DPP-4抑制剂临床应用专家共识
**原文标题**: DPP-4抑制剂临床应用专家共识
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•指南与共识•
ＤＯＩ:１０.３７６０/ ｃｍａ.ｊ.ｉｓｓｎ.１０００￣６６９９.２０１８.１１.００１
通信作者单位:２０００２５上海交通大学医学院附属瑞金医院内分泌
代谢病科(王卫庆)
Ｅｍａｉｌ: ｗｑｉｎｇｗ６１＠１６３.ｃｏｍ
ＤＰＰ￣４抑制剂临床应用专家共识
中国医师协会内分泌代谢科医师分会
传统降糖药物在糖尿病的治疗中发挥着巨大的作
用ꎬ但是由于糖尿病发病机制的复杂性ꎬ传统降糖药物
仍然不能满足临床需要ꎮ因此ꎬ开发具有新作用机制
的抗糖尿病药物具有十分重要的意义ꎮ近年涌现出一
些与传统降糖药物作用机制迥异的新药ꎬ二肽基肽酶￣４
(ＤＰＰ￣４)抑制剂即是其中之一ꎮ目前已问世的ＤＰＰ￣４
抑制剂有几十种[１￣３] ꎬ国内上市的有西格列汀、维格
列汀、沙格列汀、阿格列汀和利格列汀ꎮ这些药物被
统称为格列汀( ｇｌｉｐｔｉｎ) 类[３￣４] ꎬ它们能增加肠促胰岛
素(ｉｎｃｒｅｔｉｎ) 水平ꎬ属于肠促胰岛素增强剂( ｉｎｃｒｅｔｉｎ
ｅｎｈａｎｃｅｒ)ꎮ
ＤＰＰ￣４抑制剂作用独特ꎬ虽上市时间不长ꎬ但已受
到广泛的重视ꎮ美国的统计资料[５] 显示ꎬＤＰＰ￣４抑制
剂为近年使用率增长最快的降糖药ꎮ为促进临床合理
使用ＤＰＰ￣４抑制剂ꎬ中国医师协会内分泌代谢科医师
分会组织专家对该类药物进行了研讨ꎬ就其临床应用
达成共识ꎮ
一、作用机制
ＤＰＰ￣４抑制剂通过抑制ＤＰＰ￣４而增强肠促胰岛
素效应ꎮ肠促胰岛素效应指的是口服葡萄糖刺激胰岛
素分泌的作用强于静脉注射葡萄糖的现象ꎬ该现象的
存在是由于口服进入肠道的葡萄糖可刺激肠黏膜产生
肠促胰岛素[６￣７]ꎮ目前已发现的肠促胰岛素有两种:胰
升糖素样肽￣１(ＧＬＰ￣１)和葡萄糖依赖的促胰岛素多肽
(ＧＩＰ)ꎬ二者皆增强葡萄糖刺激的胰岛素分泌[６￣７]ꎮ
ＧＬＰ￣１和ＧＩＰ在体内很快被ＤＰＰ￣４降解而失活[６￣７]ꎬ
其中内皮源性ＤＰＰ￣４在ＧＬＰ￣１和ＧＩＰ的降解中发挥
着关键的作用[８] ꎮＤＰＰ￣４抑制剂抑制ＤＰＰ￣４ꎬ可使
内源性活性ＧＬＰ￣１水平升高２~ ３倍ꎬ从而增强β 细
胞和α 细胞对葡萄糖的敏感性ꎬ即增加葡萄糖刺激
的胰岛素分泌并增强葡萄糖对胰升糖素分泌的抑制
作用ꎬ进而改善高血糖[６ꎬ９] ꎮＤＰＰ￣４抑制剂升高门脉
血ＧＬＰ￣１的能力超过外周血[１０] ꎬ这有利于其调节胰
岛功能ꎮＤＰＰ￣４抑制剂刺激胰岛素分泌的作用具有
葡萄糖依赖性ꎬ即在低糖时并不刺激胰岛素分泌[６] ꎮ
目前尚无证据显示ＤＰＰ￣４抑制剂影响胃排空、饱感、
食欲及体重[６] ꎮ
二、药代动力学特征
ＤＰＰ￣４抑制剂口服吸收迅速ꎮ西格列汀、维格列
汀、沙格列汀和阿格列汀的生物利用度较高ꎬ利格列汀
的生物利用度较低[１１￣１７]ꎮ维格列汀和沙格列汀在体
内可被代谢:维格列汀经水解失活ꎬ而沙格列汀被细胞
色素Ｐ４５０氧化酶ＣＹＰ３Ａ４/ ５代谢产生一种被称为
ＢＭＳ￣５１０８４９的活性产物ꎬ后者的活性约为沙格列汀
的一半ꎮ西格列汀和阿格列汀在体内较少被代谢ꎬ
主要以原形从肾脏排泄ꎮ利格列汀在体内也较少被
代谢ꎬ主要以原形经胆汁从粪便排泄[１１￣１７] ꎮ目前在
国内上市的ＤＰＰ￣４抑制剂均为日制剂ꎬ每日给药１
次(维格列汀每日２次)ꎮ国外已有ＤＰＰ￣４抑制剂周
制剂问世[１８￣１９] ꎬ每周给药１次即可ꎮ目前上市的
ＤＰＰ￣４抑制剂周制剂有奥格列汀( ｏｍａｒｉｇｌｉｐｔｉｎ) 和曲
格列汀(ｔｒｅｌａｇｌｉｐｔｉｎ)ꎮ
三、临床应用
ＤＰＰ￣４抑制剂的临床应用近年不断增加ꎬ其在指
南中的地位也日益重要ꎮ中国老年医学学会老年内分
泌代谢分会制订的«中国老年２型糖尿病诊疗措施专
家共识(２０１８年版)» [２０] 推荐ＤＰＰ￣４抑制剂作为老年
２型糖尿病的基础用药之一ꎮ２０１７年中华医学会糖尿
病分会制订的« 中国２型糖尿病防治指南» [２１] 推荐
ＤＰＰ￣４抑制剂进入二联治疗主要路径ꎮ２０１５年英国
国家卫生与临床优化研究所(ＮＩＣＥ)发布的«成人２型
糖尿病的管理» [２２] 推荐ＤＰＰ￣４抑制剂作为二甲双胍
不耐受患者的一线药物ꎮ２０１８年美国临床内分泌医
师协会( ＡＡＣＥ) 联合美国内分泌协会( ＡＣＥ) 发布的
«２０１８ＡＡＣＥ/ ＡＣＥ共识声明: 糖尿病综合管理方
案» [２３]推荐ＤＰＰ￣４抑制剂作为２型糖尿病的一线及全
程治疗药物之一ꎮ２０１８年美国糖尿病学会(ＡＤＡ) 制
定的«糖尿病医学诊疗标准» [２４] 推荐在二甲双胍单药
治疗不达标时可加用ＤＰＰ￣４抑制剂或其他降糖药ꎻ如
果患者ＨｂＡ１Ｃ≥９.０％ꎬ可直接起始ＤＰＰ￣４抑制剂或其
他降糖药和二甲双胍的联合治疗[２４]ꎮ
ＤＰＰ￣４抑制剂既可降低餐后血糖ꎬ又可降低空腹
９
９
８
中华内分泌代谢杂志２０１８年１１月第３４卷第１１期 ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＮｏｖｅｍｂｅｒ２０１８ꎬＶｏｌ. ３４ꎬＮｏ. １１
万方数据
血糖ꎮ多项临床研究显示ꎬ去除安慰剂效应后ＤＰＰ￣４
抑制剂约能使空腹血糖降低０.５~１.０ｍｍｏｌ/ Ｌꎬ餐后２ｈ
血糖降低２.０~ ３.０ｍｍｏｌ/ Ｌ[２５]ꎮ去除安慰剂效应后ꎬ
ＤＰＰ￣４抑制剂约能使ＨｂＡ１Ｃ降低０.５％~０.９％[２５]ꎬ平均
降低０.７％[２６]ꎬ视基线ＨｂＡ１Ｃ水平而定ꎮ基线ＨｂＡ１Ｃ水
平越高ꎬＤＰＰ￣４抑制剂降低血糖和ＨｂＡ１Ｃ的绝对幅度
越大ꎮ目前尚缺乏高质量的头对头研究比较不同
ＤＰＰ￣４抑制剂在降糖疗效方面是否有差异ꎮ
有研究显示ꎬＤＰＰ￣４抑制剂在亚洲尤其是东亚人
群的疗效强于欧美人群[２７￣３１]ꎮＫｉｍ等[３０] 对５５项临床
研究作了ｍｅｔａ分析ꎬ结果显示亚洲人群为主的研究
(亚洲入选者≥５０％)较非亚洲人群为主的研究(亚洲
入选者< ５０％) ＨｂＡ１Ｃ多降０. ２６％( ９５％ＣＩ－０. ３６ꎬ
－０.１７ꎬＰ< ０. ００１)ꎮ西格列汀心血管结局评估试验
(ＴｒｉａｌＥｖａｌｕａｔｉｎｇＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＯｕｔｃｏｍｅｓｗｉｔｈＳｉｔａｇｌｉｐｔｉｎꎬ
ＴＥＣＯＳ)的事后分析( ｐｏｓｔｈｏｃａｎａｌｙｓｉｓ) [３１] 也显示ꎬ东
亚研究对象对西格列汀的反应强于非东亚研究对
象ꎮ
有研究显示ꎬＤＰＰ￣４抑制剂可能还有降糖外获益ꎬ
如改善胰岛β 细胞功能[９ꎬ３２]、促进伤口愈合[３３]、减少
骨折风险[３４]ꎮ
ＤＰＰ￣４抑制剂可单药治疗２型糖尿病ꎬ也可与其
他降糖药联合治疗２型糖尿病ꎮＤＰＰ￣４抑制剂与其他
降糖药联合治疗时疗效与单药治疗时相当ꎮＤＰＰ￣４抑
制剂最常联合的降糖药是二甲双胍ꎬ其次是磺脲类、噻
唑烷二酮类及胰岛素ꎮＤＰＰ￣４抑制剂还可与两种其他
降糖药联合应用ꎬ组成三联治疗ꎮ常见的三联治疗方
案有ＤＰＰ￣４抑制剂＋二甲双胍＋磺脲类、ＤＰＰ￣４抑制剂
＋二甲双胍＋噻唑烷二酮类、ＤＰＰ￣４抑制剂＋二甲双胍＋
胰岛素ꎮ
表１列出了国内上市的５种ＤＰＰ￣４抑制剂在国内
外获批的适应证ꎮ
四、固定复方制剂
固定复方联合(ｆｉｘｅｄ￣ｄｏｓｅｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎꎬＦＤＣ)目前
在国外应用较多ꎮＤＰＰ￣４抑制剂可与多种降糖药组成
ＦＤＣ制剂ꎬ其中以与二甲双胍组方最常见ꎮ目前在国
内上市的ＤＰＰ￣４抑制剂￣二甲双胍ＦＤＣ制剂有:西格
列汀二甲双胍片(捷诺达)、维格列汀二甲双胍片(宜
合瑞)、沙格列汀二甲双胍缓释片(安立格)、利格列汀
二甲双胍片(欧双宁)ꎮ捷诺达有两种规格ꎬ分别为西
格列汀５０ｍｇ＋二甲双胍５００ｍｇ、西格列汀５０ｍｇ＋二甲
双胍８５０ｍｇꎮ宜合瑞也有两种规格ꎬ分别为维格列汀
５０ｍｇ＋二甲双胍８５０ｍｇ、维格列汀５０ｍｇ＋二甲双胍
１０００ｍｇꎮ安立格的规格为沙格列汀２.５ｍｇ＋二甲双
胍１０００ｍｇ、沙格列汀５ｍｇ＋二甲双胍１０００ｍｇꎬ欧双
宁的规格为利格列汀２.５ｍｇ＋二甲双胍８５０ｍｇꎮ安立
格中的二甲双胍为缓释剂型ꎬ故可每日给药１次ꎬ其他
ＤＰＰ￣４抑制剂￣二甲双胍ＦＤＣ制剂中的二甲双胍为普
通剂型ꎬ推荐的给药方法为每日２次ꎮ
除二甲双胍外ꎬＤＰＰ￣４抑制剂还可与其他药组成
ＦＤＣ制剂ꎮ例如ꎬＪｕｖｉｓｙｎｃ为西格列汀和辛伐他汀组
成的ＦＤＣ制剂、Ｓｔｅｇｌｕｊａｎ为西格列汀和ｅｒｔｕｇｌｉｆｌｏｚｉｎ组
成的ＦＤＣ制剂、Ｉｎｃｒｅｓｙｎｃ为阿格列汀和吡格列酮组成
的ＦＤＣ制剂、ＱＴＥＲＮ为沙格列汀和达格列净的ＦＤＣ
制剂ꎮ以上制剂均未在国内上市ꎮ
五、特殊情况下的用药
(一) 老年和青少年
现有的资料显示ꎬＤＰＰ￣４抑制剂可用于老年人且
无需随年龄调整剂量ꎮ有临床试验显示ꎬＤＰＰ￣４抑制
剂对于老年糖尿病患者疗效更好ꎬ但尚需进一步证实ꎮ
目前国内上市的５种ＤＰＰ￣４抑制剂都没有儿童及１８
岁以下青少年的适应证ꎮ
(二) 孕妇和乳母
目前尚缺乏孕妇ＤＰＰ￣４抑制剂用药经验ꎬ不推荐
孕妇使用ＤＰＰ￣４抑制剂ꎮ在动物试验中ꎬＤＰＰ￣４抑制
剂可以分泌到乳汁中ꎮ目前尚不清楚ＤＰＰ￣４抑制剂
是否会分泌到人乳汁中ꎬ不建议在哺乳妇女中使用
ＤＰＰ￣４抑制剂ꎮ
表１ ５种国内上市的ＤＰＰ￣４抑制剂在国内外获批的适应证
治疗方案
西格列汀
维格列汀
沙格列汀
利格列汀
阿格列汀
ＣＦＤＡ
ＥＭＡ
ＦＤＡ
ＣＦＤＡ
ＥＭＡ
ＣＦＤＡ
ＥＭＡ
ＦＤＡ
ＣＦＤＡ
ＥＭＡ
ＦＤＡ
ＣＦＤＡ
ＥＭＡ
ＦＤＡ
单药治疗
＋ＭＥＴ
＋ＳＵ
＋ＴＺＤ
＋ＩＮＳ
＋ＭＥＴ＋ＳＵ
＋ＭＥＴ＋ＴＺＤ
＋ＭＥＴ＋ＩＮＳ
注:维格列汀未在美国上市ꎻＣＦＤＡ:国家食品药品监督管理总局ꎻＦＤＡ:美国食品药品管理局ꎻＥＭＡ:欧洲药品管理局ꎻＭＥＴ:二甲双胍ꎻＳＵ:磺脲
类ꎻＴＺＤ:噻唑烷二酮类ꎻＩＮＳ:胰岛素
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中华内分泌代谢杂志２０１８年１１月第３４卷第１１期 ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＮｏｖｅｍｂｅｒ２０１８ꎬＶｏｌ. ３４ꎬＮｏ. １１
万方数据
(三) 肝、肾功能不全
利格列汀在轻度、中度和重度肝功能不全时均可
使用且不需调整剂量[１６]ꎮ沙格列汀在肝功能不全时
亦无需调整剂量[１５]ꎮ西格列汀在轻、中度肝功能不全
患者中(Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ积分≤９)不需调整剂量ꎻ在重度肝
功能不全(Ｃｈｉｌｄ￣Ｐｕｇｈ积分>９)无用药经验ꎬ不推荐使
用[１３]ꎮ维格列汀不可用于给药前血清丙氨酸氨基转
移酶(ＡＬＴ)或血清天门冬氨酸氨基转移酶(ＡＳＴ)大于
正常值上限( ＵＬＮ) ３倍的患者[１４]ꎮ肝病患者应慎用
阿格列汀[１７]ꎮ
轻度肾功能不全ꎬ即肌酐清除率( ＣｒＣＩ) ≥５０
ｍｌ/ ｍｉｎ时(相应的血清肌酐水平男性≤１.７ｍｇ/ ｄｌꎬ女
性≤１.５ｍｇ/ ｄｌ)ꎬ西格列汀不需调整剂量ꎻ中度肾功能
不全ꎬ即ＣｒＣＩ≥３０ｍｌ/ ｍｉｎ但<５０ｍｌ/ ｍｉｎ时(相应的血
清肌酐水平男性>１.７ｍｇ/ ｄｌ但≤３.０ｍｇ/ ｄｌꎬ女性>１.５
ｍｇ/ ｄｌ但≤２.５ｍｇ/ ｄｌ)ꎬ西格列汀剂量减半ꎬ即调整为
５０ｍｇｑｄꎻ重度肾功能不全ꎬ即ＣｒＣＩ<３０ｍｌ/ ｍｉｎ时(相
应的血清肌酐水平男性>３.０ｍｇ/ ｄｌꎬ女性>２.５ｍｇ/ ｄｌ)ꎬ
西格列汀剂量减为正常的１/ ４ꎬ即２５ｍｇｑｄ[１３]ꎮ维格
列汀、沙格列汀和阿格列汀在轻度肾功能不全时一般
不需减量[１４￣１５ꎬ１７]ꎮ维格列汀在中、重度肾功能不全及
尿毒症时用法调整为５０ｍｇｑｄ[１４]ꎮ沙格列汀在中、重
度肾功能不全及尿毒症患者剂量减半(２.５ｍｇｑｄ) [１５]ꎮ
阿格列汀在中度肾功能不全时剂量减半( １２. ５ｍｇ
ｑｄ)ꎬ在重度肾功能不全及终末期肾病时剂量减为１/ ４
(６.２５ｍｇｑｄ) [１７]ꎮ利格列汀在轻、中、重度肾功能不全
均可使用ꎬ且无需调整剂量ꎮ
５种国内上市的ＤＰＰ￣４抑制剂在肾功能不全时的
用法见表２ꎮ
表２ ５种国内上市的ＤＰＰ￣４抑制剂在肾功能不全时的用法
药物
轻度肾功能不全
中度肾功能不全
重度肾功能不全
西格列汀
不需调整剂量
５０ｍｇｑｄ
２５ｍｇｑｄ
维格列汀
不需调整剂量
５０ｍｇｑｄ
５０ｍｇｑｄ
沙格列汀
不需调整剂量
２.５ｍｇｑｄ
２.５ｍｇｑｄ
利格列汀
不需调整剂量
不需调整剂量
不需调整剂量
阿格列汀
不需调整剂量
１２.５ｍｇｑｄ
６.２５ｍｇｑｄ
注:ＣｒＣＩ≥５０ｍｌ/ ｍｉｎ为轻度肾功能不全ꎻＣｒＣＩ３０~ ５０ｍｌ/ ｍｉｎ为中
度肾功能不全ꎻＣｒＣＩ<３０ｍｌ/ ｍｉｎ为重度肾功能不全ꎻ沙格列汀在重度肾
功能不全用药经验有限ꎬ用于此类患者应谨慎
(四) 糖尿病前期
ＤＰＰ￣４抑制剂可改善糖尿病前期人群的糖代
谢[３５]ꎬ但目前尚未有一种ＤＰＰ￣４抑制剂获批糖尿病前
期适应证ꎮ
(五) １型糖尿病
研究显示ꎬＤＰＰ￣４抑制剂于１型糖尿病也可改善
血糖[３６]ꎮ但是ꎬＤＰＰ￣４抑制剂目前尚未获批治疗１型
糖尿病ꎮ
六、不良反应
ＤＰＰ￣４抑制剂的主要不良反应有鼻咽炎、头痛、上
呼吸道感染等ꎬ其他一些很少见的不良反应有血管神
经性水肿、超敏反应、肝酶升高、腹泻、咳嗽、淋巴细胞
绝对计数降低等ꎮＤＰＰ￣４抑制剂胃肠道反应轻微ꎬ具
有良好的耐受性ꎮ该类药物对体重没有明显的影响ꎬ
不增加低血糖和肿瘤风险ꎬ也不增加关节炎和骨折风
险[４ꎬ３４ꎬ３７￣３９]ꎮ多项ＤＰＰ￣４抑制剂的安慰剂对照临床试
验结果显示ꎬＤＰＰ￣４抑制剂组的总不良反应、严重不良
反应、因不良反应导致停药的发生率均和安慰剂组相
似[４]ꎮ
虽然在ＤＰＰ￣４抑制剂上市后不良反应监测中有
急性胰腺炎的报告ꎬ但由于这些报告是自发提交的ꎬ且
报告发生的人群数量不确定ꎬ故难以可靠地估计其发
生率ꎬ也难以确定其与药物暴露的因果关系ꎮ沙格列
汀对糖尿病￣心肌梗死溶栓患者血管结局的评估
(ＳａｘａｇｌｉｐｔｉｎＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔｏｆＶａｓｃｕｌａｒＯｕｔｃｏｍｅｓＲｅｃｏｒｄｅｄ
ｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈ
ｄｉａｂｅｔｅｓ
ｍｅｌｌｉｔｕｓ￣Ｔｈｒｏｍｂｏｌｙｓｉｓ
Ｉｎ
ＭｙｏｃａｒｄｉａｌＩｎｆａｒｃｔｉｏｎꎬＳＡＶＯＲ￣ＴＩＭＩ５３) [４０] 、阿格列汀
对比标准疗法对伴急性冠脉综合征的２型糖尿病患
者心血管结局的评估( ＥＸａｍｉｎａｔｉｏｎｏｆｃＡｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ
ｏｕｔｃｏＭｅｓｗｉｔｈａｌｏｇｌｉｐｔＩＮｖｅｒｓｕｓｓｔａｎｄａｒｄｏｆｃａｒＥｉｎｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓａｎｄａｃｕｔｅｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅꎬ
ＥＸＡＭＩＮＥ) [４１]及ＴＥＣＯＳ[４２] 这三大随机、安慰剂对照
的大样本临床研究显示ꎬＤＰＰ￣４抑制剂治疗组急性胰
腺炎及胰腺癌风险较安慰剂组没有增加(总不良反应
及严重不良反应也没有增加)ꎮ２０１４年美国食品与药
品管理局(ＦＤＡ) 和欧洲药品管理局(ＥＭＡ) 对于肠促
胰素类药物胰腺安全性作出了评估[４３]ꎬ认为ＧＬＰ￣１受
体激动剂和ＤＰＰ￣４抑制剂均不增加胰腺炎和胰腺癌
的发生风险ꎮ目前尚不清楚既往有胰腺炎病史的患者
使用ＤＰＰ￣４抑制剂是否会增加胰腺炎的复发风险ꎮ
ＤＰＰ￣４抑制剂的心血管安全性是近年受到高度
重视的问题ꎮＳＡＶＯＲ￣ＴＩＭＩ５３[４０] 、ＥＸＡＭＩＮＥ[４１] 和
ＴＥＣＯＳ[４２] 这三大研究显示ꎬ与安慰剂相比ＤＰＰ￣４抑制
剂既不增加主要心血管复合终点的风险ꎬ也不增加次
要心血管复合终点的风险ꎮ不过ꎬ在作为次要心血管
复合终点之一的心衰住院风险方面ꎬ三大研究的结果
并不一致ꎮ在ＴＥＣＯＳ研究中ꎬ无论是全人群的分析还
是各种分层分析均显示西格列汀不增加心衰住院风
险[４２]ꎮＥＸＡＭＩＮＥ研究的全人群分析显示ꎬ阿格列汀
较安慰剂不增加心衰住院风险[４１]ꎬ但分层分析显示基
线无心衰史的患者使用阿格列汀增加心衰住院风
险[４４]ꎮＳＡＶＯＲ￣ＴＩＭＩ５３研究[４０] 显示ꎬ心衰住院的发
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中华内分泌代谢杂志２０１８年１１月第３４卷第１１期 ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＮｏｖｅｍｂｅｒ２０１８ꎬＶｏｌ. ３４ꎬＮｏ. １１
万方数据
生率在沙格列汀组高于安慰剂组(２８９/ ８２８０对２２８/ ８
２１２ꎬＰ＝０.００７)ꎬ但心衰导致的心血管死亡风险两组没
有统计学差异(０.５％对０.５％ꎬＰ>０.０５)ꎮ令人困惑的
是ꎬＳＡＶＯＲ￣ＴＩＭＩ５３和ＥＸＡＭＩＮＥ研究都显示基线无
心衰史的患者使用沙格列汀及阿格列汀增加心衰住院
风险ꎬ有心衰史的患者则不增加心衰住院风险[４４￣４５]ꎬ
其机制未明ꎮ有学者指出ꎬＳＡＶＯＲ￣ＴＩＭＩ５３研究显示
的心衰住院风险增加可能系统计学分析方法产生的偏
倚[４６]ꎮ不过ꎬ这提示对有心衰诱发因素( 如感染、贫
血、电解质紊乱、过量摄盐、过度补液)的患者ꎬ使用沙
格列汀或阿格列汀时应注意患者有否心衰的症状和体
征[４７]ꎮ
七、建议
对有二甲双胍禁忌证的２型糖尿病患者及老年
２型糖尿病患者ꎬＤＰＰ￣４抑制剂可单药起始ꎮ
对二甲双胍不耐受的２型糖尿病患者ꎬ可换用
ＤＰＰ￣４抑制剂ꎮ
对于基线ＨｂＡ１Ｃ较高的２型糖尿病患者ꎬＤＰＰ￣４
抑制剂可作为起始联合治疗的选择ꎮ
对二甲双胍或其他降糖药治疗血糖不达标的２
型糖尿病患者ꎬ尤其是餐后血糖控制不佳者ꎬ可联合
ＤＰＰ￣４抑制剂ꎮ
在其他口服降糖药出现不良反应(尤其是低血
糖)时ꎬ可考虑选用ＤＰＰ￣４抑制剂ꎮ
ＤＰＰ￣４抑制剂与胰岛素及胰岛素促泌剂联合应
用时应注意低血糖风险ꎬ可适当减少胰岛素及胰岛素
促泌剂的剂量ꎮ
不推荐在有胰腺炎病史的患者中使用ＤＰＰ￣４
抑制剂ꎮ如果在使用过程中患者出现疑似胰腺炎的症
状ꎬ建议停用ＤＰＰ￣４抑制剂ꎬ并作相应处理ꎮ
对有心衰危险因素的患者ꎬ在沙格列汀和阿格
列汀治疗期间应观察患者有否心衰的症状和体征ꎻ如
出现心衰ꎬ应规范处理并停用这两种药物ꎮ
参加讨论专家(排名不分先后ꎬ以姓氏笔画为序):王卫庆、宁光、母
义明、冉兴无、朱大龙、纪立农、邹大进、李红、李延兵、李强、时立新、苏
青、陈丽、陈璐璐、严励、单忠艳、周智广、洪天配、赵家军、郭立新、徐向
进、秦贵军、姬秋和、童南伟
参 考 文 献
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ＭｅｃｈａｎｉｓｍｓＬｉｎｋｉｎｇＲｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆＤｉｐｅｐｔｉｄｙｌＰｅｐｔｉｄａｓｅ￣４Ａｃｔｉｖｉｔｙｔｏ
ＣｏｎｔｒｏｌｏｆＩｎｃｒｅｔｉｎＨｏｒｍｏｎｅＡｃｔｉｏｎａｎｄＧｌｕｃｏｓｅＨｏｍｅｏｓｔａｓｉｓ[ Ｊ]. Ｃｅｌｌ
Ｍｅｔａｂꎬ２０１７ꎬ２５(１):１５２￣１６５. ＤＯＩ: １０.１０１６/ ｊ.ｃｍｅｔ.２０１６.１０.００７.
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ｉｎｃｒｅａｓｅｓｐｏｒｔａｌｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｏｆｉｎｔａｃｔｇｌｕｃａｇｏｎ￣ｌｉｋｅｐｅｐｔｉｄｅ￣１(ＧＬＰ￣
１) ｔｏａｇｒｅａｔｅｒｅｘｔｅｎｔｔｈａｎｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｃｏｎｃｅｎｔｒａｔｉｏｎｓｉｎａｎａｅｓｔｈｅｔｉｓｅｄ
ｐｉｇｓ[ Ｊ]. Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉａꎬ２０１１ꎬ５４( ８): ２２０６￣２２０８. ＤＯＩ: １０. １００７/
ｓ００１２５￣０１１￣２１６８￣７.
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ｓｉｍｉｌａｒｉｔｉｅｓａｎｄｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ[ Ｊ]. Ｄｒｕｇｓꎬ２０１１ꎬ７１( １１): １４４１￣１４６７.
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Ｃｌｉｎ
Ｐｈａｒｍａｃｏｋｉｎｅｔꎬ２０１２ꎬ５１( ８): ５０１￣５１４. ＤＯＩ: １０. ２１６５/ １１６３２９３０￣
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ｃｏｌｌｅｇｅｏｆｅｎｄｏｃｒｉｎｏｌｏｇｙｏｎｔｈｅｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ
２
０
９
中华内分泌代谢杂志２０１８年１１月第３４卷第１１期 ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＮｏｖｅｍｂｅｒ２０１８ꎬＶｏｌ. ３４ꎬＮｏ. １１
万方数据
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１):Ｓ７３￣７３Ｓ８５. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｃ１８￣Ｓ００８.
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ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ: ａｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｌｉｎｉｃａｌ
ｔｒｉａｌｓ[ Ｊ]. ＮｕｔｒＭｅｔａｂＣａｒｄｉｏｖａｓｃＤｉｓꎬ２０１０ꎬ２０(４):２２４￣２３５. ＤＯＩ:
１０.１０１６/ ｊ.ｎｕｍｅｃｄ.２００９.０３.０１５.
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ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓｗｉｔｈｔｈｅＤＰＰ￣４ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｖｉｌｄａｇｌｉｐｔｉｎｒｅｄｕｃｅＨｂＡ１Ｃｔｏ
ａｇｒｅａｔｅｒｅｘｔｅｎｔｉｎＪａｐａｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓｔｈａｎｉｎＣａｕｃａｓｉａｎｐａｔｉｅｎｔｓ? [ Ｊ]
ＶａｓｃＨｅａｌｔｈＲｉｓｋＭａｎａｇꎬ２０１６ꎬ１２: ９￣１２. ＤＯＩ: １０. ２１４７/ ＶＨＲＭ.
Ｓ９６９７１.
[２９] ＩｔｏＹꎬＡｍｂｅＫꎬＫｏｂａｙａｓｈｉＭꎬｅｔａｌ. Ｅｔｈｎｉｃｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｉｎｔｈｅ
ｐｈａｒｍａｃｏｄｙｎａｍｉｃｓ￣ｅｆｆｉｃａｃｙ
ｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐ
ｏｆ
ｄｉｐｅｐｔｉｄｙｌ
ｐｅｐｔｉｄａｓｅ￣４
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｂｅｔｗｅｅｎＪａｐａｎｅｓｅａｎｄｎｏｎ￣Ｊａｐａｎｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓ: Ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ
ｒｅｖｉｅｗ[ Ｊ]. ＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌＴｈｅｒꎬ２０１７ꎬ１０２( ４): ７０１￣７０８. ＤＯＩ:
１０.１００２/ ｃｐｔ.６９２.
[３０] ＫｉｍＹＧꎬＨａｈｎＳꎬＯｈＴＪꎬｅｔａｌ. Ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓｉｎｔｈｅｇｌｕｃｏｓｅ￣ｌｏｗｅｒｉｎｇ
ｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｄｉｐｅｐｔｉｄｙｌｐｅｐｔｉｄａｓｅ￣４ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｂｅｔｗｅｅｎＡｓｉａｎｓａｎｄｎｏｎ￣
Ａｓｉａｎｓ: ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗａｎｄｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓ[Ｊ]. Ｄｉａｂｅｔｏｌｏｇｉａꎬ２０１３ꎬ
５６(４):６９６￣７０８. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ００１２５￣０１２￣２８２７￣３.
[３１] ＴＭＥＤꎬＭｕｌｄｅｒＨꎬＬｏｋｈｎｙｇｉｎａＹꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｏｆｒａｃｅｏｎｔｈｅｇｌｙｃａｅｍｉｃ
ｒｅｓｐｏｎｓｅｔｏｓｉｔａｇｌｉｐｔｉｎ: ＩｎｓｉｇｈｔｓｆｒｏｍｔｈｅＴｒｉａｌＥｖａｌｕａｔｉｎｇＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ
ＯｕｔｃｏｍｅｓｗｉｔｈＳｉｔａｇｌｉｐｔｉｎ(ＴＥＣＯＳ)[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＯｂｅｓＭｅｔａｂꎬ２０１８ꎬ
２０(６):１４２７￣１４３４. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｄｏｍ.１３２４２.
[３２] ＬｙｕＸꎬＺｈｕＸꎬＺｈａｏＢꎬｅｔａｌ. Ｅｆｆｅｃｔｓｏｆｄｉｐｅｐｔｉｄｙｌｐｅｐｔｉｄａｓｅ￣４
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓｏｎｂｅｔａ￣ｃｅｌｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｎｄｉｎｓｕｌｉｎｒｅｓｉｓｔａｎｃｅｉｎｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ:
ｍｅｔａ￣ａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄｔｒｉａｌｓ[ Ｊ]. ＳｃｉＲｅｐꎬ２０１７ꎬ７:
４４８６５. ＤＯＩ: １０.１０３８/ ｓｒｅｐ４４８６５.
[３３] ＬｏｎｇＭꎬＣａｉＬꎬＬｉＷꎬｅｔａｌ. ＤＰＰ￣４ＩｎｈｉｂｉｔｏｒｓＩｍｐｒｏｖｅＤｉａｂｅｔｉｃＷｏｕｎｄ
ＨｅａｌｉｎｇｖｉａＤｉｒｅｃｔａｎｄＩｎｄｉｒｅｃｔＰｒｏｍｏｔｉｏｎｏｆＥｐｉｔｈｅｌｉａｌ￣Ｍｅｓｅｎｃｈｙｍａｌ
ＴｒａｎｓｉｔｉｏｎａｎｄＲｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆＳｃａｒｒｉｎｇ[Ｊ]. Ｄｉａｂｅｔｅｓꎬ２０１８ꎬ６７(３):５１８￣
５３１. ＤＯＩ: １０.２３３７/ ｄｂ１７￣０９３４.
[３４] ＨｏｕＷＨꎬＣｈａｎｇＫＣꎬＬｉＣＹꎬｅｔａｌ. Ｄｉｐｅｐｔｉｄｙｌｐｅｐｔｉｄａｓｅ￣４ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｕｓｅ
ｉｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｄｅｃｒｅａｓｅｄｒｉｓｋｏｆｆｒａｃｔｕｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２
ｄｉａｂｅｔｅｓ: ａｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ￣ｂａｓｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ[ Ｊ]. ＢｒＪＣｌｉｎＰｈａｒｍａｃｏｌꎬ
２０１８ꎬ８４(９):２０２９￣２０３９. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｂｃｐ.１３６３６.
[３５] ＰａｐａｅｔｉｓＧＳ. Ｉｎｃｒｅｔｉｎ￣ｂａｓｅｄｔｈｅｒａｐｉｅｓｉｎｐｒｅｄｉａｂｅｔｅｓ: Ｃｕｒｒｅｎｔｅｖｉｄｅｎｃｅ
ａｎｄｆｕｔｕｒｅｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓ[ Ｊ]. ＷｏｒｌｄＪＤｉａｂｅｔｅｓꎬ２０１４ꎬ５( ６): ８１７￣
８３４. ＤＯＩ: １０.４２３９/ ｗｊｄ.ｖ５.ｉ６.８１７.
[３６] ＷａｎｇＱꎬＬｏｎｇＭꎬＱｕＨꎬｅｔａｌ. ＤＰＰ￣４ＩｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｓＴｒｅａｔｍｅｎｔｓｆｏｒＴｙｐｅ
１ＤｉａｂｅｔｅｓＭｅｌｌｉｔｕｓ: ＡＳｙｓｔｅｍａｔｉｃＲｅｖｉｅｗａｎｄＭｅｔａ￣Ａｎａｌｙｓｉｓ[ Ｊ]. Ｊ
ＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｓꎬ２０１８ꎬ２０１８:５３０８５８２. ＤＯＩ: １０.１１５５/ ２０１８/ ５３０８５８２.
[３７] ＫａｔｈｅＮꎬＳｈａｈＡꎬＳａｉｄＱꎬｅｔａｌ. ＤＰＰ￣４Ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ￣ＩｎｄｕｃｅｄＲｈｅｕｍａｔｏｉｄ
ＡｒｔｈｒｉｔｉｓＡｍｏｎｇＤｉａｂｅｔｉｃｓ: ＡＮｅｓｔｅｄＣａｓｅ￣ＣｏｎｔｒｏｌＳｔｕｄｙ[Ｊ]. Ｄｉａｂｅｔｅｓ
Ｔｈｅｒꎬ２０１８ꎬ９(１):１４１￣１５１. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ１３３００￣０１７￣０３５３￣５.
[３８] ＤｏｍｂｒｏｗｓｋｉＳꎬＫｏｓｔｅｖＫꎬＪａｃｏｂＬ. Ｕｓｅｏｆｄｉｐｅｐｔｉｄｙｌｐｅｐｔｉｄａｓｅ￣４
ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｒｉｓｋｏｆｂｏｎｅｆｒａｃｔｕｒｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｉｎ
Ｇｅｒｍａｎｙ———Ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｒｅａｌ￣ｗｏｒｌｄｄａｔａ[Ｊ]. Ｏｓｔｅｏｐｏｒｏｓ
Ｉｎｔꎬ２０１７ꎬ２８(８):２４２１￣２４２８. ＤＯＩ: １０.１００７/ ｓ００１９８￣０１７￣４０５１￣ｙ.
[３９] ＤｒｉｅｓｓｅｎＪＨꎬｖａｎｄｅｎＢｅｒｇｈＪＰꎬｖａｎＯｎｚｅｎｏｏｒｔＨＡꎬｅｔａｌ. Ｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍ
ｕｓｅｏｆｄｉｐｅｐｔｉｄｙｌｐｅｐｔｉｄａｓｅ￣４ｉｎｈｉｂｉｔｏｒｓａｎｄｒｉｓｋｏｆｆｒａｃｔｕｒｅ: Ａ
ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ￣ｂａｓｅｄｃｏｈｏｒｔｓｔｕｄｙ[Ｊ]. ＤｉａｂｅｔｅｓＯｂｅｓＭｅｔａｂꎬ
２０１７ꎬ１９(３):４２１￣４２８. ＤＯＩ: １０.１１１１/ ｄｏｍ.１２８４３.
[４０] ＳｃｉｒｉｃａＢＭꎬＢｈａｔｔＤＬꎬＢｒａｕｎｗａｌｄＥꎬｅｔａｌ.
Ｓａｘａｇｌｉｐｔｉｎａｎｄ
ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ[Ｊ]. Ｎ
ＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１３ꎬ３６９( １４): １３１７￣１３２６.
ＤＯＩ: １０. １０５６/
ＮＥＪＭｏａ１３０７６８４.
[４１] ＷｈｉｔｅＷＢꎬＣａｎｎｏｎＣＰꎬＨｅｌｌｅｒＳＲꎬｅｔａｌ. Ａｌｏｇｌｉｐｔｉｎａｆｔｅｒａｃｕｔｅ
ｃｏｒｏｎａｒｙｓｙｎｄｒｏｍｅｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ
２０１３ꎬ３６９(１４):１３２７￣１３３５. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１３０５８８９.
[４２] ＧｒｅｅｎＪＢꎬＢｅｔｈｅｌＭＡꎬＡｒｍｓｔｒｏｎｇＰＷꎬｅｔａｌ. ＥｆｆｅｃｔｏｆＳｉｔａｇｌｉｐｔｉｎｏｎ
ＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＯｕｔｃｏｍｅｓｉｎＴｙｐｅ２Ｄｉａｂｅｔｅｓ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１５ꎬ
３７３(３):２３２￣２４２. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｏａ１５０１３５２.
[４３] ＥｇａｎＡＧꎬＢｌｉｎｄＥꎬＤｕｎｄｅｒＫꎬｅｔａｌ. Ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｓａｆｅｔｙｏｆｉｎｃｒｅｔｉｎ￣ｂａｓｅｄ
ｄｒｕｇｓ￣￣ＦＤＡａｎｄＥＭＡａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ[Ｊ]. ＮＥｎｇｌＪＭｅｄꎬ２０１４ꎬ３７０(９):
７９４￣７９７. ＤＯＩ: １０.１０５６/ ＮＥＪＭｐ１３１４０７８.
[４４] ＺａｎｎａｄＦꎬＣａｎｎｏｎＣＰꎬＣｕｓｈｍａｎＷＣꎬｅｔａｌ. Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅａｎｄｍｏｒｔａｌｉｔｙ
ｏｕｔｃｏｍｅｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｔｙｐｅ２ｄｉａｂｅｔｅｓｔａｋｉｎｇａｌｏｇｌｉｐｔｉｎｖｅｒｓｕｓｐｌａｃｅｂｏ
ｉｎＥＸＡＭＩＮＥ: ａｍｕｌｔｉｃｅｎｔｒｅꎬｒａｎｄｏｍｉｓｅｄꎬｄｏｕｂｌｅ￣ｂｌｉｎｄｔｒｉａｌ[ Ｊ].
Ｌａｎｃｅｔꎬ２０１５ꎬ３８５( ９９８２):２０６７￣２０７６. ＤＯＩ: １０. １０１６/ Ｓ０１４０￣６７３６
(１４)６２２２５￣Ｘ.
[４５] ＳｃｉｒｉｃａＢＭꎬＢｒａｕｎｗａｌｄＥꎬＲａｚＩꎬｅｔａｌ. Ｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅꎬｓａｘａｇｌｉｐｔｉｎꎬａｎｄ
ｄｉａｂｅｔｅｓｍｅｌｌｉｔｕｓ: ｏｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｓｆｒｏｍｔｈｅＳＡＶＯＲ￣ＴＩＭＩ５３ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ
ｔｒｉａｌ[Ｊ]. Ｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎꎬ２０１４ꎬ１３０( １８):１５７９￣１５８８. ＤＯＩ: １０. １１６１/
ＣＩＲＣＵＬＡＴＩＯＮＡＨＡ.１１４.０１０３８９.
[４６] Ｃｅｂｒｉáｎ￣ＣｕｅｎｃａＡＭꎬＮúñｅｚＥꎬＮúñｅｚ￣ＶｉｌｌｏｔａＪꎬｅｔａｌ. Ｗｈａｔｗｏｕｌｄｂｅ
ｔｈｅｆａｔｅｏｆｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｓａｘａｇｌｉｐｔｉｎａｎｄｈｅａｒｔｆａｉｌｕｒｅａｄｍｉｓｓｉｏｎ
ｉｎｔｈｅＳＡＶＯＲ￣ＴＩＭＩ５３ｔｒｉａｌｉｆａｐｐｒｏｐｒｉａｔｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｍｅｔｈｏｄｓｓｈｏｕｌｄ
ｈａｖｅｂｅｅｎａｐｐｌｉｅｄ? [ Ｊ] ＤｉａｂｅｔｅｓＲｅｓＣｌｉｎＰｒａｃｔꎬ２０１７ꎬ１２６: ３２０￣
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[４７] 苏青. 中国２型糖尿病患者沙格列汀临床应用进展[Ｊ]. 中华内分
泌代谢杂志ꎬ２０１５ꎬ３１( ７): ６４９￣６５２. ＤＯＩ: １０. ３７６０/ ｃｍａ. ｊ. ｉｓｓｎ.
１０００￣６６９９.２０１５.０７.０２４.
(收稿日期:２０１８￣０６￣１２)
(本文编辑:朱鋐达)
３
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中华内分泌代谢杂志２０１８年１１月第３４卷第１１期 ＣｈｉｎＪＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌＭｅｔａｂꎬＮｏｖｅｍｂｅｒ２０１８ꎬＶｏｌ. ３４ꎬＮｏ. １１
万方数据