**原文标题**: 体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识 --- ｈｔｔｐ：／／ｊｍｕｒｏｌｏｇｙ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；ｚｇｍｎｗｋ．ｃｕｇ．ｔｏｐ ·诊疗安全共识· 体外冲击波碎石治疗上尿路结石安全共识 （中国医促会泌尿健康促进分会，中国研究型医院学会泌尿外科学专业委员会） 关键词：体外冲击波碎石；上尿路结石；安全性；共识 中图分类号：Ｒ６９　　　文献标志码：Ｍ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ． ｉｓｓｎ．１００９－８２９１．２０１８．０８．００３ 　　中国成年人尿路结石的患病率约为６．５％ ［１］，严 重威胁着人民群众的身体健康。自上世纪８０年代 初，德国Ｄｏｒｎｉｅｒ公司生产出世界上第一台体外冲击 波碎石机以来，尿路结石的治疗发生了“革命性”变 化，体外冲击波碎石（ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈ－ ｏｔｒｉｐｓｙ，ＳＷＬ）成为上尿路结石微创治疗的主要方法 之一。 国产碎石机１９８２年开始研制，１９８５年陆续应用 于临床，经过三十多年的发展，ＳＷＬ已广泛应用于各 级医院，其有效性及安全性得到广大泌尿外科医师及 患者的认可。 但是，由于存在规范化培训、设备性能、操作水 平、病例选择及患者健康教育水平等方面的差别，医 疗过程中出现的并发症甚至医疗纠纷时有发生。有 关ＳＷＬ导致肾脏损伤（如早期并发症：肾挫裂伤、肾 周血肿等；晚期并发症：继发性高血压、继发性糖尿病 等）及ＳＷＬ相关肾功能及肾单位保护的相关研究也 备受关注。因此，提高对ＳＷＬ治疗安全性的认识， 对ＳＷＬ的顺利开展具有重要的临床指导意义。 本共识将从条件保障、人员培训、规范操作、并发 症防治和患者管理等方面，从多角度推荐ＳＷＬ的安 全准则，希望为从业者的临床实践提供参考。 １　医院、科室条件保障 １．１　组织构架 １．１．１　医院保障　开展ＳＷＬ的医院应具备的学科 至少包括：泌尿外科、内科、放射科、超声科，同时还应 具备处置严重并发症的应急处理机制（包括急会诊、 科室间转运机制等），以保障接受ＳＷＬ患者的基本 医疗安全；医院提供的Ｘ线定位碎石机及机房应配 备射线防护设施以保证附近环境安全和医护人员自 身安全；操作医师及技师需通过相关放射培训并获取 相应上岗资格；碎石室应制定严格的放射防护管理制 度及放射防护应急处理预案，设定责任人。 １．１．２　科室管理　开展ＳＷＬ的临床科室还应具备 以下保障条件，包括：配备专门的医技团队以保障 ＳＷＬ工作的顺利开展；具有基本腔内技术处理ＳＷＬ 相关并发症；科室需要根据医院的实际情况，开展门 诊、急诊及住院患者的ＳＷＬ；制定患者接诊、治疗、随 访的管理流程及处理严重并发症的应急处理预案。 专家共识推荐：ＳＷＬ的安全和顺利开展，需要医 院及科室的政策扶持和设备硬件及人员保障，开展 ＳＷＬ的医院及科室需要拥有处置严重并发症的应急 处理机制、条件及能力，以最大限度地保证ＳＷＬ患 者的安全。 １．２　设备匹配（机房要求）　目前，体外冲击波碎石 机定位系统为Ｂ超或Ｘ线定位，为保证患者和医护 人员的安全，Ｘ线定位设备安装的主机房要求具备Ｘ 线防护（具体标准参照ＧＢ９７０６．１２的要求并由当地 防疫部门检查）条件。空间要求：主机房面积≥２５ ｍ ２，高度＞２．５ｍ，操作及辅助房面积≥１２ｍ ２（隔室 操作）；电源按照具体机型要求，设备应有良好的保护 接地线，以保证机器安全工作；通风设施完备。 １．３　人员配备　ＳＷＬ虽为非侵入性且安全性较高 的一项治疗方法，但高能冲击波仍可对组织产生一定 的生物学效应，结石本身也可产生较严重的并发症如 脓毒血症、肾功能损害等。Ｘ线定位的碎石机射线也 会对医护人员造成伤害。因此，相关医师和和技术人 员应熟悉有关冲击波碎石原理，并进行ＳＷＬ相关专 业培训，具备射线安全防护意识和ＳＷＬ专业技术能 力。 专家共识推荐：ＳＷＬ的安全防护必须同时针对 患者和医护人员。Ｘ线定位设备安装的主机房要求 具备Ｘ线防护，机房通风良好，空间及电源按照具体 机型要求，设备应有良好的保护接地线，以保证机器 安全运行。开展ＳＷＬ的医院或科室必须配备接受 ＳＷＬ规范化培训的医生和技术人员，术前患者应由 泌尿外科医师评估适应证，相关医技人员熟悉泌尿系 结石治疗经过、掌握ＳＷＬ适应证和禁忌证、选择碎 石参数以及Ｘ线防护制度，确保ＳＷＬ过程中患者和 医护人员双方安全。 １．４　患者管理　需要重视患者管理和ＳＷＬ疗效评 价。治疗前必须详细询问病史，包括既往史、用药史、 过敏史、月经史、是否妊娠，尤其要重点询问有无服用 抗凝药物；按照要求进行术前检查，进行充分的术前 沟通，完善术前谈话，签署知情同意书；治疗过程中应 ４ ７ ５ Ｊ　Ｍｏｄ　Ｕｒｏｌ，Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．８Ａｕｇ．２０１８ ｈｔｔｐ：／／ｊｍｕｒｏｌｏｇｙ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；ｚｇｍｎｗｋ．ｃｕｇ．ｔｏｐ 密切观察，记录患者的不良反应。术后应由治疗医生 进行随访，评估治疗效果，完成患者的全程管理及诊 疗数据的收集和分析。 专家共识推荐：ＳＷＬ时应重视对患者的全程管 理。ＳＷＬ前患者应首先完成“疾病评估（是否适合碎 石）”———“安全评估”———“患者教育”———“知情同 意”的流程式管理；ＳＷＬ期间应密切观察、记录患者 的不良反应，ＳＷＬ结束后患者需完成“疗效与并发症 处理”的管理，需配合完成“后续信息反馈”，以保证在 适合ＳＷＬ的患者中安全有效地开展ＳＷＬ。 ２　实施操作 ２．１　患者评估 ２．１．１　ＳＷＬ适应证　多种指南 ［２－３］将ＳＷＬ列为直 径≤２０ｍｍ的肾盂及上／中盏结石的首选治疗方法。 直径＞２０ｍｍ的肾结石和鹿角形结石可采用经皮肾 镜取石术（ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｎｅｐｈｒｏｓｃｏｐｅ　ｌｉｔｈｏｉｐｓｙ，ＰＣ－ ＮＬ）或联合应用ＳＷＬ。ＳＷＬ治疗肾下盏结石的无 石率较低，直径＜１０ｍｍ的结石仍然可首选ＳＷＬ。 对于有以下不利因素者，可考虑首选腔镜治疗。影响 下盏结石碎石成功的不利因素有：①难以粉碎的结石 （一水草酸钙、磷酸氢钙、胱氨酸结石）；②下盏漏斗部 与肾盂之间的夹角为锐角；③盏颈长度＞１０ｍｍ；④ 漏斗部宽度＜５ｍｍ；⑤结石与皮肤之间距离＞１０ ｃｍ。对于输尿管结石，直径＜１０ｍｍ的输尿管结石 首选ＳＷＬ，＞１０ｍｍ结石可作为次选。 专家共识推荐：ＳＷＬ应该是所有可以耐受ＳＷＬ 患者的标准治疗方案；对于直径≤２０ｍｍ肾盂及上／ 中盏结石及直径＜１０ｍｍ输尿管结石值得推荐，而 下盏结石ＳＷＬ治疗的无石率较低，选择病例时应考 虑是否存在影响碎石成功的不利因素。 ２．１．２　ＳＷＬ禁忌证　多个指南推荐ＳＷＬ禁忌证 为 ［２－３］：妊娠；未纠正的凝血功能障碍；未控制的尿路 感染；严重肥胖或骨骼畸形影响结石定位；结石附近 有动脉瘤；结石以下尿路有梗阻。 专家共识推荐：妊娠是ＳＷＬ绝对禁忌证；当凝 血功能障碍得到纠正，尿路感染得到控制，尿路梗阻 得到解除后仍可选择ＳＷＬ。 ２．１．３　术前准备及患者评估　术前必要实验室检 查：血常规、凝血常规、尿常规、肝肾功能、电解质和尿 细菌培养。必要的影像学检查：泌尿系超声、泌尿系 腹部平片、腹部计算机断层扫描（ｃｏｍｐｕｔｅｒｉｚｅｄ　ｔｏｍｏ－ ｇｒａｐｈｙ　ｓｃａｎ，ＣＴ）平扫。根据患者具体情况可选择的 检查：降钙素原、内毒素、静脉尿路造影、利尿肾图或 者肾动态显像等。 专家共识推荐：ＳＷＬ治疗效果与结石位置、大 小、化学成分、结石被组织包裹的程度以及肾解剖异 常有关，必要的实验室检查和影像学检查对结石的评 估非常重要，至少要有腹部平片和超声联合检查，必 要时增加ＣＴ和尿路造影检查。 ２．２　技术操作　强调需要合理选择碎石参数以及提 高操作者技能，包括以下几个方面：①冲击频率和冲 击波能量：降低冲击频率可提高碎石效率，减轻组织 损伤。最佳的冲击频率为１．０～１．５Ｈｚ。建议使用 步进式技术（ｓｔｅｐｗｉｓｅ　ｐｏｗｅｒ）逐渐增加冲击能量，可 减少损伤同时让患者在治疗过程中更加舒适。每期 治疗的冲击次数与碎石机的类型和冲击波能量有关， 目前尚无最大冲击次数的一致意见 ［４］。动物试验观 察冲击波导致的组织损伤程度与冲击次数呈正相 关 ［５］，多数专家认为肾脏结石单期治疗不应超过 ２　０００次，输尿管结石单期治疗不应超过３　０００次，要 重视输尿管上段结石，腰背部入路碎石时冲击波会穿 过肾脏聚焦结石位置，而导致肾损伤，所以建议输尿 管上段结石碎石的次数酌情减少。②治疗期数和复 治间隔：治疗期数建议不超过３期（具体情况依据取 决于所使用的碎石机）［３］。关于复治间隔，目前无明 确的标准。由于肾组织挫伤修复所需要的时间大致 在２周左右 ［６］，故治疗肾结石的复治间隔应在１０～ １４ｄ。对于输尿管结石，临床经验认为输尿管结石如 位置移动需治疗，一天内可重复碎石 ［２］。③重视耦合 技术和耦合剂的选择：在ＳＷＬ中使用优质超声耦合 剂，可确保水囊与人体皮肤之间的密切贴合，保证冲 击波的有效传导 ［７－８］。④预防性抗生素：ＳＷＬ前不推 荐预防性应用抗生素。如患者存在以下情况：留置内 支架；有潜在感染风险（留置尿管、肾造瘘管或感染 石）；反复出现尿路感染发作，则ＳＷＬ术前需要应用 抗生素 ［９－１０］；⑤操作者技能：操作者的水平直接影响 ＳＷＬ的疗效和安全性。经验丰富的操作者可获得较 好的疗效。在治疗过程中，Ｘ线或超声密切跟踪可提 高治疗效果，但使用Ｘ线时，应尽可能减少暴露时 间 ［１１］。 专家共识推荐：应合理选择ＳＷＬ的治疗参数， 包括冲击频率和冲击波能量、冲击波次数和治疗期 数，合适的复治间隔、优质的耦合剂、合理应用抗生素 也是提高疗效和安全性的重要步骤。然而，提高操作 者的技能，规范ＳＷＬ的应用是最为关键的。 ２．３　疗效评估　ＳＷＬ后２～３周进行常规随访，影 像学至少要检查（ｋｉｄｎｅｙ　ｕｒｅｔｅｒ　ｂｌａｄｄｅｒ，ＫＵＢ）和Ｂ 超，ＳＷＬ后３个月内结石排净即可完成近期随访。 若结石未排尽，一般以３个月为限对患者进行疗效评 ５ ７ ５ 现代泌尿外科杂志　　２０１８年８月第２３卷第８期 ｈｔｔｐ：／／ｊｍｕｒｏｌｏｇｙ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；ｚｇｍｎｗｋ．ｃｕｇ．ｔｏｐ 定。ＳＷＬ疗效判定标准：①结石排净：ＫＵＢ和超声 显示体内无碎石颗粒；②完全粉碎：ＫＵＢ和（或）超声 显示残石长径＜４ｍｍ；③部分粉碎：ＫＵＢ和（或）超 声显示残石长径≥４ｍｍ；④未粉碎：ＫＵＢ和（或）超 声显示结石主体变化不大。远期并发症及肾功能恢 复情况也是ＳＷＬ评价的重要内容。 专家共识推荐：ＳＷＬ后３个月以内要对所有接 受治疗的患者进行疗效评估，评估指标包括无石率、 复治率以及辅助治疗率。远期并发症及肾功能恢复 情况也是ＳＷＬ疗效评价的重要内容。 ２．４　ＳＷＬ并发症及处理　ＳＷＬ虽然是一种非侵入 性微创疗法，但动物实验和临床研究均已表明，冲击 波也能带来一些副作用。冲击波碎石的并发症可分 为３类（表１） ［２］，ＳＷＬ的并发症大多比较轻微，但有 时也会导致严重的并发症，需要进行临床处理。 表１　ＳＷＬ并发症的发生率［２］ 并发症 发生率（％） 与结石碎片有关石街 ４～７ 残石再生长 ２１～５９ 肾绞痛 ２～４ 尿路感染 ＳＷＬ后菌尿 ７．７～２３ 败血证 １～２．７ 组织损伤 肾脏 有症状肾血肿 ＜１ 无症状肾血肿 ４～１９ 心血管 心律失常 １１～５９ 不良心血管事件 个案报道 消化道 肠穿孔 个案报道 肝、脾血肿 个案报道 ２．４．１　石街　石街是ＳＷＬ后大量碎石屑在短时间 内沿输尿管腔堆积所致。其严重程度取决于结石的 体积及其粉碎后粉末的粒度和数量。石街的主要危 害是引起尿路的部分性或完全性梗阻，导致肾积水和 肾内压增高，进而造成肾后性肾衰。少部分患者在梗 阻后可出现肾绞痛或尿急、尿频等症状，约２３％的石 街无明显症状，容易延误治疗，因此对体积较大结石 术后要及时随访。此外，梗阻还可能诱发尿路感染， 甚至尿源性脓毒症。石街形成的主要原因有：①结石 较大，碎石后大量碎石短时间内排入输尿管；②复治 间隔短，第一期的结石粉末尚未完全排出又进行第２ 期碎石；③尿路不畅，排石受阻；④肾功能受损，不足 以产生足够的尿液。因此，预防石街形成是策略是： ①直径≥２５ｍｍ的结石，选择腔镜或ＳＷＬ和腔镜联 合治疗；②若单用ＳＷＬ，术前宜放置双Ｊ管和分期碎 石，并保证足够的间隔时间确保第一期的进行下一期 的治疗；③ＳＷＬ后应定期复查；④治疗后患者不宜过 早和剧烈活动，以控制碎石排出速度。石街一旦形 成，除少数可自动解除外，大多需要积极治疗，包括复 震、腔镜治疗、肾造瘘等方法，及早解除梗阻，保护肾 功能。 专家共识推荐：石街可导致严重肾功能损害，应 重视预防。预防的关键在于严格选择ＳＷＬ适应证， 同时正确使用ＳＷＬ处理较大结石。较大结石ＳＷＬ 术后应及时随访，以早期发现没有症状的石街形成并 及时处理。一旦出现严重梗阻、感染或肾功能受损， 必须立即解除梗阻，可再次ＳＷＬ、腔镜治疗或患侧肾 造瘘等。 ２．４．２　肾脏损伤　ＳＷＬ肾脏损伤类似于肾挫伤，偶 尔可以导致不良临床后遗症，尤其当肾脏处于病理状 态时。肾脏损伤主要表现为出血和形态的改变，近期 表现可有血尿、肾包膜下血肿、肾单位永久性损失、弥 漫性纤维化、瘢痕、完全性肾乳头坏死，甚至不可逆的 急性肾功能衰竭和肾脏破裂 ［１２］。临床研究发现，大 多数患者在ＳＷＬ后即刻或２４ｈ内出现肉眼血尿，静 脉肾盂造影显示约１８％的患者ＳＷＬ后即刻肾脏体 积增大 ［１３］，约６３％的患者ＳＷＬ后即刻磁共振表现 异常，包括肾周或肾内血肿、灶性或弥漫性皮髓质交 界线消失、肾实质内弥漫性分布放射状出血带等 ［１４］。 然而，目前没有强有力的证据支持ＳＷＬ可以引起远 期不良反应 ［１５］。冲击波碎石过程产生的应力效应和 空化效应是导致肾组织损伤的主要原因。其风险因 素主要有：①患者因素：如凝血障碍、使用抗血小板药 物 ［１６］、糖尿病、高血压、冠状动脉疾病、尿路感染和肥 胖等；②技术因素：包括放电电压、冲击次数、频率及 定位的准确性；ＥＶＡＮ ［１７］在猪模型中证实，以１２０ 次／ｍｉｎ的频率治疗出现肾出血几率为４．７％，而在 ３０次／ｍｉｎ组中仅为０．０８％；③设备因素：碎石机的 质量和波源类型等。ＳＷＬ术后血肿的诊断主要依靠 影像学检查。若患者在ＳＷＬ后出现严重而持续的 腰痛，应及时超声筛查或ＣＴ平扫。大多数血肿６周 至６个月内可以自行吸收，对肾功能和血压几乎无不 良影响。ＡＬ　ＧＨＡＺＡＬ ［１８］比较了ＳＷＬ术后血肿切 开术（７例）与保守治疗（８例）的效果，中位随访时间 ２２个月，两组的肾功能恢复情况相似，但手术组住院 时间更长，因而建议保守治疗。对于严重肾裂伤伴肾 包膜下血肿，保守治疗效果欠佳时，可考虑行选择性 动脉栓塞或急诊手术清除血肿，同时缝合肾破裂口。 对于肾破裂严重的患者必要时行肾部分切除或肾切 除术。ＳＷＬ后尿外渗患者，积极解除梗阻、充分引流 尿液是治疗的关键。对于尿外渗较重的患者必要时 ６ ７ ５ Ｊ　Ｍｏｄ　Ｕｒｏｌ，Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．８Ａｕｇ．２０１８ ｈｔｔｐ：／／ｊｍｕｒｏｌｏｇｙ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；ｚｇｍｎｗｋ．ｃｕｇ．ｔｏｐ 行肾周积液或尿囊肿穿刺引流，同时行抗感染治疗。 专家共识推荐：ＳＷＬ可能导致的较为严重的肾 脏损伤主要有肾包膜下血肿、肾周血肿，需要临床医 师高度重视，加以预防。术前应严格评估患者有无存 在肾脏损伤的危险因素，重点关注有无服用抗凝药 物、高血压是否控制良好，同时规范技术操作，合理选 择碎石参数。若发生肾包膜下血肿或肾周血肿首选 保守治疗，必要时介入或外科治疗。 ２．４．３　其他并发症及处理　①残石再生长。一般把 ＳＷＬ后直径＜４ｍｍ的结石残余物定义为无意义残 石，把≥５ｍｍ的结石则称为残余结石。残石碎片可 导致血尿、疼痛、感染、输尿管梗阻及肾积水等并发 症。对有症状的残余结石患者，应积极解除梗阻，合 理处理可能出现的并发症；对于无症状残余结石但不 能自行排出的患者，处理原则与同类型原发结石相 同。②肾绞痛。碎石排入输尿管可引起输尿管痉挛 而导致疼痛。发生率为２％～４％。缓解疼痛可选非 甾体类镇痛抗炎药物（如双氯芬酸钠）、镇痛药（如二 氢吗啡醇）、α受体阻滞剂（如坦索罗辛）。对结石导 致肾绞痛可再行ＳＷＬ。对保守治疗无效、梗阻合并 感染应及时解除梗阻，如留置双Ｊ管或经皮穿刺肾造 瘘。③尿路感染。ＳＷＬ后菌尿的发生率约为７．７％ ～２３．５％，而菌血症的发生率可以高达１４％，败血症 为１％～２．７％。处理措施包括立即行血液、尿液细 菌培养、血常规、血沉及药敏试验，Ｃ反应蛋白可以在 ＳＷＬ术后第１、３天，在血、尿培养结果出来之前早期 判断感染并发症的发生 ［１９］，先选择广谱抗菌药物，待 培养结果后再改用敏感抗菌素；及时进行尿液引流； 如出现发热或体温降低、外周血白细胞升高或降低、 心动过速、呼吸急促、血压下降等感染性休克表现时， 应立即按感染性休克处理原则治疗，同时应进行有效 尿路引流。④心律失常及不良心血管事件：ＳＷＬ后 心律失常较常见，更易发生于年轻及右侧碎石患者， 尤其是早期碎石系统，发生率约为１１％～５９％。恶 性心律失常及严重心血管事件如主动脉瘤破裂、大静 脉血栓形成罕见。建议对存在明显心律失常的患者 行ＳＷＬ治疗时慎重，必要时在治疗期间及治疗后进 行心电监测。腹主动脉瘤及肾动脉瘤的患者，ＳＷＬ 治疗仍然是安全的。但鉴于目前尚无大宗病例报道 且ＳＷＬ对血管具有潜在的损害，建议此类患者行 ＳＷＬ时需慎重。⑤消化系统损伤：ＳＷＬ后出现肝脾 包膜下血肿、肠穿孔等并发症为个案报道，发生与 ＳＷＬ次数、能量、患者肠道气体以及取俯卧位有关， 此类患者要严密观察、及时处理，必要时需行手术探 查。 专家共识推荐：尿路感染是ＳＷＬ常见的并发 症，严重者可发生脓毒血症甚至脓毒性休克，与会专 家一致认为应象对待手术一样重视ＳＷＬ的围手术 期处理，重视尿常规和尿培养检查，一旦发生脓毒症， 尽快联合重症医学科共同处理。残石再生长均因致 病因素仍然存在，应重视尿石病病因诊断和二级预 防。ＳＷＬ其他并发症较为罕见，但了解这些并发症 有助于正确应用ＳＷＬ技术。 ２．５　特殊人群处理 ２．５．１　儿童肾结石　儿童尿路结石的发生与代谢异 常、泌尿系统畸和泌尿系感染有关，易复发，其发病率 为１％～３％ ［２０－２１］。ＳＷＬ的适应证与成人相似，由于 儿童身体组织薄，含水丰富，冲击波易传导，能量衰减 少，加之结石形成较快，结构疏松，易碎裂，故ＳＷＬ 治疗电压、冲击波次数可降低。儿童输尿管弹性较成 人短、弹性和可膨胀性好，自发性排石和ＳＷＬ后的 排石能力较成人强且不易引起梗阻及石街 ［２２－２３］。儿 童ＳＷＬ时易产生紧张和恐惧、爱活动、配合差，应需 要妥善的固定和良好的麻醉。麻醉方法为全身麻醉。 可以采用吸入麻醉，也可以采用静脉注射镇静剂如氯 胺酮。为降低或避免冲击波或射线对肺部及外生殖 器损伤可用铅皮保护肺部及外生殖器。ＳＷＬ具有安 全、有效和并发症较少等优点，可成为儿童绝大多数 上尿路结石的首选治疗方法。短期和长期随访未发 现ＳＷＬ对儿童肾脏的形态、功能、生长和发育有不 良影响。ＳＷＬ治疗儿童尿路结石的疗效满意且优于 成人。儿童代谢异常远较成人常见且极易复发，应尽 可能行结石成分分析，了解结石的种类和性质并行详 细的代谢评估。治疗潜在的代谢异常是防止无临床 意义的残石及残留结石生长和复发的最重要举措。 专家共识推荐：儿童尿路结石ＳＷＬ的适应证与 成人相似，考虑儿童尿路结石特点，故ＳＷＬ时需良 好的麻醉，可降低治疗电压、冲击波次数，注意肺部及 外生殖器防护。儿童结石代谢异常较成人常见且极 易复发，应尽可能行结石成分分析及代谢评估防止结 石复发。 ２．５．２　孤立肾肾结石　专家一致认为孤立肾合并结 石ＳＷＬ的治疗原则是尽量避免形成石街、减少术后 绞痛发作、保护肾功能，一旦出现尿路梗阻，应尽早解 除。适应于结石长径≤２０ｍｍ的肾结石和≤１０ｍｍ 的输尿管结石 ［３，２４］；对于孤立肾合并较小结石，长径 ≤１０ｍｍ的肾结石，ＳＷＬ前无须常规留置双Ｊ管； 但长径≤１０ｍｍ的输尿管结石，因输尿管结石比相 同体积的肾结石难粉碎，易引发急性肾后性梗阻，术 前可常规放置双Ｊ管；长径１～２０ｍｍ的肾结石，治 ７ ７ ５ 现代泌尿外科杂志　　２０１８年８月第２３卷第８期 ｈｔｔｐ：／／ｊｍｕｒｏｌｏｇｙ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；ｚｇｍｎｗｋ．ｃｕｇ．ｔｏｐ 疗前常规放置双Ｊ管，可根据具体情况采用单期或分 期ＳＷＬ ［３，２４］；＞２０ｍｍ的肾结石，应行腔镜碎石或 ＳＷＬ与腔镜碎石联合治疗。ＳＷＬ治疗时遵循低能 量、小剂量和尽可能少的次数这个原则，尽可能减少 肾功能的损伤。治疗中要尽量将结石颗粒碎至２ ｍｍ以下，两次治疗间隔时间＞１０ｄ ［２５］。 专家共识推荐：孤立肾合并结石ＳＷＬ治疗尽量 避免形成石街、减少术后绞痛发作，保护肾功能，一旦 出现尿路梗阻，应尽早解除。严格掌握ＳＷＬ适应 证，结石长径１～２０ｍｍ的肾结石，治疗前常规放置 双Ｊ管，＞２０ｍｍ的肾结石，应行腔镜碎石或ＳＷＬ 与腔镜碎石联合治疗。ＳＷＬ治疗时遵循低能量、小 剂量和尽可能少的次数之原则，尽可能减少肾功能的 损伤。 ２．５．３　移植肾肾结石　尿路结石是肾移植术后少见 的临床问题，其发病率为０．２％～３％ ［２６，２８］。随着移 植技术的提高和高效免疫抑制剂的应用，肾移植例数 的增加及肾移植受者生存期的延长，使肾移植患者发 生移植肾结石的数量也在不断增加。移植肾结石患 者由于移植肾去神经支配无明显肾绞痛表现诊断存 在一定困难或被推迟，患者多因血尿、尿量减少、反复 尿路感染和肌酐升高等非典型症状就诊时发现。 移植肾结石的治疗：移植肾尿路结石的治疗方法 与一般尿路结石相似，但移植肾为孤立功能肾。 ＳＷＬ适应于直径≤２０ｍｍ的移植肾结石，直径＞２０ ｍｍ移植肾结石和鹿角形结，ＳＷＬ联合ＰＮＬ。临床 表明ＳＷＬ对移植肾尿路结石治疗效果良好，移植肾 位于盆腔，位置浅表，采用俯卧位ＳＷＬ容易定位；专 家认为ＳＷＬ的目的主要是解除梗阻、降低结石对移 植肾功能的损害。应尽量减少ＳＷＬ对移植肾的损 伤，因此ＳＷＬ的应用范围较普通肾结石患者严格， 推荐同一患者ＳＷＬ治疗移植肾结石不超过３次，时 间间隔至少２周。移植肾为孤立肾，必须遵循孤立肾 结石的治疗原则。移植肾结石宜采用低能量碎石，单 期治疗的冲击次数不应超过１　５００次。术前准备移 植肾患者长期服用免疫抑制药物，自身免疫力低下， ＳＷＬ术前应常规应用抗菌药物预防感染。 专家共识推荐：移植肾结石缺乏肾绞痛典型症 状，多因血尿、尿量减少、反复尿路感染和肌酐升高等 非典型症状就诊时发现。专家认为ＳＷＬ的目的主 要是解除梗阻、降低结石对移植肾功能的损害。移植 肾也是孤立肾，遵循孤立肾结石的治疗原则。ＳＷＬ 的应用范围较普通肾结石患者严格宜采用低能量碎 石，单期治疗的冲击次数不应超过１５００次，治疗不 超过３次，时间间隔至少２周。术前准备移植肾患者 长期服用免疫抑制药物，自身免疫力低下，ＳＷＬ术 前应常规应用抗菌药物预防感染。 编辑和执笔专家（按姓氏拼音排序） 陈　军　西安交通大学第一附属医院泌尿外科 陈兴发　西安交通大学第一附属医院泌尿外科 谷现恩　清华大学附属垂杨柳医院泌尿外科 贾建业　北京大学国际医院泌尿外科 刘冠琳　宁波市第一医院泌尿外科 唐　寅　四川大学华西医院泌尿外科 吴建惠　浙江省嘉兴市第一医院 王友志　郑州大学第二附属医院泌尿外科 王若凡　郑州大学第二附属医院泌尿外科 张东方　中山大学附属第八医院泌尿外科 参与审稿和讨论专家（按姓氏拼音排序） 陈　斌　厦门大学附属第一医院泌尿外科 程　跃　宁波市第一医院泌尿外科 顾晓剑　南京中医药大学附属医院 贺大林　西安交通大学第一附属医院泌尿外科 何　翔　浙江省人民医院泌尿外科 梁丽莉　北京大学第一医院泌尿外科 孙　羿　陕西省人民医院泌尿外科 参考文献： ［１］曾国华，麦赞林，夏术阶，等．中国成年人群尿石症患病率横断面 调查［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２０１５，３６（６）：５２８－５３２． ［２］ＴＵＲＫ　Ｃ，ＫＮＯＬＬ　Ｔ，ＰＥＴＲＩＫ　Ａ，ｅｔ　ａｌ．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｏｎ　ｕｒｏｌｉｔｈｉａ－ ｓｉｓ［ＥＢ／ＯＬ］．ＥＡＵ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ．２０１７．ｈｔｔｐ：／／ｕｒｏｗｅｂ．ｏｒｇ／ｇｕｉｄｅ－ ｌｉｎｅ／ｕｒｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ／ ［３］叶章群．尿石症诊断治疗指南．见：那彦群，叶章群，孙颖浩，等． 中国泌尿外科疾病诊断治疗指南［Ｍ］．北京：人民卫生出版社， ２０１４：１２９－１６５． ［４］谷现恩，高淑芳．电磁波源体外碎石机治疗上尿路结石１９６７例 ［Ｊ］．中华泌尿外科杂志，２００２，２３（６）：３７７． ［５］罗晓辉，陈兴发，薛玉泉，等．不同冲击波源及次数致家兔肾损伤 的比较研究［Ｊ］．现代泌尿外科杂志，２００７，１２（４）：２１９－２２１． ［６］陈兴发，盛斌武，贺大林，等．高能冲击波致肾损伤的实验研究 ［Ｊ］．西安交通大学学报：医学版，２００３，２４（２）：１３３－１３５． ［７］ＰＩＳＨＣＨＡＬＮＩＫＯＶ　ＹＡ，ＮＥＵＣＫＳ　ＪＳ，ＶＯＮＤＥＲＨＡＡＲ　ＲＪ，ｅｔ ａｌ．Ａｉｒ　ｐｏｃｋｅｔｓ　ｔｒａｐｐｅｄ　ｄｕｒｉｎｇ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｃｏｕｐｌｉｎｇ　ｉｎ　ｄｒｙ　ｈｅａｄ　ｌｉｔｈｏ－ ｔｒｉｐｓｙ　ｃａｎ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｄｅｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｏｆ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｅｎｅｒ－ ｇｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２００６，７６（６Ｐｔ　１）：２７０６－２７１０． ［８］ＪＡＩＮ　Ａ，ＳＨＡＨ　ＴＫ．Ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ａｉｒ　ｂｕｂｂｌｅｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｃｏｕｐｌｉｎｇ　ｍｅｄｉ－ ｕｍ　ｏｎ　ｅｆｆｉｃａｃｙ　ｏｆ　ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ Ｕｒｏｌ，２００７，５１（６）：１６８０－１６８６；ｄｉｓｃｕｓｓｉｏｎ　６－７． ［９］ＨＯＮＥＹ　ＲＪ，ＯＲＤＯＮ　Ｍ，ＧＨＩＣＵＬＥＴＥ　Ｄ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ　ｅｘａｍｉｎｉｎｇ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａ　ａｎｄ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎ－ ｆｅｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｗｉｔｈ　ｔａｒｇｅｔｅｄ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ８ ７ ５ Ｊ　Ｍｏｄ　Ｕｒｏｌ，Ｖｏｌ．２３Ｎｏ．８Ａｕｇ．２０１８ ｈｔｔｐ：／／ｊｍｕｒｏｌｏｇｙ．ｘｊｔｕ．ｅｄｕ．ｃｎ；ｚｇｍｎｗｋ．ｃｕｇ．ｔｏｐ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２０１３，１８９（６）：２１１２－２１１７． ［１０］ＬＵ　Ｙ，ＴＩＡＮＹＯＮＧ　Ｆ，ＰＩＮＧ　Ｈ，ｅｔ　ａｌ．Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ　ｆｏｒ ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｔｅｒｉｌｅ　ｕｒｉｎｅ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ　ｍａｙ　ｂｅ　ｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２０１２，１８８（２）：４４１－４４８． ［１１］ＬＯＧＡＲＡＫＩＳ　ＮＦ，ＪＥＷＥＴＴ　ＭＡ，ＬＵＹＭＥＳ　Ｊ，ｅｔ　ａｌ．Ｖａｒｉａｔｉｏｎ　ｉｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｏｕｔｃｏｍｅ　ｆｏｌｌｏｗｉｎｇ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ， ２０００，１６３（３）：７２１－７２５． ［１２］ＭＣＡＴＥＥＲ　ＪＡ，ＥＶＡＮＡＰ．Ｔｈｅ　ａｃｕｔｅ　ａｎｄ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ａｄｖｅｒｓｅ ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｓｅｍｉｎ　Ｎｅｐｈｒｏｌ，２００８，２８ （２）：２００－２１３． ［１３］ＫＮＡＰＰ　ＰＭ，ＫＵＬＢ　ＴＢ，ＬＩＮＧＥＭＡＮ　ＪＥ，ｅｔ　ａｌ．Ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ－ｉｎｄｕｃｅｄ　ｐｅｒｉｒｅｎａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ， １９８８，１３９：７００－７０３． ［１４］ＰＲＥＭＩＮＧＥＲ　ＧＭ．Ｒｅｖｉｅｗ：ｉｎ　ｖｉｖｏ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ：ａｎｉｍａｌ　ｓｔｕｄｉｅｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｅｎｄｏｕｒｏｌ，１９９３，７ （５）：３７５－３７８． ［１５］ＦＡＮＫＨＡＵＳＥＲ　ＣＤ，ＫＲＡＮＺＢＨＬＥＲ　Ｂ，ＰＯＹＥＴ　Ｃ，ｅｔ　ａｌ： Ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ａｄｖｅｒｓｅ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ－ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏ－ ｔｒｉｐｓｙ　ｆｏｒ　ｎｅｐｈｒｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ　ａｎｄ　ｕｒｅｔｅｒｏｌｉｔｈｉａｓｉｓ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅ－ ｖｉｅｗ［Ｊ］．Ｕｒｏｌｏｇｙ，２０１５，８５（５）：９９１－１００６ ［１６］ＳＫＯＬＡＲＩＫＯＳ　Ａ，ＡＬＩＶＩＺＡＴＯＳ　Ｇ，ＤＥ　ＬＡ　ＲＯＳＥＴＴＥ　Ｊ．Ｅｘ－ ｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　２５ｙｅａｒｓ　ｌａｔｅｒ：ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ ａｎｄ　ｔｈｅｉｒ　ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｕｒｏｌ，２００６；５０：９８１－９９０． ［１７］ＥＶＡＮ　ＡＰ，ＭＣＡＴＥＥＲ　ＪＡ，ＣＯＮＮＯＲＳ　ＢＡ，ｅｔ　ａｌ．Ｒｅｎａｌ　ｉｎｊｕｒｙ ｄｕｒｉｎｇ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｉｓ　ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ　ｒｅｄｕｃｅｄ　ｂｙ　ｓｌｏｗｉｎｇ ｔｈｅ　ｒａｔｅ　ｏｆ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ［Ｊ］．ＢＪＵ　Ｉｎｔ，２００７，１００（３）：６２４－ ６２７ ［１８］ＡＬ　ＧＨＡＺＡＬ　Ａ，ＳＣＨＮＯＥＬＬＥＲ　ＴＪ，ＢＡＥＣＨＬＥ　Ｃ　ｅｔ　ａｌ，Ｃａｐｓｕ－ ｌｏｔｏｍｙ　ｆｏｒ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｍｐａｒｔｍｅｎｔ　ｓｙｎｄｒｏｍｅ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ ｐｏｓｔ　ｅｘｔｒａｃｏｒｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｒｅｎａｌ　ｈｅｍａｔｏｍａｓ： ｓａｆｅ　ａｎｄ　ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ，ｂｕｔ　ａｌｓｏ　ａｄｖｉｓａｂｌｅ？［Ｊ］Ｕｒｏｌ　Ｊ，２０１４，１１（３）： １５６９－１５７４． ［１９］ＹＩＬＭＡＺ　Ｅ，ＢＡＴＩＳＬＡＭ　Ｅ，ＴＵＧＬＵ　Ｄ，ｅｔ　ａｌ．Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ　ｐｒｏｔｅｉｎ ｉｎ　ｅａｒｌｙ　ｄｅｔｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒ－ｉｅｍｉａ　ａｎｄ　ｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａ　ａｆｔｅｒ　ｅｘｔｒａｃｏｒ－ ｐｏｒｅａｌ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｕｒｏｌ，２００３，４３：２７０－２７４． ［２０］ＨＯＮＥＹ　ＲＪ，ＯＲＤＯＮ　Ｍ，ＧＨＩＣＵＬＥＴＥＤ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｔｕｄｙ　ｅｘａｍｉｎｉｎｇ　ｔｈｅ　ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ　ｏｆ　ｂａｃｔｅｒｉｕｒｉａ　ａｎｄ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｉｎ－ ｆｅｃｔｉｏｎ　ａｆｔｅｒ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｗｉｔｈ　ｔａｒｇｅｔｅｄ　ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２０１３，１８９（６）：２１１２－２１１７． ［２１］ＬＵ　Ｙ，ＴＩＡＮＹＯＮＧ　Ｆ，ＰＩＮＧ　Ｈ，ｅｔ　ａｌ．Ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ　ｐｒｏｐｈｙｌａｘｉｓ　ｆｏｒ ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ　ｉｎ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｓｔｅｒｉｌｅ　ｕｒｉｎｅ　ｂｅｆｏｒｅ　ｔｒｅａｔ－ ｍｅｎｔ　ｍａｙ　ｂｅ　ｕｎｎｅｃｅｓｓａｒｙ：ａ　ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ　ｒｅｖｉｅｗ　ａｎｄ　ｍｅｔａ－ａｎａｌｙｓｉｓ ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏｌ，２０１２，１８８（２）：４４１－４４８． ［２２］贾建业，张铁军，王丽亚，等．体外冲击波碎石治疗婴幼儿鹿角形 结石的临床研究［Ｊ］．中华临床医师杂志，２０１１，５（６）：１５８３－ １５８７． ［２３］陈兴发，周星，卢乃会，等．体外冲击波碎石治疗儿童尿路结石的 疗效观察［Ｊ］．临床泌尿外杂．２００４，１９（６）：１４３１－１４３４． ［２４］杨嗣星，熊云鹤．上尿路结石治疗围手术期实验室检查的方法及 意义［Ｊ］．微创泌尿外科杂志，２０１５，２：１２３－１２８． ［２５］ＮＧ　ＣＦ，ＬＯ　ＡＫ，ＬＥＥ　ＫＷ，ｅｔ　ａｌ．Ａ　ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ，ｒａｎｃｌｏｍｉｚｅｄ ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｆｆｅｃｔｓ　ｏｆ　ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｆｏｒ　ｕｎｉｌａｔｅｒａｌ ｋｉｄｎｅｙ　ｓｔｏｎｅｓ：６０ｖｅｒｓｕｓ　１２０ｓｈｏｃｋｓ　ｐｅｒ　ｍｉｎｕｔｅ［Ｊ］．Ｊ　Ｕｒｏ１， ２０１２，１８８（３）：８３７－８４２． ［２６］ＷＥＩＺＥＲ　ＡＺ，ＺＨＯＮＧ　Ｐ，ＰＲＥＭＩＮＧＥＲ　ＧＭ．Ｎｅｗ　ｃｏｎｃｅｐｔｓ　ｉｎ ｓｈｏｃｋ　ｗａｖｅ　ｌｉｔｈｏｔｒｉｐｓｙ［Ｊ］．Ｕｒｏｌ　Ｃｌｉｎ　Ｎｏｒｔｈ　Ａｍ，２００７，３４：３７５－ ３８２． 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