**原文标题**: 成人手术后疼痛处理专家共识 --- ·专家共识· 成人手术后疼痛处理专家共识 中华医学会麻醉学分会 　　疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉 和情感体验，或是具有感觉、情绪、认知和社会层面的痛苦体 验。根据损伤组织的愈合时间以及疼痛的持续时间，疼痛可 划分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛持续时间通常短于 １个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性 疼痛为持续３个月以上的疼痛，可在原发疾病或组织损伤愈 合后持续存在。 手术后疼痛及对机体的不良影响 （一）手术后疼痛是急性伤害性疼痛 手术后疼痛（ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ）是手术后即刻发生的急 性疼痛，包括躯体痛和内脏痛，通常持续不超过３～７ｄ，常见 于创伤大的胸科手术和需较长时间功能锻炼的关节置换等 手术，有时镇痛需持续数周。手术后疼痛是伤害性疼痛，如 果不能在初始状态下被充分控制，则可能发展为慢性疼痛 （ｃｈｒｏｎｉｃ　ｐｏｓｔ－ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｉｎ，ＣＰＳＰ）［１］，其性质也可能转变为 神经病理性疼痛或混合性疼痛。神经病理性疼痛是由感觉 神经受损，导致外周与中枢神经敏化所引起的疼痛，常以疼 痛高敏或感觉异常为突出表现，并多伴有焦虑、抑郁等心理 和情绪改变。从腹股沟疝修补术到体外循环下心脏手术等 大小不同的手术都可发生ＣＰＳＰ。ＣＰＳＰ多为中度疼痛，亦 可为轻或重度疼痛，持续达半年甚至数十年。 ＣＰＳＰ形成的易发因素包括：手术前有中到重度疼痛、 精神易激、抑郁、多次手术；术中或手术后损伤神经；采用放 疗、化疗。其中最突出的因素是手术后疼痛控制不佳和精神 抑郁［２］。 目前手术后镇痛主要采用药物治疗，非药物的方法如针 刺、音乐、浮针、心理治疗等的疗效和指征仍待进一步确定。 （二）手术后疼痛对机体的影响 手术后疼痛是机体受到手术（组织）损伤后的一种反应， 包括生理、心理和行为等。虽有警示、制动、有利于创伤愈合 的“好”作用，但不利影响更值得关注。有效的手术后镇痛， 不但减轻患者的痛苦，有利于疾病的康复，还有巨大的社会 和经济效益。 １．短期不利影响 （１）氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血 脏器有不良影响。 （２）心血管功能：心率增快，血管收缩，心脏负荷增加，心 肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性 增加。 （３）呼吸功能：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多 条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起手 术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸 浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法 清除呼吸道分泌物，导致肺不张和手术后肺部并发症。 （４）胃肠运动功能：导致胃肠蠕动减少和胃肠功能恢复 延迟。 （５）泌尿系统功能：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿 潴留。 （６）骨骼、肌肉和周围血管：肌张力增加，肌肉痉挛，限制 机体活动；促发深静脉血栓甚至肺栓塞。 （７）神经内分泌及免疫：神经内分泌应激反应增强，引发 手术后高凝状态及免疫炎性反应；交感神经兴奋导致儿茶酚 胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降 低；抑制体液和细胞免疫。 （８）心理情绪：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度 敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉。 （９）睡眠：睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响。 ２．长期不利影响 （１）手术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险 因素。 （２）手术后长期疼痛（持续１年以上）是心理、精神改变 的风险因素。 疼痛强度和治疗效果评估 疼痛评估包括对疼痛强度的评估，对疼痛原因及可能并 发的生命体征改变的评估，对治疗效果和副作用的评估，患 者满意度的评估等。在急性疼痛中，疼痛强度是最重要的评 估之一。 （一）疼痛强度评分法 （１）视觉模拟评分法（ｖｉｓｕａｌ　ａｎａｌｏｇｕｅ　ｓｃａｌｅ，ＶＡＳ）［３］：一 条标尺，患者面无任何标记，医师面为１～１００ｍｍ刻度，一 端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛 的强度标定相应的位置，由医师确定其分值。 （２）数字等级评定量表（ｎｕｍｅｒｉｃａｌ　ｒａｔｉｎｇ　ｓｃａｌｅ， ＮＲＳ）［３］：用０～１０数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度 等级，由患者指认，０为无痛，１０为最剧烈疼痛，４以下为轻 度痛（不影响睡眠），４～７为中度痛，７以上为重度痛（导致不 能睡眠或从睡眠中痛醒）。 （３）语言等级评定量表（ｖｅｒｂａｌ　ｒａｔｉｎｇ　ｓｃａｌｅ，ＶＲＳ）［４］：将 描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、轻度痛、中度痛 和重度痛。 · １ １ ９ · 临床麻醉学杂志２０１７年９月第３３卷第９期　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１７，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ． ９ （４）Ｗｏｎｇ－Ｂａｋｅｒ面部表情量表（Ｗｏｎｇ－Ｂａｋｅｒ　ｆａｃｅ　ｐａｉｎ ｒａｔｉｎｇ　ｓｃａｌｅ）：由６张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的 面部象形图组成（图１）［５］。这种方法适用于交流困难的人 群，如儿童、老年人、意识不清或不能用言语准确表达的患 者，但易受情绪、文化、教育程度、环境等因素的影响，应结合 具体情况使用。 图１　Ｗｏｎｇ－Ｂａｋｅｒ脸谱疼痛评分 （二）治疗效果评估 应定期评价药物或治疗方法疗效和不良反应，尤其应关 注生命体征的改变和是否出现患者难以忍受的副作用，并据 此做出相应调整。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。 评估原则包括： （１）评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减 轻才能保证患者手术后躯体功能的最大恢复。 （２）在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物和治疗 方法干预后的效果。原则上静脉给药后５～１５ｍｉｎ、口服用 药后１ｈ，药物达最大作用时应评估治疗效果；对于ＰＣＡ患 者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物。 （３）记录治疗效果，包括不良反应。 （４）对突发的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变（如低血 压、心动过速或发热）应立即评估，并对可能的切口裂开、感 染、深静脉血栓和肺栓塞等情况做出及时诊断和治疗。 （５）疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的 满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用 ＮＲＳ评分或ＶＡＳ评分，０为十分满意，１０为不满意。 作为手术后镇痛治疗小组的一项常规工作，评估疼痛定 时进行，如能绘制出疼痛缓解曲线，则可更好记录患者的疼 痛和镇痛过程。 手术后疼痛的管理和监测 （一）目标 急性疼痛管理的目标有：①在安全的前提下，持续、有 效镇痛；②无或仅有易于忍受的轻度不良反应；③最佳的躯 体和心理、生理功能，最高的患者满意度；④利于患者手术 后康复。 （二）管理模式和运作 有效的手术后镇痛需由团队完成，成立全院性或以麻醉 科为主，包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理组 （ａｃｕｔｅ　ｐａｉｎ　ｓｅｒｖｉｃｅ，ＡＰＳ）或各种多学科联合手术后疼痛管 理团队（ｐａｉｎ　ｍｕｌｔｉ－ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙ　ｔｅａｍ，ＰＭＤＴ），能有效提高手 术后镇痛质量。工作范围和目的包括：①治疗手术后疼痛、 创伤和分娩痛，评估和记录镇痛效应，处理不良反应和镇痛 治疗中的问题；②推广手术后镇痛必要性的教育和疼痛评 估方法，即包括团队人员的培养，也包括患者教育；③提高 手术患者的舒适度和满意度；④减少手术后并发症。 良好的手术后疼痛管理是保证手术后镇痛效果的重要 环节，在实施时应强调个体化治疗。疼痛治疗团队不但要制 定镇痛策略和方法，还要落实其执行，检查所有设备功能，评 估治疗效果和副作用，按需作适当调整，制作表格记录手术 后镇痛方法、药物配方、给药情况、安静和运动（如咳嗽、翻 身、肢体功能锻炼）时的疼痛评分（ＶＡＳ或ＮＲＳ）、镇静评分 及相关不良反应。 手术后镇痛原则和镇痛方法 手术后疼痛治疗的目的是在安全的前提和最低副作用 的前提下达到良好的镇痛并且患者的满意度高。应注意不 少患者容易耐受中等以下疼痛，但难以耐受中度以上的恶心 呕吐、头晕等可能和镇痛药物有关的副作用。 （一）多模式镇痛 联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用 于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用， 又由于每种药物的剂量减少，副作用相应减轻，此种方法称 为多模式镇痛。除日间手术和创伤程度小的手术仅用单一 药物或方法即可镇痛外，多模式镇痛是手术后镇痛，尤其是 中等以上手术镇痛的基石，常采用的方法包括［６］：①超声引 导下的外周神经阻滞与伤口局麻药浸润复合；②外周神经 阻滞和／或伤口局麻药浸润＋对乙酰氨基酚；③外周神经阻 滞和／或伤口局麻药浸润＋ＮＳＡＩＤｓ药物或阿片类药物或其 他药物；④全身使用（静脉或口服）对乙酰氨基酚和／或 ＮＳＡＩＤｓ药物和阿片类药物及其他类药物的组合。 作用机制不同药物的联合应用包括阿片类、曲马多、 ＮＳＡＩＤｓ类等。术前使用普瑞巴林或加巴喷丁，特异性ＣＯＸ－ ２抑制剂以及α２肾上腺素能受体激动药，氯胺酮等也可能减 轻手术后疼痛并有节阿片和抑制中枢或外周疼痛敏化作 用［７］。有研究证明手术前使用氟比洛芬酯也有抑制中枢敏化 作用，是否其他ＮＳＡＩＤｓ药物术前使用可以制止中枢敏化仍 有待进一步证明。虽然有手术前使用硫酸镁、局麻药中加肾 上腺素、碱化局麻药等增强手术后镇痛或减少手术后阿片类 药物用量的报告，但其作用效能和合适的剂量配伍未确定。 （二）局部给予局麻药 局部给予局麻药包括三种方法：切口局部浸润、外周神 经阻滞和椎管内给药［８］。在手术后早期，未使用抗凝药和抗 栓药以及无出血倾向的患者，若术中采用硬膜外麻醉，手术 后可延用硬膜外镇痛。硬膜外镇痛效果确切，制止手术后过 度应激反应更加完全，也有助于预防心脏缺血（胸段脊神经 · ２ １ ９ · 临床麻醉学杂志２０１７年９月第３３卷第９期　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１７，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ． ９ 阻滞）或有助于预防下肢深静脉血栓的形成，硬膜外镇痛常 采用局麻药复合高脂溶性阿片类药物（如芬太尼或舒芬太 尼）的方法，可达到相应平面的脊神经镇痛，且很少引起脑神 经的副作用。如椎管内镇痛使用局麻药加低脂溶性吗啡（１ ～３ｍｇ／次）可达到几乎全部脊神经分布范围的镇痛，应注 意偶可发生迟发性的呼吸抑制（吗啡随脑脊液上行到呼吸中 枢所致）。椎管内镇痛不用于手术后早期使用抗凝或抗栓药 物的患者。 手术后切口局部浸润可明显减少手术后镇痛药物的使 用，但依赖于外科医师的配合。超声引导下外周神经阻滞单 独或联合全身使用ＮＳＡＩＤｓ药物或阿片类药物是四肢和躯 体部位手术后镇痛的主要方法之一。 （三）全身给药 １．口服给药。适用于神志清醒的、非胃肠手术和手术后 胃肠功能良好患者的手术后轻、中度疼痛的控制；可在使用其 他方法（如静脉）镇痛后，以口服镇痛作为延续；用作多模式镇 痛的组分［９］。口服给药有无创、使用方便、患者可自行服用的 优点，但因肝－肠“首过效应”以及有些药物可与胃肠道受体结 合，生物利用度不一。药物起效较慢，常在术前即用药。若在 术后应用，只限于胃肠道功能良好的患者。调整剂量时既应 考虑药物到达血液和达峰时间，又要参照血浆蛋白结合率和 组织分布容积。禁用于吞咽功能障碍（如颈部手术后）和肠梗 阻患者。手术后重度恶心、呕吐和便秘者慎用。 ２．皮下注射给药、肌肉注射给药以及胸膜腔或腹膜腔 给药。肌注给药起效快于口服给药。但注射痛、单次注射用 药量大、副作用明显，重复给药易出现镇痛盲区，不推荐用于 手术后镇痛。皮下给药虽有注射痛的不便，但可通过植入导 管较长时间给药。胸膜腔和腹膜腔给药镇痛作用不确实，又 易发生局麻药中毒，不推荐常规使用［６］。 ３．静脉注射给药。①单次或间断静脉注射给药。适用 于门诊手术和短小手术，但药物血浆浓度峰谷比大，镇痛效 应不稳定，对手术后持续疼痛者，需按时给药。对静脉有刺 激的药物，静脉炎为常见并发症。常用药物有对乙酰氨基 酚、ＮＳＡＩＤｓ、曲马多、阿片类药物（包括激动药和激动拮抗 药）的注射剂。②持续静脉注射给药。用等渗盐水或葡萄 糖液稀释后持续给药。一般先给负荷量，阿片类药物最好以 小量分次注入的方式，滴定至合适剂量，达到镇痛效应后，以 维持量或按药物的作用时间维持或间断给药。由于手术后 疼痛阈值会发生改变，药物恒量输注的效应不易预测，更主 张使用患者自控方法。 ４．患者自控镇痛（ｐａｔｉｅｎｔ　ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ａｎａｌｇｅｓｉａ，ＰＣＡ）。 ＰＣＡ具有起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通 过冲击（弹丸）剂量及时控制爆发痛，并有用药个体化、患者 满意度高等优点，是目前手术后镇痛最常用和最理想的方 法，适用于手术后中到重度疼痛［１０，１１］。 （１）ＰＣＡ常用参数：①负荷剂量（ｌｏａｄｉｎｇ　ｄｏｓｅ），手术后立 刻给予，药物需起效快，阿片类药物最好以小量分次的方式给 予，达到滴定剂量目的。手术后镇痛剂量应即能避免手术后 出现镇痛空白期，又不影响手术后清醒和拔除气管导管。也 可术前使用作用时间长的镇痛药物，有降低手术后疼痛和减 少阿片类药物用量的作用。②持续剂量（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ　ｄｏｓｅ）或 背景剂量（ｂａｃｋｇｒｏｕｎｄ　ｄｏｓｅ）：目的是希望达到稳定的、持续的 镇痛效果。静脉ＰＣＡ时，不主张使用芬太尼等脂溶性高、蓄 积作用强的药物，而且最好不用背景剂量。使用背景剂量不 但不能获得更好的镇痛效果，还可增加呼吸抑制等副作用。 ③单次注射剂量（ｂｏｌｕｓ　ｄｏｓｅ）：又称冲击或弹丸剂量，使用速 效药物。一般冲击剂量相当于日剂量的１／１０～１／１５。④锁 定时间（ ｌｏｃｋｏｕｔ　ｔｉｍｅ）：保证在给予第一次冲击剂量达到最大 使用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒。有的镇痛泵设 定１ｈ限量（如吗啡１０～１２ｍｇ）、４ｈ限量等。 ＰＣＡ的镇痛效果是否良好，以是否安全并达到最小副 作用和最大镇痛作用来评定。包括：平静时ＶＡＳ　０～１分， 镇静评分０～１分，无明显运动阻滞。副作用轻微或无，ＰＣＡ 泵有效按压／总按压比值接近１，无睡眠障碍，患者评价满意 度高。 （２）ＰＣＡ常用给药途径：根据不同给药途径分为：静脉 ＰＣＡ（ＰＣＩＡ）、硬膜外ＰＣＡ（ＰＣＥＡ）、皮下ＰＣＡ（ＰＣＳＡ）和外 周神经阻滞ＰＣＡ（ＰＣＮＡ）。 （３）ＰＣＩＡ：采用的主要镇痛药有阿片类（吗啡、羟考酮、 氢吗啡酮、舒芬太尼、氢可酮、芬太尼、布托啡诺、地佐辛等）、 曲马多或氟比洛芬酯（ｆｌｕｒｂｉｐｒｏｆｅｎ　ａｘｅｔｉｌ）、酮咯酸 （ｋｅｔｏｒｏｌａｃ）等。在急性伤害性疼痛阿片类药物的强度有相 对效价比：哌替啶１００ｍｇ≈曲马多１００ｍｇ≈吗啡１０ｍｇ≈ 纳布啡１０ｍｇ≈氢吗啡酮１ｍｇ≈阿芬太尼１ｍｇ≈芬太尼 ０．１ｍｇ≈舒芬太尼０．０１ｍｇ≈羟考酮１０ｍｇ≈布托啡诺２ ｍｇ≈地佐辛１０ｍｇ。常用ＰＣＩＡ药物的推荐方案见表１。 ＮＳＡＩＤｓ药物应给予负荷量后可酌情持续静脉注射或 分次给药，药物镇痛作用有封顶效应，不应超剂量给药。但 阿片类药物应个体化给药，分次给予负荷剂量（如非阿片成 瘾者，吗啡负荷量为１～４ｍｇ／次），给药后应观察５～２０ｍｉｎ 至最大作用出现，并酌情重复此量至ＮＲＳ评分＜４分。 （４）ＰＣＥＡ：适用于手术后中、重度疼痛。常采用低浓度 罗哌卡因或布比卡因和局麻药复合芬太尼、吗啡、布托啡诺 等（表２）。舒芬太尼０．３～０．６μｇ／ｍｌ与０．０６２　５％～ ０．１２５％罗哌卡因或０．０５％～０．１％布比卡因外周神经阻滞 能达到镇痛而对运动功能影响轻，较适合于分娩镇痛和需功 能锻炼的下肢手术。ＰＣＥＡ方案：首次剂量６～１０ｍｌ，维持 剂量４～６ｍｌ／ｈ，冲击剂量２～４ｍｌ，锁定时间２０～３０ｍｉｎ， 最大剂量１２ｍｌ／ｈ。 （５）ＰＣＳＡ：适用于静脉穿刺困难的患者。药物在皮下可 能有存留，如吗啡生物利用度约为静脉给药的８０％。起效 慢于静脉给药，镇痛效果与ＰＩＣＡ相似，如采用留置管应注 意可能发生导管堵塞或感染。常用药物为吗啡、曲马多、羟 考酮、氯胺酮和丁丙诺啡。哌替啶具有组织刺激性不宜用于 ＰＣＳＡ。 （６）ＰＣＮＡ：神经丛或神经干留置导管采用ＰＣＡ持续给 · ３ １ ９ · 临床麻醉学杂志２０１７年９月第３３卷第９期　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１７，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ． ９ 表１　常用ＰＣＩＡ药物的推荐方案 药物 负荷（滴定）剂量／次 　单次注射剂量 　　锁定时间 持续输注 吗啡 １～３ｍｇ １～２ｍｇ １０～１５ｍｉｎ ０～１ｍｇ／ｈ 芬太尼 １０～３０μｇ １０～３０μｇ ５～１０ｍｉｎ ０～１０μｇ／ｈ 舒芬太尼 １～３μｇ ２～４μｇ ５～１０ｍｉｎ １～２μｇ／ｈ 羟考酮 １～３ｍｇ １～２ｍｇ ５～１０ｍｉｎ ０～１ｍｇ／ｈ 曲马多 １．５～３ｍｇ／ｋｇ，术毕前３０ｍｉｎ给予 ２０～３０ｍｇ ６～１０ｍｉｎ １０～１５ｍｇ／ｈ 布托啡诺 ０．２５～１ｍｇ ０．２～０．５ｍｇ １０～１５ｍｉｎ ０．１～０．２ｍｇ／ｈ 地佐辛 ２～５ｍｇ １～３ｍｇ １０～１５ｍｉｎ ３０～５０ｍｇ／４８ｈ 氟比洛芬酯 ２５～７５ｍｇ ５０ｍｇ ——— ２００～２５０ｍｇ／２４ｈ 氢吗啡酮 ０．１～０．３ｍｇ ０．２～０．４ｍｇ ６～１０ｍｉｎ ０～０．４ｍｇ／ｈ 纳布啡 １～３ｍｇ １ｍｇ １０～２０ｍｉｎ ０～３ｍｇ／ｈ 　　注：上述所有负荷量均应缓慢（１ｍｉｎ以上）注入 表２　常用口服ＮＳＡＩＤｓ类药物 药物 每次剂量（ｍｇ） 次／日 每日最大剂量（ｍｇ） 布洛芬 ４００～６００ ２～３ ２　４００～３　６００ 双氯芬酸 ２５～５０ ２～３ ７５～１５０ 美洛昔康 ７．５～１５ １ ７．５～１５ 塞来昔布 １００～２００ １～２ ２００～４００ 氯诺昔康 ８ ３ ２４ 药。常用局麻药／阿片类药物：０．１５％～０．２５％罗哌卡因， ０．１％～０．２％布比卡因，０．１％～０．２％左旋布比卡因，或 ０．８％～１．４％氯普鲁卡因（上述药内可加舒芬太尼０．４～ ０．８μｇ／ｍｌ，芬太尼２～４μｇ／ｍｌ或吗啡２０～４０μｇ／ｍｌ）。 （四）常用的药物组合 迄今为止，尚无任何药物能单独有效地制止重度疼痛又 无副作用。多模式镇痛是最常见的手术后镇痛方式。 １．镇痛方法的联合。局麻药切口浸润、超声引导下的 区域阻滞或外周神经阻滞可单独用于手术后镇痛，但常镇痛 不全，可与全身性镇痛药（ＮＳＡＩＤｓ或曲马多或阿片类）联合 应用，在局部用药基础上全身用药，患者镇痛药的需要量明 显降低，药物的不良反应发生率低。 ２．镇痛药物的联合。主要包括：①阿片类药物或曲马 多与对乙酰氨基酚联合［１２］。对乙酰氨基酚的每日最大量 １．５ｇ，在大手术可节俭阿片类药物２０％～４０％。②对乙酰 氨基酚和ＮＳＡＩＤｓ联合，两者各使用常规剂量的１／２，可发 挥镇痛相加或协同作用［１２～１４］。③阿片类或曲马多与 ＮＳＡＩＤｓ联合［１５，１６］，在大手术后使用常规剂量的ＮＳＡＩＤｓ可 节俭阿片类药物２０％～５０％，尤其是可能达到患者清醒状 态下的良好镇痛。术前使用ＣＯＸ－２抑制剂（如口服塞来昔 布或静注帕瑞昔布）可发挥抗炎、抑制中枢和外周敏化作用。 有报告术前、术中、手术后持续输注氟比洛芬酯也可发挥抑 制中枢敏化作用，其他非选择性ＮＳＡＩＤｓ药物术前用药的作 用尚未确定。④阿片类药物，尤其是高脂溶性的芬太尼或 舒芬太尼与局麻药联合用于ＰＣＥＡ。⑤氯胺酮（尤其右旋 氯胺酮）、曲马多、加巴喷丁、普瑞巴林以及α２肾上腺素能受 体激动药可乐定硬膜外给药或小剂量右美托咪定等术前应 用，也可减低手术后疼痛和减少手术后阿片类药物的用量。 偶尔可使用３种作用机制不同的药物实施多靶点 镇痛［１７～１９］。 ３．根据不同类型手术后预期的疼痛强度实施多模式镇 痛方案。 （１）重度疼痛：手术方式包括开腹、开胸术，大血管（主动 脉）手术，全膝、髋关节置换术。①单独超声引导下外周神经 阻滞（如胸部：胸椎旁神经阻滞，腹部：腹横肌平面阻滞），或 配合ＮＳＡＩＤｓ或阿片类药物ＰＣＥＡ；②对乙酰氨基酚＋ ＮＳＡＩＤｓ药物和局麻药切口浸润（或超声引导下外周神经阻 滞）；③ＮＳＡＩＤｓ（除外禁忌证）与阿片类药物（或曲马多）的联 合；④硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片类药物ＰＣＥＡ。 （２）中度疼痛：手术方式包括膝关节及膝以下下肢手术， 肩背部手术，子宫切除术，颌面外科手术。①超声引导下外 周神经阻滞（如上肢臂丛阻滞或下肢全膝关节股神经阻滞或 收肌管阻滞）或与局麻药局部阻滞配伍；②方案①＋对乙酰 氨基酚或ＮＳＡＩＤｓ药物；③硬膜外局麻药复合高脂溶性阿片 类药物ＰＣＥＡ；④ＮＳＡＩＤｓ药物与阿片类药物联合行ＰＣＩＡ。 （３）轻度疼痛：手术方式包括腹股沟疝修补术，静脉曲 张，腹腔镜手术。①局部局麻药切口浸润和／或外周神经阻 滞，或全身应用对乙酰氨基酚或ＮＳＡＩＤｓ药物或曲马多； ②方案①＋小剂量阿片类药物；③对乙酰氨基酚＋ＮＳＡＩＤｓ 药物。 常用镇痛药物 （一）阿片类镇痛药 强阿片类药物即麻醉性镇痛药，是治疗中重度急、慢性 疼痛的最常用药物，通过激动外周和中枢神经系统（脊髓及 脑）阿片受体发挥镇痛作用。目前已证实的阿片类受体包括 μ、κ、δ和孤啡肽四型，其中μ、κ和δ受体与手术后镇痛关系 密切。 · ４ １ ９ · 临床麻醉学杂志２０１７年９月第３３卷第９期　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１７，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ． ９ 阿片类药物种类多样，根据镇痛强度的不同可分为强阿 片药和弱阿片药。世界卫生组织（ＷＨＯ）治疗癌痛的三阶梯 原则将阿片类药物分为二阶梯（弱阿片药）或三阶梯药（强阿 片药）。二阶梯药有可待因（ｃｏｄｅｉｎｅ）、双氢可待因（ｄｉｈｙｄｒｏｃｏ－ ｄｅｉｎｅ）等，主要用于轻、中度急性疼痛镇痛。强阿片类药物包 括吗啡（ｍｏｒｐｈｉｎｅ）、芬太尼（ｆｅｎｔａｎｙｌ）、哌替啶（ｍｅｐｅｒｉｄｉｎｅ）、舒 芬太尼（ｓｕｌｆｅｎｔａｎｙｌ）、羟考酮（ｏｘｙｃｏｄｏｎｅ）和氢吗啡酮（ｈｙｄｒｏ－ ｍｏｒｐｈｏｎｅ）等，主要用于手术后中、重度疼痛治疗。激动～拮 抗药和部分激动药，如布托啡诺（Ｂｕｔｏｒｐｈａｎｏｌ）、地佐辛（ｄｅｚｏ－ ｃｉｎｅ）、喷他佐辛（ｐｅｎｔａｚｏｃｉｎｅ）、纳布啡（ｎａｌｂｕｐｈｉｎｅ）、丁丙诺啡 （ｂｕｐｒｅｎｏｒｐｈｉｎｅ），主要用于手术后中度痛的治疗，也可作为多 模式镇痛的组成部分用于重度疼痛治疗。 １．阿片类药物的应用。强效纯激动阿片类药物镇痛作 用强，无器官毒性，无封顶效应，使用时应遵循在不产生难以 忍受不良反应的前提下充分镇痛的原则。由于阿片类药物 的镇痛作用和不良反应为剂量依赖和受体依赖，故提倡多模 式镇痛，以达到节阿片和减低阿片类副作用的效应。 ２．阿片类药物常见副作用及处理。阿片类药的大多数 副作用为剂量依赖性，除便秘外多数副作用在短期（１～２ 周）可耐受，但就手术后短期痛而言，必须防治副作用。副作 用处理原则是：停药或减少阿片类药物用量，治疗副作用。 （１）恶心呕吐：恶心呕吐是手术后最常见和令患者不适 的不良反应，应积极预防，其防治方法详见中华医学会麻醉 学分会《防治手术后恶心呕吐（ＰＯＮＶ）专家意见》［２０］。 （２）呼吸抑制：阿片类药物导致呼吸变慢。手术后较大 剂量给药后疼痛明显减轻又未及时调整剂量、老年、慢性阻 塞性肺疾病和合并使用镇静剂的患者，易发生呼吸抑制。呼 吸频率≤８次／分或呼吸空气时ＳｐＯ２＜９０％或出现浅呼吸， 应视为呼吸抑制，立即给予治疗。治疗方法包括：立即停止 给予阿片类药物，吸氧，强疼痛刺激，必要时建立人工气道或 机械通气，静脉注射纳洛酮（根据呼吸抑制的程度，每次０．１ ～０．２ｍｇ，直至呼吸频率＞８次／分或呼吸空气时ＳｐＯ２＞ ９０％，维持用量５～１０μｇ·ｋｇ －１·ｈ～１）。 （３）耐受、身体依赖和精神依赖：耐受是指在恒量给药时 药物效能减低，常以镇痛药作用时间缩短为首先表现。除便 秘几乎为终身不产生耐受的副作用和瞳孔缩小为较长时间 （６个月以上）不产生耐受的副作用以外，阿片类药物的其他 不良反应如恶心、呕吐、瘙痒等都为短时间（３～１４ｄ）可耐受 副作用。身体依赖为规律性给药的患者，停药或骤然减量导 致停药反应，表现为焦虑、易激惹、震颤、皮肤潮红、全身关节 痛、出汗、卡他症状、发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等。镇静药和 作用于α２肾上腺素能受体的可乐定或右美托咪定是主要对 症治疗药物。精神依赖最难治疗，为强制性觅药意愿和行 为，将使用药物视为第一需要，可伴有或不伴有躯体症状。 （４）瘙痒：第二代抗组胺药氯雷他定作用时间长，镇静作 用轻，但使用不多。小剂量丙泊酚（４０～５０ｍｇ）、小剂量阿片 受体激动拮抗药布托啡诺、地佐辛、纳布啡等以及昂丹司琼 常用于治疗瘙痒。 （５）肌僵、肌阵挛和惊厥：肌僵直主要是胸壁和腹壁肌肉 僵直，见于迅速静脉给予阿片类药物及长期使用吗啡治疗， 尤其是大剂量长期治疗时。使用中枢性松弛药巴氯芬，或阿 片受体拮抗药可使之消除。肌阵挛通常是轻度的和自限性 的，在困倦和轻度睡眠状态下更容易发作，偶有持续全身发 作呈惊厥状态。阿片受体拮抗药对阿片类药物引起的惊厥 有拮抗作用，但对哌替啶的代谢产物去甲哌替啶本身有致痉 作用，故对哌替啶所引起的惊厥作用较弱。 （６）镇静和认知功能障碍：轻度镇静常可发生。如出现 不能唤醒或昏迷应视为过度镇静并警惕呼吸道梗阻或呼吸 抑制的发生。长时间大剂量使用阿片类药物有可能导致认 知功能减退，偶可出现谵妄，可给予氟哌利多１～１．２５ｍｇ 治疗。 （７）缩瞳：μ受体和κ受体激动剂兴奋眼神经副交感核 瞳孔缩小，长期使用阿片类药物的患者可能发生耐受，但若 增加剂量仍可表现为瞳孔缩小。应注意与高碳酸血症和低 氧血症引起的瞳孔大小改变相鉴别。 （８）体温下降：阿片类药物可诱致血管扩张，改变下丘脑 体温调节机制而引起降温作用。哌替啶、曲马多、布托啡诺、 地佐辛、纳布啡、右美托咪定等可抑制或减轻全身麻醉后 寒战。 （９）免疫功能抑制：强阿片类药物可造成免疫功能抑制， 严重疼痛也导致免疫抑制，但曲马多、阿片部分激动药和激 动拮抗药对免疫功能影响较小。 （１０）便秘、耐受和精神依赖：见于长期使用阿片类药 物者。 （二）对乙酰氨基酚（ｐａｒａｃｅｔａｍｏｌ）和ＮＳＡＩＤｓ类药物 １．对乙酰氨基酚。单独应用对轻至中度疼痛有效，与 阿片类或曲马多或ＮＳＡＩＤｓ药物联合应用，可发挥镇痛相加 或协同效应。常用剂量为每６小时口服６～１０ｍｇ／ｋｇ，最大 剂量不超过３　０００ｍｇ／ｄ，联合给药或复方制剂日剂量不超过 １　５００ｍｇ，否则可能引起严重肝脏损伤和急性肾小管坏死。 ２．非选择性ＮＳＡＩＤｓ和选择性ＣＯＸ－２抑制剂。此类药 物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用，主要作用机制是抑制 环氧合酶（ＣＯＸ）和前列腺素（ＰＧｓ）的合成。对ＣＯＸ－１和 ＣＯＸ－２作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反 应的主要原因之一。具有两种机制的非选择性ＮＳＡＩＤｓ药 物有互补的药理作用。该类药物的口服剂型一般均可用于 可口服患者的手术后轻、中度疼痛的镇痛，或在术前、手术结 束后作为多模式镇痛的组成部分。在我国临床上用于手术 后镇痛的口服药物主要有布洛芬（ｉｂｕｐｒｏｆｅｎ）、双氯芬酸（ｄｉ－ ｃｌｏｆｅｎａｃ）、美洛昔康（ｍｅｌｏｘｉｃａｍ）、塞来昔布（ｃｅｌｅｃｏｘｉｂ）和氯 诺昔康（ｌｏｒｎｏｘｉｃａｍ）；注射药物有氟比洛芬酯、帕瑞昔布 （ｐａｒｅｃｏｘｉｂ）、酮咯酸、氯诺昔康、双氯芬酸等。常用口服及注 射ＮＳＡＩＤｓ剂量和作用见表２和表３。 非选择性ＣＯＸ抑制体内所有前列腺素类物质生成，在 抑制炎性前列腺素发挥解热镇痛抗炎效应的同时，也抑制了 对生理功能有重要保护作用的前列腺素，由此可导致血液 · ５ １ ９ · 临床麻醉学杂志２０１７年９月第３３卷第９期　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１７，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ． ９ 表３　常用注射ＮＳＡＩＤｓ类药物 药物 剂量范围 （ｍｇ） 静注起效 时间（ｍｉｎ） 维持时间 （ｈ） 用法和用量 氟比洛芬酯 ５０～２５０ １５ ８ Ⅳ：５０ｍｇ／次，日剂量不超过２００～２５０ｍｇ 帕瑞昔布 ４０～８０ ７～１３ １２ ＩＭ／Ⅳ：首次剂量４０ｍｇ，以后４０ｍｇ／１２ｈ，连续用药不超过３日 酮咯酸 ３０～１２０ ５０ ４～６ ＩＭ／Ⅳ：首次剂量３０ｍｇ，以后１５～３０ｍｇ／６ｈ，最大量１２０ｍｇ／ｄ， 连续用药不超过２ｄ 氯诺昔康 ８～２４ ２０ ３～６ Ⅳ：８ｍｇ／次，２～３次／ｄ，日剂量不超过２４ｍｇ （血小板）、消化道、肾脏和心血管副作用，其他副作用还包括 过敏反应及肝脏损害等。选择性ＣＯＸ－２抑制药的上述不良 反应有不同程度减轻，但也可能加重心肌缺血，对心脏手术 的患者和有心脑卒中风险的患者应视为相对禁忌或禁忌。 （１）对血小板功能的影响：血小板上仅有ＣＯＸ－１受体， 阿司匹林是高选择性ＣＯＸ－１受体抑制剂，导致血小板功能 改变，可能加重术中出血倾向。其他ＮＳＡＩＤｓ药物导致血小 板可逆性改变，术前停药１～２ｄ即可恢复。 （２）对消化道的影响：非选择性ＮＳＡＩＤｓ的消化道损害 发生率高于选择性ＣＯＸ－２抑制药，但手术后３～５ｄ内短期 使用该类药物的消化道并发症危险性尚未确定。有报道，长 期使用非选择性ＮＳＡＩＤｓ药物可能影响肠愈合，甚至增加肠 瘘的发生率，有待进一步证实［２１，２２］。 （３）对肾脏的影响：所有非选择性ＮＳＡＩＤｓ和选择性 ＣＯＸ－２抑制药都影响肾功能，在脱水、低血容量等肾前性或 肾实质性损害患者短时间用药可能导致肾功能衰竭。 （４）对心血管的影响：非选择性ＮＳＡＩＤｓ和选择性ＣＯＸ－ ２抑制药都可能通过ＣＯＸ－２而增加心血管风险，该类药物 禁用于冠状动脉搭桥手术。 总之，长期大量使用该类药物所产生的不良反应既与药 物特性有关，更与使用剂量、使用时间及有否使用ＮＳＡＩＤｓ 药物的危险因素有关。原则上，对具有危险因素的患者应慎 重考虑选此类药物［２３］。ＣＯＸ抑制剂的危险因素包括：①年 龄＞６５岁（男性易发）；②原有易损脏器的基础疾病：上消化 道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史（冠状动脉搭桥 围手术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用）；肾功能障碍； 出、凝血机制障碍和使用抗凝药（使用选择性ＣＯＸ－２抑制剂 不禁忌）；③同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂 及利尿剂；④长时间、大剂量服用；⑤高血压、高血糖、高血 脂、吸烟、酗酒等。 ＮＳＡＩＤｓ药物均有“封顶”效应，故不应超量给药；缓慢静 脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量再给维持量；氟 比洛芬酯、酮咯酸等可与阿片类药物联合泵注给药，维持有效 药物浓度；除对乙酰氨基酚等少数药物外，ＮＳＡＩＤｓ药物的血 浆蛋白结合率高，故不能同时使用两种药物；但同类药物中， 一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用。 ＮＳＡＩＤｓ药物用于手术后镇痛的主要指征是：①中小手 术后镇痛或作为局部镇痛不足时的补充；②与阿片类药物 或曲马多联合或多模式镇痛用于大手术镇痛，有显著的节阿 片作用；③停用ＰＣＡ后，大手术残留痛的镇痛；④选择性 ＣＯＸ－２抑制剂塞来昔布术前口服有增强手术后镇痛作用和 节吗啡的作用，有研究表明静注帕瑞昔布或氟比洛芬酯也有 同样的作用。其他ＮＳＡＩＤｓ药物的作用仍未证实。 （三）曲马多（ｔｒａｍａｄｏｌ） 曲马多为中枢镇痛药，有两种异构体：（＋）－曲马多和 （－）－曲马多。前者及其代谢产物（＋） －０－去甲曲马多（Ｍ１）是 μ阿片受体的激动剂，两者又分别抑制中枢５－羟色胺和去甲 肾上腺素的再摄取，提高了对脊髓疼痛传导的抑制作用。两 种异构体的协同作用增强了镇痛作用。 曲马多有片剂、胶囊和缓释剂等口服剂型和供肌内、静 脉或皮下注射剂型。用于手术后镇痛，等剂量曲马多和哌替 啶作用几乎相当，与对乙酰氨基酚、ＮＳＡＩＤｓ药物合用有协 同效应。 手术后镇痛，曲马多的推荐剂量是手术结束前３０ｍｉｎ 静脉注射１．５～３ｍｇ／ｋｇ，手术后患者自控镇痛每２４小时剂 量３００～４００ｍｇ，冲击剂量不低于２０～３０ｍｇ，锁定时间５～ ６ｍｉｎ。术中给予负荷量的目的是使血药浓度在手术结束时 已下降，从而减轻手术后恶心、呕吐等并发症。主要副作用 为恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、出汗和口干，便秘和躯体依赖的发 生率低于阿片类药物，副作用处理参见本文“阿片类药物”部 分。此外，镇痛剂量的本品亦有防治手术后寒战的作用。 （四）局部麻醉药 局部麻醉药用于手术后镇痛治疗主要通过椎管内用药、 外周神经阻滞以及局部浸润等３大类型。虽然局麻药与许 多药物混合被用于临床镇痛，但除糖皮质激素外，作用强度 和镇痛时间均不确定，未能被临床采纳或推荐（见中华医学 会麻醉学分会《日间手术后镇痛专家共识》）。 常用于手术后镇痛的局麻药包括： （１）布比卡因（ｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ）：作用时间长，价格低，广泛 用于手术后镇痛，但药物过量易导致中枢神经系统和心脏 毒性。 （２）左旋布比卡因（ｌｅｖｏｂｕｐｉｖａｃａｉｎｅ）：药理药理特性与布 比卡因类似，心脏毒性低于布比卡因。 （３）罗哌卡因（ｒｏｐｉｖａｃａｉｎｅ）：显著特点是“运动感觉分 · ６ １ ９ · 临床麻醉学杂志２０１７年９月第３３卷第９期　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１７，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ． ９ 离”，即产生有效镇痛的低药物浓度（０．０６２　５％～０．１５％）对 运动神经阻滞作用相对较弱，同时其毒性低于布比卡因和左 旋布比卡因。 （４）氯普鲁卡因（ｃｈｌｏｒｏｐｒｏｃａｉｎｅ）：起效迅速，低浓度时有 一定的“运动感觉分离”现象，用于蛛网膜下腔麻醉时应不含 保存剂（亚硝酸氢盐），且剂量应低于６０ｍｇ。 （五）其他 氯胺酮是ＮＭＤＡ受体拮抗药，加巴喷丁和普瑞巴林是 α２、δ受体阻滞药。术前静脉注射小剂量氯胺酮（０．２～０．５ ｍｇ／ｋｇ）或口服普瑞巴林（１５０ｍｇ）、加巴喷丁（９００～ １　２００ｍｇ）对手术后镇痛和预防中枢外周敏化形成有重要作 用，同时可减少阿片类药物用量。右旋氯胺酮镇痛作用为消 旋体的２倍，且困倦、梦境、谵妄、呕吐等副作用明显低于消 旋或左旋氯胺酮。 成人手术后疼痛处理专家共识成员名单：徐建国（执笔 人／负责人，南京总医院）、邓小明（第二军医大学长海医院）、 冯艺（北京大学人民医院）、米卫东（解放军总医院）、杨建军 （东南大学附属中大医院）、吴新民（北京大学第一医院）、闵 苏（重庆医科大学附属第一医院）、岳云（首都医科大学附属 北京朝阳医院）、田玉科（华中科技大学同济医学院附属同济 医院）、郭曲练（中南大学湘雅医院）、王月兰（山东省千佛山 医院）、董海龙（西京医院）、蒋宗滨（广西医科大学第一附属 医院西院）、薛张纲（复旦大学附属中山医院） 参 考 文 献 ［１］　Ｂｒｕｃｅ　Ｊ，Ｑｕｉｎｌａｎ　Ｊ．Ｃｈｒｏｎｉｃ　ｐｏｓｔ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｉｎ．Ｒｅｖ　Ｐａｉｎ， ２０１１，５（３）：２３－２９． ［２］　Ｋｅｌｅｔ　Ｈ，Ｊｅｎｓｅｎ　ＴＳ，Ｗｏｏｌｆ　ＣＪ．Ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ　ｐｏｓｔｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｉｎ ｐａｉｎ：ｒｉｓｋ　ｆａｃｔｏｒｓ　ａｎｄ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ．Ｌａｎｃｅｔ，２００６，３６７（９５２２）： １６１８－１６２５． ［３］　Ｇａｇｌｉｅｓｅ　Ｌ，Ｗｅｉｚｂｌｉｔ　Ｎ，Ｅｌｌｉｓ　Ｗ，ｅｔ　ａｌ．Ｔｈｅ　ｍｅａｓｕｒｅｍｅｎｔ　ｏｆ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ：ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ　ｓｃａｌｅｓ　ｉｎ ｙｏｕｎｇｅｒ　ａｎｄ　ｏｌｄｅｒ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｐａｉｎ，２００５，１１７（３）： ４１２－４２０． ［４］　Ｇａｇｌｉｅｓｅ　Ｌ，Ｋａｔｚ　Ｊ．Ａｇｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ　ｉｎ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ａｒｅ ｓｃａｌｅ　ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ：ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｍｅａｓｕｒｅｓ　ｏｆ　ｐａｉｎ　ｉｎｔｅｎｓｉｔｙ ａｎｄ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｎ　ｙｏｕｎｇｅｒ　ａｎｄ　ｏｌｄｅｒ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｐａｉｎ， ２００３，１０３（１－２）：１１－２０． ［５］　Ｗｏｎｇ　ＤＬ，Ｂａｋｅｒ　ＣＭ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ　ｓｃａｌｅｓ．Ｐｅ－ ｄｉｓｔｒ　Ｎｕｒｓ，１９８８，１４（１）：９－１７． ［６］　Ｃｈｏｕ　Ｒ，Ｇｏｒｄｏｎ　ＤＢ，ｄｅ　Ｌｅｏｎ－Ｃａｓａｓｏｌａ　ＯＡ，ｅｔ　ａｌ．Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ：ａ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｐｒａｃｔｉｃｅ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅ　ｆｒｏｍ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉ－ ｃａｎ　Ｐａｉｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ，ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ｒｅｇｉｏｎａｌ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ａｎｄ　Ｐａｉｎ　Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，ａｎｄ　ｔｈｅ　Ａｍｅｒｉｃａｎ　Ｓｏｃｉｅｔｙ　ｏｆ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｇｉｓｔｓ’ Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ　ｏｎ　Ｒｅｇｉｏｎａｌ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ，Ｅｘｅｃｕｔｉｖｅ　Ｃｏｍｍｉｔｔｅｅ，ａｎｄ Ａｄｍｉｎｉｔｒａｔｉｖｅ　Ｃｏｕｎｃｉｌ．Ｊ　Ｐａｉｎ，２０１６，１７（２）：１３１－１５７． ［７］　Ｏｎｇ　ＣＫ，Ｌｉｒｋ　Ｐ，Ｓｅｙｍｏｕｒ　ＲＡ，ｅｔ　ａｌ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｐｒｅ－ ｅｍｐｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ：ａ ｍｅｔａ　ａｎａｌｙｓｉｓ．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００５，１００（３）：７５７－７７３． ［８］　Ｊｏｓｈｉ　ＧＰ，Ｂｏｎｎｅｔ　Ｆ，Ｓｈａｈ　Ｒ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｔｒｉａｌｓ　ｅｖａｌｕａｔｉｎｇ　ｒｅｇｉｏｎａｌ　ｔｅｃｈｉｑｕｅｓ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｔｈｏｒａ－ ｃｏｔｏｍｙ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００８，１０７（３）：１０２６－１０４０． ［９］　Ｒｕｅｔｚｉｅｒ　Ｋ，Ｂｌｏｍｅ　ＣＪ，Ｎａｂｅｃｋｅｒ　Ｓ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｒａｎｄｏｍｉｓｅｄ　ｔｒｉａｌ ｏｆ　ｏｒａｌ　ｖｅｒｓｕｓ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｏｐｉｏｉｄｓ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐａｉｎ　ａｆｔｅｒ ｃａｒｄｉａｃ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊ　Ａｎｅｓｔｈ，２０１４，２８（４）：５８０－５８６． ［１０］　Ｇｒａｓｓ　ＪＡ．Ｐａｔｉｅｎｔ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００５， １０１（５Ｓｕｐｐｌ）：Ｓ４４－Ｓ６１． ［１１］　Ｐａｌｍｅｒ　ＰＰ，Ｍｉｌｌｅｒ　ＲＤ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ａｎｄ　ｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇ　ｍｅｔｈｏｄｓ　ｏｆ ｐａｔｉｅｎｔ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ　Ｃｌｉｎ，２０１０，２８（４）： ５８７－５９９． ［１２］　ＭｃＮｉｃｏｌ　ＥＤ，Ｔｚｏｒｔｚｏｐｏｕｌｏｕ　Ａ，Ｃｅｐｅｄａ　ＭＳ，ｅｔ　ａｌ．Ｓｉｎｇｌｅ－ ｄｏｓｅ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｐａｒａｃｅｔａｍｏｌ　ｏｒ　ｐｒｏｐａｃｅｔａｍｏｌ　ｆｏｒ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２０１１，１０６（６）：７６４－７７５． ［１３］　Ｇｒｕｎｄｍａｎｎ　Ｕ，Ｗｏｍｌｅ　Ｃ，Ｂｉｅｄｉｅｒ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｔｈｅ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ ｔｈｅ　ｎｏｎ－ｏｐｉｏｉｄ　ａｎａｌｇｅｓｉｃｓ　ｐａｒｅｃｏｘｉｂ，ｐａｒａｃｅｔａｍｏｌ　ａｎｄ　ｍｅｔ－ ａｍｉｚｏｌ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ　ｒｅｌｉｅｆ　ａｆｔｅｒ　ｌｕｍｂａｒ　ｍｉｃｒｏｄｉｓｃｅｃ－ ｔｏｍｙ．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００６，１０３（１）：２１７－２２２． ［１４］　Ｏｎｇ　ＣＫ，Ｓｅｙｍｏｕｒ　ＲＡ，Ｌｉｒｋ　Ｐ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｏｍｂｉｎｉｎｇ ｐａｒａｃｅｔａｍｏｌ（ａｃｅｔａｍｉｎｏｐｈｅｎ）ｗｉｔｈ　ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ　ａｎｔｉｉｎｆｌａｍ－ ｍａｔｏｒｙ　ｄｒｕｇｓ：ａｑｕａｌｉｔａｔｉｖｅ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ａｎａｌｇｅｓｉｃ　ｅｆ－ ｆｉｃａｃｙ　ｆｏｒ　ａｃｕｔｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ．Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２０１０，１１０ （４）：１１７０－１１７９． ［１５］　Ｗｅｂｂ　Ａ，Ｌｅｏｎｇ　Ｓ．Ｔｈｅ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｒａｍａｄｏｌ　ａｎｄ ｍｏｒｐｈｉｎｅ　ｍａｙ　ｂ　ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ． Ａｎｅｓｔｈ　Ａｎａｌｇ，２００５，１０１（６）：１８８４－１８８５． ［１６］　Ｏｚａｌｅｖｌｉ　Ｍ，Ｕｎｌｕｇｅｎｃ　Ｈ，Ｔｕｎｃｅｒ　Ｕ，ｅｔ　ａｌ．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ ｍｏｒｐｈｉｎｅ　ａｎｄ　ｔｒａｍａｄｏｌ　ｂｙ　ｐａｉｅｎｔ－ｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ｆｏｒ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ　ａｆｔｅｒ　ｔｏｎｓｉｌｌｅｃｔｏｍｙ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ． Ｐｅａｄｉａｔｒ　Ａｎａｅｓｔｈ，２００５，１５（１１）：９７９－９８４． ［１７］　Ｌａｓｋｏｗｓｋｉ　Ｋ，Ｓｔｉｌｉｎｇ　Ａ，ＭｃＫａｙ　ＷＰ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅ－ ｖｉｅｗ　ｏｆ　ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ　ｋｅｔａｍｉｎｅ　ｆｏｒ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎａｌｇｅｓｉａ．Ｃａｎ Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２０１１，５８（１０）：９１１－９２３． ［１８］　Ｚｈａｎｇ　Ｊ，Ｈｏ　ＫＹ，Ｗａｎｇ　Ｙ．Ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｐｒｅｇａｂａｌｉｎ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ：ａ　ｍｅｎｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２０１１， １０６（４）：４５４－４６２． ［１９］　Ｅｎｇｅｌｍａｎ　Ｅ，Ｍａｒｓａｌａ　Ｃ．Ｅｆｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ａｄｄｉｎｇ　ｃｌｏｎｉｄｉｎｅ　ｔｏ　ｉｎ－ ｔｒａｔｈｅｃａｌ　ｍｏｒｐｈｉｎｅ　ｉｎ　ａｃｕｔｅ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｐａｉｎ：ｍｅｔａ－ ａｎａｌｙｓｉｓ．Ｂｒ　Ｊ　Ａｎａｅｓｔｈ，２０１３，１１０（１）：２１－２７． ［２０］　吴新民，罗爱伦，田玉科，等．术后恶心呕吐防治专家共识． 临床麻醉学杂志，２０１２，２８（４）：４１３－４１６． ［２１］　Ｇｏｒｉｓｓｅｎ　ＫＪ，Ｂｅｎｎｉｎｇ　Ｄ，Ｂｅｒｇｈｍａｎｓ　Ｔ，ｅｔ　ａｌ．Ｒｉｓｋ　ｏｆ　ａｎａｓ－ ｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ　ｗｉｔｈ　ｎｏｎ－ｓｔｅｒｏｉｄａｌ　ａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｄｒｕｇｓ　ｉｎ ｃｏｌｏｒｅｃｔｌ　ｓｒｕｇｅｒｙ．Ｂｒ　Ｊ　Ｓｕｒｇ，２０１２，９９（５）：７２１－７２７． ［２２］　Ｓａｌｅｈ　Ｆ，Ｊａｃｋｓｏｎ　ＴＤ，Ａｍｂｒｏｓｉｎｉ　Ｌ，ｅｔ　ａｌ．Ｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｎｏｎ－ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅ　ｎｏｎ－ｓｔｅｒｏｉｄａｌ　ａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ　ｄｒｕｇｓ　ａｒｅ　ｎｏｔ　ａｓｓｏｃｉ－ ａｔｅｄ　ｗｉｔｈ　ａｎａｓｔｏｍｏｔｉｃ　ｌｅａｋａｇｅ　ａｆｔｅｒ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｓｕｒｇｅｒｙ．Ｊ　Ｇａｓ－ ｔｒｏｉｎｔｅｓｔ　Ｓｕｒｇ，２０１４，１８（８）：１３９８－１４０４． ［２３］　Ｂｏｚｉｍｏｗｓｋｉ　Ｇ．Ａ　ｒｅｖｉｅｗ　ｏｆ　ｎｏｎｓｔｅｒｏｉｄａｌ　ａｎｔｉ－ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｄｒｕｇｓ．ＡＡＮＡ　Ｊ，２０１５，８３（６）：４２５－４３３． （收稿日期：２０１７－０５－０８） · ７ １ ９ · 临床麻醉学杂志２０１７年９月第３３卷第９期　Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ　２０１７，Ｖｏｌ． ３３，Ｎｏ． ９