**原文标题**: 成人肠外营养维生素应用专家共识 --- 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 成人肠外营养维生素应用专家共识 中国营养学会医用食品与营养支持分会，中华医学会肠外肠内营养学分会，上海市医 学会肠外肠内营养学专科分会，上海市营养学会 （通讯作者：蔡威，上海交通大学医学院附属新华医院，上海 200092，E-mail:caiw1978@163.com； 杨桦，重庆市人民医院普外科，重庆 400037，E-mail:hwbyang@126.com；王新颖，中国人民解放军 东部战区总医院普外科，江苏南京 210002，E-mail:wangxinying@nju.edu.cn；李幼生，上海交通大 学医学院附属第九人民医院普外科，上海 200011，E-mail:gisurgery@hotmail.com） ［ 摘要 ］ 维生素作为广泛参与人体生理功能的重要微量营养素，由于不能在体内合成或合成量不足，需要外 源性补充，因此在肠外营养治疗中起重要作用。但目前对于肠外营养中维生素的使用剂量和监测，国内并无系统 的指南或共识。为了进一步规范肠外营养中维生素的临床应用，中国营养学会医用食品与营养支持分会、中华医 学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)、上海市医学会肠外肠内营养学专科分会及上海市营养学会组织全国专家，在系 统性文献检索的基础上，参考欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)、美国肠外肠内营养学会(ASPEN)、澳大利亚肠外肠 荐意见，涉及成人肠外营养支持病人的脂溶性维生素（维生素A、D、E、K）和水溶性维生素（维生素C和维生素B1、 B2、B6、B12、烟酸、泛酸、生物素和叶酸）的推荐剂量和监测。 ［ 关键词 ］ 肠外营养 ；维生素 ；成人 ；专家共识 中图分类号 ： R459.3 文献标识码 ： A DOI : 10.16151/j.1007-810x.2024.04.001 Expert consensus on the use of vitamins in parenteral nutrition for adults Chinese Nutrition Society for Medical Food and Nutrition Support， Chinese Society for Parenteral and Enteral Nutrition， Shanghai Medical Society for Parenteral and Enteral Nutrition， Shanghai Nutrition Society (Corresponding authors: CAI Wei, Xinhua Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200092, China, E-mail: caiw1978@163. com; YANG Hua, Department of General Surgery, Chongqing General Hospital, Chongqing 400037, China, E-mail: hwbyang@126. com; WANG Xin-ying, Department of General Surgery, Jinling Hospital, Affiliated Hospital of Medical School, Nanjing University, Nanjing 210002, Jiangsu, China, E-mail: wangxinying@nju.edu.cn;LI You- sheng, Department of Surgery, Shanghai No. 9 People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200011, China, E-mail:gisurgery@hotmail.com) ［］ Parenteral nutrition; Vitamin; Adult; Expert consensus 维生素是维持人体正常生理功能所必需的一 类微量有机化合物，可分为脂溶性和水溶性两大 类，前者包括维生素A、D、E、K，后者包括维生素C 和B族维生素（维生素B1、B2、B6、B12、烟酸、泛酸、生 物素和叶酸）。维生素是机体有效利用能量底物和 蛋白质合成的基础，是重要的微量营养素，需要量 相对较少，但不能在体内合成或合成量不足，必须 以外源性补充。 需要营养支持的病人常常已经处于微量营养 素耗竭的状态，并且由于疾病因素，微量营养素的 需要量可能有所增加。如果长时间实施肠外营养 （parenteral nutrition, PN）而不提供适量的维生素将 导致缺乏症状、代谢障碍，甚至死亡。根据欧洲肠 外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition, ESPEN）2022年微量营养素指 南推荐意见：一旦开始营养支持，就应向病人提供 充足的必需微量元素和维生素。 水溶性维生素可经尿排泄，正常摄入不会对人 体造成损害；而部分脂溶性维生素的安全剂量范围 相对较窄。目前临床上有可供全营养混合液使用 的复方维生素制剂，这些制剂每支的营养素含量基 本可满足成人每日的正常需要量。 1 研究方法 编写团队从营养支持临床实践出发，对于PN 应用过程中，维生素使用剂量、监测、缺乏识别和中 毒预防，以及肠外营养制备、运输、使用时维生素损 耗等角度，确定检索策略，也涉及了特殊人群（如老 年人、孕妇）、一些疾病不同时期（危重症、慢性肝 病、肾脏替代治疗等）。检索时限为2004 年1 月至 2023年12月发表的论文，保留了部分经典文献。检 索关键词主要包括：肠外营养、全肠外营养、输注、 营养液、家庭肠外营养、维生素、视黄醇、胆钙化醇、 生育酚、抗坏血酸、硫胺素、核黄素、吡多醇、维生素 B12、钴胺素、烟酸、泛酸、生物素、叶酸。人群年龄 段：18岁及以上。语言：英语、中文。 本专家共识的证据和推荐意见等级采用苏格 兰校际指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）评估系统。根据表1 和2 所展示的 证据等级评价方法将研究分配到不同的证据级别， 根据所分配的证据等级确定推荐意见的等级，分为 四个等级（A/B/0/GPP）。根据现有推荐的膳食营养 素供给量（recommended dietary allowances, RDA） 提出的剂量建议被定为 A 级，因其是基于国际验证 的证据，而根据膳食营养素参考摄入量（dietary ref‐ erence intakes，DRIs）提出的剂量建议被定为 B 级。 编写小组对所有的推荐意见进行投票，每条建议都 给出了共识强度的等级（表3）。 2 关于肠外营养推荐剂量及相关概念的说明 本专家共识将重点讨论在PN 的情况下，或在 肠内给药途径不足以或不能可靠地提供预期剂量 的情况下，如何进行静脉给药。在氧化应激增加影 响内皮功能和其他炎症相关病理时，使用高剂量单 一微量营养素进行的微量营养素干预不能被视为 营养，而被归类为药物营养。 用于肠外营养的剂量被认为能够满足大多数 病人的基本需求，被称为肠外营养推荐剂量（PN- daily recommended doses，PN-RD） [1]。本共识中提 到的DRIs是作为维生素摄入不足的参考，或者在缺 表1　证据等级的评价方法 证据级别 1++ 1+ 1- 2++ 2+ 2- 3 4 定义 高质量Meta分析，随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）的系统评价，或偏倚风险极低的RCTs 实施良好的Meta分析、RCTs的系统评价，或偏倚风险较低的RCTs 一般的Meta分析，RCTs的系统评价，或偏倚风险较高的RCTs 病例对照或队列研究的高质量系统评价，混杂或偏倚风险极低、因果关系可能性大的高质量病例对照或队列研究 混杂或偏倚风险低、因果关系可能性适中的实施良好的病例对照或队列研究 混杂或偏倚风险高、非因果关系可能性较大的病例对照或队列研究 非分析性研究，如病例报告，病例系列报告 专家意见 · ·194 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 乏有关静脉注射微量营养素需要量的明确证据时， 作为生理需要量的参考。 DRIs 是为保证人体合理摄入营养素而设定的 每日膳食营养素摄入量的一组参考值，主要包括四 个指标：平均需要量（estimated average requirement， EAR）、推荐摄入量（recommended nutrients intake， RNI）、适宜摄入量（adequate intake，AI）、可耐受最 高摄入量（tolerable upper intake level，UL）。EAR是 指某一特定性别、年龄、生理状况群体中个体对某 营养素需要量的平均值，即达到该剂量能够满足 50% 个体需要量，是制定RNI 的基础。RNI 主要作 为个体每日摄入该营养素的目标值，一般是在EAR 基础上再加2 个标准差计算所得，可以满足某一特 定性别、年龄及生理状况群体中绝大多数个体 （97% ~ 98%）需要量的营养素摄入水平。长期达到 RNI 水平可保持健康和维持组织中有适当的储备。 当个体需要量的研究资料不足，不能得到EAR而无 法推算出RNI 时，设定AI 代替RNI，AI 是通过观察 或实验获得的健康群体对某种营养素的摄入量。 UL 是每日平均摄入营养素的最高限量，对一般人 群几乎不引起不利于健康的作用，但摄入量超过 UL时，损害健康的危险性随之加大。 3 脂溶性维生素（维生素A、D、E和K） 3.1　维生素A　维生素A 是指所有具有视黄醇生 物活性的化合物，包括视黄醇及其代谢产物，以及 具有相似结构的合成类似物，也称为类视黄醇物 质，或预先形成的维生素A。其中视黄醛具备视黄 醇的全部生物活性，视黄酸虽只具备部分生物活 性，但是维生素A在体内发挥多种生理功能的重要 形式。人体内的维生素A 主要以视黄酰棕榈酸酯 的形式储存在肝脏中，约占总量的90% ~ 95% [2]。 除了长期膳食摄入不足（如节食等）以外，任何 导致维生素A 吸收不良、结合蛋白减少、储存减少 的疾病都可能导致维生素A 缺乏，包括持续危重 症、长期高代谢状态 [3]、慢性肝病、酗酒 [4]，以及吸收 不良综合征 [5]，如肠衰竭、炎性肠病、乳糜泻、慢性胰 腺功能不全、囊性纤维化、减重手术后、肝胆及胰腺 手术或消化液外引流等 [6]；慢性肾病病人的血清视 黄醇水平通常较高，因此不建议补充维生素A [7]。此 外，视黄醇结合蛋白是一种负性的急性时相蛋白， 会导致血清视黄醇水平下降 [8]。炎症也会减少维生 素A 的吸收，增加需要量和尿液丢失量，这些因素 加在一起可能会导致维生素A缺乏症 [9]。 典型的维生素A 缺乏症表现为夜盲症、比托 斑、干眼症，甚至失明。在出现症状前，病人对感染 的易感性增加，尤其是呼吸道感染 [10]，而且肠道免疫 和屏障功能也会受损 [11]。 维生素A对光敏感，与葡萄糖-氨基酸溶液混合 输注时，大部分维生素A发生光降解。虽然有研究 认为脂肪乳剂对维生素A的光降解具有保护作用， 但这一点仍有争议；另外，维生素A 也会因吸附在 输液袋/管壁上而丢失 [12-13]。因此长期使用PN 的病 人需要定期监测，同时测量C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）和视黄醇结合蛋白可完善对结果的 解释。 维生素A的平均需求量以视黄醇活性当量（ret‐ inol activity equivalents，RAE）或视黄醇当量（retinol equivalents，RE）表示。 单位换算：维生素A（视黄醇）= 1 μg/L = 0.0357 μmol/L（1 μmol/L = 28 μg/L） 视黄醇：1 μg RAE = 1 μg全反式视黄醇 = 12 μg 膳食全反式 β–胡萝卜素 = 3.33 IU 3.1.1　维生素A推荐剂量 推荐 推荐1：肠外营养每天应提供 肠外营养每天应提供800 800 ~ ~ 1 100 100 表2　推荐强度的评价方法 推荐等级 A B 0 GPP（good practice point） 定义 至少有一项1++级的Meta分析、系统评价或RCT，并直接适用于目标人群；或一系列主要由1+级研究组成的证 据，直接适用于目标人群，且结果整体一致 一系列由2++级研究组成的证据，并直接适用于目标人群；或一系列由2+级研究组成的证据，并直接适用于目标 人群，且结果整体一致；或由1++或1+级研究推断出的证据 3或4级证据，或2++及2+级研究推断出的证据 良好实践要点：根据指南（共识）制定小组的临床经验而推荐的最佳实践方案 表3　共识强度的分类 分类 强烈同意 同意 多数同意 未达成共识 定义 >90%的参与者同意 75% ~ 90%的参与者同意 50% ~ 75%的参与者同意 <50%的参与者同意 · ·195 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 μgRAE RAE。 （ 。 （推荐等级 推荐等级B–强烈同意 –强烈同意100 100%） 根据中国营养学会发布的2023 版中国居民 DRIs [14]，18 ~ 49岁、50 ~ 64岁、65 ~ 74岁、75岁及以 上男性维生素A 的RNI 分别为770、750、730、710 μg RAE /d，18 ~ 64 岁、65 ~ 74 岁、75 岁及以上女性 维生素A 的RNI 分别为660、640、600 μg RAE/d，孕 早期、中期、晚期以及哺乳期女性维生素A的RNI分 别为660、730、730、1 260 μg RAE/d。成人、孕妇、乳 母的UL 均为3 000 μg RAE/d（10 000 IU）。维生素 A的安全摄入范围较小。孕期妇女维生素A摄入量 有关的风险主要为孕早期过量维生素A 所导致的 致畸风险，补充需谨慎 [2]。2019年ASPEN微量营养 素共识推荐PN 中每日维生素A 剂量为990 ~ 1 050 μgRAE，2022 年ESPEN 和2024 年CSPEN 指南推荐 均为800 ~ 1 100 μg RAE [1, 15-16]。 3.1.2　维生素A水平监测 推荐 推荐2：对存在维生素 对存在维生素A 缺乏风险的病人应考 缺乏风险的病人应考 虑测量血清视黄醇以评估维生素 虑测量血清视黄醇以评估维生素A 状况 状况。 （ 。 （推荐等 推荐等 级GPP GPP–强烈同意 –强烈同意95 95%） 对有维生素A 缺乏风险的病人应考虑检测血 清视黄醇，可采用高效液相色谱法（high perfor‐ mance liquid chromatography，HPLC）或紫外线检测 法（ultraviolet，UV）。但血清视黄醇并不能完全反 映全身组织的维生素A 状况，因此，在高度怀疑维 生素A缺乏时，可使用相对剂量反应试验间接估计 肝脏维生素A的储备 [2,17]。 3.2　维生素D　维生素D作为固醇类衍生物，主要 分为维生素D2和D3两大类，其主要活性形式为1, 25-(OH)2D3。维生素D除了调节骨骼和钙磷代谢功 能外，还对多个器官和系统包括肌肉、心脏、免疫系 统和神经系统具有作用。人体摄入的维生素D 主 要在空肠、回肠与脂肪一起被吸收，口服维生素D 的有效性约为50% [2]。典型的维生素D缺乏表现为 儿童佝偻病和成人骨质疏松症。 维生素D 缺乏风险的群体包括吸收不良综合 征、长期卧床或长期住院、肥胖、慢性肝病、肾衰竭、 原发性甲状旁腺功能亢进和服用影响维生素D 代 谢的药物（如抗惊厥药、地塞米松、硝苯地平、螺内 酯、克霉唑和利福平等） [18-19]。在炎症情况下，血浆 维生素D 含量会明显降低。无论在内科或外科的 成人或儿科ICU病人中，较低的维生素D水平与病 情严重程度、发病率和死亡率明显相关 [20]。 单位换算：25-OHD：1 ng/mL = 2.5 nmol/L；1 nmol/L = 0.4 ng/mL。 维生素D3：40 IU = 1 μg。 3.2.1　维生素D推荐剂量 推荐 推荐3：PN PN 每天应提供 每天应提供200 200 IU IU（5 μg）维生素 维生素 D。 （ 。 （推荐等级 推荐等级B–强烈同意 –强烈同意95 95%） 根据2023 版中国居民DRIs [14]，无论男女，成人 在18 ~ 64岁、65岁及以上时维生素D的RNI分别为 400 IU/d（10 μg）、600 IU/d（15 μg），孕期及哺乳期女 性的RNI均为400 IU/d；成人的UL为2 000 IU/d（50 μg）。美国医学研究所（Institute of medicine，IOM） 推荐成人维生素D的口服摄入量为600 ~ 800 IU/d， 有维生素D 缺乏风险的病人为1 500 ~ 4 000 IU/d， UL 为4 000 IU/d [21]；而美国内分泌学会建议对于维 生素D缺乏症的高危病人，UL为10 000 IU/d [22]。 需要接受营养治疗的病人由于饮食摄入量低 和缺乏紫外线暴露，常出现维生素D缺乏，因此，其 维生素D 需求量可能会大大增加。目前肠外使用 的多种维生素制剂每安瓿通常提供200 ~ 220 IU， 为非活性制剂，麦角钙化醇（维生素D2）或胆骨化醇 （维生素D3）。对于病情稳定的病人，2015年中华医 学会肠外肠内营养学分会（Chinese society of paren‐ teral and enteral nutrition，CSPEN）、2016年澳大利亚 肠外肠内营养学会（Australasian society for parenter‐ al and enteral nutrition，AuSPEN）、2019 年美国肠外 肠内营养学会（American society for parenteral and enteral nutrition，ASPEN）都建议每天在肠外复合维 生素制剂中摄入200 IU 维生素D（5 μg） [1, 23-24]，2022 年ESPEN 和2024 年CSPEN 建议为 ≥ 200 IU [15-16]。 2022年ESPEN对于维生素需求量可能增加的病人， 如持续丢失增加（如胃肠道丢失、持续肾脏替代治 疗、高代谢状态），或开始PN之前已存在缺乏，或妊 娠期病人，做出高剂量推荐，其中维生素D 的高剂 量推荐为800 ~ 1 000 IU。 3.2.2　维生素D水平监测 推荐 推荐4：对存在维生素 对存在维生素D 缺乏风险的病人均应 缺乏风险的病人均应 检测血清 检测血清25 25-OHD -OHD 评估维生素 评估维生素D 水平 水平。（ 。（推荐等级 推荐等级 GPP GPP–强烈同意 –强烈同意95 95%） 血清或血浆中总25-羟基维生素D（25-OHD）的 浓度，即25-OHD2和25-OHD3的总和，被认为是维生 素D 状态的有效生物标志物。液相色谱（liquid chromatography，LC）- 串联质谱法（tandem mass spectrometry，MS/MS）已成为金标准方法，可分别量 化25-OHD2和25-OHD3 [25]。除LC-MS/MS 外，还有 各种商业自动免疫测定法，但其技术指标和性能各 不相同。对于有维生素D 缺乏风险的病人应监测 · ·196 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 血清25-OHD水平，以评估维生素D状况 [26]。 根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T 677- 2020《人群维生素D 缺乏筛查方法》 [27]，血清或血浆 25-OHD 浓度≥50 nmol/L（20 ng/mL）为正常，<50 nmol/L但≥30 nmol/L（12 ng/mL）为维生素D不足，< 30 nmo/L 为维生素D 缺乏。25-OHD 没有昼夜节 律，但有强烈的季节性节律，冬季后水平最低，夏季 后水平最高。 3.3　维生素E　维生素E 又称为生育酚，包括生育 酚和三烯生育酚，它们各有α、β、γ 和δ 四种不同亚 型。维生素E 是一种脂溶性抗氧化剂，大多数肠外 营养脂肪乳剂都有添加。不同的天然维生素E亚型 有着不同的组成和生物活性，其中天然α-生育酚的 生物活性最高 [2]。相比于维生素A和D，血液中维生 素E 含量受炎症的影响较小 [28]。有研究表明，在心 脏手术后出现全身炎症和多器官功能衰竭的病人 中，α-生育酚会因脂质过氧化增加而降解 [29]。 维生素E 缺乏较为少见，但当机体存在脂肪吸 收不良或某些遗传疾病时可能会出现维生素E 缺 乏 [2]。脂肪吸收不良的成人，早期维生素E不足通常 没有症状，这是由于体内有储存，需要经历数年后 血浆维生素E水平才能降到缺乏水平，10 ~ 20年才 能出现缺乏症状 [2, 30]。维生素E 缺乏的临床特征包 括色素性视网膜病变、肢体共济失调、反射减弱、本 体感觉丧失、精细触觉丧失和麻痹，以及肌张力障 碍等 [30-31]。如吸收不良综合征的病人可能出现脂溶 性维生素摄入不足 [32]，以及遗传原因包括伴有吸收 障碍的无β-脂蛋白血症，或伴有分布限制的α-生育 酚转运蛋白缺失 [30, 33]。另外，因控制体重而减少脂 肪摄入会导致维生素E 摄入量减少50%，接受减重 手术者可能加剧其缺乏 [34-35]。当临床怀疑维生素E 缺乏时，应评估维生素E状况。 维生素E 会发生光氧化作用，主要取决于光照 强度、波长、氧气含量，目前普遍使用的乙酸乙烯酯 （ethylvinyl-acetate，EVA）材质的营养袋对氧气有一 定的渗透能力，可以采用多层袋防止氧气渗透或避 光来改善维生素E的稳定性 [36]。部分α-生育酚也会 被输液管路的材质所吸收 [12]。部分中/长链脂肪乳 和鱼油脂肪乳、多种油脂肪乳添加了少量α-生育 酚，作为抗氧化剂使用 [37]。 单位换算：α-生育酚：1 mg/dL = 23.22 μmol/L， 1 μmol/L = 0.043 mg/dL；d-α-生育酚（天然）1 IU = 0.67 mg，或dl- α-生育酚（合成）1 IU = 0.9 mg 3.3.1　维生素E推荐剂量 推荐 推荐5：PN PN 常规每天应提供至少 常规每天应提供至少9 mg mg α-生育 生育 酚。 （ 。 （推荐等级 推荐等级B–强烈同意 –强烈同意95 95%） 推荐 推荐6：若血浆 若血浆α-生育酚 生育酚< < 12 12 μmol/L mol/L 应明确维 应明确维 生素 生素E 缺乏的原因 缺乏的原因，并额外补充 并额外补充α-生育酚 生育酚。 （ 。 （推荐等 推荐等 级GPP GPP–强烈同意 –强烈同意94 94%） 根据2023 版中国居民DRIs，成人男性、女性以 及孕期女性维生素E 的AI 均为14 mg/d，哺乳期女 性的AI 为17 mg/d；成年人UL 均为700 mg/d，以上 剂量均以α-生育酚当量表示 [14]。 使用PN时，维生素E的摄入量因使用的脂质乳 剂类型而异。不同脂基（橄榄油、鱼油、大豆油）的 维生素E 的不同异构体含量不同 [38]。与ω-6 大豆脂 乳相比，ω-3 和ω-9 脂肪酸的α-生育酚含量更高，有 助于保护肝脏 [39]。使用PN时应始终添加α-生育酚， 以确保达到其AI 值。2016 年AuSPEN 成人肠外溶 液中维生素E的建议剂量为9 ~ 10 mg/d [23]； 2019年 ASPEN 推荐剂量为10 mg/d [1]； 2022 年ESPEN 对于 长期PN 或家庭肠外营养（home parental nutrition， HPN）的病人推荐剂量为≥ 9 mg/d，对于需求量增加 的病人，高剂量推荐20 mg/d [15]； 2024 年CSPEN 推 荐剂量为≥9 mg/d [16]。 3.3.2　维生素E水平监测 推荐 推荐7：若病人存在维生素 若病人存在维生素E缺乏风险 缺乏风险，如患有 如患有 囊性纤维化 囊性纤维化、无β 脂蛋白血症和血栓性血小板减少 脂蛋白血症和血栓性血小板减少 性紫癜等疾病 性紫癜等疾病，应检测血浆 应检测血浆α-生育酚以评估维生素 生育酚以评估维生素 E状况 状况。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–强烈同意 –强烈同意95 95%） 维生素E水平可通过定量检测血浆或血清中的 α-生育酚来确定。血浆维生素E 水平与年龄有关， 儿童血浆维生素E水平明显低于成年人。健康成年 人血浆α-生育酚<12 μmol/L 被定义为维生素E 不 足 [40]。由于维生素E 是通过血浆脂蛋白（主要是低 密度脂蛋白和高密度脂蛋白）进行运输，循环中的 α-生育酚与脂蛋白和胆固醇水平呈正相关，因此对 于血脂代谢异常的病人，血浆维生素E 水平不能准 确反映实际维生素E 的实际状况，建议用血浆脂质 水平校正，以单位浓度的胆固醇或总脂质（胆固醇 和甘油三酯）中含有的α-生育酚来表示，<0.8 mg/g 总脂质（相当于每mmol 总脂质含1.11 μmol α-生育 酚）为维生素E 不足 [41-42]。要注意的是，营养不良往 往会导致脂蛋白尤其是低密度脂蛋白发生变化，如 果血浆脂质和α-生育酚都异常偏低，α-生育酚/脂质 比率反而可能正常；而同时低血脂反映了血浆载体 不足以将维生素E 运送到组织中，故此时结果不能 · ·197 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 代表维生素E充足，需谨慎解读 [2]。 3.4　维生素K　维生素K包括一组脂溶性分子，它 们具有激活维生素K 依赖蛋白（vitamin K depen‐ dent-proteins，VKDPs）所需的羧化酶辅助因子活 性 [43]。VKDPs 包括凝血因子蛋白C、S、M、Z，因子 VII、IX、X 和凝血酶原，以及骨γ-羧基谷氨酸（gam‐ ma-carboxyglutamic acid，Gla）蛋白（即骨钙素）、基 质Gla 蛋白、骨膜增生蛋白等，对骨骼和血管健康、 代谢和生殖都很重要。维生素K 包括天然形式K1 （叶绿醌）和K2（甲萘醌），前者由植物产生，后者则 由人体肠道微生物合成；维生素K也存在于发酵食 品和动物食品中。维生素K3和K4是人工合成的维 生素K。 维生素K 缺乏最常见的原因是吸收不良综合 征、营养不良、长期接受肠外营养支持、慢性肾病 等，以及服用某些药物如抗惊厥剂、抗凝剂（华法 林）、某些抗生素（特别是头孢菌素）、水杨酸盐和大 剂量维生素A或维生素E [2]。其缺乏会导致出血、骨 骼发育不良、骨质疏松症和心血管疾病风险增加。 8% ~ 31%的正常健康成人缺乏维生素K。通常，缺 乏维生素K会导致凝血酶原时间延长、凝血功能受 损或出血。临床上明显的出血主要发生在新生儿、 摄入量极度不足或吸收不良综合征病人中 [44]。 3.4.1　维生素K推荐剂量 推荐 推荐8：PN PN每天应提供 每天应提供150 150 μg维生素 维生素K1。 （ 。 （推荐 推荐 等级 等级0–强烈同意 –强烈同意95 95%） 根据2023 版中国居民DRIs，成人男性、女性、 孕期女性维生素K 的AI 均为80 μg/d，哺乳期女性 的AI为85 μg/d；未制定UL [14]。 肠外营养中维生素K 的天然来源是脂肪乳剂 中含有的维生素K1，根据脂质来源的不同，其含量 范围为6 μg ~ 300 μg/100 g 脂质 [45]。每周从脂质中 静脉注射250 ~ 500 μg的维生素K1足以使血浆中的 维生素K1在正常范围内。含有维生素K 的成人复 合维生素制剂可额外提供150 μg 维生素K，不仅能 满足所有病人的需求，还能更有效地维持非凝血 Gla 蛋白的羧化状态。2019 年ASPEN 微量营养素 共识对于肠外使用维生素K1推荐对病人进行个体 化评估 [1]，2022 年ESPEN 微量营养素推荐PN 每天 应提供150 μg 维生素K1，对需求量增加的病人，高 剂量推荐为1 ~ 10 mg [15]。 两项随机对照研究表明服用维生素K 拮抗剂 的病人额外补充低剂量的维生素K（150 ~ 175 μg/ d）可使抗凝效果更稳定，另一项研究则认为没有益 处，还需要更多大样本、高质量研究来明确 [46-48]。在 使用PN 时还需要考虑来自脂质的维生素K，高于 150 μg 的剂量可能会导致维生素K 拮抗剂耐药 [45]。 目前临床使用的微量营养素复合制剂，多为12 种、 13 种维生素制剂，后者含有维生素K，大多数剂量 为150 μg。2024年CSPEN微量营养素指南提到，接 受抗凝治疗特别是华法林治疗者，应慎重评估补充 维生素K的剂量和风险 [16]。 3.4.2　维生素K水平监测 推荐 推荐9：存在维生素 存在维生素K缺乏风险的病人 缺乏风险的病人，如脂肪 如脂肪 泻、长期使用广谱抗生素以及慢性肾病病人 长期使用广谱抗生素以及慢性肾病病人，应检 应检 测维生素 测维生素K状况 状况。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–强烈同意 –强烈同意100 100%） 推荐 推荐10 10：服用华法林的病人如使用含有维生素 服用华法林的病人如使用含有维生素 K 的制剂 的制剂，应监测凝血功能 应监测凝血功能。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–强烈 –强烈 同意 同意100 100%） 对存在缺乏风险的病人建议检测维生素K 状 况。血浆或血清中维生素K1定量是最常用的检测 指标，但它主要反映短期摄入量。羧化不全凝血酶 原（protein induced by vitamin K absence or antago‐ nism-II，PIVA-II）是肝脏亚临床维生素K 缺乏的敏 感的同源生物标志物，可采用化学发光法、酶联免 疫法 [2, 49]。 4 水溶性维生素（维生素B族和维生素C） 4.1　维生素C　维生素C 是一种非常有效的水溶 性抗氧化剂，可直接清除自由基，减轻氧自由基的 生成。同时也是神经递质（去甲肾上腺素、血清 素）、皮质醇、肽类激素（血管加压素）和胶原蛋白生 物合成的重要辅助因子或辅助底物。此外，还能通 过促进胶原蛋白合成、维持内皮血管舒张和屏障功 能来保护内皮细胞 [46]。维生素C能限制炎症反应和 缺血再灌注损伤，改善宿主防御 [47]、伤口愈合 [48]和情 绪，减轻疼痛 [50-51]。重要的是，维生素C 具有表观遗 传修饰作用，可通过增强缺氧诱导因子的降解来抑 制反应元件控制的基因，减轻慢性炎症和缺氧 [52]。 维生素C 缺乏引起的典型坏血病症状包括倦 怠、贫血、伤口愈合不良、肌痛和骨痛、水肿、瘀斑和 容易瘀伤，牙龈呈海绵状和紫红色，容易出血，牙齿 松动，眼球突出，皮肤呈鳞屑状、干燥和褐色，有典 型的“开瓶器”状毛发，毛发干燥紧贴皮肤脱落，或 呼吸急促。 有维生素C 缺乏风险或已缺乏的病人，比如脓 毒症、心脏骤停、创伤、烧伤、接受器官移植手术、糖 尿病、严重的慢性阻塞性肺病、接受减重手术、行连 · ·198 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 续性肾替代治疗（continuous renal replacement thera‐ py，CRRT）、酗酒等病人，由于氧化应激、高代谢状 态、摄入量下降或肠道吸收率下降、丢失增加等，这 些病人可能需要更高的剂量 [53-54]。 单位换算：抗坏血酸：1 mg/dL = 56.78 μmol/L， 1 μmol/L = 0.0176 mg/dL 4.1.1　维生素C推荐剂量 推荐 推荐11 11：PN PN每天应提供 每天应提供100 100 ~ ~ 200 200 mg mg维生素 维生素 C。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–强烈同意 –强烈同意100 100%） 机体无法合成维生素C，其水平取决于水果和 蔬菜的摄入量。2023 年中国居民DRIs 中，成年男 性、女性以及孕早期女性维生素C 的RNI 均为100 mg/d，孕中晚期和哺乳期女性的RNI分别为115 mg/ d、150 mg/d [14]。 2016 年AuSPEN、2019 年ASPEN 以及2022 年 ESPEN相关共识及指南推荐PN中维生素C的剂量 分别为110 ~ 150 mg/d、110 ~ 200 mg/d、100 ~ 200 mg/d [1, 15, 23]。 4.1.2　维生素C水平监测 推荐 推荐12 12：临床怀疑坏血病或存在维生素 临床怀疑坏血病或存在维生素C缺乏 缺乏 风险的病人均应检测血浆维生素 风险的病人均应检测血浆维生素C水平 水平。 （ 。 （推荐等级 推荐等级 GPP GPP–强烈同意 –强烈同意95 95%） 推荐 推荐13 13：L- L-抗坏血酸或总血浆维生素 抗坏血酸或总血浆维生素C（抗坏血 抗坏血 酸与脱氧抗坏血酸总和 酸与脱氧抗坏血酸总和）可用于评估维生素 可用于评估维生素C状况 状况。 （推荐等级 推荐等级B–同意 –同意84 84%） 对怀疑坏血病或有维生素C缺乏风险的病人均 应评估维生素C状况，可检测血浆维生素C水平，应 避免对血清进行检测 [55]。目前也开展了白细胞亚群 （如外周血单核细胞）中的维生素C检测 [56]。血浆维 生素C的检测包括以下几种，仅检测抗坏血酸、可分 别检测抗坏血酸及其氧化形式脱氢抗坏血酸，还有 总维生素C（抗坏血酸和脱氢抗坏血酸的总量，脱氢 抗坏血酸在分析前被还原成抗坏血酸）。维生素C 极易受温度、光线、pH 值、溶解氧和氧化剂/还原剂 的影响而降解，因此需要采取特定的分析前预防措 施。传统的酶法、分光光度计法和比色法灵敏度和 特异性较低，推荐采用HPLC 联合电化学法或紫外 线法或荧光检测法 [54, 57]。 正常血浆维生素C 水平为≥23 μmol/L，低于23 μmol/L 则为维生素C 水平下降，低于11 μmol/L 为 维生素C 缺乏，某些病人血浆维生素C 低于正常值 时，未出现维生素C缺乏的临床表现 [55]。 4.2　硫胺素（维生素B1）　硫胺素（维生素B1）是水 溶性维生素，是参与能量产物和基本细胞分子合 成、各种神经递质和核酸合成以及氧化应激控制的 四种酶不可或缺的辅助因子 [58]。人体内硫胺素的储 存有限，依赖于饮食摄入。维生素B1主要营养来源 是全谷物、豆类、肉类、坚果和强化食品。 硫胺素缺乏可导致脚气病，可分为湿性和干性 脚气病。前者表现为心脏和循环系统症状，其中血 管扩张、高输出心力衰竭和外周水肿是继发于毛细 血管壁减弱的症状。后者主要表现为外周神经受 损导致的萎缩和瘫痪，症状可表现为从腱反射消 失、麻痹到昏迷和死亡的神经系统症状 [59]。韦尼克 脑病（Wernicke encephalopathy, WE）是干性脚气病 的一种严重的形式。 硫胺素活性形式的半衰期相对较短。出现硫 胺素缺乏症的原因包括口服摄入不足、肠内或肠外 治疗时硫胺素供给不足、疾病或手术导致胃肠道吸 收减少或代谢需求增加。有酗酒、艾滋病史、恶性 肿瘤史（放化疗后、恶液质）的病人，长期饥饿、吸收 不良综合征、妊娠和哺乳期（尤其是妊娠期剧吐）、 甲亢、肾功能衰竭（尤其是血液透析）、高龄、糖尿 病、肥胖以及接受减重手术的病人 [60]，以及长期接受 利尿药物治疗的病人等 [61]，都容易出现维生素B1缺 乏。危重疾病状态下（创伤、败血症、心脏骤停和心 脏手术后）由氧化应激和全身炎症引起的代谢需求 增加时，90%以上的病人可能会出现维生素B1缺乏 或耗竭 [62]。因此需要早期警惕并识别维生素B1缺 乏，以便立即开始治疗。 4.2.1　硫胺素推荐剂量 推荐 推荐14 14：PN PN每天应提供至少 每天应提供至少2.5 mg mg维生素 维生素B1。 （推荐等级 推荐等级B–强烈同意 –强烈同意100 100%） 推荐 推荐15 15：对于存在再喂养综合征风险病人 对于存在再喂养综合征风险病人，建 议在开始喂养或静脉输注含葡萄糖的液体前 议在开始喂养或静脉输注含葡萄糖的液体前，补充 补充 硫胺素 硫胺素2 mg/kg mg/kg，最高 最高100 100 ~ ~ 200 200 mg/d mg/d；对严重饥饿 对严重饥饿、 长期酗酒及其他有硫胺素缺乏风险的病人 长期酗酒及其他有硫胺素缺乏风险的病人，和/或出 或出 现硫胺素缺乏症状的病人 现硫胺素缺乏症状的病人，建议继续补充硫胺素 建议继续补充硫胺素5 ~ ~ 7天甚至更长时间 天甚至更长时间。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–同意 –同意89 89%） 2023 版中国居民DRIs 中 [14]，成年男性、女性维 生素B1的RNI 分别为1.4 mg/d、1.2 mg/d，孕早期女 性的RNI 为1.2 mg/d，孕中晚期、哺乳期女性的RNI 分别为1.4 mg/d、1.5 mg/d；未定制UL。关于PN 中 维生素B1的剂量，2019 年ASPEN 微量营养素共识 推荐剂量为3 ~ 6 mg/d、2022 年ESPEN 和2024 年 CSPEN 指南均为≥2.5 mg/d [1, 15-16]，其中2022 年ES‐ PEN 对需求量增加的病人，做出高剂量推荐100 ~ 200 mg/d。 · ·199 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 维生素B1缺乏症也是再喂养综合征的表现之 一。上述很多有维生素B1缺乏风险的病人可能也 存在再喂养综合征风险。应在营养支持前补充维 生素B1，预防缺乏症或WE 的发生。再喂养综合征 风险人群包括神经性厌食、精神障碍、酒精等物质 依赖、减重手术及肠切除术后、吸收不良、肾衰竭或 血液透析、危重症、恶性肿瘤，以及因各种主观或客 观原因导致长期饥饿等病人。很多病人可能首先 于急诊就诊，急诊工作者需注意了解有无相关病 史。2020 年ASPEN 再喂养综合征共识建议，在给 再喂养综合征高风险的病人开始喂养或静脉输注 含葡萄糖的液体前，补充硫胺素2 mg/kg，最高100 ~ 200 mg/d；对严重饥饿、长期酗酒及其他有硫胺素 缺乏风险的病人，和/或出现硫胺素缺乏症状的病 人，建议继续补充硫胺素5 ~ 7天甚至更长时间 [63]。 4.2.2　硫胺素水平监测 推荐 推荐16 16：对存在维生素 对存在维生素B1缺乏风险的病人 缺乏风险的病人，如 长期营养治疗和减重手术后 长期营养治疗和减重手术后、心肌病和长期利尿治 心肌病和长期利尿治 疗、肾衰竭 肾衰竭（尤其是血液透析 尤其是血液透析）、 ）、肿瘤恶液质 肿瘤恶液质，怀疑再 怀疑再 喂养综合征 喂养综合征、韦尼克脑病的病人 韦尼克脑病的病人，建议评估维生素 建议评估维生素 B1状况 状况。 （ 。 （推荐等级 推荐等级0–同意 –同意85 85%） 推荐 推荐17 17：推荐采用红细胞二磷酸硫胺素 推荐采用红细胞二磷酸硫胺素 （ThDP ThDP）评估硫胺素状况 评估硫胺素状况。 （ 。 （推荐等级 推荐等级A–强烈同意 –强烈同意 100 100%） 大多数维生素的血浆浓度会随着全身炎性反 应而降低。有研究表明红细胞二磷酸硫胺素（Thia‐ mine diphosphate，ThDP）受炎症反应的影响较小， 可作为评估硫胺素水平的良好标志物 [64]。不推荐常 规检测硫胺素。但对有缺乏风险或已出现缺乏征 象的病人（如再喂养综合征、WE），建议评估硫胺素 状况，可检测红细胞或全血硫胺素，推荐检测 ThDP [15]。 4.3　核黄素（维生素B2）　核黄素（维生素 B2）具有 抗氧化功能，参与氧化还原反应和其他B族维生素 （如烟酸、B6、B12和叶酸）的代谢以及能量合成。核 黄素也是正常抗体生成所必需的辅酶，并具有多种 免疫调节作用 [65]。核黄素的细胞内代谢包括通过磷 酸化形成辅助因子黄素单核苷酸（flavin mononucle‐ otide，FMN）和黄素腺嘌呤二核苷酸（flavin adenine dinucleotide，FAD）。这些辅助因子在许多黄素酶中 发挥作用。脂肪酸的氧化循环步骤也依赖核黄素 作为电子受体。核黄素的主要来源是富含核黄素 的强化谷物、谷类和烘焙食品、肉类、乳制品、多脂 鱼类、蛋类和深绿色蔬菜 [66]。核黄素主要在小肠上 端以依赖Na +的主动转运方式吸收。核黄素也由大 肠微生物菌群产生 [67]。所有核黄素都对光敏感，在 照射后会分解。 核黄素缺乏症通常表现为口腔糜烂、口角炎、 舌炎、口腔和咽喉红肿，以及伴有红细胞发育不良 的严重贫血，也可能出现角膜血管化、脂溢性皮炎 和神经系统病变等其他症状，但这些并不一定是核 黄素缺乏的特异性症状。核黄素缺乏常常与吡哆 醇、叶酸和烟酸缺乏及其相关症状有关 [65, 68]。有相 当充分的证据表明，核黄素缺乏会影响铁代谢，包 括铁的吸收和组织中铁蛋白的动员，当铁摄入量低 时，核黄素缺乏会导致贫血 [69]。2022年ESPEN微量 营养素指南推荐以下情况下需额外补充核黄素： （1）怀疑或临床确诊核黄素缺乏； （2）存在核黄素缺 乏风险； （3）存在其他B族维生素缺乏的病人可以口 服复合维生素片； （4）一部分多种酰基辅酶A 脱氢 酶缺乏症（multiple acyl-CoA dehydrogenase defi‐ ciency，MADD）的病人对核黄素敏感。核黄素缺乏 但无症状的病人可口服核黄素5 ~ 10 mg/d，出现核 黄素缺乏症的病人需经静脉补充160 mg核黄素，连 续4 天；MADD 病人的核黄素剂量为50 ~ 200 mg/d [15]。 吸收不良综合征、甲状腺功能障碍、糖尿病、肾 病（透析前、血液透析和腹膜透析期间）、酗酒的病 人，妊娠期及哺乳期女性和老年人都有核黄素缺乏 风险；此外，还有手术、外伤、烧伤或骨折病人，以及 服用精神药物、三环类抗抑郁药或巴比妥类药物的 病人；神经性厌食症病人如果不吃奶制品，也有可 能缺乏核黄素 [67, 70]。 单位换算：核黄素：1 μg/dL = 26.57 nmol/L，1 nmol/L = 0.0376 μg/dL 4.3.1　核黄素推荐剂量 推荐 推荐18 18：PN PN每天应提供 每天应提供3.6～5 mg mg核黄素 核黄素。 （ 。 （推 荐等级 荐等级B–强烈同意 –强烈同意100 100%） 推荐 推荐19 19：核黄素缺乏症的病人需经静脉补充 核黄素缺乏症的病人需经静脉补充 160 160 mg mg核黄素 核黄素，连续 连续4天；多种酰基辅酶 多种酰基辅酶A脱氢酶缺 脱氢酶缺 乏症 乏症（MADD MADD）病人的核黄素剂量为 病人的核黄素剂量为50 50 ~ ~ 200 200 mg/d mg/d。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–多数同意 –多数同意73 73%） 2023 版中国居民DRIs 中 [14]，成年男性、女性核 黄素的RNI 分别为1.4 mg/d、1.2 mg/d，孕早期、中 期、晚期，和哺乳期女性的RNI 分别为1.2 mg/d、1.3 mg/d、1.5 mg/d、1.7 mg/d。65% 核黄素会发生光降 解，将水溶性维生素溶液添加至脂质乳剂溶液中可 使光降解损失减半。此外，可使用避光输液器进一 · ·200 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 步减少损失 [71]。2019 年ASPEN、2022 年ESPEN 和 2024 年CSPEN 共识或指南中PN 的推荐剂量均为 3.6 ~ 5 mg/d，对需求量增加的病人，2022 年ESPEN 还做出高剂量推荐（10 mg/d） [1, 15-16]。 4.3.2　核黄素水平监测 推荐 推荐20 20：当临床怀疑病人存在核黄素缺乏时应 当临床怀疑病人存在核黄素缺乏时应 评估核黄素状况 评估核黄素状况，可检测红细胞 可检测红细胞黄素腺嘌呤二核苷 黄素腺嘌呤二核苷 酸（FAD FAD）或红细胞谷胱甘肽还原酶活性 或红细胞谷胱甘肽还原酶活性。 （ 。 （推荐等级 推荐等级 GPP GPP–同意 –同意88 88%） HPLC 如与荧光检测法联用，可同时定量检测 全血、血清或血浆样本中的核黄素、FAD、FMN。血 浆核黄素在炎症情况下会持续下降，红细胞 FAD 越 来越多地被用于医院环境中，它可能是衡量危重病 人 [72]和因各种疾病导致炎症的病人状况的可靠指 标 [64]。2019 年一项包括2 344 篇文献的系统综述也 建议对危重病人检测红细胞FAD 来评估核黄素水 平 [73]。而红细胞谷胱甘肽还原酶活性检测是被认为 是评估长期状态的黄金标准方法，采用红细胞谷胱 甘肽还原酶活性系数（erythrocyte glutathione reduc‐ tase activation coefficient，EGRac）来表示，一般认为 EGRac≥1.40为缺乏 [68]。 4.4　吡哆醇（维生素B6）　吡哆醇（维生素 B6）是指 6 种水溶性吡啶化合物，包括吡哆醇、吡哆胺、吡哆 醛及其各自的磷酸化形式 [74]。生物活性形式是5-磷 酸吡哆醛（pyridoxal-5-phosphate，PLP）、5-磷酸吡哆 醇和5-磷酸吡哆胺，其中PLP 是多种酶促反应的辅 酶。这些反应包括转氨、消旋、脱羧和醛醇裂解，影 响碳水化合物、蛋白质和脂质的代谢 [74]。饮食包括 肉类、全谷物和强化谷物以及马铃薯是体内维生素 B6的来源，维生素B6的吸收发生在小肠 [75]。由于 PLP在组织中的生成依赖FMN，核黄素可能是吡哆 醇状态的限制性营养素，尤其在老年人群和甲基四 氢叶酸还原酶（methylenetetrahydrofolate reductase， MTHFR）677TT基因型的个体中 [76-77]。 吡哆醇水平低下或缺乏可导致多种疾病 [78]，包 括脂溢性皮炎、唇炎和舌炎、小细胞性贫血、癫痫样 抽搐、精神错乱，和/或抑郁以及角化性口腔炎。 维生素B6缺乏风险较高的人群包括：酗酒者、 肾透析病人（尤其是接受CRRT） [79-81]、老年人 [82]、外 科手术后（胰十二指肠切除术、减重术后） [83-84]、危重 病人 [85]、原发性和继发性骨髓纤维化 [86]、妊娠 [87]，以 及吸收不良（如乳糜泻、炎症性肠病） [88]，以及接受抑 制维生素活性的药物治疗的病人（如异烟肼、青霉 胺、抗癌药、皮质类固醇和/或抗惊厥药） [15, 89]。Ka‐ mel 等在2018 年的研究中 [79]报道高达67% 的接受 CRRT的重症病人出现了吡哆醇下降。2019年AS‐ PEN微量营养素共识建议对于需行CRRT的急性肾 衰竭病人，应静脉提供100 mg/d的维生素B6，连续3 ~ 5天 [1]。 4.4.1　吡哆醇推荐剂量 推荐 推荐21 21：PN PN 每天应提供 每天应提供4 ~ 6 mg mg 吡哆醇 吡哆醇。 （ 。 （推 荐等级 荐等级B–强烈同意 –强烈同意100 100%） 推荐 推荐22 22：对于需行 对于需行CRRT CRRT的急性肾衰竭病人 的急性肾衰竭病人，应 静脉补充维生素 静脉补充维生素B6 100 100 mg/d mg/d，连续 连续3 ~ ~ 5天。 （ 。 （推荐等 推荐等 级GPP GPP–同意 –同意88 88%） 2023 版中国居民DRIs 中，无论男女，18 ~ 49 岁、50岁及以上成年人的吡哆醇RNI分别为1.4 mg/ d、1.6 mg/d，妊娠期、哺乳期女性的RNI 分别为2.2 mg/d、1.7 mg/d；成年人的吡哆醇的UL 为55 ~ 60 mg/d [14]。关于PN 的吡哆醇的推荐量，2019 年AS‐ PEN 共识为3 ~ 6 mg/d、2022 年ESPEN 及2024 年 CSPEN均为4 ~ 6 mg/d [1, 15-16]。 4.4.2　吡哆醇水平监测 推荐 推荐23 23：对存在舌炎 对存在舌炎、感觉性共济失调及癫痫 感觉性共济失调及癫痫 等吡哆醇缺乏症状的病人 等吡哆醇缺乏症状的病人，应检测血浆 应检测血浆5-磷酸吡哆 磷酸吡哆 醛（PLP PLP）水平以反映吡哆醇状况 水平以反映吡哆醇状况，推荐采用高效液 推荐采用高效液 相色谱 相色谱-串联质谱 串联质谱（HPLC-MS/MS HPLC-MS/MS）检测 检测。 （ 。 （推荐等级 推荐等级 GPP GPP–强烈同意 –强烈同意92 92%） 血浆PLP 水平与吡哆醇摄入量和体内储存量 相关，是公认的吡哆醇状态的生物标志物 [90]。可测 定血浆、血清和红细胞内PLP 水平，一般可通过 HPLC 法测定，HPLC 与串联质谱联用敏感度更高。 可通过测量红细胞天冬氨酸氨基转移酶和红细胞 丙氨酸氨基转移酶的基线水平和体外添加吡哆醇 后的水平，来评估长期维生素B6状况。当白蛋白较 低（如炎症时）或碱性磷酸酶活性改变时，红细胞 PLP 测量值比血浆测量值更为可靠 [64, 91]。目前对红 细胞进行检测的的研究较少，还不能得出与适宜营 养状态一致的正常浓度。血浆PLP 正常范围为5 ~ 50 μg/L（20 ~ 200 nmol/L）。 4.5　钴胺素（维生素B12）　钴胺素（维生素B12）是一 组含钴的类咕啉化合物，其化学全名为α-5,6-二甲 基苯并咪唑-氰钴酰胺，简称氰钴胺，其分子式中的 氰基可由其他基团代替，而成为不同类型的钴胺 素 [67]。钴胺素的饮食来源包括瘦肉、内脏、奶、鱼、贝 类、强化谷物和营养酵母，植物性食物的钴胺素含 量不高 [92-93]。钴胺素的吸收首先要在胃酸和胃蛋白 酶作用下将钴胺素从蛋白质中释放出来，再与内因 · ·201 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 子结合成复合物，通过受体介导的回肠末端内吞作 用被吸收。钴胺素是蛋氨酸合成酶和甲基丙二酰 -CoA 突变酶的辅助因子。相关的代谢途径对于线 粒体代谢、免疫反应、DNA 完整性和神经元周围髓 鞘的保护以及神经递质的合成都必不可少，参与了 正常血细胞的形成和神经功能的发挥 [94]。 维生素B12常见的缺乏原因： （1）摄入过少，如长 期素食或动物源性食物摄入量低； （2）吸收受损，任 何影响维生素B12在胃、肠道吸收的疾病如恶性贫 血、胃全切及胃部分切除、小肠疾病及切除（尤其是 涉及回肠，如炎性肠病、回肠淋巴瘤、放射性肠炎、 短肠综合征、乳糜泻、获得性免疫缺陷综合征 等） [92, 94]，影响维生素B12的转运的疾病（如胰腺功能 不全）、长期使用质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂以及 二甲双胍也会增加钴胺素缺乏风险 [95-96]。成年人钴 胺素储备主要储存在肝脏中，估计约为2 500 μg。 如果没有足够的摄入量，大约可以维持12 ~ 36 个月 [97]。 维生素B12缺乏表现主要是血液系统（如巨红细 胞症、贫血、全血细胞减少）、神经系统（如周围神经 病变、四肢感觉减退、刺痛、皮质脊髓束和背侧柱脱 髓鞘-共济失调）、情绪或精神（情绪紊乱、精神病、抑 郁、记忆力减退、认知能力下降）的恶化，并伴有各 种非特异性症状（如舌炎、乏力、疲劳） [94]。 4.5.1　钴胺素推荐剂量 推荐 推荐24 24：PN PN 每天至少应提供 每天至少应提供5 μg 钴胺素 钴胺素。 （ 。 （推 荐等级 荐等级GPP GPP–强烈同意 –强烈同意100 100%） 随着年龄增长、长期疾病的氧化应激或使用某 些药物，需求量可能会增加 [98-99]。2023 版中国居民 DRIs 中 [14]，成年男性、女性维生素B12 的RNI 均为 2.4 μg/d，妊娠期、哺乳期女性RNI 分别为2.9 μg/d、 3.2 μg/d，未设定UL。关于PN 中钴胺素的供给量， 2019 年ASPEN 推荐量为每天5 ~ 6 μg、2022 年ES‐ PEN、2024年CSPEN推荐量均为至少5 μg [1, 15-16]。 4.5.2　钴胺素水平监测 推荐 推荐25 25：对有钴胺素缺乏风险的病人或已经存 对有钴胺素缺乏风险的病人或已经存 在贫血或巨红细胞症表现 在贫血或巨红细胞症表现，或确诊多发性神经疾 或确诊多发性神经疾 病、神经退行性疾病或精神性疾病的病人 神经退行性疾病或精神性疾病的病人，应评估 应评估 钴胺素水平 钴胺素水平，对明确缺乏并正在治疗的病人 对明确缺乏并正在治疗的病人，补充 补充 频率应根据临床症状及实验室指标改善情况 频率应根据临床症状及实验室指标改善情况，至少 至少 每年评估一次 每年评估一次。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–多数同意 –多数同意78 78%） 推荐 推荐26 26：至少使用两种生物标志物 至少使用两种生物标志物（人全反钴 人全反钴 胺素 胺素、甲基丙二酸 甲基丙二酸）进行筛查 进行筛查，若无条件检测人全反 若无条件检测人全反 钴胺素 钴胺素，血清钴胺素则为备选 血清钴胺素则为备选。 （ 。 （推荐等级 推荐等级B–同意 –同意 88 88%） 评估维生素B12状态的生物学标记物主要有血 清总维生素B12、全反钴胺素（holotranscobalamin， holo-TC） （即活性维生素B12）、总同型半胱氨酸（to‐ tal homocysteine，tHcy）和甲基丙二酸（methyl-malo‐ nic acid，MMA） [94, 100]。血清总维生素B12仍是目前最 常用的实验室指标 [92]。血浆tHcy和血清MMA是评 估钴胺素状态的功能性指标，敏感性较好，尤其是 对维生素B12缺乏症而言，但也可能受其他因素干 扰，比如肾功能损害和甲状腺功能减退时，tHcy 浓 度与叶酸状况也有关 [100-101]。目前缺乏金标准方法， 每种标记物都有各自的局限性，最好通过直接标记 物和功能标记物组合 [102-103]，至少用两种，holo-TC 和 MMA是最佳选择 [101, 104]。 4.6　烟酸（维生素PP、维生素B3）　烟酸是烟酸和 烟酰胺的统称。体内所有组织都会将吸收的烟酸 转化为其主要代谢活性形式——辅酶烟酰胺腺嘌 呤二核苷酸（nicotinamide adenine dinucleotide， NAD）。人体内有400 多种酶需要NAD 来催化反 应，比任何其他维生素来源的辅酶都多。烟酸有助 于将营养物质转化为能量、生成胆固醇和脂肪、生 成和修复DNA以及发挥抗氧化作用 [105]。 烟酸可从各种天然食品和加工食品中获取，其 中强化食品、肉类、家禽、红鱼（如金枪鱼和鲑鱼）中 的含量最高，其次为坚果、豆类和种子。此外，烟酸 可在肝脏中由色氨酸合成（67 mg 色氨酸可产生1 mg烟酰胺），这一途径还需要硫胺素、核黄素和吡哆 醇参与 [106]。 烟酸缺乏的原因包括口服摄入不足（神经性厌 食症）、谷物生物利用率低（玉米为主食）、色氨酸吸 收缺陷、色氨酸代谢障碍（类癌综合征）、吸收不良 （如慢性腹泻、炎症性肠病和胃肠道术后、放化疗 后、HIV感染）、酗酒、药物（如异烟肼、乙硫酰胺等抗 结核药物，氟尿嘧啶和6- 巯基嘌呤等化疗药 物） [105, 107-108]。严重的烟酸和/或色氨酸缺乏症会导致 多种临床症状，包括腹泻、皮炎和痴呆，统称为“糙 皮病”，如果不能及时发现和治疗，甚至会导致 死亡 [109-111]。 单位换算：烟酸当量（NE，mg）=烟酸（mg）+1/60 色氨酸（mg）。 4.6.1　烟酸推荐剂量 推荐 推荐27 27：PN PN 每天应提供至少 每天应提供至少40 40 mg mg 烟酸 烟酸。（ 。（推 荐等级 荐等级B–强烈同意 –强烈同意100 100%） 推荐 推荐28 28：当临床病史和 当临床病史和/或症状体征提示可疑烟 或症状体征提示可疑烟 · ·202 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 酸缺乏时 酸缺乏时，需要额外补充 需要额外补充，当消化道存在功能时应 当消化道存在功能时应 采用经口和肠内途径补充 采用经口和肠内途径补充，吸收不良和短肠综合征 吸收不良和短肠综合征 病人可使用 病人可使用PN PN 补充 补充。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–强烈同意 –强烈同意 94 94%） 2023 版中国居民DRIs 中 [14]，成年男性及女性、 妊娠期女性、哺乳期女性烟酸的RNI 分别为15 mg NE/d、12mg NE/d、16 mg NE/d，烟酸的UL 均为35 mg NE/d，烟酰胺的UL为290 ~ 310 mg/d。关于PN 中的烟酸推荐剂量，2019 年ASPEN、2022 年ES‐ PEN、2024年CSPEN微量营养素共识及指南分别为 40 ~ 47 mg/d、40 mg/d、≥ 40 mg/d [1, 15-16]。 4.6.2　烟酸水平监测 推荐 推荐29 29：对有烟酸缺乏风险的病人或病人已存 对有烟酸缺乏风险的病人或病人已存 在腹泻 在腹泻、皮炎和痴呆 皮炎和痴呆（糙皮病 糙皮病）等烟酸缺乏的临床症 等烟酸缺乏的临床症 状时 状时，可检测红细胞内 可检测红细胞内NAD/NADP NAD/NADP或尿液代谢物 或尿液代谢物2- Pyr/NMN 以反映烟酸状况 以反映烟酸状况。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–强烈 –强烈 同意 同意94 94%） 对具有烟酸缺乏风险或已有烟酸缺乏相关症 状的病人推荐评估烟酸状况。目前所有烟酸状态 的测定方法都有其局限性。尿液中有两种主要的 烟酸代谢产物：N-甲基烟酰胺（N-methyl-nicotin‐ amide，NMN）和 N- 甲基-2- 吡啶酮甲脂酰胺（N- methyl-2-pyridone-carboxamide，2-Pyr）。当烟酸摄 入不足时，2-Pyr 在缺乏症出现之前就消失，因此2- Pyr/NMN 比值可反映机体的烟酸状况，可采用 HPLC-UV [112]或HPLC-MS/MS检测 [113]。一般认为2- Pyr/NMN 在1.3 ~ 4.0 为正常，<1.3 为潜在缺乏 [67]。 红细胞中的NAD 与烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸 （nicotinamide adenine dinucleotide phosphate， NADP）的比率（烟酸指数）也可用于评估烟酸状态， < 1.0时表示有缺乏风险 [67, 114]。 4.7　泛酸（维生素B5）　泛酸是辅酶A（CoA）和酰 基载体蛋白（ACP）的组成成分，参与氧化呼吸、脂质 代谢、合成类固醇、乙酰化分子（氨基酸、碳水化合 物）和前列腺素等多种生化过程 [115]。泛酸食物来源 多样，包括强化谷物、内脏（肝脏、肾脏）、牛肉、鸡 肉、蘑菇、鳄梨、坚果、种子和奶制品 [116]。人类摄入 的泛酸中约85% 是以CoA 磷酸泛酸巯基乙胺和 ACP等衍生物的形式存在，这些衍生物在胰腺酶的 作用下，大部分以游离泛酸的形式释放出来，然后 通过主动转运和被动扩散相结合的方式被整个小 肠吸收。 原发性泛酸缺乏症非常罕见，极个别严重营养 不良病例可能出现脚部灼痛，但此症状也与病人同 时伴随的其他维生素缺乏有关。有研究使用泛酸 激酶抑制剂或低泛酸饮食而发生实验性泛酸缺乏 症 [117]。严重缺乏会导致手脚麻木和烧灼感、头痛、 极度疲倦、易怒、烦躁不安、睡眠障碍、胃痛、胃灼 热、腹泻、恶心、呕吐和食欲不振。 4.7.1　泛酸推荐剂量 推荐 推荐30 30：PN PN 每天应提供至少 每天应提供至少15 15 mg mg 泛酸 泛酸。（ 。（推 荐等级 荐等级B–强烈同意 –强烈同意100 100%） 2023 版中国居民DRIs 中，成年男性、女性泛酸 的RNI 或AI 均为5.0 mg/d，妊娠期、哺乳期女性的 AI 分别为6.0 mg/d、7.0 mg/d [14]。关于PN 中的泛酸 推荐剂量，2019年ASPEN、2022年ESPEN相关共识 及指南中分别为15 ~ 17 mg/d、≥15 mg/d [1, 15-16]。 4.7.2　泛酸水平监测 推荐 推荐31 31：当病人出现泛酸缺乏的相关神经系统 当病人出现泛酸缺乏的相关神经系统 症状时 症状时，应开展全血泛酸检测 应开展全血泛酸检测，推荐采用液相色谱 推荐采用液相色谱 法结合质谱 法结合质谱、紫外线或荧光衍生化的方法进行检 紫外线或荧光衍生化的方法进行检 测。 （ 。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–同意 –同意82 82%） 目前主要通过检测全血中的泛酸含量和尿液 （24 小时采集）泛酸排出量评估泛酸状态。正常膳 食的成年人尿中泛酸排出量约2 ~ 7 mg/d；若排出 量<1 mg/d一般认为泛酸不足或缺乏。正常全血泛 酸浓度为2 mg/L 左右，若浓度<1 mg/L 可认为泛酸 不足或缺乏 [67]。另外，可以通过液相色谱法结合光 学（紫外线、荧光衍生化）和质谱检测法对生物样本 中的泛酸进行定量。也可采用酶联免疫吸附测 定法 [118]。 4.8　生物素（维生素B7）　生物素也称为维生素B7， 存在于人体所有细胞中，目前已知至少有五种羧化 酶依赖生物素作辅基，而这五种羧化酶对脂肪酸、 葡萄糖和氨基酸的代谢至关重要。生物素还是基 因表达的调节剂，影响适应性免疫T 细胞和NK 细 胞的功能 [119]。生物素充足对胎儿正常发育也至关 重要。 生物素主要来源是蛋黄、牛奶、酵母、一些内脏 肉类和多种维生素补充剂。生蛋清中的抗生物素 蛋白会与生物素结合，阻碍生物素的吸收。素食者 生物素主要来源是花生、鳄梨、红薯、洋葱和西 红柿。 由于生物素广泛存在于食物中，生物素缺乏症 一般很罕见。生物素缺乏会导致皮肤病（如皮炎、 白塞病）和神经系统并发症，如共济失调 [120-121]。遗 传性生物素酶缺乏症会导致生物素缺乏 [122-123]。其 他可能出现缺乏症的情况包括长期酗酒、长期生食 · ·203 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 鸡蛋、克罗恩病和溃疡性结肠炎引起的吸收不良、 短肠综合征、乳糜泻、严重营养不良和妊娠期及哺 乳期女性 [117]。长期使用抗生素可能会破坏肠道产 生生物素的细菌。一些数据表明，正常妊娠期可能 会出现自发性边缘性生物素缺乏症。由于人体胎 盘对生物素的转运能力较弱，可能会致畸 [124-125]。目 前还没有关于炎症对生物素状态标志物影响的证 据。缺乏生物素会增强炎症反应，导致促炎症细胞 因子的分泌 [119, 126]。 4.8.1　生物素推荐剂量 推荐 推荐32 32：PN PN每天应提供 每天应提供60 60 μg生物素 生物素。 （ 。 （推荐等 推荐等 级B–强烈同意 –强烈同意100 100%） 2023 版中国居民DRIs 中，成年男性、女性生物 素的RNI 或AI 均为40 μg/d，妊娠期、哺乳期女性的 AI 均为50 μg/d [14]。关于PN 中生物素的推荐剂量， [1, 15, 23, 70]。 4.8.2　生物素水平监测 推荐 推荐33 33：如存在皮炎 如存在皮炎、脱发或神经系统症状 脱发或神经系统症状，且 病史提示生物素摄入不足时 病史提示生物素摄入不足时，应明确生物素状况 应明确生物素状况， 可检测血或尿生物素 可检测血或尿生物素，推荐采用高效液相色谱 推荐采用高效液相色谱-串联 串联 质谱 质谱（HPLC-MS/MS HPLC-MS/MS）。 （ ）。 （推荐等级 推荐等级GPP GPP–同意 –同意85 85%） 血液、血清/血浆和尿液中生物素的直接分析可 通过微生物检测法进行，生物素和含生物素的肽及 代谢物可通过竞争性结合或酶联免疫吸附试验进 行测定。相比之下，HPLC-MS/MS具有高特异性和 高灵敏度，还可以同时测量多种酰基肉碱，从而能 够分析与更多生物素依赖性羧化酶相关的代 谢物 [127-128]。 4.9　叶酸（维生素B9）　叶酸是一系列分子，它们因 氧化状态、单碳取代基团（甲基、亚甲基、次甲基、甲 酰基、甲酰亚胺基）的化学性质和谷氨酸侧链的长 度而异。这个家族包括天然存在的形式和人工合 成形式，如亚叶酸和左旋叶酸。具有生物活性的叶 酸形式包括亚叶酸和5-甲基四氢叶酸 [129]。四氢叶 酸是体内生化反应中一碳单位的传递体。叶酸作 为辅助因子在核酸前体和几种氨基酸的代谢以及 甲基化反应中起着至关重要的作用 [67]。 叶酸来源于豆类（豆类的可食用种子200 ~ 300 g 符合RDA/DRIs）和绿叶蔬菜（400 g），以及鸡蛋、 坚果和全谷物产品。与合成叶酸相比，食物叶酸的 生物利用率较低。叶酸在十二指肠和空肠中的吸 收是依赖于pH 值的载体介导过程 [130]。维生素C 可 限制天然叶酸辅酶和叶酸补充剂在胃中的降解，从 而提高叶酸的生物利用率 [131]。 叶酸缺乏的原因除了饮食摄入不足以外，还有 吸收利用不良（如吸烟、酗酒、长期腹泻、肿瘤、肠道 手术、使用二氢叶酸还原酶拮抗剂药物、先天性酶 缺乏、维生素B12及维生素C 缺乏）、需求量增加（妊 娠期及哺乳期女性、甲状腺功能亢进、慢性感染 等）、排出量增加（血液透析）、基因突变（MTHFR 677C > T多态位点TT基因型）等 [67]。叶酸缺乏的大 多数症状与钴胺素缺乏症重叠。如果存在巨幼细 胞性贫血，且在补充叶酸期间忽略了钴胺素，血液 状况可能会有所改善，但神经系统表现可能会恶 化 [94, 132]。有关炎症对血浆或红细胞叶酸检测的影响 的证据很少。 单位换算：膳食叶酸当量（dietary folate equiva‐ lents，DFE）被定义为：1 μg DFE = 1 μg 食物叶酸 = 0.6 μg 人工合成叶酸（来自强化食品或与食物一起 摄入的补充剂）= 0.5 μg叶酸补充剂（空腹服用或静 脉注射）。 4.9.1　叶酸推荐剂量 推荐 推荐34 34：PN PN 每天应提供 每天应提供400 400 ~ ~ 600 600 μg 叶酸 叶酸。 （推荐等级 推荐等级B–强烈同意 –强烈同意100 100%） 2023 版中国居民DRIs 中，成年男性、女性的叶 酸的RNI为400 μg DFE/d，妊娠期、哺乳期女性叶酸 的RNI 分别为600 μg DFE/d、550 μg DFE/d；UL 均 为1 000 μg/d，但指的是合成叶酸摄入上限，不包括 天然食物来源叶酸 [14]。 关于PN 中叶酸的剂量，2019 年ASPEN、2022 年ESPEN、2024 年CSPEN 相关共识或指南中的推 荐剂量均为400 ~ 600 μg/d [1, 15-16]。相对较高的PN剂 量已被广泛使用多年，且未出现任何毒性问题。对 需求量增加的病人，2022年ESPEN还做出高剂量推 荐600 ~ 1 000 μg/d。 慢性肾脏病病人和/或血液透析病人的叶酸和 维生素B12代谢受到影响，其叶酸需求量远远高于标 准DRI，在20世纪70年代末就已经提出了1 ~ 5 mg/ d的叶酸需求量 [133]。有些病人，尤其是糖尿病病人， 叶酸需求量可能高达15 mg/d。 4.9.2　叶酸水平监测 推荐 推荐35 35：大细胞性贫血或存在营养不良风险的 大细胞性贫血或存在营养不良风险的 病人 病人，至少在初次检查时评估一次叶酸 至少在初次检查时评估一次叶酸，并在补充 并在补充 治疗后的三月内复查 治疗后的三月内复查，以观察是否恢复正常 以观察是否恢复正常。 （ 。 （推荐 推荐 等级 等级GPP GPP–强烈同意 –强烈同意93 93%） 推荐 推荐36 36：叶酸需求量增加的病人应每 叶酸需求量增加的病人应每3 个月检 个月检 测一次叶酸状况直至稳定 测一次叶酸状况直至稳定，然后每年随访一次 然后每年随访一次。 （ 。 （推 · ·204 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 荐等级 荐等级GPP GPP–同意 –同意86 86%） 推荐 推荐37 37：通过血浆 通过血浆、血清 血清（短期 短期）或红细胞 或红细胞（长 期）评估叶酸状况 评估叶酸状况，推荐采用液相色谱串联质谱 推荐采用液相色谱串联质谱 （LC-MS/MS LC-MS/MS）进行测定 进行测定。 （ 。 （推荐等级 推荐等级A–同意 –同意87 87%） 叶酸状况通常通过测量血清/血浆或红细胞中 的叶酸水平来评估。血清/血浆中的叶酸浓度反映 了近期的膳食叶酸摄入量。红细胞叶酸水平可反 映前3 个月的叶酸状况以及组织中的叶酸储量，不 受近期饮食的影响，但近期输血会导致结果不准 确 [132]。血浆同型半胱氨酸浓度也可作为叶酸状态 的功能性标志物进行测定，但它还与维生素B2、B6 和B12的状况有关，并可能受到肾功能损伤的影响。 正在接受叶酸缺乏症评估和治疗的病人也应接受 钴胺素缺乏症评估。 血浆/血清或红细胞叶酸浓度的检测方法有鼠 李糖乳杆菌的微生物测定法、放射性同位素法、酶 法、化学发光法、LC-MS/MS 等，其中微生物测定法 被许多研究人员认定为“金标准” [134]。在临床实践 中，自动酶免疫分析被广泛使用。LC-MS/MS 可对 不同叶酸形式的定量分析，具有良好的灵敏度和精 确度，并且可能有助于描述常见的MTHR基因多态 性的叶酸代谢特征，近年来被广为推荐 [132]。 5 国内外维生素产品 本共识制定专家委员会名单 执笔者 执笔者：蔡威（上海交通大学医学院附属新华 医院儿外科 上海市儿科医学研究所）；杨桦（重庆市 人民医院普外科）；王新颖（中国人民解放军东部战 区总医院普外科）；李幼生（上海交通大学医学院附 属第九人民医院普外科）；吴国豪（复旦大学附属中 山医院普外科）；余震（同济大学附属第十人民医院 胃肠外科）；吴江（复旦大学附属华东医院临床营养 科）；冯一（上海交通大学医学院附属新华医院临床 营养科）；徐仁应（上海交通大学医学院附属仁济医 院临床营养科）；施咏梅（上海交通大学医学院附属 瑞金医院临床营养科） 审稿专家 审稿专家（按姓氏汉语拼音排序 按姓氏汉语拼音排序）： ）：安友仲（北 京大学人民医院重症医学科）；陈鄢津（天津市中西 医结合医院胃肠外科）；冯丽君（浙江大学医学院附 属邵逸夫医院营养科）；江华（四川省人民医院急诊 外科）；李孟彬（空军军医大学第一附属医院胃肠外 科）；李增宁（河北医科大学第一医院临床营养科）； 秦环龙（同济大学附属第十人民医院普外科）；汤庆 娅（上海交通大学医学院附属新华医院临床营养 科）；伍晓汀（四川大学华西医院胃肠外科）；于健春 （北京协和医院基本外科）；张片红（浙江大学医学 院附属第二医院临床营养科）；周岩冰（青岛大学附 属医院胃肠外科）；张有成（兰州大学第二医院普 外科） 学术秘书 学术秘书：赵雪林（上海交通大学医学院附属 表4　成人肠外营养补充脂溶性和水溶性维生素推荐量 维生素 维生素A（视黄醇） 维生素D（钙化醇） 维生素E（α-生育酚） 维生素K（甲基萘醌） 维生素C（抗坏血酸） 维生素B1（硫胺素） 维生素B2（核黄素） 维生素B3（烟酸） 维生素B5（泛酸） 维生素B6（吡哆醇） 维生素B7（生物素） 维生素B9（叶酸） 维生素B12（钴胺素） ESPEN 2022 800 ~ 1 100 μg RE (2 664 ~ 3 663 IU) ≥200 IU ≥9 mg 150 μg 100 ~ 200 mg ≥2.5 mg 3.6 ~ 5 mg ≥40 mg ≥15 mg 4 ~ 6 mg 60 μg 400 ~ 600 μg ≥5 μg ESPEN 2022（高剂量）a 1 100 μg RE(3 663 IU) 800 ~ 1 000 IU (20 ~ 25 μg) 20 mg 1 ~ 10 mgb 200 ~ 500 mg 100 ~ 200 mg 10 mg ≥40 mg ≥15 mg 6 mg 60 μg 600 ~ 1 000 μg ≥5 μg ASPEN 2019 3 300 ~ 3 500 IU (990 ~ 1 050 μgRE) 200 IU(5μg) 10 mg 个体化评估 110 ~ 200 mg 3 ~ 6 mg 3.6 ~ 5 mg 40 ~ 47 mg 15~17 mg 3 ~ 6 mg 60 μg 400 ~ 600 μg 5 ~ 6μg CSPEN 2024 800 ~ 1 100 μg RE ≥200 IU ≥9 mg 150 μg K1 100 ~ 200 mg ≥2.5 mg 3.6 ~ 5 mg ≥40 mg ≥15 mg 4 ~ 6 mg 60 μg 400 ~ 600 μg ≥5 μg 本次共识 800 ~ 1 100 μg RE 200 IU ≥9 mg 150 μg K1 100 ~ 200 mg ≥2.5 mg 3.6 ~ 5 mg ≥40 mg ≥15 mg 4 ~ 6 mg 60 μg 400 ~ 600 μg ≥5 μg 注：a. ESPEN 2022 年高剂量使用说明：对于维生素需求量可能增加的病人，如持续丢失增加（如胃肠道丢失、持续肾脏替代治疗、高代谢状 态），或开始PN之前已存在缺乏，或妊娠期病人，做出高剂量推荐；b. 如病人存在非营养相关的凝血障碍时使用高剂量。 · ·205 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 表5　欧美及中国市场上常见可肠外使用的多种维生素产品 产品名称 Cernevit Infuvite Adult Soluvit N (Fre‐ seniusKabi) Vitalipid N Adult 复方维生素B 注射液 复方维生素(3) 注射液 注射用复方维 生素(3) 复方维生素注 射液(4) 脂溶性维生素 注射液(II) 注射用脂溶性 维生素(II) 注射用水溶性 维生素 注射用多种维 生素(12) 注射用多种维 生素(13)(10/3) 多种维生素注 射液(13)(10/3) 规格 5 mL 5 mL +5 mL 10 mL 10 mL 2 mL 5 mL 10 mL 2 mL 10 mL 10 mL 10 mL 10 mL 10 mL 5 mL 5 mL +1 mL 5 mL +5 mL A 3 500 IU 3 300 IU 0 3 300 IU 2 500 IU 0.99 mg 3 300 IU 0.99 mg 3 300 IU 450.0 ~ 595.0 μg 3 500 IU 3 300 IU/ 1 mg 3 300 IU/ 1 mg D 220 IU 200 IU 0 200 IU 200 IU 5 μg 5 μg 5 μg 5 μg 2.25 ~ 3.00 μg 220 IU (D3) 200 IU D3 200 IU D3 E 11.2 IU 10 IU 0 10 IU 15 mg 9.1 mg 9.1 mg 9.1 mg 9.1 mg 4.10 ~ 5.00 mg 10.2 mg 10 IU/ 10 mg 10 IU/ 10 mg K 0 150 μg 0 150 μg 2 mg 0.15 mg 0.15 mg 0.15 mg 0.15 mg 67.5 ~ 90.0 μg 150 μg 150 μg B1 3.5 mg 6 mg 3.2 mg 0 20 mg 10 mg 10 mg 3.1 mg 5.8 mg 6 mg 6 mg B2 4.1 mg 3.6 mg 3.6 mg 0 2 mg 5 mg 5 mg 4.9 mg 5.67 mg 3.6 mg 3.6 mg B3 46 mg 40 mg 40 mg 0 30 mg 40 mg 46 mg 40 mg 40 mg B5 17.3 mg 15 mg 15 mg 0 1 mg 16.5 mg 16.15 mg 15 mg 15 mg B6 4.5 mg 6 mg 4 mg 0 2 mg 4.9 mg 5.5 mg 6 mg 6 mg B12 6 μg 5 μg 5 μg 0 5.0 μg 0.006 mg 5 μg 5 μg C 125 mg 200 mg 100 mg 0 200 mg 200 mg 113 mg 125 mg 200 mg 200 mg Biotin 69 μg 60 μg 60μg 0 60 μg 0.069 mg 60 μg 60 μg FA 414 μg 600 μg 400μg 0 0.4 mg 0.414 mg 600 μg 600 μg 注： Infuvite Adult 、注射用多种维生素(13)(10/3)和多种维生素注射液(13)(10/3)是AB瓶制剂。 表6　中国市场上常见可肠外使用的单一维生素产品 产品名称 维生素A注射液 维生素D2注射液 维生素D3注射液 维生素E注射液 维生素K1注射液 维生素C注射液 注射用维生素C 维生素B1 注射液 维生素B2 注射液 维生素B6 注射液 注射用维生素B6 维生素B12 注射液 规格 0.5 mL:25 000单位、1 mL:25 000单位 1 mL:5 mg(20万单位）、1 mL:10 mg(40万单位) 0.5 mL:3.75 mg(15万单位)、1 mL:7.5mg(30万单位)、1 mL:15 mg（60万单位） 1 mL:5 mg、1 mL:50 mg 1 mL:10 mg 2 mL:0.25 g、2 mL:0.5 g、2 mL:0.1 g、5 mL:0.5 g、5 mL:1 g、20 mL:2.5 g 0.25 g、0.5 g、1 g、2.5 g 2 mL:50 mg、2 mL:100 mg 2 mL:1 mg、2 mL:5 mg、2 mL:10 mg 1 mL:25 mg、1 mL:50 mg、2 mL:0.1 g 50 mg、100 mg、200 mg、300 mg 1 mL:0.05 mg、1 mL:0.1 mg、1 mL:0.25 mg、1 mL:0.5 mg、1 mL:1 mg 注：由于可用于肠外的单一维生素制剂规格多，不一一列举。 · ·206 肠外与肠内营养 2024年8月 第31卷 第4期 Parenteral & Enteral Nutrition, Vol.31, No.4, August, 2024 新华医院临床营养科）；王岭玉（上海交通大学医学 院附属新华医院临床营养科）