文未能覆盖的情形"需具体分析"实施个体
化的诊疗% 泌尿系结石作为一种终生性疾病"需要
长期&系统的管理策略% 除了手术干预外"药物治
疗&生活方式调整&定期随访与监测以及健康教育均
是重要措施% 未来"期待开发更多新型溶石药物"以
提高非手术治疗及术后残石辅助治疗的成功率"为
泌尿系结石患者提供更加全面&有效和个性化的治
疗方案%
!
,
!
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执笔专家!吴文起"张世科"王博涵"曾国华"余羉"许长宝
参与讨论和审定专家"按单位汉语拼音排序#!安徽医科大学第一附
属医院)郝宗耀*"重庆医科大学附属第一医院) 唐伟*"广州医科大
学附属第二医院)吴文起&张世科*"广州医科大学附属第一医院)曾
国华*"华中科技大学同济医学院附属同济医院) 叶章群&何玮&余
羉*"暨南大学)欧阳健明*"江苏省中医院)顾晓箭&徐彦*"解放军
总医院)麦海星*"清华大学附属北京清华长庚医院) 李建兴*"上海
长海医院)高小峰*"深圳市人民医院) 肖克峰*"四川大学华西医院
)王坤杰*"苏州大学附属第一医院) 席启林*"天津医科大学第二医
院)齐士勇*"天津医科大学总医院) 王宝龙*"厦门大学附属第一医
院)陈斌*"浙江大学附属第二医院) 王博涵*"浙江省人民医院) 俞
蔚文*"郑州大学第二附属医院) 许长宝*"中南大学湘雅二医院) 蒋
宏毅*"中山大学孙逸仙纪念医院)许可慰*
利益冲突!所有作者均声明无利益冲突
参
考
文
献
#*$ 曾国华" 麦赞林" 夏术阶" 等-中国成年人群尿石症患病率横
断面调查# I$-中华泌尿外科杂志" >:*A",+'A>N?A,>-789'
*:-,;+: <.#$-=-%WW2-*:::?+;:>->:*A-:;-:*@-
#>$ 中华医学会泌尿外科学分会结石学组"中国泌尿系结石联盟-
泌尿系结石代谢评估与复发预防中国专家共识# I$-中华泌
尿外科杂志" >:>," @@' ,>*?,>@- 789' *:-,;+: <.#$-=-
.2**>,,:?>:>,:*>@?:::,:-
#,$ 叶章群" 邓耀良" 高小峰" 等-泌尿系结石诊断治疗指南
#_$-<<黄健"王建业"孔垂泽" 等-中国泌尿外科疾病诊断治
疗指南)>:*C 版* 北京'人民卫生出版社" >:>:'>@*?>+;-
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黄健" 张旭" 魏强" 等-中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指
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#*+$ 吴伟宙"黄健"梁雄发"等-单中心*A >+C 例泌尿系结石患者
的结石成分分析#I$-中华泌尿外科杂志">:*N",C'+A*?+AA-
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#*;$ 冯波-泌尿系结石溶石疗法的研究进展#I$-国际泌尿系统杂
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#*C$ 中国医疗保健国际交流促进会高血压分会共识专家组-高血
压伴无症状高尿酸血症管理中国专家共识#I$-中华高血压
杂志">:>>",:'*:*@?*:*C-789'*:-*+@,C <=-%WW2-*+;,?;>@A-
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