**原文标题**: 成人腹股沟疝术后加速康复上海专家共识 --- 空堡董堕丛型苤查!Q!!至!!旦箜!!鲞箜!!塑坠i!』曼塑!!垡：望!!!坐!!!!!!!：!!!：!!：塑!：堡 成人腹股沟疝术后加速康复上海专家共识 上海医学会外科学分会疝与腹壁外科学组 一、前言 丹麦学者Kehlet教授1997年首先提出了加速康复外科 (enhanced recovery after surgery，ERAS)的概念⋯。该理念基 于循证医学，采取一系列围手术期优化处理措施，以达到加 速康复的目的。ERAS的应用研究已深入到普通外科、胸心 外科、骨科、妇科及泌尿外科等诸多外科领域，国内外亦发表 了很多的相关研究成果[2“。成人腹股沟疝修补术是普外科 常见手术之一，据不完全统计，每年我国成人腹股沟疝无张 力修补手术量已达100万例。腹股沟疝无张力修补术具有 疼痛轻、复发率低等优势，但术后阴囊血肿或积液、慢性疼 痛、尿潴留及补片感染等并发症，仍令外科医生头疼不已。 上海医学会外科学分会疝与腹壁外科学组组织上海疝与腹 壁外科专家．共同制订了《成人腹股沟疝术后加速康复上海 专家共识(2017版)》(以下简称共识)，希望通过ERAS理念 加快疝病患者康复，达到减轻应激、减少并发症、缩短住院时 间、降低再入院风险及降低医疗费用等目的．旨在为实现 我国疝与腹壁外科ERAS的规范化、标准化提供参考。 二、术前项目 1．术前健康宣教：术前通过口头、书面或多媒体等方 式，告知患者围手术期各项相关事宜，包括：(1)通俗化告知 患者麻醉和手术过程，解释手术原理，减轻患者对麻醉和手 术的恐惧和焦虑。(2)告知患者ERAS方案的目的和主要项 目，鼓励患者术后早期进食、术后早期活动及宣传疼痛控制 等相关知识，增强方案施行的依从性。(3)告知患者预设的 出院标准。(4)告知患者随访时间安排和再入院途径。 2．肠道准备：不建议做肠道准备．因为手术不干扰胃肠 道。随着我国老龄化进程，腹股沟疝的发病率明显增高[7]，且 多数腹股沟疝老年患者合并便秘．故推荐术前口服缓泻剂预 防术后便秘，同时缓解由于排便用力引起的手术区域疼痛。 3．术前禁食水：传统围手术期处理方案提倡术前禁食 12 h、禁水6 h，目的是降低术后吸人性肺炎的发生率和误吸 的风险，但缺乏相应循证医学的证据。欧洲麻醉协会指南提 出：禁食过夜可引起胰岛素抵抗和术后不适[8]。近年来一项 Meta分析结果表明：术前2 h进流质食物并未增加并发症发 生率[9]。麻醉诱导前2 h进食高碳水化合物可减轻焦虑、饥 饿和口渴的感觉，并且减弱术后胰岛素抵抗[1““]、减少术后 氮和蛋白质损失、维持肌力[1引，加速患者康复(糖尿病患者 除外)。推荐患者饮清流质(含碳水化合物，不超过400 m1) DOI：10．3760／cma．j．issn．1007-631X．2017．12．036 通信作者：唐健雄，E-mail：johnxiong@china．tom ·1083· ．指南与共识． 至术前2 h，仍推荐术前6 h起禁食固体食物[1 3；。 4．术前抗菌药物的运用：术前不常规预防性应用抗菌 药物。对于有免疫抑制或免疫低下的患者(包括糖尿病，肿 瘤，营养不良，低蛋白血症，免疫抑制剂的使用及高龄等情 况)．术前可考虑使用抗菌药物，可选择一代或二代头孢菌 素。抗菌药物应于切皮30 min前输注完毕。 5．术前排空膀胱：减少术后尿潴留的发生，同时亦可减 少术中损伤膀胱的风险。 三、术中项目 1．麻醉的选择：局麻。椎管内麻醉或全麻均可。可根据 患者实际情况及术式要求调整。和全身麻醉相比，应用局部 浸润麻醉的腹股沟疝修补术患者具有更好的疼痛控制，更低 的镇痛药物需求．更少的阿片类药物不良反应如尿潴留 等[1⋯，经济安全，简单有效。联合切口局部浸润麻醉，即沿手 术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，其临床疗 效已被广泛证实，局部浸润麻醉单独使用在腹股沟疝修补术 中可提供足够镇痛，应做为开放手术麻醉的优先选择[15。。但 对于腹腔镜下腹股沟疝修补术只能选择全身麻醉。 2．手术方式的选择：开放手术或腹腔镜手术都适用。 术式的选择主要取决于外科医生所具备的经验、专业知识和 医疗设备。开放手术方式的选择包括：组织修补术， Liehtenstein术，网塞平片修补术或腹膜前间隙修补术。对于 大的阴囊疝，不能耐受全身麻醉的患者，或原先为腹膜前间 隙修补的复发疝，开放手术是首选。双侧疝，原先为组织修 补的复发疝．或对侧怀疑隐匿疝可能，根据外科医生的自身 经验和患者具体病情选择腹腔镜下经腹腹膜前修补术 (TAPP)或完全腹膜外修补术(TEP)。对于简单的单侧疝， 选择开放手术还是腹腔镜下手术，并没有定论．目前尚缺乏 在专业的疝中心比较两种术式的数据[1“。 3．结扎缝合：建议术中涉及结扎缝合均使用可吸收线。 使用普通丝线缝合，可能隐匿细菌，在耐受感染能力差的情 况下，少量细菌即可引起严重感染[1“。 4．补片的固定：根据补片的特性和手术方式选择合适 的固定方式。缝合固定或医用胶固定均可选择。固定以展平 补片、防止补片移位为目的。恰当的缝合固定，可以减轻术 后疼痛‘”‘19。 5．疝囊的处理：没有必要常规打开疝囊，游离后只需回 纳即可，减少污染。不必高位结扎疝囊，结扎神经丰富的腹 膜囊会引起机械压迫和缺血性改变。是引起术后急性疼痛的 主要原因之一。对于阴囊疝应果断横断疝囊，减少疝囊剥离 带来的创面出血，远端疝囊旷置．但要切开远端疝囊的前壁， 万方数据 ·1084· 史堡董塑丛型蓥查!!!!生!!旦箜!；鲞箜!!塑堡!也』堡塑!!垡：旦!!!翌!竺!!!!：!!!：!!：№：!兰 防止术后阴囊积液[16。。对于远端疝囊的横断面要常规电凝 彻底止血。游离疝囊过程中造成的疝囊破损要及时修补，采 用可吸收线缝合关闭，防止内脏与补片接触。 6．引流管的放置：对于巨大阴囊疝。如横断疝囊或创面 止血不满意者，可选择放置负吸球引流管至远端疝囊，预防 术后阴囊积液。 四、术后项目 1．镇痛：预防性镇痛是围手术期多模式镇痛的重要环 节。围手术期伤害性刺激的传人和术后的炎症反应可导致外 周和中枢敏化。是预防性镇痛的靶点[20]。术前抑制外周和中 枢敏化，可降低术后疼痛强度，减少镇痛药物需求。因此，推 荐术前使用快速透过血脑屏障抑制中枢敏化的药物，包括选 择性COX．2抑制剂。术后镇痛方法的联合应用：主要指切El 浸润麻醉(神经干阻滞或区域阻滞)与全身性镇痛药(非选择 性NSAIDs、选择性cox．2抑制剂、弱阿片类或强阿片类药物) 的联合应用，这样可以尽量减少阿片类镇痛药物的使用，从而 能够降低阿片类药物相关的恶心呕吐发生率[2“。 2．引流管的拔除：如有放置负吸球引流管，术后引流量 低于20 ml／d．应拔除引流管，最长放置时间不超过一周。及 早拔除引流管可以预防逆行感染。 3．恢复进食：全身麻醉或椎管内麻醉术后3～6 h进食 半流质。术后患者应尽快恢复经口进食，可降低感染风险及 术后并发症发生率，缩短住院时间⋯。 4．胃肠道功能恢复：术后酌情使用缓泻剂，增加胃肠动 力，同时可以缓解由于排便用力引起的手术区域的疼痛。 5．早期下床活动：长期卧床不仅增加下肢静脉血栓形 成的风险．还会产生其他不良影响，如胰岛素抵抗、肌蛋白丢 失、肺功能损害及组织氧合不全等。应积极鼓励患者从术后 6 h开始下床活动并完成每13制订的活动目标，术后充分镇 痛是促进患者早期下床活动的重要保障。 6．切口处理：术后建议冰袋加压手术切El，减少皮下淤 血和切口下血肿。 7．术后抗凝：术后根据Caprini评分，选择相应预防性抗 凝措施：Caprini评分≥3分，术后第1天排除手术区域活动 性出血可能后。建议使用低分子肝素至出院。腹股沟疝术后 6 h即可鼓励患者下床活动，故术后不推荐常规抗凝。但对 于特殊患者，如高龄、活动量不足等情况，可以考虑术 后抗凝。 五、出院标准设置 体温正常．手术切口疼痛缓解或口服止痛药能控制良 好，能正常进食，切口愈合良好，无红肿渗出。 参与制定共识的上海医学会外科分会疝与腹壁外科学 组专家组成员：唐健雄、李健文、顾岩、王坚、冯寿全、黄磊、董 谦、吴卫东、华蕾、张波、刘文方、江道振、校宏兵、蔡祖金、董 建、俞建平、程志俭、张吉发、龚航军、陈浩、魏国、伍波、钟明 安、朱松明、林谋斌、陈炜、杨子昂 执笔人：胡星辰。李绍杰，黄磊，唐健雄