**原文标题**: 成人肠外营养处方审核专家共识 --- 中华临床营养杂志 2024 年12 月第 32 卷第 6 期　Chin J Clin Nutr, December 2024, Vol. 32, No. 6 成人肠外营养处方审核专家共识 天津市医学会肠外肠内营养学分会 通信作者：尤丕聪，Email：youpeicong@sina.com；穆殿平，Email：ping_md0208@163.com； 褚建欣，Email：tjyxhyjb@163.com 【提要】　肠外营养（parenteral nutrition，PN）处方因药物组分多，存在药物间配伍与营养素配比 合理性问题，进而影响营养混合液稳定性、相容性及临床应用的安全性、有效性。若处方不当很可 能对患者造成严重伤害，因此，处方审核是确保用药安全的前提。为进一步规范PN 处方的合理 性，加强处方审核工作，天津市医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位相关领域的专家，基于 现有的循证医学和药学证据，围绕适应证审核、药物选择的合理性、药物间配伍问题、营养液的稳 定性等PN 处方审核要点进行阐述，提出11 个问题，形成了24 条推荐意见，最终形成该项专家共 识，旨在为临床PN 治疗安全、有效、经济、适宜的规范应用提供参考。 【关键词】　肠外营养；　处方审核；　合理性；　专家共识 Expert consensus on clinical parenteral nutrition prescription review Tianjin Medical Association Branch of Parenteral and Enteral Nutrition Corresponding author: You Picong, Email: youpeicong@sina.com; Mu Dianping, Email: ping_md0208@ 163.com; Chu Jianxin, Email: tjyxhyjb@163.com 【Summary】 Parenteral nutrition (PN) prescriptions usually consist of a large number of drugs, resulting in the concerns of compatibility between drugs and rationality of nutrient ratio, which will affect the stability, compatibility, safety and effectiveness of clinical application of nutrient mixture. Improper prescription is likely to cause serious harm to patients, rendering prescription review necessary to ensure drug safety. In order to further standardize the rationality of PN prescriptions and strengthen prescription review, Tianjin Medical Association Branch of Parenteral and Enteral Nutrition held a discussion with a panel of nearly 100 domestic experts in related fields to elaborate the keys of PN prescription review. The discussion was based on existing evidence in evidence-based medicine and pharmaceutical science, and covered indications review, drug selection, cross-component compatibility, and stability of nutrient solution. Eventually, 11 questions and 24 recommendations were put forward to form the Expert Consensus on Clinical Parenteral Nutrition Prescription Review, aiming to inform and facilitate safe, effective, economical and appropriate standard application of clinical PN treatment. 【Key words】 Parenteral nutrition; Prescription review; Rationality; Expert consensus 肠外营养（parenteral nutrition，PN）包括七大 营养素（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、微量元素、维生 素、电解质、水），共40 余种化学组分，并以全营养 混合液（total nutrient admixture，TNA）形式输注给 临床患者 ［1］。因为TNA 组分多，配伍复杂，影响成 分稳定性和相容性的因素较多，甚至不同组分之 ·专家共识· DOI：10.3760/cma.j.cn115822-20240529-00088 收稿日期 2024-05-29 引用本文：天津市医学会肠外肠内营养学分会. 成人肠外营养处方审核专家共识[J]. 中华临床营养杂志, 2024, 32(6): 321-330. DOI: 10.3760/cma.j.cn115822-20240529-00088. · · 321 中华临床营养杂志 2024 年12 月第 32 卷第 6 期　Chin J Clin Nutr, December 2024, Vol. 32, No. 6 间可能存在配伍禁忌，所以PN 是临床风险较大的 治疗方式之一。有文献报道，营养液中钙和磷沉 淀导致死亡的案例 ［2-5］。美国医疗安全协会将PN 制剂列为高警示药品 ［6］，2023 年，中国医药教育协 会发布的《医疗机构高警示药品风险管理规范》 中，高警示目录里将PN 制剂列为B 级高警示药 品 ［7］。因此，为确保临床PN 治疗的安全性、有效 性，对营养处方进行审核是非常重要且必要的。 2018 年，国家卫健委办公厅在发布的《医疗 机构处方审核规范》明确指出，药师是处方审核 工作的第一责任人，应该对处方进行合法性、规 范性、适宜性审核 ［8］。基于PN 处方审核内容和指 标较多，对审方药师的专业知识与实践技能均有 较大挑战。因此，为进一步规范PN 处方审核工 作，本文从PN 适应证、营养药物选择、药物间配 伍及营养混合液的稳定性等方面对审核要点及 把握原则进行阐述，并形成《成人肠外营养处方 审核专家共识》，旨在为PN 治疗的规范应用提供 参考。 1 共识制定的方法和流程 本共识在制定过程中，文献检索小组根据初 步设定的相关问题进行文献检索，并对文献进行 初步筛选，考察文献是否可用于共识的参考依据 以及进行证据级别的初步分级。文献检索包括 NCBI-Pubmed、Web of Science、中国知网及中国生 物医学文献数据库等收录的中英文论文。本共识参 照《中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则 （2022 版）》中指南与共识制定原则与方法进行制 定 ［9］，采用并参照推荐分级的评估、制定与评价 （grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）工作组的推荐进行证据分 级和推荐强度划分 ［10-11］。 本共识基于循证医学证据，采用正式共识法 中的改良版德尔菲法整合多种建议或意见形成 最终共识 ［12］。本共识共采用2 轮改良版德尔菲法 达成最终共识，第一轮同意率≥75% 的建议无须在 共识小组会议上进行额外表决，第一轮中同意 率<75% 将进入第二轮会议表决，并根据小组意见 进行修改。最终同意率≥75% 的专家意见定为最 终共识，同意率<75% 的推荐意见为未达成共识， 不发表。共识定稿后邀请国内相关领域近百位 专家线上针对每一条推荐意见及其强度按照“强 烈同意” “同意” “其他意见”等进行投票，获得“强 烈同意”和“同意”的票数达到或超过总数的50%， 则达成共识，予以公布。 2 共识提出的问题及推荐意见 2.1 适应证审核中的问题及推荐意见 问题1：PN 适应证审核的依据和内容是什么？ 推荐意见1：PN 处方审核的基本依据是患者 营养筛查和评定的结果。当患者存在营养风险 或符合营养不良诊断且无法通过口服和（或）肠 内途径满足其营养需求时，应使用PN（证据A，强 推荐，96%）。 推荐意见2：审核过程中需严格把握PN 适应 证与禁忌证（证据B，强推荐，100%）。 医学营养治疗应从合理应用、患者受益的角 度出发，以改善患者临床结局为目标 ［13］，在患者 入院24～48 h 内进行营养筛查和评定 ［14-15］，并根 据结果决定是否启动医学营养治疗。存在营养 风险（营养风险筛查2002 评分≥3 分）的患者经过 医学营养治疗后，临床结局改善的比例更高 ［16-19］。 营养筛查和评定应由专业人员进行，并由临 床医生或营养师根据结果做出营养不良的诊断。 药师审核患者营养筛查、评定结果或营养不良诊 断的目的，是为了根据患者营养不良的类型和严 重程度，判断PN 处方是否合理。 PN 适用于无法通过口服和（或）肠内途径满 足其营养需求的患者 ［20］，例如消化道功能丧失或 消化道不能被利用（短肠综合征、完全肠梗阻、严 重腹泻、腹膜炎、高流量肠瘘、严重吸收不良、顽 固性呕吐、腹腔间隔室综合征等）、需要肠道休息 （如急性胰腺炎患者肠内营养不能实施时）、评分 重度营养不良的终末期患者 ［21］。PN 禁忌证包括 终末期肝、肾功能衰竭、血液动力学不稳定、胃肠 道功能正常且可接受足量的肠内营养、原发病需 急诊手术、心血管功能或严重代谢紊乱尚未 控制 ［15-22］。 问题2：药师如何做好适应证审核？ 推荐意见3：药师应积极参与临床营养支持 小组工作，协助临床医生、营养师做好营养筛查 与评定工作（证据B，强推荐，97.33%）。 美国肠外肠内营养学会、欧洲儿科胃肠病肝 病和营养学会建议，正规、标准的临床营养支持 小组应由医师、营养师、护士和药师等组成 ［23-24］。 一项干预性研究显示，我国临床药师参与营养治 疗团队，协助医生拟定营养治疗方案，能有效提 · · 322 中华临床营养杂志 2024 年12 月第 32 卷第 6 期　Chin J Clin Nutr, December 2024, Vol. 32, No. 6 高患者PN 支持合理性 ［25］。并且，随着我国营养 治疗的不断发展，临床药师参与营养治疗已成为 共识 ［25-31］。 2.2 营养药物审核的问题及推荐意见 问题3：药师如何对PN 处方中营养药物品种 进行合理性审核？ 推荐意见4：一般情况下，PN 处方中应包括葡 萄糖、脂肪乳、氨基酸、微量元素、维生素、电解质 和水。不应加入除宏量营养素、微量营养素、电 解质和水之外的非营养物质，如胰岛素、肝素及 其他治疗性药物（证据A，强推荐，93.33%）。 推荐意见5：葡萄糖是目前PN 推荐使用的碳 水化合物（证据A，强推荐，98.67%）。 推荐意见6：平衡型氨基酸适用于没有肝肾 功能障碍的普通患者，非平衡型氨基酸可根据患 者身体状况合理选用。长期使用PN、重要脏器功 能障碍、危重症、儿童、老年人、有高危过敏史的 患者优先推荐不含亚硫酸盐或亚硫酸盐含量更 低的复方氨基酸注射液（证据B，强推荐， 94.67%）。 推荐意见7：推荐以大豆油长链脂肪乳剂为 基础，联合使用中链脂肪乳剂、鱼油脂肪乳剂和 （或）橄榄油脂肪乳剂（证据C，弱推荐，92%）。 推荐意见8：PN 处方不推荐单独输注氨基酸 或脂肪乳剂（证据A，强推荐，96%）。 推荐意见9：PN 处方中应添加常规剂量的多 种微量营养素，并根据患者需求添加电解质（证 据C，弱推荐，94.67%）。 PN 宏量营养素包括氨基酸、葡萄糖、脂肪乳， 微量营养素包括维生素、微量元素，PN 处方应根 据临床实际情况选择所需药品品种 ［32］。研究发 现，与单独使用胰岛素或使用长效胰岛素相比， TNA 中添加胰岛素更易引起低血糖事件 ［33］。因 此，建议单独使用胰岛素控制血糖。药物配伍研 究证实，在含钙的TNA 中添加肝素，可导致脂肪 乳剂颗粒破坏，因此不建议在TNA 中常规添加肝 素 ［34］。目前，PN 中不再添加果糖和多元糖作为碳 水化合物，葡萄糖是PN 混合液中推荐的碳水化合 物来源 ［35］。 平衡型氨基酸含有8 种必需氨基酸和8～ 12 种非必需氨基酸，适用于肝肾功能正常的一般 患者；而非平衡型氨基酸则适用于特定疾病，主 要包括肝病、肾病、应激状态和创伤患者所需的 氨基酸注射液。在临床实践中，可以根据患者的 具体病情，合理选择使用平衡型或非平衡型氨基 酸。为了保证复方氨基酸产品中氨基酸的稳定 性，处方中普遍添加亚硫酸盐（焦亚硫酸钠、亚硫 酸氢钠）作为抗氧化剂。亚硫酸具有诱发超敏反 应、损害组织与器官的潜在毒性风险，为了消除 亚硫酸盐引发的不良反应，临床中可选用不含亚 硫酸盐的制剂，提高用药安全性 ［36］。 临床中大豆油来源的长链脂肪乳的耐受性较 好，可以保证足够必需脂肪酸的供给，适宜作为 脂肪乳剂的基础，但其中富含的ω-6 脂肪酸代谢 可产生大量促炎介质，有诱发氧化应激和全身炎 症反应的风险 ［37-38］。中链脂肪乳可快速供能，并 能够调节免疫、抗过氧化、抑制炎症反应，且对肝 功能影响较小，但必需脂肪酸含量低，且存在酸 中毒及中枢神经系统毒性的风险，因此不能单独 使用。临床上多使用中链和长链脂肪乳的联合 制剂，以兼顾两者的特点 ［20］。鱼油脂肪乳剂能够 调节免疫，减少炎症状态下的氧化应激 ［39］，但其ω-6脂 肪酸比例过低，不能单独使用，宜与其他脂肪乳 剂联合应用。橄榄油脂肪乳为大豆油和橄榄油 的混合制剂，富含单不饱和脂肪酸，具有较少的 促炎特性，能够减少自由基造成的氧化应激损 伤。另一个潜在优点是改善葡萄糖耐受量 ［40］。 多种油脂肪乳中包括30% 大豆油、30% 椰子油、 25% 橄榄油、15% 鱼油和维生素E，是一种均衡的 脂肪酸配方，有利于脂肪廓清，避免脂质过氧化， 具有免疫调节及抗炎作用，有益于患者的营养支 持，并且相对安全 ［39，41］。 氨基酸单独输注可能增加肝肾的负担，且氨 基酸在分解产热的过程中会释放出氨，血中氨含 量达1% 即可引起脑中毒。而脂肪乳单独输注可 能造成代谢性并发症及中枢神经系统不良反应。 有研究表明，单瓶输注脂肪乳、氨基酸，血流感染 风险增加1.53 倍，序贯或串输血流感染风险增加 1.46 倍 ［42-43］。而“全合一”输注方式能有效控制感 染，有利于机体合成代谢，更符合人体吸收代谢 营养物质的生理模式。 微量营养素、电解质对维持机体水、电解质和 酸碱平衡以及人体内环境的稳定起着重要的作 用。微量营养素包括维生素及微量元素，是人体 的必需营养素，也是参与机体新陈代谢过程的重 要物质，且在体内不能合成或合成量极微，可根 据患者的具体需求和健康状况，评估后决定是否 添加 ［20］。不同的电解质如钠、钾、钙、镁和磷等， · · 323 中华临床营养杂志 2024 年12 月第 32 卷第 6 期　Chin J Clin Nutr, December 2024, Vol. 32, No. 6 各自发挥不同的重要生理功能。 问题4：PN 处方中营养药物用量和比例的审 核要点有哪些？ 推荐意见10：成人葡萄糖用量一般为3.0～ 5.0 g/（kg·d），脂肪用量为1.0～1.5 g/（kg·d），最多 不超过2 g/（kg·d）；糖脂比一般为70∶30～50∶ 50（证据A，强推荐，94.67%）。 推荐意见11：一般情况下，成人蛋白质用量 为1.2～2.0 g/（kg·d），多数患者适宜的热氮比为 100∶1～200∶1（证据A，强推荐，97.33%）。 推荐意见12：一般情况下，电解质的每日正常 需要量分别为：钠80～100 mmol、钾60～150 mmol、 钙2.5～5.0 mmol、镁8～12 mmol、磷15～30 mmol （证据A，强推荐，97.33%）。 推荐意见13：国内成人补充微量营养素制剂 的量建议参照《中国成人患者微营养素临床应用 指南（2024 版）》中微量营养素临床PN 的应用剂 量 ［44］给予（证据D，弱推荐，97.33%）。 充足的非蛋白热量，即TNA 中碳水化合物与 脂肪所提供的热量，对蛋白质的有效利用十分重 要。葡萄糖最符合人体生理需求，是目前PN 混合 液中唯一推荐使用的碳水化合物，用量应不超过 7 g/（kg·d），且不宜超过300～400 g/d ［45］。一般情 况下，成人脂肪摄入量不应超过2 g/（kg·d），在PN 临床实践中，对于有高脂血症或脂代谢障碍的患 者应根据患者的代谢情况决定是否应用或减量 使用。一般情况下，PN 处方中的糖脂比多为70∶ 30～60∶40。但对于特殊疾病状态下的患者如手 术、创伤、重症等应激反应的患者以及糖尿病、肿 瘤、慢性阻塞性肺疾病的患者，应适当降低葡萄 糖供能，脂肪供能可提高至非蛋白供能的50%，但 不建议超过60% ［32，46-52］。 蛋白质可为机体提供最直接、最有效的氮源。 正常成人蛋白质基础需要量为1.2～1.5 g/（kg·d）， 随着代谢的变化，蛋白质需要量可能提高到 2.0 g/（kg·d）。围术期患者蛋白质的目标需要量 为1.5～2.0 g/（kg·d），手术创伤越大，患者蛋白质 需求量越高 ［53］。肿瘤患者蛋白质目标推荐量为 1.2～2.0 g/（kg·d），但对于老年、肿瘤不活动以及 合并全身性炎症的肿瘤患者，蛋白质目标需要量 为1.2～1.5 g/（kg·d），肾功能正常的肿瘤患者可 提高至2.0 g/（kg·d），急性或慢性肾功能不全的肿 瘤患者应限制在1.2 g/（kg·d）以内 ［48］。危重患者 应给予足够的蛋白质，推荐剂量1.5～2.0 g/（kg·d）， 并对蛋白质摄入量的充分性进行持续评估。 Zusman 等 ［54］研究显示，危重症患者蛋白质摄入目 标应大于1.3 g/（kg·d），蛋白质日摄入量每增加1 g， 死亡率降低1%。大多数患者适宜的热氮比为 100∶1～200∶1，围术期患者这一比例为100∶1～ 150∶1 ［36］。 维生素是临床营养治疗方案中的重要组成部 分，是机体利用葡萄糖、脂肪酸进行供能以及合 成蛋白质的基础。营养治疗的同时常规补充维 生素，一般应包括12 或13 种维生素。微量元素 同样具有重要的生理作用，因此应保证体内正常 的微量元素水平，无法接受肠内营养的危重症患 者需要及时通过PN 方式补充微量元素。一项危 重患者的微量营养素的荟萃分析结果显示，微量 营养素可以显著降低重症患者总死亡率，减少感 染并发症发生率，以及改善危重患者的预后，尤 其是对死亡风险较高的患者 ［55］。一项关于严重 烧伤后补充微量元素的系统回顾和荟萃分析研 究显示，肠外补充微量元素对减少感染并发症具 有积极作用，肠外补充锌对于缩短住院时间存在 潜在的临床意义 ［56］。目前，临床常用的微量营养 素（表1）多为复合制剂，每种微量营养素的PN 推 ［44，57］。 问题5：PN 处方中添加丙氨酰谷氨酰胺 （alanyl-glutamine，Ala-Gln）双肽的审核要点有 哪些？ 推荐意见14：外科和重症患者肠道无法进行 喂养时，PN 添加Ala-Gln 双肽可维护肠黏膜屏障 功能和免疫功能，减少感染性并发症；补充剂量 宜为0.3～0.5 g/（kg·d），占总氨基酸比例不应超 过30%（证据A，强推荐，94.67%）。 推荐意见15：合并严重肝、肾功能障碍和休 克的重症患者，不建议补充Ala-Gln 双肽（证据A， 强推荐，98.67%）。 在一项针对41 例老年择期腹部中等手术患 者的随机对照试验中发现，术后补充Ala-Gln 双 肽可以减轻创伤后肠黏膜屏障的损害和内毒素 血症，降低并发症发生率，缩短住院时间 ［58］。方 伟和董扬 ［59］开展的一项随机对照试验纳入60 例 慢性阻塞性肺病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭 患者，结果证实Ala-Gln 双肽PN 治疗有效改善 患者的肺功能，减少住院时间。近年，多数 共识或指南对Ala-Gln 双肽的补充剂量推荐 为0.3 ～0.5 g/（kg·d） ［20，60-61］。多个系统评价结果 · · 324 中华临床营养杂志 2024 年12 月第 32 卷第 6 期　Chin J Clin Nutr, December 2024, Vol. 32, No. 6 显示，重症特别是外科大手术患者给予Ala-Gln 双肽的剂量在0.3～0.5 g/（kg·d）时，可减少感染 并发症，缩短在重症监护病房住院时长和机械通 气天数，降低住院死亡率 ［62-64］。Ala-Gln 双肽仅含 有两种氨基酸，无法满足人体对于必需氨基酸的 需求，因此不能作为PN 唯一的氨基酸来源，应与 复方氨基酸合用，占PN 中氨基酸的比例不应超过 30% ［62，65］。另外，Ala-Gln 双肽的渗透压较高，无 法直接外周静脉输注，必须稀释后加入普通氨基 酸溶液或PN 混合液中使用。 有研究表明，高剂量谷氨酰胺与多器官衰竭 危重患者的死亡率增加有关，合并严重器官功能 障碍的患者，补充谷氨酰胺易增加重症患者的病 死率 ［66］。脓毒症等原因导致的休克或合并多器 官功能衰竭的危重患者，不建议使用Ala-Gln 双肽 ［60］。 问题6：PN 处方中添加鱼油脂肪乳剂的审核 要点有哪些？ 推荐意见16：需要PN 的外科和重症患者，添 加鱼油脂肪乳剂有助于调节炎症反应，降低感染 发生率，缩短住院时间（证据A，强推荐，98.67%）。 推荐意见17：鱼油脂肪乳不应作为PN 中唯 一的脂肪来源，应与其他脂肪乳同时使用。推荐 ω-3 多不饱和脂肪酸（omega-3 polyunsaturated fatty acids，ω-3 PUFAs）使用剂量为0.1～0.2 g/（kg·d）。 鱼油占总脂肪比例不应超过20%（证据B，强推 荐，98.67%）。 鱼油脂肪乳包含二十碳五烯酸、二十二碳六 烯酸、棕榈酸、豆蔻酸等多种ω-3 PUFAs 成分，主 要作用是调节机体炎症反应、减轻免疫抑制。研 究证实，鱼油脂肪乳能降低炎症因子水平，减少 感染发生率，缩短住院时间，并维护器官功能。 翟静雅等 ［67］的随机研究发现，含鱼油脂肪乳的PN 有效改善肠道黏膜屏障功能，提高营养水平，增 强体液免疫功能。一项纳入31 个随机对照试验 研究的Meta 分析结果显示，补充低比例的ω-6/ ω-3 PUFAs 可显著降低血清肿瘤坏死因子-α 和 白细胞介素-6 浓度 ［68］。重症患者PN 处方中添 加ω-3 PUFAs 有助于调节炎症反应、改善机体免 表2 微量营养素的肠外营养临床应用剂量 微量营养素 维生素B1（硫胺素） 维生素B2（核黄素） 维生素B3（维生素PP、烟酸、烟酰胺） 维生素B5（泛酸、D-泛醇） 维生素B6 （吡哆醇、吡哆醛、吡哆胺） 维生素B7（生物素） 维生素B9（叶酸） 维生素B12 （钴胺素） 维生素A（视黄醇） 维生素C（抗坏血酸） 维生素D 维生素E（生育酚） 维生素K（叶绿醌） 铬 钴 铜 氟 碘 铁 锰 钼 硒 锌 推荐剂量 ≥2.5 mg/d 3.6～5.0 mg/d ≥40 mg/d ≥15 mg/d 4～6 mg/d 60 μg/d 400～600 μg/d ≥5 μg/d 800～1100 μg/d RE 100～200 mg/d ≥200 U/d（5 μg/d） ≥9 mg/d 150 μg/d维生素K1 ≥10 μg/d 合理补充维生素B12即可 0.3～0.5 mg/d 0～1 mg/d 130 μg/d ≥1 mg/d，或每隔一段时间 单独补充等量铁 55 μg/d 19～25 μg/d 60～100 μg/d 3～5 mg/d（无额外丢失 时） 注：RE 为视黄醇活性当量 表1 临床常用微量营养素 药物种类 维生素 水溶性维生素 脂溶性维生素 多种维生素 微量元素 多种微量元素注射液 多种微量元素注射液（Ⅰ） 多种微量元素注射液（Ⅱ） 多种微量元素注射液（Ⅲ） 常用量 468 mg/d 10 ml/d 1～2支/d 1支/d 40 ml/d 10 ml/d 10 ml/d 10 ml/d 常用药物 注射用水溶性维生素 脂溶性维生素注射液（Ⅱ） 注射用脂溶性维生素（Ⅱ） 注射用多种维生素（12）、注射用多种维生素（13） 多种微量元素注射液 多种微量元素注射液（Ⅰ） 多种微量元素注射液（Ⅱ） 多种微量元素注射液（Ⅲ） · · 325 中华临床营养杂志 2024 年12 月第 32 卷第 6 期　Chin J Clin Nutr, December 2024, Vol. 32, No. 6 疫功能。PN 相关性肝病患者PN 处方中增加ω-3 PUFAs 的比例还能够有效降低血清胆红素水平， 改善患者肝功能，减少和逆转PN 相关性肝病的 发生 ［69-70］。 鱼油脂肪乳中ω-6与ω-3 PUFAs 比值为1∶7.6， 远低于理想的人体可利用的ω-6 与ω-3 PUFAs 比 值（2∶1～4∶1）。因此，鱼油脂肪乳不可作为PN 中唯一的脂肪来源，需与其他脂肪乳联合使 用 ［71，38］。Heller 等 ［72］的研究结果表明，PN 中鱼油 剂量为0.1～0.2 g/（kg·d）时，对提高生存率、减 少感染率和总住院时间最有利；剂量为0.15～ 0.20 g/（kg·d）时，可降低约26% 抗菌药物的用量。 2.3 PN 处方营养药物间配伍审核 问题7：如何解决钙制剂与磷制剂的配伍可 能产生结晶或沉淀的问题？ 推荐意见18：PN 处方中优先推荐使用有机磷 制剂（甘油磷酸钠）和有机钙制剂（葡萄糖酸钙） 作为PN 液中的磷与钙的来源（证据A，强推荐， 98.67%）。 磷酸钙沉淀的形成与营养液pH 值、钙盐和磷 酸盐的浓度、钙和磷添加剂的形式、氨基酸浓度、 混合顺序、氨基酸中的磷酸盐含量、温度、配液者 的操作等多种因素相关 ［73］。有机磷制剂（如甘油 磷酸钠）不会解离出磷酸根，因此较无机磷制剂 （如复合磷酸氢钾）不易产生磷酸钙沉淀。与氯 化钙和复合磷酸氢钾等无机盐相比，葡萄糖酸钙 和甘油磷酸钠等有机盐配伍产生沉淀的风险较 小，建议使用有机钙和有机磷盐配制PN 溶液，以 防沉淀生成 ［15，20，74-75］。 问题8：PN 处方中是否可加入维生素C 注 射液？ 推荐意见19：PN 处方中含有钙制剂时，不推 荐同时补充维生素C 注射液（证据B，强推荐， 96%）。 维生素C 注射液理化性质不稳定，极易发生 氧化降解，其解离成草酸后与钙离子结合可形成 草酸钙沉淀。因此在需要维生素C 时建议采取静 脉或胃肠道途径给予 ［20，65，73］。 2.4 TNA 体系稳定性的处方审核 问题9：TNA 中氨基酸的适宜浓度是多少？ 推荐意见20：从确保混合液体系稳定性方面 考虑，氨基酸浓度推荐不低于1.94%（证据B，强推 荐，96%）。 氨基酸是TNA 中不可缺少的一部分，其化学 结构为α-氨基羧酸，在TNA 混合体系中起到缓冲 溶液的作用，从而保护脂肪乳剂的稳定性。研究 表明，氨基酸浓度较低时，其营养液的缓冲能力 差，脂肪乳稳定性差；为保证脂肪乳的稳定性，建 议TNA 中氨基酸终浓度≥1.94%，为维持TNA 中的 脂肪乳的稳定性较佳 ［65，73，76］。 问题10：为确保脂肪乳的稳定性，TNA 中阳 离子浓度如何控制？ 推荐意见21：TNA 中一价阳离子（Na +、K +）浓 度应小于150 mmoL／L；二价阳离子（Ca 2+、Mg 2+） 浓度应小于10 mmoL／L（证据B，强推荐， 97.33%）。 推荐意见22：电解质加入量应首先确保体系 的稳定性，加入量不足时，建议通过静脉或胃肠 道途径给予（证据B，强推荐，98.67%）。 推荐意见23：不推荐在脂肪乳剂中直接加入 电解质溶液（证据A，强推荐，97.33%）。 由于脂肪乳剂本身属于热力学不稳定结构， 其结构的稳定性将直接影响TNA 体系的稳定性。 例如电解质浓度、pH 值、温度、光照、混合调配顺 序、输液器材吸附、微生物及与治疗药物配伍等 因素，均可导致脂肪乳粒径变大，甚至发生破乳、 脂质过氧化、不溶性结晶或沉淀生成等现象，从 而进一步影响TNA 使用的安全性与有效性 ［77］。 加入PN 处方中的电解质的量应首先确保体 系稳定性。阳离子是影响TNA 中脂肪乳稳定性 的主要因素，阳离子价位越高对脂肪乳稳定性影 响越大。三价阳离子（如Fe 3+）作用强于二价（如 Ca 2+、Mg 2+）；一价阳离子（如Na +、K +）虽然作用较 弱，但如果达到一定的浓度，也会产生“破乳”现 象。因此，药师在做审核处方时要格外注意阳离 子浓度。一般一价阳离子总和应小于150 mmol/L， 二价阳离子应小于10 mmol/L ［73，78］。如果加入 TNA 中的电解质量不能满足患者临床需要时，建 议多余部分通过静脉或胃肠道途径给予。 问题11：如何确保TNA 中微量营养素的稳 定性？ 推荐意见24：为确保TNA 中微量营养素的稳 定性，建议临用前加入，并在24 h 内输注完成，输 注过程中避免阳光直射（证据B，强推荐， 98.67%）。 为确保TNA 中微量营养素的稳定性，一般维 生素应在输注前加入TNA 中，加入维生素后，应 在24 h 内输注完毕，含有维生素的TNA 应避免阳 · · 326 中华临床营养杂志 2024 年12 月第 32 卷第 6 期　Chin J Clin Nutr, December 2024, Vol. 32, No. 6 光直射。例如，TNA 中的维生素B1在荧光灯或间 接阳光照射下，室温放置8 h 内可保持稳定，但阳 光直射下则丢失约26%。维生素B1在酸性环境中 可保持稳定，但是氨基酸注射液中的重亚硫酸盐 可破坏维生素B1 的稳定性。当重亚硫酸盐存在 时，25℃放置12 h 维生素B1丢失约25%，24 h 丢失 约50% ［79］。 研究表明，微量元素中硒的降解主要受pH 值 影响，在含维生素C 的TNA（pH 5.3）中可稳定24 h 以上；铜能促进维生素C 和维生素B12的分解，铁 在含磷酸的溶液中缓慢形成胶体铁 ［73］。 PN 的出现与发展为存在胃肠道功能障碍的 患者提供了营养治疗的可能。随着PN 的发展及 应用，PN 处方审核的重要性日益凸显。本共识从 药师处方审核的角度出发，着重于PN 处方的合理 性及安全性，为药师的处方审核工作提供参考。 本共识按照最新的指南/共识制定方法、相关问题 及推荐意见，参考了最新的研究进展及相关指 南，并通过专家组多次讨论审阅而最终成稿。本 共识仅代表参与编写讨论专家的观点，不具备法 律效力。 执笔专家（排名不分先后）：尤丕聪（天津市天津医院重症 医学科）；穆殿平（天津市第一中心医院药学部）；冯鑫（天津市天 津医院药学部）；芦志伟（天津医科大学朱宪彝纪念医院药剂 科）；于福文（天津市南开医院药剂科）；陈婷（天津市第一中心医 院药学部）；王冠元（天津市医科大学附属肿瘤医院药剂科）；解 晓帅（天津市第一中心医院药学部）；李陆（天津市天津医院药学 部）；陈迪（天津市天津医院药学部）；孙桂洁（天津市天津医院药 学部）；段蓉（天津医科大学总医院药剂科） 审核专家（按姓氏拼音顺序）：包建安（苏州大学附属第四 医院药剂科）；卞晓洁（南京鼓楼医院药剂科）；陈丽娟（天津市胸 科医院药剂科）；陈莲珍（中国医科大学附属肿瘤医院）；陈伟（中 国医学科学院北京协和医院临床营养科）；陈鄢津（天津市中西 医结合医院外科）；崔金玲（天津市人民医院重症医学科）；崔子 林（天津市第一中心医院肝胆外科）；党存曙（天津市第四中心医 院肝胆胃肠外科）；董梅（哈尔滨医科大学附属肿瘤医院药学 部）；董占军（河北省人民医院药剂科）；冯道夫（天津医科大学总 医院普外科）；傅强（天津市第四中心医院重症医学科）；高纯（华 中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科）；高红梅（天津 市第一中心医院重症医学科）；高心晶（天津市第三中心医院重 症医学科）；侯建存（天津市第二人民医院外科）；江华（四川省人 民医院重症医学科）；焦方刚（天津市宁河区医院重症医学科）； 康维明（中国医学科学院北京协和医院普外科）；李梅（天津医科 大学总医院胸部肿瘤中心）；李孟彬（空军军医大学第一附属医 院胃肠外科）；李明松（广州医科大学附属第三医院消化内科）； 李寅（天津市第一中心医院重症医学科）；李正翔（天津医科大学 总医院药剂科）；梁晓宇（天津医科大学总医院普外科）；刘旭峰 （天津市滨海新区海滨人民医院肝胆外科）；陆盛（天津市中西医 结合医院内科）；沈贤（温州医科大学附属第二医院外科）；秦侃 （安徽医科大学附属第三医院药剂科）；石俊（天津市滨海新区大 港医院重症医学科）；宋玮（天津市第五中心医院药剂科）；宋维 亮（天津市第三中心医院普外科）；孙龙昊（天津医科大学总医院 外科）；孙伟（天津市胸科医院胸外科）；孙秀颖（天津市人民医 院）；汤庆娅（上海交通大学医学院附属新华医院临床营养科）； 唐鹏（天津医科大学肿瘤医院肿瘤外科）；田伟军（天津医科大学 总医院普外科）；王春革（天津市眼科医院）；王浩（天津市天津医 院重症医学科）；王静（天津市人民医院重症医学科）；王烈（南京 军区福州总医院普外科）；王娜（天津市天津医院骨科）；王伟（泰 达国际心血管病医院重症医学科）；王勇强（天津市第一中心医 院重症医学科）；伍晓汀（四川大学华西医院普外科）；徐磊（天津 市第三中心医院重症医学科）；徐彦贵（天津市第一中心医院药 学部）；许爱国（郑州大学第一附属医院重症医学科）；许红霞（陆 军特色医学中心临床营养科）；阎庆辉（河北医科大学第二医院 普外科）；尹志军（天津市津南医院肝胆外科）；余震（上海市第十 人民医院临床营养科）；袁恒杰（天津医科大学总医院药剂科）； 张惠娟（天津市人民医院药剂科）；张洁（天津医科大学肿瘤医院 药剂科）；张建中（上海复旦大学附属中山医院药剂科）；张明（天 津市第三中心医院临床营养科）；张宁（天津市天津医院神经 科）；张文军（天津医科大学总医院药剂科）；张有成（兰州大学第 二医院普外科）；章萍（中国医学科学院血液病医院药剂科）；赵 彬（北京协和医院药剂科）；赵振宇（天津医科大学朱宪彝纪念医 院药剂科）；支永乐（天津市第三中心医院重症医学科）；周晓磊 （天津医科大学总医院普外科）；朱明炜（卫生部北京医院普 外科） 编写秘书（按姓氏拼音顺序）：王姗（天津市第一中心医院 药学部）；张凤莹（天津市第一中心医院药学部）；周凌青（天津市 天津医院重症医学科） 利益冲突 所有作者声明无利益冲突 参 考 文 献 [1] Singer P, Berger MM, Van den Berghe G, et al. 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