·指南与共识· # 慢性心血管疾病患者自我健康管理指南 朱长太 ¹，朱瑞芳 ^2，3，陆群峰 ¹，姜 蓉 ⁴，郑 璐 ⁵，郭丹丹 ^2，3，张 琪 ¹，黄 龙 ¹，张 静 ^2，3，张 亮 ⁶， 梅申聪¹，夏 夏¹，李宪凯⁷，陶幸娟⁸，徐希奇⁹，许育新¹⁰，张娜娜²，尤 玲¹¹，吴 聘¹²，杨仕贵¹³  摘要 慢性心血管疾病是全球主要健康问题之一，对人类健康造成严重危害。患者自我健康管理能够有效减轻心血管疾病的影响，提升治疗效果，降低并发症发生率，提高生活质量，并减少医疗资源的消耗。然而，目前尚缺乏系统性、规范化的慢性心血管疾病自我健康管理指南。为此，《慢性心血管疾病患者自我管理指南》工作组依据指南制定原则和标准，构建了9个主要问题，并综合考虑证据质量、利弊权衡、患者意愿及卫生经济学因素，形成了相应的推荐意见。本指南的主要建议：慢性心血管疾病患者自我健康管理指南强调患者需主动学习疾病知识，通过多种途径掌握常见危险因素；合并慢性病的患者需关注共病对认知功能的影响，及时就医干预；患者要全面监测身体状况，尤其注意血压监测，识别病情加重症状并及时就医；可使用可穿戴设备或远程服务辅助监测，严格按时服药，了解药物信息，使用辅助工具记录药物情况；心力衰竭患者需定期就诊调整药物，高血压患者优先选择长效降压药，冠心病患者长期服用阿司匹林等药物。吸烟患者应戒烟，饮酒者需控制饮酒量；患者应控制体重，适量运动，保持规律作息，合理膳食，控制总能量摄入，保持乐观心态，接受心理干预，积极参与家庭、社区活动，寻求社会支持；患者需重视随访，识别心血管突发事件征兆，掌握急救技能，运动康复时选择安全场所，冠心病患者配备急救包。本指南的制定可为慢性心血管疾病患者提供科学、规范的自我管理指导，帮助患者更好地管理疾病，提高生活质量，减少心血管事件的发生，降低医疗资源消耗；同时，本指南也为卫生保健和健康管理者提供有益参考。 关键词 心血管疾病；慢病管理；自我管理；疾病预防；指南 doi：_{10.12102/j.issn.1672}-_{1349.2025.17.001} # Self-management Guidelines for Patients with Chronic Cardiovascular Diseases ZHU Changtai¹, ZHU Ruifang^2,3, LU Qunfeng¹, JIANG Rong⁴, ZHENG Lu⁵, GUO Dandan^2,3, ZHANG Qi¹, HUANG Long¹, ZHANG Jing^2,3, ZHANG Liang⁶, MEI Shencong¹, XIA Xia¹, LI Xiankai⁷, TAO Xingjuan⁸, XU Xiqi⁹, XU Yuxin¹⁰, ZHANG Nana², YOU Ling¹¹, WU Pin¹², YANG Shigui¹³ 1.The Sixth People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200223, China; 2.First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, Shanxi, China; 3. Shanxi Medical Periodical Press Co., Ltd, Taiyuan 030001, Shanxi, China; 4.The First People's Hospital Affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shangha 200080, China; 5.The First Affiliated Hospital of Zhengzhou University; 6.Third Affiliated Hospital of Naval Medical University; 7. Tenth People's Hospital of Tongji University; 8. Shanghai Jiao Tong University School of Nursing; 9. Xuanwu Hospital Capital Medical University; 10.The Second Hospital of Anhui Medical University; 11.The Second Hospital of Hebei Medical University; 12. School of Public Health, Naval Medical University; 13.School of Public Health, Zhejiang University, Hangzhou 310058, Zhejiang, China Corresponding Author ZHU Changtai, E-mail: zct101@163.com; ZHU Ruifang, E-mail: ruifang.zhu@sxmu.edu.cn; JIANG Rong, E-mail: listening39@163.com; LU Qunfeng, E-mail: luluroom2004@163.com; YANG Shigui,E-mail: yangshigui@zju.edu.cn Abstract Chronic cardiovascular diseases are one of the global major health problems,with a significant threat to human health. Self-management of health by patients can effectively mitigate the impact of cardiovascular diseases, enhance treatment outcomes, reduce the incidence of complications, improve quality of life, and decrease the consumption of medical resources. However, there is currently a lack of systematic and standardized self-management guidelines for chronic cardiovascular diseases. Based on this, the Working Group for the Self-Management Guidelines for Patients with Chronic Cardiovascular Diseases has established nine key questions based on the principles and standards of guideline development.After considering the quality of evidence,balance of benefits and harms, patient preferences, and health economic factors, the group has formulated corresponding recommendations. The main suggestions of this guideline are as follows.Patients with chronic cardiovascular diseases are encouraged to learn about their conditions and understand common risk factors through various means. Patients with comorbidities should pay attention to the impact of these conditions on cognitive function and seek medical intervention in a timely manner.Comprehensive monitoring of health status is essential, with a particular focus on blood pressure monitoring.Patients should be able to recognize symptoms of disease exacerbation and seek medical attention promptly.The wearable devices or remote services to assist monitoring is recommended.Strict adherence to medication schedules is crucial, and patients should be well-informed about their medications, with auxiliary tools to record relevant details. Heart failure patients need to visit healthcare providers regularly for medication adjustments.Hypertensive patients should prioritize long-acting anti-hypertensive drugs,while coronary heart disease patients should take aspirin and other long-term medications.Smokers should quit smoking,and those who drink alcohol should control their intake.Patients should also control their weight,engage in moderate exercise, maintain regular sleep patterns, follow a balanced diet, control total energy intake, and maintain a positive attitude. Psychological interventions are recommended, and active participation in family and community activities, as well as seeking social support, is encouraged. Patients should value follow-up visits, recognize signs of cardiovascular emergencies, and acquire basic first-aid skills. For exercise rehabilitation,a safe venue with basic emergency equipment is important,and coronary heart disease patients should carry a firstaid kit.The development of this guideline aims to provide patients with chronic cardiovascular diseases with scientific and standardized selfmanagement guidance. It will help patients to manage their conditions, improve quality of life, reduce the occurrence of cardiovascular events,and decrease the consumption of medical resources.Additionally,this guideline will serve as a valuable reference for healthcare providers and health managers. Keywords cardiovascular diseases; chronic disease management; self-management; disease prevention; guideline 慢性心血管疾病主要是指冠心病、高血压病、心律失常、心力衰竭、心肌病、瓣膜病及静脉血栓栓塞症等^［1］。目前，慢性心血管疾病已成为全球范围内的重大公共卫生问题，其不仅会严重影响患者的身体健康，降低生活质量，还可能导致一系列严重的并发症，甚至危及生命^［1］。因此，慢性心血管疾病需要引起高度重视。自我健康管理是指个人主动分析、预测和预防自身健康问题的过程，涉及科学饮食、适量运动、心理调适等方面。其要求个人对自己的健康负责，包括生活方式选择、治疗依从性、症状监测和预防措施，并与医疗保健提供者合作。有效的自我健康管理能改善健康结果、增加个人赋权、提升与医疗提供者的沟通效率。研究显示，患者自我健康管理可有效减少心血管疾病的影响、延缓病情进展、提高治疗效果、减少并发症、提高生活质量以及减少医疗资源消耗^［2］。具体来说，自我健康管理的意义在于增强患者对疾病控制的信心，减少疾病对日常生活的影响；在社会层面，自我健康管理能够减轻医疗系统的压力，降低公共卫生成本，提高整体社会的健康水平；在经济层面，自我健康管理减少因疾病导致的工作缺勤和生产力损失，降低长期医疗费用^［3-4］。 尽管慢性心血管疾病患者自我健康管理十分重要，然而到目前为止尚缺乏慢性心血管疾病患者自我健康管理指南。本研究基于循证医学理念科学制订了慢性心血管疾病患者自我健康管理，以科学指导慢性心血管患者的自我健康管理。 ## 1　指南制定过程和方法 ## 1.1　指南制订过程 本指南基于临床实践指南构建方法学，符合美国医学科学院（Institution of Medicine，IOM）^［5］、指南研究与 评 价 工 具（Appraisal of Guidelines Research andEvaluation，AGREEⅡ）^［6］对于临床实践指南构建的概念与过程框架。本指南已在国际实践指南注册平台（International Practice Guidelines Registry Platform）进行注册（注册号：PREPARE-2025CN076）。 ## 1.2　指南工作组 本指南工作组由上海交通大学医学院附属第六人民医院、山西医科大学第一医院/山西医学期刊社、上海交通大学医学院附属第一人民医院、浙江大学公共卫生学院等机构共同领衔发起。工作组成员由来自不同学科的专家组成，包括心血管医师、社区医师、急诊医师、护师、健康管理专家、循证医学专家、卫生经济学家、伦理学专家等。指南制定小组的任务包括：1）依照PICO（循证医学核心要素：研究对象、干预措施、对照措施、结局指标）原则，确定指南范围；2）对于证据质量进行分级；3）起草可能的推荐意见；4）撰写指南初稿；5）指南评价、发布和传播、更新等。此外，本指南还设立了指南秘书小组，秘书小组的任务包括：1）完成系统评价的文献检索；2）患者意愿调查；3）协调各组的其余相关事宜。 ## 1.3　利益声明与处理 所有参与指南制作的成员均需在会前声明与会议有关的任何利益关系，并填写利益声明表，且必须同意在指南中发表。从确定利益声明人员、处理利益声明、评价利益冲突、报告利益冲突 4个方面规范本临床实践指南利益冲突声明处理方法和过程，以降低指南制订过程中因利益冲突所导致的偏倚风险，提高指南制订的客观、公平性。若成员有相关的利益冲突，则排除其参与证据评价和推荐意见的讨论与形成。 ## 1.4　证据的检索与筛选 本指南制订小组以指南中的每一个临床问题为检索单位，以 PubMed、EMbase，the Cochrane Library，中国知网数据库、万方数据库和中国生物医学文献服务系统为基础检索文献。本研究纳入的文献类型包括系统综述、荟萃分析、随机对照试验（RCT）、前瞻性或回顾性队列研究、病例对照研究、横断面研究、质性研究、指南或专家共识等。通过阅读标题和摘要排除不相关文献，并阅读其余全文。本指南将系统综述作为首选研究证据，其次为高质量 RCT、前瞻性或回顾性队列研究、其他研究证据。检索慢性心血管疾病涵盖冠心病、高血压病、心律失常、心力衰竭、心肌病、瓣膜病及静脉血栓栓塞症等。 根据题目、摘要和全文顺序逐级筛选文献，并根据预先设计的标准化数据提取表提取纳入研究的数据。数据提取表格将在项目立项后，根据临床问题和其对应的结局指标再进行具体的设计。文献的筛选和提取均由两人独立完成，若存在分歧，则共同讨论解决或咨询第3方。 ## 1.5　证据质量评价 参照牛津大学循证医学中心证据分级标准（见表1）^［7］，根据采纳证据的可靠性，将证据分为 1～5个级别。基于系统综述和荟萃分析可为制定指南提供相对较高水平的证据，因此，将系统综述和荟萃分析用作首选证据。当缺乏系统综述时，使用个体研究进行证据分析。当同一主题出现不同等级的证据时，依据高等级证据作为形成推荐意见的主要证据。 ## 1.6　形成推荐意见并达成共识 本指南将证据从 A～D 分为 4个推荐等级（见表1）。1）A级表示强推荐（建议广泛应用）；2）B级表示推荐（多数情况下推荐使用）；3）C级表示有条件推荐（特定情况下推荐使用）；4）D级表示有限建议（仅在极少数情况下建议）。当面对某一问题时，若存在多个不同级别的研究报告，例如RCT、队列研究、病例对照研究、横断面研究、系统评价和单项大样本研究，应优先考虑采纳证据级别最高的研究结果。 指南制定团队根据证据质量、利弊权衡、患者意愿和成本效益评估，为每个临床问题制定了建议。经过德尔菲法表决和专家讨论达成指南推荐意见，并根据专家表决结果以得票最高者确定推荐强度。 表1 2009牛津循证医学中心证据分级体系（OCEBM） 证据分级和推荐标准 <table><tr><td>推荐证据 强度级别</td><td>描述</td></tr><tr><td rowspan="2">A</td><td>1a</td><td>同质RCT的系统评价或Meta分析</td></tr><tr><td>1b</td><td>单个RCT</td></tr><tr><td rowspan="5">B</td><td>1c</td><td>“全或无”证据</td></tr><tr><td>2a</td><td>同质队列研究系统评价 单个队列研究(包括低质量RCT，如随访率&lt;</td></tr><tr><td>2b</td><td>80%)</td></tr><tr><td>2c</td><td>基于患者结局的研究</td></tr><tr><td>3a</td><td>同质病例对照研究的系统评价</td></tr><tr><td rowspan="2">C</td><td>3b</td><td>单个病例对照研究</td></tr><tr><td>4</td><td>病例系统研究(包括低质量队列研究和病例对照 研究）</td></tr><tr><td>D</td><td>5</td><td>基于经验且未经严格论证的专家意见</td></tr></table> ## 1.7　指南适用范围 本指南适用于慢性心血管疾病患者自我健康管理。指南使用者包括医学专业人员、护师、慢性心血管疾病患者。 ## 2　指南主题及证据总结 ## 2.1　临床问题 本指南主题涉及 9 个方面，共形成推荐意见 33条。本指南涉及的主题具体包括：1）慢性心血管疾病患者应如何实现疾病的自我认知？2）慢性心血管疾病患者如何进行自我监测？3）慢性心血管疾病患者如何进行药物自我管理？4）慢性心血管疾病患者如何进行生活方式自我管理？5）慢性心血管疾病患者如何进行饮食的自我管理？6）慢性心血管疾病患者如何进行心理健康的自我管理？7）慢性心血管疾病患者如何主动接受疾病随访？8）慢性心血管疾病患者如何计划紧急救助预案？9）慢性心血管疾病患者如何寻求有效的家庭和社会支持？ ## 2.2　推荐意见和证据总结 2.2.1　问题 1：慢性心血管疾病患者如何实现疾病的自我认知？ ## 2.2.1.1 推荐意见（推荐意见1\~2） 推荐意见1　慢性心血管疾病患者需积极主动地学习疾病相关知识，建议通过查阅权威医学书籍、参加健康讲座、与医护人员进行有效沟通以及浏览专业科普平台等多种途径获取信息，深入掌握心血管疾病的常见危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、缺乏运动、不良饮食习惯以及遗传因素等（证据级别：2a；推荐强度：A级）。 推荐意见2　合并其他慢性病的慢性心血管疾病患者应关注慢性病共病对认知功能的影响，若患者出现记忆力下降或认知能力下降时，需能及时就医对共病进行干预，采取相应措施以预防或延缓认知障碍的发生发展（证据级别：2b；推荐强度：B级）。 ## 2.2.1.2 证据总结（证据 1\~2） 证据1　慢性心血管疾病危险因素的早期识别是预防和管理的关键。患者需明确自身存在的慢性心血管疾病相关危险因素，如高血压、高脂血症、糖尿病等，并理解其与疾病慢性心血管疾病进展的关联。慢性心血管疾病患者应主动进行疾病知识学习或寻求专业指导。系统性的患者教育是心血管疾病二级预防的核心策略之一。2019年，美国心脏病学会/美国心脏协会指出，参与自我管理计划的患者，其治疗依从性提升，急性事件的发生风险降低^［1］。建议所有患者均应接受系统化的知识教育，参与自我管理，从而改善临床结局，健康状况及生活质量，具体的建议如下：1）患者可通过医疗机构举办的健康讲座、社区组织的健康活动等多种途径，获取权威、准确的疾病相关信息^［8-9］；2）结合患者的文化程度和接受能力，采用多媒体工具（如视频、动画等），以强化患者对疾病知识的理解和留存^［10］；3）患者在确诊时，应及时接受规范化的技能培训，例如血压测量方法、硝酸甘油的正确使用等^［8］。对于危险因素的认知，慢性心血管患者需知晓以下 3类主要危险因素：1）可干预危险因素（该类因素是疾病防控的核心靶点）。根据国家心血管病中心公布的《中国心血管健康与疾病报告2022》，我国35岁以上人群高血压患病率达37%，但知晓率仅51.6%，控制率不足20%^［11］。长期高血压使脑卒中风险增加4～6倍，冠心病风险增加2～3倍^［8，12］。值得注意的是，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）每降低 1 mmol/L，主要心血管事件风险降低 22%^［13］，因此我国将其列为首要干预靶标。治疗性生活方式干预同样关键。吸烟者冠心病风险较非吸烟者增加 5.3倍^［14］，而规律运动如每周 300～600min步行或150～300 min慢跑可使全因死亡率分别降低 21%～23%、26%～31%^［15］。2）不可干预危险因素（该类因素可作为疾病风险评估的基础）。年龄与遗传构成不可控风险：男性＞45岁、女性＞55岁后心血管风险显著上升，早发心血管病家族史（一级亲属男性＜ 55岁、女性＜65岁患病）需纳入风险评估^［12］。这类因素虽无法改变，但可通过强化其他可控因素进行抵消。3）新兴环境风险因素（该类因素可作为疾病预防需关注的因素）。空气污染与心血管疾病关联性已获中高质量证据支持；一项基于Meta分析的伞状综述研究显示， $\mathsf { P M } _ { 2 . 5 } \hphantom { \mathsf { P M } _ { 1 . 0 } }$ 及二氧化氮浓度升高与缺血性心脏病、脑卒中等死亡风险增加相关^［16］。相较而言，二氧化硫、一氧化碳等污染物证据等级较低，但仍需纳入环境健康防护考量。 证据2　慢性心血管病患者面临更高的认知能力下降或记忆力下降的风险，影响患者生活质量。慢性病共病（同一患者罹患超过 2种慢性病，例如冠心病、高血压病、脑卒中、糖尿病、呼吸系统疾病等）是加速认知功能衰退的关键风险因素^［17-19］。研究表明，高血压、糖尿病、肥胖等传统危险因素与认知障碍风险显著相关^［20］，多病共存对认知功能的损害呈现累积性与持续性特征，且认知衰退速度随多病共存程度加重而加快^{［19，21-22］}。因此，合并其他慢性病的慢性心血管疾病患者应高度重视慢性病共病对认知功能的影响。一项长期追踪随访的队列研究表明，当多病共存加权指数增加时，患者的全局认知、即时记忆、延迟记忆和工作记忆均显著下降^［19］。研究还表明，阿尔茨海默病患者在多病共存负担增长更快的阶段（例如前期痴呆阶段），其认知功能会加速恶化^［21］。慢性病共病数量也与认知障碍发生风险密切相关，一项横断面研究发现，慢性病共病数量每增加1种，认知障碍风险增加21%［OR=1.21，95%CI（1.03，1.42）］，当患者患有 4 种以上慢性病 时 ，风 险 翻 倍［OR=2.07，95%CI（1.70，2.52）］^［23］。合并1种、2种、3种心血管代谢疾病的患者，其痴呆风险 分 别 增 加 94%（HR=1.94）、246%（HR=3.46）和455%（HR=5.55）^［24］。慢性病共病与认知功能障碍的关联模式多种，其中心血管代谢共病模式最为常见^［25］。在中国社区老年糖尿病患者中，合并高血压、血脂异常、心脏病或肾脏疾病者认知障碍风险显著升高^［26-27］。心血管疾病患者左室舒张功能异常［二尖瓣环早期流入速度/二尖瓣环舒张早期速度（E/e'）≥14］及室间隔增厚（室间隔厚度≥1.2 cm）者，轻度认知障碍风险增加^［28］。此外，国内外多项研究提示，慢性共病尤其是心血管代谢共病对认知障碍风险的影响不可忽视。 2.2.2　问题 2：慢性心血管疾病患者如何进行自我监测？ ## 2.2.2.1 推荐意见（推荐意见3\~5） 推荐意见3　慢性心血管疾病患者要注意全面监测身体状况，如血压、心率、体重、情绪以及实验室相关指标；尤其要注意血压的监测，特别是在季节交替和寒冷季节需更规律监测血压，并关注血压变异与昼夜节律变化（证据级别：2a；推荐强度：A级）。 推荐意见4　慢性心血管疾病患者要能够识别病情加重的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、水肿等，并在出现这些情况时及时就医（证据级别：2a；推荐强度：B级）。 推荐意见5　慢性心血管疾病患者可选择使用可穿戴设备或远程服务等方式进行血压、心率、血糖等监测（证据级别：1b；推荐强度：A级）。 ## 2.2.2.2 证据总结（证据 3\~5） 证据3　慢性心血管疾病患者应注意全面监测身体状况，定期测量血压和心率，确保其维持在正常范围内，并记录数据以便长期追踪趋势；此外，患者应在每日同一时间、相同条件下测量并记录体重，以监测体重变化，体重的突然增加可能提示液体潴留等问题；患者还需要关注自身情绪状态的变化；患者应定期进行血脂、血糖、肾功能、电解质等实验室指标的检测，以评估心血管健康状况和治疗效果，确保病情稳定；慢性心血管疾病通常需要进行药物治疗，患者应该进行自我监测，确保按时服药，并学会识别药物的不良反应^［29-32］。患者尤其要注意血压的监测，气温变化会影响血压水平与血压的昼夜节律特征^［33］。一项系统评价证实了季节变化与日间所测血压之间存在较强的相关性^［34］。 证据4　慢性心血管疾病患者应密切关注是否出现呼吸急促、水肿、胸痛、食欲降低、恶心、疲劳、咳嗽、气喘、口渴、心悸、头晕等病情加重的信号^{［9，29，32］}。如心力衰竭患者突然出现原因不明的疲乏、呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加超过每次15次、水肿（尤其是下肢）加重或新发、体重在3 d内突然增加2 kg以上，应立即寻求医疗支持^［35］。 证据5　一项RCT对有症状的心力衰竭患者采用无线血流动力学监测系统进行远程监测，结果显示，使用无线血流动力学监测系统远程监测肺动脉压力的患者，其临床结局显著改善^［36］。其他研究也证实，通过可穿戴设备等非侵入性远程监测系统监测患者的血压和体重等数据，可有效帮助患者改善自我管理水平，并显著降低再入院率^［37-38］。 2.2.3　问题 3：慢性心血管疾病患者如何进行药物自我管理？ ## 2.2.3.1　推荐意见（推荐意见6\~11） 推荐意见 6　患者应清楚了解所用药物的种类、不良反应和最佳服药时间，严格按时服药，避免漏服或过量服药（证据级别：2a；推荐强度：A级）。 推荐意见 7　患者可使用辅助工具提醒按时服药，并记录药物剂量、联合用药情况以及随访监测的时间等信息（证据级别：2a；推荐强度：B级）。 推荐意见8　心力衰竭患者每1～2周及时就诊进行药物滴定和调整；服用利尿剂、醛固酮受体拮抗剂期间，需定期就诊监测电解质；在应用β受体阻滞剂及伊伐布雷定时，需自我监测心率；在滴定血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）期间，需自我监测血压的变化，出现异常及时就诊咨询（证据级别：2a；推荐强度：B级）。 推荐意见9　高血压患者应优先选择长效性降压药物，如每日1次服用的单药或复方片剂，自我监测血压并定期复查调整药物（证据级别：2a；推荐强度：B）。 推荐意见 10　建议所有慢性冠心病患者长期服用阿司匹林、他汀及β受体阻滞剂，用药期间监测出血情况、心率、血压及相关指标（证据级别：1a；推荐强度：A级）。 推荐意见11　服用华法林期间，需关注饮食影响及出血情况，监测出血指标［国际标准化比值（INR）］；如需进行抗凝药物的转换，需就诊指导下调整。服用新型口服抗凝药物（NOACs）期间，至少每年进行1次肝肾功能评估（证据级别：1a；推荐强度：A级）。 ## 2.2.3.2 证据总结（证据 6\~11） 证据6 2021年欧洲心脏病学会（ESC）心力衰竭指南专门对于药物管理和服药做出了建议。患者需清楚了解所服用药物的种类、作用机制、剂量、服药频率、服药时间以及常见副作用^［39-40］。例如，常用的 ACEI/ARB 药物，可能会引起头痛、低血压、干咳等不良反应；β受体阻滞剂在哮喘患者中应用时可能诱发气道收缩，从而导致哮喘发作^［41-42］。钙离子拮抗剂（CCB）类药物可能引起头痛、头晕、牙龈增生等副作用^［43］。患者应将药物储存在家中室温干燥且儿童接触不到的地方，若发现药物过期，须及时丢弃^［44］。大部分慢性心血管药物需长期甚至终身服药，切勿自行减药、换药或停药^［45］。若发现漏服且接近下一次服药时间，则按正常时间服药；若出现过量服药，需要观察症状及血压情况，并及时就诊^{［43，46-47］}。 证据 7　有关高血压、冠心病的药物管理相关Meta分析中提示，使用移动健康应用程序可以提高高血压药物管理的依从性，改善预后^［48-49］。一项纳入 11篇文献的心房颤动抗凝管理的药物总结中探讨了多种抗凝药物的管理策略^［50］，研究表明，患者可以通过药物剂量盒、手机应用程序、电子监控等设备规范服药，从而提高抗凝效果^［51-52］。 证据 8　心力衰竭患者应用 ARNI/ACEI/ARB、β 受体阻滞剂时，应从低剂量开始，每 1～2周根据监测血压及心率变化进行药物滴定，同时每月监测生化指标，直至达到目标剂量。在使用醛固酮受体拮抗剂如螺内酯或依普利酮及利尿剂过程中，建议稳定期每 3个月监测血钾及肾功能，并及时调整剂量^［53］。如出现若心率＜50次/min或出现Ⅱ度及以上房室传导阻滞时，应减量甚至停用β受体阻滞剂及伊伐布雷定^［30］。 证据9　在一项包含11 485例有关用药频次对高血压患者血压控制的Meta分析发现，与每日1次或者多次的给药方案相比，每日 1次的给药方案能明显提高高血压患者的依从性，有效控制血压^［54］。降压治疗从小剂量起始，需自我监测血压、心率等进行调整，1 次调整 1种，不宜同时增加多种药物剂量^［42］。调整药物后 4～6周复诊，检验降压效果，不建议频繁更换药物。血压已达标的患者，随访频率为每 3～6个月1次；血压未达标患者，每2～4周1次随访^［55］。 证据 10　抗血小板聚集是冠心病管理的关键组成部分。对于慢性冠心病患者，需每日服用阿司匹林75～100 mg。对于不能耐受阿司匹林患者，可改用氯吡格雷或替格瑞洛。如有消化道出血病史或高危患者，需日常监测大便出血情况，可加用质子泵抑制剂^［56］。所有冠心病患者需自我控制饮食，改善生活方式，同时建议加用他汀类药物进行基础调脂治疗。服用调脂药物期间，应每 3～6个月复查 1次血脂、肝肾功能和肌酸激酶等^［57］。β受体阻滞剂可有效减少患者心绞痛发作与不良心血管事件，患者服药期间须监测静息心率，目标控制在55～60次/min，并根据症状、心率及血压随时调整药物剂量，撤药或停药过程应渐进缓慢^［58］。 证据11　华法林可显著降低64%的脑卒中风险，降低26%的死亡率。服用华法林需警惕出血情况，频繁监测 INR，并根据监测结果调整剂量^［59］。起始阶段应每日或隔日或每周2～3次监测INR，直至达到治疗范围，此后可改为每周1次，并逐步延长至每2周或每月 1次。由于部分食物会影响华法林的吸收和代谢，因此在服华法林期间，患者需注意知晓饮食注意事项^［60］。NOACs如艾多沙班、利伐沙班、达比加群和阿哌沙班等，无需监测 INR，但需定期检测血肌酐水平，并根据肌酐清除率调整剂量，同时需要定期复查肝肾功能。如须在华法林与NAOCs之间转换，则需在医生指导下，监测INR指标并逐渐调整剂量^［61］。 2.2.4　问题 4：慢性心血管疾病患者如何进行生活方式自我管理？ ## 2.2.4.1　推荐意见（推荐意见12\~16） 推荐意见12　所有吸烟患者应积极戒烟，避免主动或被动吸入任何形式的烟草，包括电子烟（证据级别：2a；推荐强度：A级）。 推荐意见13　病因与酒精相关时应停止饮酒；正常高值血压及高血压患者应限制长期饮酒；有饮酒习惯者建议戒酒或严格控制饮酒量（证据级别：2a；推荐强度：B级）。 推荐意见 14　定期评估体质指数（BMI）和腰围，根据指南控制BMI和腰围目标值；BMI＞35 kg/m²者应积极减肥，超重或肥胖的冠心病患者应在 6～12个月内减轻体重的5%～10%，老年冠心病患者应适当控制体重（证据级别：2a；推荐强度：B级）。 推荐意见15　建议进行适量运动，选择合适的运动方式和强度，推荐有氧运动为主，辅以其他运动锻炼（证据级别：2a；推荐强度：B级）。 推荐意见 16　保持规律的作息时间和良好的睡眠习惯，识别睡眠问题并优化睡眠质量，明确失眠原因并采取干预措施，必要时主动寻求医疗帮助进行个性化的综合治疗（证据级别：2a；推荐强度：A级）。 ## 2.2.4.2 证据总结（证据 12\~16） 证据12　国内外大量流行病学研究表明，无论是主动吸烟或是被动吸入二手烟都会增加冠心病、脑卒中、心力衰竭等心血管病发病和死亡风险^［62］，吸烟者患冠心病风险是非吸烟者的2～4倍，二手烟暴露同样会使心血管疾病风险增加25%～30%^［1］。吸烟通过促进炎症反应、氧化应激和脂质沉积，加速冠状动脉和外周动脉粥样硬化^［63］。戒烟是降低心血管疾病发病和死亡风险的重要手段^［12］，建议医务人员为患者制定个性化戒烟计划，结合行为干预和药物治疗（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰等）^［64］，以提高戒烟成功率。同时，电子烟对心血管健康有害，不建议使用电子烟作为戒烟工具。 证据 13 《中国居民膳食指南》建议男性每日酒精摄入量不超过25 g，女性不超过15 g^［65］。饮酒者应严格限制酒精摄入量，肝肾功能不良、高血压、心房颤动、怀孕者不应饮酒^［62］。过量饮酒是全球范围内导致死亡和疾病负担的主要可预防因素之一，与多种疾病密切相关，即使是少量饮酒，也可能增加某些心血管疾病的风险，尤其是心房颤动和高血压。因此，不建议不饮酒者通过少量饮酒来预防心血管病^［66］。饮酒引起的综合健康风险可能大于潜在的心血管健康获益，饮酒显著增加血压水平、脑卒中发生风险，且呈剂量依赖关系^［62］。饮酒量低于当前推荐标准可能更为安全。 证据 14　建议通过均衡饮食和规律性体育锻炼来维持理想体重，综合生活方式的调整是实现体重减轻和维持的有效策略。不推荐将药物作为控制BMI的首选手段^［66］，因为其不良反应率高且难以长期坚持。对于心血管疾病代谢风险高的人群，建议定期测量腰围，腹部肥胖与心血管风险增加密切相关，男性腰围应＜90 cm，女性腰围应＜80 cm^［1］。 证据 15　定期参与体育活动可显著降低心血管疾病风险^［67］。规律的体育锻炼可使冠心病患者全因死亡率降低 20%～30%^［68］。建议每周进行 5～7 d、每次30～60 min的中等强度有氧运动（例如快步走），并结合日常活动（如家务劳动）^［1］。遵循运动处方“333原则”，每周3次：餐后1 h快走；每次3 min：靠墙静蹲；3 s法则：运动时能完整说句子不喘气，出现胸痛立即停止，随身携带硝酸甘油^［69］。对于高血压患者，可以结合抗阻训练和柔韧性训练；对于老年患者和慢性心力衰竭患者，建议结合有氧运动和抗阻训练。建议每周至少进行150 min的中等强度有氧运动或75 min高强度有氧运动，并加强肌肉强化活动，同时减少久坐时间，增加轻度活动^［70］。 证据 16　睡眠与心血管病风险密切相关。规律作息、充足睡眠（7～8 h）和良好睡眠质量可降低心血管病风险^［71］，而失眠、睡眠时间过短（＜6 h）或睡眠质量差会显著增加冠心病、高血压、心力衰竭等风险^［72］。建议通过睡前放松活动（如瑜伽、冥想）、避免蓝光和刺激性食物、保持规律作息等方式改善睡眠质量^［73］。如仍不能改善建议寻求医疗帮助。 2.2.5　问题 5：慢性心血管疾病患者如何进行饮食的自我管理？ ## 2.2.5.1 推荐意见（推荐意见 17\~19） 推荐意见17　建议患者采取合理的膳食模式，平衡膳食营养结构；建议使用植物为主的饮食模式同时根据病情遵循低盐低脂原则，并注意进食时间及频率（证据级别：2a；推荐强度：B级）。 推荐意见 18　建议患者结合分餐制和使用小份量餐具等实践方法来控制总能量的摄入，保持能量平衡，每日尽可能多摄入不同种类食物，确保营养均衡，并选择健康的烹饪方式（证据级别：1b；推荐强度：A级）。 推荐意见19　建议患者根据自身的生理状态、环境条件及疾病情况，进行个性化的饮食调整，遵循适量原则，规律饮水，以满足每日液体需求量（证据级别： 2b；推荐强度：B 级）。 ## 2.2.5.2 证据总结（证据 17\~19） 证据 17　合理的膳食结构是预防和管理慢性疾病 的 基 础^［62］。 推 荐 采 用 地 中 海 饮 食 、得 舒 饮 食（DASH）、东方健康膳食模式等已被证实有助于降低心血管疾病风险的膳食模型^［74］。地中海饮食强调植物性食物、鱼类和健康脂肪（如橄榄油），减少红肉和加工食品。DASH饮食则以富含蔬菜、水果、低脂乳制品和全谷物为主，限制含糖饮料和红肉摄入^［75］。东方健康膳食模式以清淡少盐、食物多样、谷物为主，富含蔬菜、水果、鱼虾和豆类^［74］。养成平衡膳食的良好习惯，需要注意进食时间及频率，研究表明，不吃早餐或晚饭可能与体重增加和肥胖有关，而间歇性禁食和高进餐频率可能对心脏代谢健康产生有益的影响^［76］。保持合理的膳食结构，有助于预防心血管代谢疾病，保持心血管健康^［62］。根据《中国居民膳食指南》，推荐每日摄入蔬菜 300～500 g、水果 200～400 g、谷类 250～400 g、鱼禽肉蛋125～225 g、奶类及奶制品（相当于300 g鲜奶）、大豆及豆制品（相当于30～50 g干豆），食用油少于 25 g/d，食盐少于 5 g/d，钾盐至少 4.7 g/d^［65］。同时要减少油炸食品、甜饮料和高糖零食的摄入，这些建议基于大量研究证据，表明高蔬菜、水果和全谷物摄入与低心血管疾病风险相关^［77］。 证据 18　控制食物分量和保持膳食多样化是维持健康体重和预防慢性疾病的关键策略。现有证据表明，通过适度限制能量摄入，增加蔬菜、水果和鱼类的摄入^［78］，减少红肉摄入以及保持多样化的膳食模式，可以实现长期的心血管健康效益^［79］。《中国居民平衡膳食指南》建议控制总能量摄入，避免每餐过量进食。采用分餐制和使用小份量餐具等方法，可以更有效地控制食物摄入量，促进整体健康。使用小碗、小盘等工具有助于控制每餐食物分量^［62］。膳食应以谷类为主，注意能量平衡^［80］。食物多样化是平衡膳食模式的基本原则，建议每日尽可能多地摄入不同种类食物，例如每日摄入 12种或以上食物^［65］；每周摄入 25种以上食物，以确保营养均衡。建议每餐主食（谷类）占50%～60%，蔬菜占 30%～40%，蛋白质类食物（如鱼、豆制品、瘦肉）占 10%～20%。选择蒸、煮、炖等低油烹饪方式。 证据 19　合理控制饮水量是维持身体健康的一项重要策略，个体液体需求量应根据生理状态、环境条件及疾病情况而个性化调整^［73］。每日液体摄入量需综合考虑年龄、性别、体重、体力活动水平及环境温度等因素，进行个性化定制。通常而言，健康成年人每日液 体 需 求 量 为 30～35 mL/kg。以 1 名 体 重 70 kg 的 成年人为例，其每日需摄入2.1～2.5 L液体，该液体摄入量包括饮用水、食物中的水分及其他饮料。规律性饮水有助于保持体液平衡，建议每日分多次饮水，避免一次性摄入大量饮水。适量饮水对维持心血管健康极为重要，充足的水分可降低血液黏稠度，改善血液循环，进而降低心血管疾病风险。同时钠盐的摄入也影响了机体对液体出入量的控制，对于特殊人群，如心力衰竭患者、肾病患者或运动员，液体摄入量以及钠盐摄入量需根据各自具体情况进行调整^［81］。 2.2.6　问题 6：慢性心血管疾病患者如何进行心理健康的自我管理？ ## 2.2.6.1 推荐意见（推荐意见 20\~25） 推荐意见 20　建议慢性心血管患者保持乐观积极心态，在出现焦虑和抑郁的情况下应积极接受认知行为疗法干预以改善心理健康（证据级别：1a；推荐强度：A级）。 推荐意见 21　建议冠心病患者积极接受压力管理训练、情绪调节和正念练习，以改善心理健康和生活质量（证据级别：1a，推荐强度：A级）。 推荐意见 22　心力衰竭患者需定期开展心理健康评估，筛查焦虑与抑郁状况，并主动投身于心理支持与教育活动。患者还应依据自身实际，参与个性化自我管理干预方案的规划与执行，以此全方位提升自我管理效能与心理健康水平（证据级别：1b，推荐强度：A级）。 推荐意见23　患者应寻找有效的家庭、医疗和社区资源，参与标准化的“评估—反馈—干预”流程，以改善焦虑和抑郁症状（证据级别：1b；推荐强度：A级）。 推荐意见 24　建议慢性心力衰竭合并铁缺乏患者积极接受静脉铁剂治疗，提高生活质量，并改善焦虑和抑郁症状（证据级别：1b；推荐强度：A级）。 推荐意见25　建议患者在专业人员的指导下，积极利用电子健康干预措施，结合心理干预与数字化工具，以提升自我管理能力和改善心理健康（证据级别：1b；推荐强度：A级）。 ## 2.2.6.2 证据总结（证据 20\~25） 证据 20　认知行为疗法已被证实能有效改善心力衰竭患者的心理健康，降低抑郁和焦虑症状，且在生活质量等方面优于常规护理^［82-83］。结合行为激活治疗和选择性5-羟色胺再摄取抑制剂能进一步改善心肌梗死后患者的心理健康^［84-85］。步行运动结合认知行为疗法可增强慢性心力衰竭患者的心理韧性和情绪管理能力^［86］。团体元认知疗法同样对心脏病患者有益，特别 适合焦虑和抑郁患者^［87］。 证据 21　压力管理训练如冥想和放松技巧对冠心病患者有益，能改善心理健康，减少焦虑和抑郁，并提升自我管理能力^［88］。深呼吸和冥想能减轻压力，增强心理韧性，适合冠心病患者。心理社会干预通过促进健康生活方式改善身心健康^［2］。正念干预，如冥想，可改善心血管疾病患者的情绪和压力感知^［89-90］。太极拳和瑜伽等运动有助于缓解心理压力。植入心律转复除颤器患者通过积极参与自我管理行为，如保持活跃生活和社交联系，可提高生活质量^［91］。 证据 22　心力衰竭患者需定期开展心理健康评估，筛查焦虑与抑郁状况，医务人员根据患者的文化、经济和教育背景，设计易于理解和执行的自我管理干预措施，患者应依据自身实际，参与个性化自我管理干预方案的规划与执行^［92］。对于心力衰竭合并重度抑郁症的患者，个性化的自我管理干预能显著改善其自我管理行为^［93］。 证据 23　团体干预中的社交互动能显著减轻孤独感，而多学科团队提供的个性化干预能改善冠心病患者的心理状态^［89］。定期进行动态心理健康评估，如使用焦虑和抑郁量表，可以帮助早期发现潜在心理问题^［88］。建议构建一个包含家庭支持、医疗团队合作和社区资源的三级支持网络，以增强患者的自我管理能力^［83］。 证据 24　慢性心力衰竭并铁缺乏患者普遍存在焦虑和抑郁，并与心力衰竭严重度相关。静脉注射铁剂（如铁羧基麦芽糖）对心理健康有快速且持久的积极影响。建议慢性心力衰竭合并铁缺乏患者积极接受静脉注射铁剂治疗^［94］。 证据 25　心理干预结合数字化工具的应用对提升患者自我管理能力和改善心理健康具有显著效果。在专业人员的指导下，心血管疾病患者，包括心肌梗死和慢性心力衰竭患者，可以通过电子健康干预措施来提高自我管理能力和心理健康水平。例如，通过参与Pro Active Heart 计划，患者在 6 个月后焦虑症状显著减轻，同时对抑郁症状有潜在的积极影响^［95］。MoodCare项目通过电话提供认知行为疗法，在12个月后显著改善了患者的抑郁症状和心理健康，且效果可持续至干预结束后的6个月^［96］。此外，电子健康干预措施，如由护士主导的eHealth平台和语音交互代理，通过提供实时监测、心理支持和行为干预，进一步增强了患者的自我管理能力^［97］。这些数字化工具不仅为患者提供了便捷的心理健康资源，还通过个性化的反馈和指导，帮助患者更有效地管理自己的健康状况。 2.2.7　问题 7：慢性心血管疾病患者如何主动接受疾病随访？ ## 2.2.7.1　推荐意见（推荐意见26\~27） 推荐意见26　患者应充分认识到随访的重要性，并将其视为疾病管理的关键环节。患者应主动接受疾病随访，定期进行随访检查，以监测疾病进展和治疗效果（证据级别：1b；推荐强度：A级）。 推荐意见27　建议患者以移动网络为载体，充分利用各种网络资源进行疾病随访，以提高随访的便利性和及时性（证据级别：1a；推荐强度：A级）。 ## 2.2.7.2 证据总结（证据 26\~27） 证据 26　患者需充分理解随访在慢性心血管疾病管理中的核心价值，并主动接受定期检查，以监测疾病进展与疗效。慢性心血管疾病需长期管理，规范化随访可早期发现并发症并调整治疗方案^{［8，10，12，71，74，98-104］}《2023 ACC/AHA慢性冠状动脉疾病管理指南》基于观察性研究与非RCT，强烈推荐将定期随访列为疾病管理的核心环节之一，其核心目标是通过个体化监测（如症状追踪、风险评估）制定针对性治疗方案，从而降低心血管事件风险。我国多项 RCT证明定期随访对慢性血管疾病控制的有效性，例如，在三级甲等医院指导下的社区随访管理使慢性心力衰竭患者再住院率从54% 降至 34%，住院时间从 9.2 d缩短至 8.3 d，生活质量显著改善（P＜0.05）^［105］。社区随访管理同样使高血压患者药物依从性从 13.4% 提升至 78.1%，标准化药物（如β受体阻滞剂、ACEI/ARB）使用率显著提高（P＜0.05）^［106］。因此，本指南结合临床共识，认为随访对改善结局至关重要，故将定期随访作为强推荐^［107］。个体化治疗需结合定期检查，由心血管专科医生主导，负责制定个体化随访计划，对高危患者（如合并心力衰竭、严重冠状动脉病变者）进行重点监测，每3个月复诊时评估药物依从性、心功能及并发症^{［8，12，98-99，108-109］}。 证据27　患者应重视利用移动网络为载体，充分利用各种网络随访资源（1a）。2021年的一项系统综述纳入并分析了 22项 RCT中的 29项干预措施，研究表明，交互式电子健康（包括移动健康）干预措施可有效提高成人药物依从性，从而验证了移动健康干预的临床可行性^［110］。随着信息化的全面推广普及，物联网、人工智能（AI）技术、大数据等新型信息技术在慢性心血管疾病管理中的作用及占比也将会逐渐增加。患者可以利用移动网络，通过浏览科普文章、视频等多媒体资源提升疾病认知与随访主动性；通过医院公众号/小程序获取检验报告及智能解读；通过线上随访^［111］、电话咨询等方式获得个体化医疗建议。这些方式有助于让医患双方突破时空限制，极大提高患者疾病管理的效率^{［111-112］}。然而，需要注意的是，目前部分移动医疗工具在处理复杂情况时仍有不足，例如，在采集心电信号的过程中可能产生基线漂移、肌肉伪影及工频干扰在内的噪声，从而影响临床诊断的准确性。因此，临床决策应以医师诊断为核心，移动工具仅作为辅助参考。 ## 2.2.8　问题 8：慢性心血管疾病患者如何计划紧急救助预案？ ## 2.2.8.1 推荐意见（推荐意见 28\~31） 推荐意见 28　慢性心血管疾病患者应能够识别心血管突发事件的征兆，一旦出现胸痛持续超过 20min，应立即就医。此外，建议患者应掌握急救相关的基础知识和技能（证据级别：1c；推荐强度：A级）。 推荐意见 29　慢性心血管疾病患者进行运动康复时，应选择配备有基础急救设备（如心脏电除颤仪、供氧设施、心电图机等）和药物的场所（证据级别：2c；推荐强度：B级）。 推荐意见 30　慢性心血管疾病患者明确或怀疑存在可能的致命性并发症（如急性心肌梗死、致命性心律失常和急性心力衰竭等）时，建议自主寻求医疗救助（证据级别：2c；推荐强度：B级）。 推荐意见31　冠心病患者进行运动康复时，应自主配备急救包，包括硝酸甘油喷雾剂、300 mg阿司匹林咀嚼片及医疗警报卡，以提高自救与互救能力（证据级别：2a；推荐强度：B级）。 ## 2.2.8.2 证据总结（证据总结 28\~31） 证据 28　慢性心血管疾病患者需要能够识别心血管突发事件，如喉咙肿胀、胸痛等症状^［9］。持续胸痛（超过20 min）是心血管疾病患者紧急就医指征。尽管非心源性胸痛较为常见，但持续胸痛（超过20 min）需警惕ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。研究显示，及时的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）干预可以改善患者预后^［113］。此外，患者应掌握急救相关知识，如胸痛时需舌下含服硝酸甘油、速效救心丸或复方丹参滴丸等^{［31，38，114］}。患者和家属还应当熟悉急救设备及操作，如心脏电除颤仪的使用和心肺复苏的操作^［115］。 证据 29　慢性心力衰竭运动康复的安全性和有效性已被证实，可降低慢性心力衰竭患者的病死率和再住院率，改善患者运动耐量和生活质量，合理控制医疗成本。患者在运动康复时，应选择配备基础急救设备的场所，如心脏电除颤仪、急救药品、供氧设施、心电图机等，优先选择配备运动心电监护仪等高标准设备的场所，便于心血管突发事件的抢救^{［115-116］}。此外，患者应具备运动康复相关安全知识，如能够识别胸部不适、心律失常、心率增加、气喘等预警信号，并在紧急情况下能正确呼叫急救服务^{［115-116］}。 证据 30　慢性心血管疾病患者的症状和体征迅速发生或急性加重时，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。因此，对于高危患者，如血管紧张素受体阻滞剂患者需警惕急性心肌梗死、致命性心律失常和急性心力衰竭等致命性并发症，一旦发生，应立即采取抢救措施，包括生命支持技术，如主动脉内球囊反搏、体外膜氧合器、呼吸机辅助呼吸、临时起搏器置入等^［117］。此外，患者也应掌握心绞痛、心肌梗死等急性冠状动脉事件的急救知识，以提高自救与互救能力^［118］。 证据 31　冠心病患者进行运动康复时应自主配备急救包，具体包括：1）硝酸甘油喷雾剂。作为急性冠脉综合征的一线药物，硝酸甘油通过快速转化为一氧化氮发挥血管舒张作用，特别适用于心绞痛和急性心力衰竭的情况^［119］。研究表明，喷雾剂与片剂在冠状动脉扩张效果上无显著差异，但喷雾剂使用更便捷^［120］。2）阿司匹林咀嚼片（300 mg）。阿司匹林是急性冠脉综合征的Ⅰ类推荐药物，早期服用可显著降低死亡率^［121］。咀嚼片相比肠溶片能更快吸收^［122］。3）医疗警报卡。医疗警报卡含有患者基础病史情况，由于心血管急症常需多学科协作，警报卡可快速提供病史信息，避免诊疗延迟。研究强调，灾难事件中慢性病患者易被忽视，而医疗标识能优化紧急响应^［123］。 2.2.9　问题 9：慢性心血管疾病患者如何寻求有效的家庭和社会支持？ ## 2.2.9.1 推荐意见（推荐意见 32\~33） 推荐意见 32　慢性心血管疾病患者应注重从家庭获取支持。患者应注意与家庭成员建立良好沟通机制，主动寻求来自各家庭成员的帮助；充分利用家庭科学制定家庭协助管理和治疗计划；注重获取来自家庭的情感支持，营造温馨氛围；患者应积极家庭及社区活动（证据级别：1b；推荐强度：A级）。 推荐意见 33　慢性心血管疾病患者应主动从社会途径寻求支持，如加入互助团体、利用社区资源、接受专业指导、参与社会活动等（证据级别：2b；推荐强 度：B 级）。 ## 2.2.9.2　证据总结（证据 32\~33） 证据 32　慢性心血管患者应主动寻求有效的家庭支持。2002年，一项RCT针对慢性心力衰竭患者展开研究，发现实施综合心力衰竭管理计划（涵盖患者及家属参与、基层与上级医疗协同管理）相较于常规护理，虽未显著降低患者死亡率或单次再入院风险，但可有效提升患者生活质量（尤其是身体功能），并降低多次再入院率及缩短总住院天数。这一结果提示，系统性家庭支持在慢性病管理中具有重要价值^［124］。慢性心血管患者的家庭支持方面包括但不限于下面内容：患者家属应积极参与患者的疾病管理，主动学习疾病相关知识，以便更好地理解患者的病情和需求。家属需给予患者情感上的支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的心态。家属可协助患者进行日常生活的照料，如改造家庭生活环境以利于疾病转归（如饮食环境，康复环境等）^{［125-126］}、督促患者按时服药、协助监测病情变化、陪伴患者就医等，确保患者能够遵循医嘱，有效管理疾病。 证据 33　慢性心血管疾病患者应主动寻求社区支持，以优化疾病管理。在我国农村地区开展的一项队列研究显示，由非临床医师社区卫生工作者主导的强化降压干预策略，可以显著降低居民心脑血管事件风险^［127］。澳大利亚一项针对 9 936名 70岁以上社区居民的前瞻性队列研究进一步证实，亲友关系这一社会支持因素可使不同性别群体的心血管疾病发病风险均降低约18%^［128］。基于上述证据，社区支持可通过以下途径助力慢性心血管疾病防控^{［129-131］}，1）医疗服务获取：在社区服务中心或医疗中心参与每月健康讲座（学习疾病管理技巧）、利用免费血压/血糖筛查点进行定期监测，以及接受心理辅导服务；2）病友互助网络：加入病友互助组织，通过交流治疗经验、分享生活心得获得情感支持与鼓励；3）结构化教育项目：选择以临床医师为主导或患者为主导的群体教育项目、自我管理课程，或结合运动课程的结构化干预方案。 慢性心血管疾病患者自我健康管理指南主题及推荐意见证据总结见表2。 表2　指南主题和推荐意见总结表 <table><tr><td>主题</td><td>推荐意见</td><td>证据推荐</td><td>分级强度</td></tr><tr><td>慢性心血管疾病患者应如何实 现疾病的自我认知？</td><td>1)慢性心血管疾病患者需积极主动地学习疾病相关知识，建议通过查阅权威医学 书籍、参加健康讲座、与医护人员进行有效沟通以及浏览专业科普平台等多种途 径获取信息，深入掌握心血管疾病的常见危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病、吸</td><td>2a</td><td>A</td></tr><tr><td rowspan="3">慢性心血管疾病患者如何进行</td><td>烟、肥胖、缺乏运动、不良饮食习惯以及遗传因素等。 2)合并其他慢性病的慢性心血管疾病患者应关注慢性病共病对认知功能的影响，2b 若患者出现记忆力下降或认知能力下降时，需及时就医对共病进行干预，采取相</td><td></td><td>B</td></tr><tr><td>应措施以预防或延缓认知障碍的发生发展。 3)慢性心血管疾病患者要注意全面监测身体状况，如血压、心率、体重、情绪以及 实验室相关指标；尤其要注意血压的监测，特别是在季节交替和寒冷季节需更规</td><td>2a</td><td>A</td></tr><tr><td>4)慢性心血管疾病患者要能够识别病情加重的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、水 肿等，并在出现这些情况时及时就医。</td><td>2a</td><td>B</td></tr><tr><td rowspan="5">慢性心血管疾病患者如何进行 药物自我管理？</td><td>5)慢性心血管疾病患者可选择使用可穿戴设备或远程服务等方式进行血压、心 率、血糖等监测。</td><td>1b</td><td>A</td></tr><tr><td>6)患者应清楚了解所用药物的种类、不良反应和最佳服药时间，严格按时服药，避 免漏服或过量服药。</td><td>2a</td><td>A</td></tr><tr><td>7)患者可使用辅助工具提醒按时服药，并记录药物剂量、联合用药情况以及随访 监测的时间等信息。</td><td>2a</td><td>B</td></tr><tr><td>8)心力衰竭患者每1~2周及时就诊进行药物滴定和调整；服用利尿剂、醛固酮受 体拮抗剂期间，需定期就诊监测电解质；在应用β受体阻滞剂及伊伐布雷定时，需 自我监测心率；在滴定ACEI、ARB或ARNI期间，需自我监测血压的变化，出现异 常及时就诊咨询。</td><td>2a</td><td>B</td></tr><tr><td>9)高血压患者应优先选择长效性降压药物，如每日1次服用的单药或复方片剂，自 我监测血压并定期复查调整药物。</td><td>2a</td><td>B</td></tr><tr><td rowspan="6">功能评估。 慢性心血管疾病患者如何进行 生活方式自我管理？ 子烟。</td><td>10)建议所有慢性冠心病患者长期服用阿司匹林、他汀及β受体阻滞剂，用药期间 监测出血情况、心率、血压及相关指标。</td><td>1a</td><td>A</td></tr><tr><td>11)服用华法林期间，需关注饮食影响及出血情况，监测出血指标INR；如需进行 抗凝药物的转换，需就诊指导下调整。服用NOACs期间，至少每年1次进行肝肾</td><td>1a</td><td>A</td></tr><tr><td>12)所有吸烟患者应积极戒烟，避免主动或被动吸入任何形式的烟草，包括电</td><td>2a</td><td>A</td></tr><tr><td>13)病因与酒精相关时应停止饮酒；正常高值血压及高血压患者应限制长期饮酒；2a 有饮酒习惯者建议戒酒或严格控制饮酒量。</td><td></td><td>B</td></tr><tr><td>14)定期评估BMI和腰围，根据指南控制BMI和腰围目标值；BMI&gt;35 kg/m²者应 积极减肥，超重或肥胖的冠心病患者应在6~12个月内减轻体重的5%～10%,老年冠心 病患者应适当控制体重。</td><td>2a</td><td>B</td></tr><tr><td>15)建议进行适量运动，选择合适的运动方式和强度，推荐有氧运动为主，辅以其 他运动锻炼。</td><td>2a</td><td>B</td></tr><tr><td rowspan="5">慢性心血管疾病患者如何进行 饮食的自我管理？</td><td>16)保持规律的作息时间和良好的睡眠习惯，识别睡眠问题并优化睡眠质量，明确 失眠原因并采取干预措施，必要时主动寻求医疗帮助进行个性化的综合治疗。</td><td>2a</td><td>A</td></tr><tr><td>17)建议患者采取合理的膳食模式，平衡膳食营养结构；建议使用植物为主的饮食 模式同时根据病情遵循低盐低脂原则，并注意进食时间及频率。</td><td>2a</td><td>B</td></tr><tr><td>18)建议患者结合分餐制和使用小份量餐具等实践方法来控制总能量的摄入，保 持能量平衡，每日尽可能多摄入不同种类食物，确保营养均衡，并选择健康的烹饪</td><td>1b</td><td>A</td></tr><tr><td>方式。 19)建议患者根据自身的生理状态、环境条件及疾病情况，进行个性化的饮食调2b</td><td></td><td>B</td></tr><tr><td>整，遵循适量原则，规律饮水，以满足每日液体需求量。</td><td></td><td></td></tr><tr><td>主题</td><td>推荐意见</td><td>证据推荐 分级强度</td><td></td></tr><tr><td rowspan="6">慢性心血管疾病患者如何进行 心理健康的自我管理？</td><td>20)建议慢性心血管患者保持乐观积极心态，在出现焦虑和抑郁的情况下应积极 接受认知行为疗法干预以改善心理健康。</td><td>1a</td><td>A</td></tr><tr><td>21)建议冠心病患者积极接受压力管理训练、情绪调节和正念练习，以改善心理健1a 康和生活质量。</td><td></td><td>A</td></tr><tr><td>22)心力衰竭患者需定期开展心理健康评估，筛查焦虑与抑郁状况，并主动投身于1b 心理支持与教育活动。患者还应依据自身实际，参与个性化自我管理干预方案的</td><td></td><td>A</td></tr><tr><td>规划与执行，以此全方位提升自我管理效能与心理健康水平。 23)患者应寻找有效的家庭、医疗和社区资源，参与标准化的“评估-反馈-干预”流1b 程，以改善焦虑和抑郁症状。</td><td></td><td>A</td></tr><tr><td>24)建议慢性心力衰竭合并铁缺乏患者积极接受静脉铁剂治疗，提高生活质量，并1b 改善焦虑和抑郁症状。</td><td></td><td>A</td></tr><tr><td>25)建议患者在专业人员的指导下，积极利用电子健康干预措施，结合心理干预与1b 数字化工具，以提升自我管理能力和改善心理健康。</td><td></td><td>A</td></tr><tr><td rowspan="4">慢性心血管疾病患者如何主动 接受疾病随访?</td><td>26)患者应充分认识到随访的重要性，并将其视为疾病管理的关键环节。患者应1b 主动接受疾病随访，定期进行随访检查，以监测疾病进展和治疗效果。</td><td></td><td>A</td></tr><tr><td>27)建议患者以移动网络为载体，充分利用各种网络资源进行疾病随访，以提高随 访的便利性和及时性。</td><td>1a</td><td>A</td></tr><tr><td>28)慢性心血管疾病患者应能够识别心血管突发事件的征兆，一旦出现胸痛持续1c 超过20min，应立即就医。此外，建议患者应掌握急救相关的基础知识和技能。</td><td></td><td>A</td></tr><tr><td>29)慢性心血管疾病患者进行运动康复时，应选择配备有基础急救设备(如心脏电 2c 除颤仪、供氧设施、心电图机等)和药物的场所。 30)慢性心血管疾病患者明确或怀疑存在可能的致命性并发症(如急性心肌梗死、2c</td><td></td><td>B</td></tr><tr><td rowspan="4">慢性心血管疾病患者如何寻求 有效的家庭和社会支持?</td><td>致命性心律失常和急性心力衰竭等)时，建议自主寻求医疗救助。 31)冠心病患者进行运动康复时，应自主配备急救包，包括硝酸甘油喷雾剂、300mg 2a</td><td></td><td>B</td></tr><tr><td>阿司匹林咀嚼片及医疗警报卡，以提高自救与互救能力。 32)慢性心血管疾病患者应注重从家庭获取支持。患者应注意与家庭成员建立良 1b</td><td></td><td>B</td></tr><tr><td>好沟通机制，主动寻求来自各家庭成员的帮助；充分利用家庭科学制定家庭协助 管理和治疗计划；注重获取来自家庭的情感支持，营造温馨氛围；患者应积极家庭 及社区活动。</td><td></td><td>A</td></tr><tr><td>33)慢性心血管疾病患者应主动从社会途径寻求支持，如加入互助团体、利用社区 2b 资源、接受专业指导、参与社会活动等。</td><td></td><td>B</td></tr></table> ## 3　总结及展望 本指南强调慢性心血管疾病患者需从多个维度进行自我管理。在提升疾病认知方面，建议患者应积极学习，掌握必要的疾病知识，识别并理解高血压、高血脂、糖尿病等可干预危险因素，以及吸烟、肥胖等不良行为所带来的风险。对于合并其他慢性病的患者，还需关注共病对认知功能的影响，并出现记忆力减退等认知下降的迹象时，及时寻求医疗帮助。在日常管理中，慢性心血管疾病患者要规范监测血压和相关症状，特别是在季节交替时期，需要关注血压的昼夜节律变化，并可借助可穿戴设备辅助记录这些数据。患者应清楚自己所使用的药物种类、剂量及可能出现的不良反应，并利用工具记录用药和随访时间，以避免漏服或过量服药的情况。对于心力衰竭患者，需要每1～2周调整药物，并监测电解质及心率。在生活方式上，患者应坚持低盐、低脂、高纤维的饮食模式，控制总热量，并维持BMI在目标值以下 $( < 2 4 \mathrm { ~ } \mathsf { k g } / \mathsf { m } ^ { 2 } )$ ）。对于肥胖者，建议在6～12个月内减轻体重的5%～10%。此外，患者每周进行至少 150 min中等强度运动，并结合力量训练以增强体能。戒烟可显著降低冠心病风险，因此患者必须戒烟。酒精摄入须严格限制，同时还应保持规律作息，并采取措施改善睡眠质量，以促进整体健康。在心理管理方面，慢性心血管疾病患者积极接受相关干预措施。对于冠心病患者，应进行压力管理训练；心力衰竭患者则需定期进行心理状态的筛查。此外，患者应建立有效的家庭沟通机制，积极参与社区互助团体，并利用远程医疗资源进行疾病随访。患者还应学习心肺复苏等急救技能，以应对紧急突发情况。在进行运动时，患者应选择配备有急救设备的场所，并随身携带急救包，以应对可能出现的紧急情况。一旦出现胸痛持续超过 20 min 或意识障碍等症状，应立即就医。患者还需按照医嘱定期复诊，监测血压、血脂等关键健康指标，并根据情况调整治疗方案。本指南综合了来自国内外高质量的研究证据，全面涵盖疾病认知、治疗、生活及心理管理等各个方面。所有推荐主要基于高质量证据（多数是2级以上证据）。关键证据涉及患者日常监测要求、可穿戴设备应用、药物调整方案、抗凝治疗监测、戒烟获益数据、运动强度推荐、共病对认知功能的影响及心理干预效果等。这些全面的指导原则旨在帮助慢性心血管疾病患者实现更有效的自我管理，提高治疗效果和生活质量。 本指南具备一些较为显著的优势，具体体现在以下方面：1）跨学科专业团队保障指南的科学性。指南由心血管内科、健康管理、医学心理学及健康教育等多学科领域专家共同编写，充分整合各领域专业知识，确保内容兼具全面性与科学性，能够从多视角为健康管理提供专业指导。2）以高质量证据为基础从而保障指南可靠性。在制定过程中，严格遵循循证医学原则，系统梳理并整合高质量临床研究证据，包括 RCT、队列研究的系统评价以及权威指南等，从而保障了指南内容的可靠性。3）强调预防导向创新健康管理。区别于传统疾病治疗指南，本指南以疾病预防为核心，强调在疾病发生前通过自我健康管理进行早期干预，致力于从源头上降低发病风险。同时，着重突出个人在健康管理中的主体地位，鼓励通过自我监测、生活方式调整和主动预防，强化个人健康意识，提升自我管理能力。4）注重多维度综合管理。本指南内容覆盖疾病认知、自我监测、药物管理、生活方式调整、心理干预等多个维度，为患者在疾病治疗不同阶段以及各类生活场景中的自我管理，提供全方位、系统化的指导方案。5）突出心理健康与社会支持。除常规的疾病自我监测和药物管理内容外，本指南尤为重视心理健康管理与家庭社会支持体系建设，填补了同类研究在此方面的空白，进一步凸显了内容的全面性与创新性。 本指南的适用性特征主要表现在以下 3个方面：1）适用范围广。指南面向慢性心血管疾病患者，包括高血压、冠心病、心力衰竭等多种常见心血管疾病，适用于广泛的患者人群；2）充分考虑了我国国情。在制定过程中，指南充分吸纳和参考了国内的研究数据和临床实践经验，例如《中国心血管健康与疾病报告》中的相关研究，确保指南内容更贴合国内患者的实际情况和医疗环境；3）兼顾个性化。指南在制定时充分考虑了患者的个体差异和实际需求，提出了针对不同并发症患者的个性化管理建议。 尽管本指南在制定过程中力求严谨，但仍存在一些局限性。首先，部分推荐意见的证据级别较低，如关于心理干预与数字化工具协同应用的推荐意见，这可能影响其在临床实践中的普适性和可靠性。其次，指南的适用范围主要针对慢性心血管疾病患者，对于一些特殊人群（如儿童、孕妇、失能和高龄老人等）的适用性尚需进一步验证。 总之，本指南可为患者提供了一套系统、科学的自我管理框架，涵盖了疾病认知、自我监测、药物管理、生活方式调整、心理干预等多个方面。通过这些措施，患者能够更好地管理自身疾病，减少心血管事件的发生，提高生活质量。然而，指南在证据级别和适用范围上仍存在一些不足，需要在未来的修订中进一步完善。未来，随着医学技术的不断进步和临床研究的深入，慢性心血管疾病的自我管理领域将面临更多机遇和挑战。一方面，新的生物标志物和诊断技术的出现将为患者提供更精准的疾病监测手段；另一方面，数字化工具和远程医疗的发展将为患者自我管理提供更便捷的支持。例如，可穿戴设备和移动医疗应用的普及将使患者能够更实时地监测自身健康状况，并及时获得专业医疗建议。此外，跨学科合作的加强将有助于进一步优化患者的自我管理方案，如结合医学、心理学、营养学、人工智能等多学科知识，为患者提供更全面的健康管理指导。未来指南的修订与更新应充分吸收这些新进展，并结合更多国际研究数据，进一步提高指南的科学性和实用性，以更好地服务于慢性心血管疾病患者。 ## 利益冲突声明 所有作者均声明不存在利益冲突。 ## 伦理批准及知情同意 本指南不涉及伦理审批和知情同意。 ## 致谢 山西医科大学公共卫生学院曲成毅教授对本指南提出了有益建议，上海浦东水务（集团）有限公司陆汇峰参与本文公众意见征集。特此致谢！执笔人：朱长太（上海交通大学医学院附属第六人民医院），郭丹丹（山西医科大学第一医院/山西医学期刊社），姜蓉（上海交通大学医学院附属第一人民医院），郑璐（郑州大学第一附属医院），张琪（上海交通大学医学院附属第六人民医院），黄龙（上海交通大学医学院附属第六人民医院），张静（山西医科大学第一医院/山西医学期刊社） 指南小组成员：朱长太（上海交通大学医学院附属第六人民医院），朱瑞芳（山西医科大学第一医院/山西医学期刊社），陆群峰（上海交通大学医学院附属第六人民医院），姜蓉（上海交通大学医学院附属第一人民医院），郑璐（郑州大学第一附属医院），郭丹丹（山西医科大学第一医院/山西医学期刊社），张琪（上海交通大学医学院附属第六人民医院），黄龙（上海交通大学医学院附属第六人民医院），张静（山西医科大学第一医院/山西医学期刊社），张亮（海军军医大学第三附属医院），梅申聪（上海交通大学医学院附属第六人民医院），夏夏（上海交通大学医学院附属第六人民医院），李宪凯（同济大学附属第十人民医院），陶幸娟（上海交通大学护理学院），徐希奇（首都医科大学宣武医院），许育新（安徽医科大学第二附属医院），张娜娜（山西医科大学第一医院），尤玲（河北医科大学第二医院），吴聘（海军军医大学公共卫生学院），杨仕贵（浙江大学医学院公共卫生学院） ## 参考文献： ［1］ ARNETT D K,BLUMENTHAL R S,ALBERT M A,et al.2019 ACC/ AHA guideline on the primary prevention of cardiovascular disease: a report of the American college of cardiology/American heart association task force on clinical practice guidelines［J］.Circulation, 2019,140(11):e596-e646. ［2］ LEE C S, CHU S H, DUNNE J, et al. 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