# CUA指南:输尿管结石的管理 **来源**: 期刊PDF **期刊**: **日期**: 2026-07-20 **关联病种**: 输尿管结石（结算:肾盂积水伴肾输尿管结石梗阻(243)） **原文**: [http://medi-guide.meditool.cn/ymtpdf/322CFF57-CB15-DF86-B11E-D5F464C77971.pdf](http://medi-guide.meditool.cn/ymtpdf/322CFF57-CB15-DF86-B11E-D5F464C77971.pdf) --- CUA 指南: 输尿管结石的管理 Michael Ordon, MD, FRCSC;* Sero Andonian, MD, FRCSC;† Brian Blew, MD, FRCSC; Trevor Schuler, MD, FRCSC;¥ Ben Chew, MD, FRCSC;# Kenneth T. Pace, MD, FRCSC Division of Urology, Department of Surgery, University of Toronto, Toronto, ON; †Division of Urology, Department of Surgery, McGill University, Montreal, QC; §Division of Urology, Department of Surgery, University of Ottawa, Ottawa, ON; ¥Division of Urology, Department of Surgery, University of Alberta, Edmonton, AB; #Department of Urology, University of British Columbia, Vancouver, BC 介绍 制定肾或输尿管结石病人的适当治疗方案时必须考虑多种因素。这些因素可分为四大类：结石因素（位 置、大小、成分、有无梗阻及梗阻持续时间）、临床因素（症状程度、病人期望值、相关感染、肥胖、凝 血障碍、高血压和孤立肾）、解剖因素（马蹄肾、肾盂输尿管连接处梗阻和异位肾）和技术因素（可用的 设备、专业知识和效益）1。当有干预指征时，需要考虑以上因素用于选择达到最大结石清除率和最小合并 症的治疗方案。多数情况下常有多种治疗方式，最终治疗方案取决于患者对于方案的侵袭性和并发症之间 平衡的偏好以及达到结石清除状态的可能性。必要的设备和技术经验对于病人的治疗选择同样有重要作用。 本指南重点在于输尿管结石的管理，涉及的主题包括：保守治疗、药物排石治疗、积极干预如冲击波 碎石(SWL)或输尿管镜(URS)、影响SWL 治疗成功、优化成功和特殊条件（如怀孕、尿流改道等）的因素。 通过大量文献回顾对每个主题进行评估，我们对输尿管结石的管理产生了循证共识。本指南的目的是帮助 规范输尿管结石的治疗，以优化治疗效果。 方法/指南进展处理 对每个主要主题领域的文献进行单独回顾。从Medline 中选择2000-2014 年的英文出版物。由两名作者 单独进行大量文献回顾以确保完整性。使用泌尿系统疾病国际咨询(ICUD)/WHO 改良牛津循证医学中心分 级系统对每个主题的证据质量评估进行分级。重要的是，所有建议均基于文献的专业评审，代表了这些指 南所有作者的共识。 保守治疗 观察/自然排出 保守治疗即，在患者可忍受症状且并发症风险低时，允许结石在合理的时间内自然排出。保守治疗不 适合有感染症状，症状难以忍受或有潜在肾功能威胁的患者。 大量病例表明自然排出率与结石大小和位置相关2。结石>6mm 的自然排出率较低3。结石排出时间可 能需要40 天2。一项有5 个系列共224 例患者Meta 分析（包含在2007 美国泌尿外科学会(AUA)/欧洲泌尿 外科学会(EAU)输尿管结石指南内）表明，结石直径≤5mm 和5-10mm 的排石率为68%和47%4。 对于结石大小测定，非增强CT 的轴径（如宽度）较长度而言，与排石率关系更密切5。此外，如果冠 状面重建图像可行，将提供关于最大结石直径的其他信息6。同样需要注意，超声与CT 比较，结石大小测 量过高，尤其是结石≤5mm 时7。如果可能，应依靠CT 测量的结石大小来决定治疗计划。 建议：<5mm 的远端输尿管结石在40 天内的自然排出率>90%，无感染症状、无肾功能威胁且症状可 CUA 指南 guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 2 忍受的患者可以尝试保守治疗。结石直径>5mm 很少自然排出，此类患者建议咨询治疗方案。(证据水平4， 级别C) 药物排石治疗 有研究使用钙离子通道阻滞剂和α 受体阻滞剂来改善结石排出率并缩短排出时间。2007AUA/EAU 输尿 管结石指南完成了一项使用这些药物排石治疗试验的Meta 分析。与安慰剂比较，钙离子通道阻滞剂在排石 上无明显统计学改善，但α 受体阻滞剂统计学明显(29%，置信区间[CI] 20%-37%)4。Cochrane 协作meta 分 析表明，与安慰剂比较，α 受体阻滞剂治疗小于10mm 的远端输尿管时结石清除率更高(RR 1.48， 95% CI 1.33–1.64)、排石时间短（仅2.91 天），且可减少疼痛发作次数、无痛需求和住院时间8。而相反，最近一 项大样本随机对照试验并未显示坦索罗辛或硝苯地平在促进结石排出上有任何益处9。 最后，当回顾所有可用文献时，α 受体阻滞剂对治疗<10mm 的远端输尿管结石有益。然而，临床医师 应权衡治疗的风险及利益。尽管α 受体阻滞剂风险低，这仍然是药物排石治疗的重要方面。 建议：α 受体阻滞剂具有缩短排石时间及增加自然排石可能。对于<10mm 的远端输尿管结石患者应考 虑使用。(证据水平1a，级别A) SWL 与URS 疗效比较 SWL 与URS 是目前以最小并发症获得最大结石清除为目标来治疗输尿管结石的两种主要方式。SWL 及URS 的结石清除率和并发症可根据结石位置及大小结果分层。 2007 年AUA 和EAU 共同出版了2007 输尿管结石管理指南4，代表了SWL 与URS 结果比较的最佳证 据综合。该EAU/AUA 联合尿石症指南小组系统回顾了自1997 年来的英文文献，广泛分析了参与研究结果 数据。Meta 分析提示对于近端输尿管结石，SWL 与URS 的结石清除率无显著差异。然而，对于<10mm 的 近端输尿管结石，SWL 的结石清除率较URS 高(90% vs. 80%)，而对于>10mm 的近端输尿管结石，URS 优 于SW(79% vs. 68%)。因此，指南建议SWL 与URS 都可作为近端输尿管结石的一线选择。在更新指南中， URS 与SWL 在输尿管中段结石的结石清除率上无显著差异。而远端结石，URS 在两种大小上均有良好的 结石清除率。(表1). 表1. SWL 及URS 治疗输尿管的结石清除率4 结石位置/大小 结石清除率* SWL URS 输尿管 74% 94% ≤10 mm 86% 97% >10 mm 74% 93% 中度输尿管 73% 86% ≤10 mm 84% 91% >10 mm 76% 78% 近端输尿管 82% 81% ≤10 mm 90% 80% >10 mm 68% 79% SWL: 冲击波碎石; URS: 输尿管镜; *结石清除率依照首次治疗或原发治疗报道 自2007AUA/EAU 指南发布以来，已完成两项最新系统回顾和Meta 分析。 首先是发表于2012 年的一项Cochrane 回顾，分析了7 项随机对照试验(RCTs)共1205 例输尿管结石治 guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 3 疗患者10。SWL 的结石清除率较URS 低(RR 0.84, 95% CI 0.73–0.96)。因而，重复治疗——即首次治疗后使 用相同治疗方法的后续干预——需要在SWL 患者中较高(RR 6.18，95% CI 3.68–10.38) 10。而SWL 的操作相 关并发症较URS 患者低。(RR 0.54， 95% CI 0.33–0.88) 10。 其次是Matlaga 等11 的一篇Meta 分析将SWL 与URS 基于远端及近端输尿管结石位置进行分层分析。 他们同样特别比较了URS 及SWL Doenier HM3 和其他碎石机。考虑到加拿大无HM 碎石机，我们仅提供 URS 与其他碎石机的比较。对于远端输尿管结石，6 项研究分析提示首次随访中，半刚性URS 较SWL 的 结石清除率高55%(RR 1.55)。然而，随着时间推移，SWL 由于重复治疗可接近半刚性URS 的结石清除率。 因此，对于远端输尿管结石，半刚性URS 患者较SWL 而言很少需要重复治疗(RR 0.14)。半刚性URS 与SWL 比较发生并发症的数量类似(pooled RR 1.28, 95% CI 0.94–1.81)。对于近端输尿管结石，半刚性URS 较SWL 的结石清除较高(RR 1.15)且重复治疗风险较低(RR 0.08，95% CI 0.02–0.32)。然而在此Meta 分析中，无研究 直接比较近端输尿管结石的半刚性URS 及SWL，而且这样的比较也是不同研究的结果，在其方法学上不可 取。 不幸的是，系列研究设计的显存证据具有显著异质性，结石位置、输尿管镜类型、体内碎石设备、输 尿管镜后不同支架管理和随访时间限制了上述Meta 分析的结论。因此，对临床决策很难提供一个准确的建 议。 最后，结石的大小和位置、泌尿医师的技能、效益、资源获得和适当的科技仍然是选择输尿管结石管 理的首要标准。医学文献中仍缺乏大样本、多中心、良好设计的随机对照研究和高质量的报告。 建议：SWL 和URS 均是输尿管结石安全有效的治疗方式。基于可信证据，URS 完成结石清除状态可 能更高，尤其是远端输尿管，但并发症风险更高。不仅应对患者提供合适有效的方法，还应介绍每种治疗 方式的优缺点。(证据水平2a,级别B) 影响SWL 治疗成功的其他因素 除了输尿管位置外，其他结石相关因素如结石成分、密度和CT 皮肤至结石距离，在医师和患者关于选 择SWL 或URS 讨论时也可能影响治疗。 结石成分 多数结石由草酸钙组成，SWL 碎石效果良好。有些结石成分如胱氨酸、一水草酸钙和磷酸钙，SWL 效 果较差，最好采用输尿管镜治疗12。此外，胱氨酸和一水草酸钙行SWL 的碎片较大，清除结果差。尿酸结 石行SWL 易击碎，但难点在于定位，可使用超声或肾盂造影（顺行或逆行）定位结石。而且不能使用传统 X 线平片随访，常需要超声或者更多时候使用CT 来确定是否成功治疗。 很多情况下，如治疗前并不清楚准确的结石成分，或既往结石复发，因其可随时间变化而变化13。双 源平扫CT 可以区分某些体内结石类型。可区分尿酸结石及含钙结石，然而，含钙结石有显著重叠，使得准 确判断成分困难。最近关于双源CT 扫描文献支持判断不同含钙结石成分，但是用于临床实践并不可行14,15。 结石密度 作为结石成分的替代，有些作者认为SWL 结石碎片的结石密度可能通过CT 值来预测。在1000HU 上 限内，结石密度与结石碎片在呈负相关，超过此上限的结石很难使用SWL 碎石成功16,17。两项前瞻性研究 已验证当结石密度>970-1000HU 时的结果18,19。 当测量HU 时，最好将结石图像放至最大，使用骨窗口，在结石内画椭圆。 皮肤至结石距离(SSD) guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 4 除了通过结石大小和密度来提供信息，CT 扫描可同样用于SSD 的测量。一些研究报道了SSD 越大且 结石密度越高，SWL 成功降低。一项大型回顾性加拿大研究系列，包括肾和输尿管结石，多元分析证明 SSD>11cm (OR 0.49，CI 0.31–0.78)及密度>900 HU (OR 0.49，CI 0.32–0.75)可显著预测SWL 失败20。第二 大型回顾多元分析研究了1282 例SWL 治疗同样证明SSD>10cm 时与结石清除率呈负相关21。 建议：当可能告知输尿管结石患者关于SWL 成功治疗时，应考虑结石成分、密度和皮肤至结石距离。 已知胱氨酸、一水草酸钙和磷酸钙结石最好使用URS。输尿管结石患者密度大于1000HU 或SSD>10cm 行 SWL 更可能失败，最好使用URS。(证据水平2b,级别B) 最佳治疗结果 冲击波碎石 尽管输尿管镜、钬激光和内镜设备更先进，但SWL 仍然是输尿管结石的一线治疗方式。SWL 结果可 直接受病例选择、医师技术和修订参数影响来提高安全性和最大成功结果。多数SWL 结果数据来自于肾结 石而不是输尿管结石患者，但这些结果可推广至输尿管结石，尤其是上段输尿管，其中肾实质包含在冲击 波能量的爆破通道中。 耦合 SWL 发生器的耦合头部以密封形式，耦合剂中最少的气体和气泡是以最大能量传送至结石的关键。认 识耦合中断失败将导致碎石失败。碎石机设计的变化导致脱离水浴耦合（见于原始HM3 设计）至使用更少 的耦合界面。耦合受SWL 机类型、发生器界面凝胶使用类型（最好使用黏度更低体积更大的凝胶）、凝胶 应用方式（最好手术应用于冲击波头部）和患者因素（患者治疗过程中获得、上举发生器背面导致“解耦” 和耦合界面进入气泡）的影响22-26。 建议：SWL 操作者应确保合适的耦合来减少SWL 爆破通道时的气泡，尤其是靠近爆破通道中心时。 患者应有足够的麻醉和镇痛来预防活动和治疗过程中的“解耦”。(证据水平4,级别C) 定位 合适的结石定位是SWL 成功的关键，放射或超声定位谁更好仍然在讨论中，且随泌尿外科医师技术、 SWL 机类型和结石成分而各异27。实时、在线影像通常认为更好，然而在线（或同轴）超声影像并不适合 于所有单元。呼吸道移位妨碍定位，减少了结石在SWL 聚焦区域内的时间，甚至是合理的定位。由于增加 了治疗时间，基于呼吸的冲击波触发已被淘汰，但是压缩带减少了呼吸时肾脏移动。整个常规治疗过程应 确保定位28。更长的放射时间可提高疗效。29,30。 建议：在整个治疗过程中应常规SWL 定位(放射或超声)。压缩带有助于减少治疗过程中肾（输尿管） 移位。(证据水平4,级别C) 剂量递增/暂停 治疗过程中，SWL 能量应调至最大以获得最大的结石粉碎。特别是对于输尿管中段和远端结石，因为 肾实质此时不在爆破通道中，因此肾损伤的风险可忽略不计。然而，对于输尿管上段结石，SWL 能量应逐 步递增，而不是由最大能量开始。这为治疗提供了更好的患者便利（当在静脉镇静下治疗时）。同时诱导 肾血管收缩而减少了肾脏损伤，在减少肾血肿发生率中提供保护31-35。一种替代方式是肾脏治疗前先使用系 列低能量冲击波然后在重新开始高能量水平时短暂停止治疗一段时间31。值得注意的是，如果在低能量下 可见碎片，则后期不需要增加能量。 guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 5 建议：输尿管上段结石患者初始应选择低能量冲击，电压逐步递增至最大能量。(证据水平1b 和4, 级 别C) 治疗次数 不是所有的输尿管结石行SWL 治疗都会成功并达到输尿管结石清除状态。当治疗失败时，必须考虑是 否重复SWL 或改行腔内治疗(逆行或顺行URS)。此决策常受初始SWL 后碎片程度以及患者因素（患者偏 好、即将去旅行、快速达到结石清除愿望、讨厌输尿管支架和既往治疗经验）决定。一般而言，如果重复 SWL 失败，对于同一输尿管结石行两次以上SWL 治疗的累计效益可能性很小36,37。因此，在两次SWL 失 败以后，因考虑选择输尿管镜治疗。SWL 的最佳间隔时间尚不明确，但是对于输尿管中段和远端结石可缩 短至两天以内。 建议：如果SWL 失败，泌尿外科医师可对结石患者选择第二次SWL。同一输尿管结石二次以上SWL 治疗的累计效益可能很小，此时应考虑输尿管镜。(证据水平4,级别C) 治疗频率 大量随机试验研究表明冲击波频率减少至120 次/分钟可提高结石碎片，尤其是结石>1cm 时38-43。这样 同时可减少肾损伤程度，这可能是输尿管上段结石的问题，但很少与输尿管中段或远端结石。治疗频率减 慢增加了治疗时间。最佳治疗频率还不明确。然而，研究建议SWL 频率在60-90 次/分钟比120 次/分钟的 碎石效果要好，尤其是大的结石43-45。最多研究为肾结石。然而，同时对输尿管上段结石的疗效也有提高39。 建议：>1 cm 的输尿管上段结石或既往治疗失败的，SWL 频率应少于120 次/分钟。(证据水平1b,级别 A) α-受体阻滞剂 作为首次报道便提示口服α-受体阻滞剂可提高输尿管结石的自然排出，一项作者研究了α-受体阻滞剂 作为SWL 辅助剂对提高结石清除率的影响。他们的研究被总结在两篇结果相似的Meta 分析中。第一篇是 在2009 年联合了四项研究结果，随机患者接受药物排石治疗与安慰剂或治疗后护理标准的比较。四项研究 中，2 项研究使用坦索罗辛，一项使用钙离子通道拮抗剂，另一项为植物制剂（珍珠草）46-50。药物排石治 疗使SWL 成功率提高17%。最近一项Meta 分析仅关注SWL 术后使用α-受体阻滞剂且有相似结果。在纳 入排除标准后作者选中7 项使用α-受体阻滞剂的试验，所有7 项研究均为坦索罗辛，提高了SWL16%的成 功率47,51-57。作者同样报道了碎片排出时间减少、疼痛较少和麻醉需求减少。 α-受体阻滞剂耐受性良好、偏移且泌尿外科医师熟悉。使用α-受体阻滞剂作为SWL 的辅助剂的结果是 提高结石排出和减少重复SWL 需要或更多的创伤治疗，如URS。其余益处为疼痛更少和麻醉需求减少。 建议：应建议患者SWL 治疗输尿管结石后使用α-受体阻滞剂，尤其是坦索罗辛，以提高治疗成功率。 (证据水平1a,级别A) 冲击次数 最佳冲击次数尚未明确。原则上，泌尿外科医师必须权衡利弊（尤其是肾损害）。对于输尿管中段及 远端结石，肾实质不受SWL 能量影响，4000 次或以上冲击的治疗可安全37。然而，超过4000 次冲击治疗 输尿管结石的累加效益并不明确。对于输尿管上段结石，冲击范围为2000-3500 次37。一般而言，泌尿外科 医师对冲击的最大次数选择应遵循碎石机厂商的建议。 建议：应使用适当的冲击次数来保证输尿管结石的适当治疗。冲击次数由固定SWL 机器厂商决定，但 是输尿管结石的一般范围为2000-4000 次。(证据水平4-5,级别D) guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 6 放置支架 良好证据表明输尿管支架对SWL 并不必要58，且并不提高成功率或碎片排出59。事实上，SWL 放置支 架可能妨碍碎石排出。一项由4-10mm 输尿管结石行SWL 组成的研究随机分为支架组或无支架组60。支架 组的结石清除率(68.6%)明显比非支架组低(83.7%, p = 0.026)。因此，支架组患者需要更多的辅助程序来达到 与非支架组患者的结石清除状态。最多元分析中，作者注意到结石位置、结石大小和有无支架时明显影响 结石清除率的三大因素。为更进一步支持此观点，Argyropoulos 和Tolley 观察了平均直径为8.5mm 的输尿 管结石行SWL 并发现支架组患者的结石清除率(71%)比非支架组患者(93%)明显减少61。 除此之外，基于有效的证据，支架并未发现减少SWL 后石街或感染的风险62-64。 然而，对于孤立肾患者SWL 术前应仍然考虑放置支架。 建议：输尿管支架并不改善SWL 的结石清除率，实际上妨碍碎片排出并导致较低的结石清除率。(证 据水平1a, 级别A) 当治疗梗阻、急性肾损伤、难以忍受的疼痛、脓毒血症和孤立肾时应在SWL 术前放置。如果为脓毒血 症放置支架，应在SWL 术前给予抗生素且患者治疗时应无脓毒血症迹象。(证据水平5,级别D) 放置支架并不减少SWL 后石街或感染的风险。(证据水平1a,级别A) 输尿管镜 碎石钳（激光、电液压或气压） 普通体内输尿管镜碎石方法包括气压、液电和YAG 钬激光(Ho:YAG)。钬激光治疗输尿管结石在结石清 除率(95-98.6% vs. 80-86%)65-68、手术时间(15–20 vs. 25–33 mins)68,69 和辅助治疗需要上均优于气压碎石。与 液电碎石比较，钬激光显示对>15mm 的输尿管结石更好的结石清除率(100% vs.67%)、对<15mm 的输尿管 结石更短手术时间(72vs.102min) 70。现有研究尚无明显证据表明在并发症发生率如输尿管穿孔、结石移位或 远期输尿管狭窄上有显著差异。 建议：YAG 钬激光碎石提供更好的碎石、结石清除率和最少需要辅助治疗。可作为输尿管结石体内治 疗的方式选择。(证据水平2b,级别B) 输尿管导引鞘 输尿管导引鞘（UAS）通常在输尿管软镜治疗肾结石时使用的原因如下：(1)使输尿管软镜多次进入和 重复进入上尿路和肾集合系统可容易、(2)减少肾内压，避免潜在肾损伤71,72、(3)改善灌注量从而获得良好 视野71、(4)通过被动流出或主动碎片取出而潜在改善结石清除率。然而，UAS 对结石清除率的影响因证据 有限73-75，还尚不明确。UAS 对输尿管的影响同样也不清楚。动物模型试验已证明UAS 会导致短暂性输尿 管缺血，并促进输尿管急性炎症反应76。此外，一项前瞻性研究质疑了UAS 的安全性，提示患者有46.5% 的输尿管损伤的可能77。然而，尚无随机试验对比有或无UAS 时输尿管狭窄的发生率。回顾性研究未见有 狭窄风险增加。 最终且不幸的是，大量关于使用UAS 的现有数据均是有限的非随机研究，且为回顾性研究和短期随访。 这限制了建议的使用。 建议：在其他关于UAS 使用的建议确切前，需要更多的研究来证实其安全性、确定成本效益和确定减 少输尿管和肾内压的临床影响。尽管如此，UAS 仍然是一个在输尿管软镜中泌尿外科医师非常有用的医疗 设备工具。(证据水平4,级别C) guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 7 输尿管镜大小 输尿管硬镜的末端外径一般为4.5-8.5Fr，输尿管软镜为6.75-8.7Fr。近来，数字输尿管软镜应用越来越 广，提供了良好视野，但是一些直径更大(末端8.7Fr、镜柄9.9Fr)，这使得进入非扩张的输尿管更困难。此 外，仍需比较数字输尿管软镜与纤维输尿管镜的耐用性。 半刚性输尿管镜 半刚性(SR)输尿管镜以其良好的光学效果、灌注量和工作通道大小代表了治疗输尿管结石的主流。小 SR 输尿管镜(4.5–7.5Fr)与大SR 输尿管镜(8.5–10Fr)在结石清除率上基本一致78,79。大SR 输尿管镜需要更多 的输尿管扩张，且增加微小并发症如黏膜擦伤或术后血肿79。 输尿管软镜 纤维输尿管软镜直径大小为7.4-9.0Fr，根据大小，插入非扩张输尿管开口失败率逐渐增加，由0.9%分 别增加至37%80。数字输尿管软镜通常末端直径为8.4-8.7Fr，镜柄为9.9Fr，这需要输尿管开口扩张和使用 导引鞘81。除此之外，更大的直径导致无法通过及治疗近端输尿管或肾盂/肾盏结石的可能更高。然而，根 据现有关于数字输尿管软镜与纤维输尿管镜的比较研究，直径越大并不影响结石清除率，且数字输尿管镜 手术时间更短82,83。 建议：在商用半刚性和软性输尿管镜范围内，现有证据表明结石清除率和并发症发生率相似。当可用 时，使用小输尿管镜可减少输尿管扩张需求且略减少术后并发症，如血尿等。(证据水平4,级别C) 支架 输尿管镜术前预先放置支架 输尿管支架常于输尿管镜术后放置。然而，有提议URS 术前“预先放置支架”。已知输尿管支架可提 供引流同时被动扩张输尿管。因此，URS 术前预先放置支架可使插入输尿管镜和UAS 变得容易。预先放置 支架并不影响结石<1cm 结石的清除率，但对于>1cm 结石，在单次治疗后结石清除率显著提高(95.8%)84。 同一研究同时进行了成本分析，对于>1cm 结石患者，成功治疗的总费用由$27 806 (无预先放置支架)下降至 $17 706 (预先放置支架)。预先放置支架患者达到结石清除的所需辅助程序更少，成本更节约。另一研究发 现预先放置支架患者≥5mm 结石的结石清除率明显增高(99% vs. 90%, p=0.048)85。而<5mm 的输尿管结石的 结石清除率无明显差异，任何大小结石的并发症发生率无差异。预先放置支架同样对输尿管狭窄和UAS 或 输尿管镜插入困难问题解决有限。对于这些案例，放置输尿管支架有助于输尿管被动扩张和后期重复尝试 URS，强烈推荐于改善输尿管进入率和减少并发症发生率。球囊扩张和URS 已证实是安全有效，但必须认 识到如果此方法无效，放置支架和被动扩张后行URS 是必要的86。 在一个三级转诊中心连续检查了119 例患者，插入失败导致URS 后放置输尿管支架的概率为8%87。一 项41 例患者的此案例研究表明71%进行二次URS 容易，但12 例患者(29%)仍有抵抗88。12 例持续抵抗的 患者中，9 例URS 二次放置支架，2 例患者后期出现输尿管狭窄。总体而言，该系列患者通过输尿管镜首 次放置支架抵抗的，98%随后URS 成功。应注意避免重复，抵抗将导致后期输尿管狭窄，尤其是使用UAS 一次扩张77。在此研究中，使用UAS 前预先放置支架可7 倍减少并发症发生率77，术前患者谈话应包括进 入、放置输尿管支架失败和后期行URS 的可能。 输尿管镜术后放置支架 输尿管镜术后放置支架常不需要。首次描述和URS 放置支架与不放置支架的随机试验都由加拿大进行。 Hosking 和同事首次描述URS 不放置支架，93 例患者行URS 治疗远端输尿管结石无任何后期干预或后期支 架需要或肾造瘘管89。Denstedt 和同事对URS 后支架或无支架进行了首次前瞻性随机试验90。在URS 术后 一周，无支架患者较支架患者腰痛、腹痛和排尿困难明显减轻。无支架患者无并发症发生。随后一项Meta 分析表明放置支架患者的并发症发生率较低，然而，在多元分析中并不明显91。许多其他研究提示无支架 guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 8 患者未见并发症和较少的症状92。非复杂URA 术后放置支架并不改变结石清除率、并发症、泌尿道感染、 非计划医疗或发热。 即使当输尿管开口被球囊扩张至18Fr，放置支架并未见益处。一项输尿管硬镜术后144 例放置支架和 142 例非放置支架患者的随机试验中，所有患者均扩张至18Fr93。该研究未发现在并发症或狭窄上有明显差 别，然而，他们发现放置支架患者更有排尿刺激症状（排尿困难和尿急）。 另一项SR URS 气压碎石研究表明放置支架患者实际较非支架患者好94。非支架患者出院后至少两次以 上去急诊室，同时从手术日至出院实际更长。术后前五天非支架患者麻醉药使用明显增加。此研究表明URS 术后放置支架患者实际更舒服且医疗关怀和麻醉需求更少。 如果进行双侧URS，根据情况，可考虑至少放置一侧支架，用以预防术后双侧输尿管梗阻的可能。 使用UAS 后放置支架 如果URS 过程中使用UAS，有良好数据支持放置输尿管支架。在一项102 例患者的回顾性研究中，51 例患者使用UAS 后未放置支架，剩下一半放置支架，放置支架患者较未放置支架患者的非计划急诊留观较 少，且疼痛评分更低95。同样加拿大研究表明放置输尿管支架患者更容易出现术后急诊室留观(37% vs. 14%, p=0.04)96。 支架放置时间 目前没有规定输尿管支架的放置时间。缺乏该问题的相关文献。一项研究回顾性分析了125 例患者并 发现支架放置<14 天的不良时间较少，如发热和腰痛。作者提倡非复杂URS 术后支架放置少于2 周97。 建议：非复杂URS 放置支架仍存争议，两种观点均有证据支持。良好证据表明URS 使用输尿管导引 鞘应该放置支架。支架不影响结石清除率或长期并发症如狭窄等，但是可能导致少量急诊处理和术后麻醉 使用。URS 术前放置支架有助于改善结石>1cm 的结石清除率。URS 术前放置支架因其被动扩张同样有助 于进入输尿管。(证据水平2a-2b,级别B) 特殊情况 怀孕 尚无关于怀孕期间输尿管结石治疗的一级证据存在。回顾性病例提供了如何管理这些情况的一些指南。 孕期怀疑尿石症首选超声，因为无放射性。然而，超低剂量CT 或极低甚至无放射性的MRI 是很好的替代 方式98,99。一项涉及半傅立叶探测单发射快速自旋回波序列(HASTE)的特殊核磁水成像（MRU）方案较其 他MRU 方案的输尿管结石成像更好100。 大多数输尿管结石可以自行排出，首选治疗方案是保守治疗，包括水化和镇痛101。最近一项研究中， 保守治疗在有症状的输尿管结石梗阻、平均结石大小为8.8mm 的患者中成功率为67%102。紧急干预原因与 非怀孕情况一致(脓毒血症征象、肾功能衰竭和持续疼痛)，但在孕妇中还包括诱发早产（宫锁、胎儿窘迫） 103。最紧急的干预方法是肾造瘘或输尿管支架置入。 保守治疗失败后，使用输尿管软镜或SR URS 治疗结石是安全可行的104。事实上，如果超声影像不能 诊断且低剂量CT 或MR 不可用时，URS 也可同时用于诊断和治疗102。大量研究表明URS 是治疗孕妇结 石的切实可行技术102,105,106。推荐在此情况下URS 术后放置支架，可尝试减少术后并发症102。合理的输尿 管镜治疗应在孕4-6 月进行，头三个月的致畸作用和麻醉风险较高103。 至于术中影像，如果选择URS 或输尿管支架置入，需要在X 射线透视源和胎儿间放置铅板或屏障以防 guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 9 止辐射107。这些作者描述倒置C 臂放射，引起能量源位于仰卧位患者上方，且在患者腹部前方放置两块甲 状腺铤用以保护胎儿。同样，如果C 臂能量源来自桌下，可将铅板或屏障放于患者上方，此法同样可减少 辐射和扩散至手术室人员，另外，URS 或放置输尿管支架可单独在超声引导下进行，避免了辐射暴露。 怀孕是SWL 的禁忌症，尽管有无意间对孕妇行SWL 治疗对胎儿无不利后遗症的报道108，但应该避免。 同样，经皮肾镜碎石（PCNL），如果需要，应该延长至出生后，因其操作需要更长的麻醉时间和辐射暴露。 建议：孕妇结石首选检查是超声，但是低剂量CT 或MRI 同样可使用。一些情况下，可使用URS 诊 断及治疗。梗阻性输尿管结石在无发热、白细胞增多或尿培养阳性情况下常采用保守治疗。在合并脓毒血 症征象患者中，抗生素和通过肾造瘘或输尿管支架的尿流减压是最重要的。明确治疗应延长至感染被控制。 URS 和激光碎石对孕妇是安全的；然而，孕妇行SWL 和PCNL 是禁忌症。(证据水平4,级别C) 抗凝剂 只有少量关于凝血障碍患者或抗凝治疗的结石外科管理文献。对于这些患者，SWL、腹腔镜、经皮肾 镜和开放手术是禁忌109,110。这是因为与正常出血情况比较，未经纠正的凝血障碍行SWL 时有20-49 倍增加 肾前性血肿和出血并发症的风险111,112。因此，经咨询血液科医师或心内科医师，出血性凝血障碍需要被纠 正且抗凝治疗术前应适当停止113。除此之外，对于有血栓疾病风险增加的患者，应皮下桥联低分子量肝素 钠，而口服抗凝剂可维持114。在一项27 例抗凝治疗桥联行PCNL 患者的回顾性研究中，结石清除率为93%， 而7%发展为明显出现血栓并发症，4%出现血栓并发症115。唯一一项对抗凝剂患者行SWL 的前瞻性研究来 自Zanetti 和同事116。在这项证据水平2b 的研究中，23 例患者被分为低危及高危血栓事件。低危患者SWL 术前停抗血小板药物8 天，而高危患者每日三次接受5000 单位普通肝素。在两组中，抗血小板药物在停药 10-14 天内重新开始，通过腹部B 超和血红蛋白/血细胞比容测量随访。每组均未见血肿或血栓事件发生116。 最近的小口径输尿管镜的发展和Ho:YAG 激光碎石的引进使得有凝血障碍使用抗凝的患者行URS 和激 光碎石变成可能110,117-119。然而，与结石清除率较低和术后肉眼血尿风险增加有关需要承认及膀胱冲洗111,120。 因此，停止抗凝剂或对抗凝患者行URS 的利与弊应在患者和心内科医师或血液科医师之间进行讨论。 建议：SWL 和PCNL 是未经纠正的凝血障碍患者的禁忌症。如果可能，抗凝障碍应在心内科医师和/ 或血液科医师建议下被纠正。然而，当停止抗凝的风险大于益处时，使用抗凝剂行URS 和激光治疗是可接 受的方案。(证据水平2b,级别B) 尿流改道 尿流改道按解剖可分为腹部（如回肠导管和集尿袋）、输尿管（如原位新膀胱）和输尿管乙状结肠吻 合，回肠导管所占比例最高(84%)121,122。 尿流改道患者因各种风险因素而出现结石形成的风险较高，如代谢异常（如代谢性酸中毒、低枸橼酸 尿症、高草酸尿症和高钙尿症）、反复尿酶分解物（如变形杆菌）感染、长期尿液淤积、长期尿液暴露于 非可吸收材料（如订皮针）、改道后解剖学变化和黏液反流至上尿路123。 根据改道类型、输尿管-肠吻合和随访时间，尿流改道患者的上尿路结石报道发生率为1%-11%。最常 见的结石类型是磷酸铵镁（鸟粪石）和磷酸钙结石124。 在这些有解剖变化的患者有必要通过CT 扫描进行精确术前评估，以确定是否有肠袢覆盖，尤其是考虑 经皮途径时125。为避免肠袢干预情况下推荐使用超声引导。 处理这些结石患者对泌尿外科医师是一种挑战。当选择确定方式时，需要考虑多种因素。这些因素包 括：结石大小、位置、患者体能状态、高级SWL 机器和输尿管软镜Ho:YAG 激光碎石的可用性，最后是处 理这些泌尿道结构变化的外科经验127。除此之外，与正常解剖比较，PCNL 具有更高的术后发热或脓毒症(8% guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 10 vs. 0%, p < 0.05)和二次肾镜(36% vs. 16%, p < 0.05)发生率126。 微创方式如SWL、URS 和PCNL，获得最佳结石清除率应使用在患者应避免开放手术和并发症更少、 早期恢复和更短的住院天数上124。当行顺行URS 治疗输尿管结石时，可顺行放置输尿管导引鞘以改善灌注 及方便输尿管软镜进入122。 强制对这些患者密切随访，因为5 年随访的再生长和复发风险高达63%128。有许多因素可预防或至少 在复发前延长时间。这些因素包括液体摄入量、定期排尿或频繁清洁间歇导尿和频繁储尿袋引流129。代谢 检查以确定风险因素纠正、改道后的代谢结果的医疗管理和长期预防抗生素防止感染复发同时对减少复发 很重要125。 同样重要的是，泌尿外科医师应考虑吻合口狭窄或当结石位于输尿管-肠吻合处时肿瘤复发的可能。 图 1.尿流改道输尿管结石患者处理流程图 建议：尿流改道的输尿管结石患者极具挑战。小的、无梗阻、无症状结石应保守治疗，SWL 可尝试用 于梗阻性结石。(证据水平4,级别C) SWL 失败时，如果输尿管开口可进入，可尝试逆行URS 激光碎石（图1）。然而，清除大的梗阻性输 尿管结石，最有效的方式是经皮顺行URS。(证据水平4,级别C) guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 11 应注意的是，尿流改道患者经皮肾手术有较高的术后脓毒症和较高的二次肾镜发生率。(证据水平2b, 级别B) 当经皮方式失败，输尿管切开取石术是最后的选择。(证据水平4,级别C) 顺行URS 和输尿管切开取石术 在可选情况下，经皮顺行方式可能有替代逆行输尿管镜方式的必要。根据以上的讨论，既往尿流改道 代表了这些情况之一。顺行URS 同样被认为是如下情况的一种治疗方法：(1)大的近端输尿管结石(2)同时处 理肾结石时(3)对大的近端输尿管结石尝试逆行输尿管镜失败130(4)移植肾输尿管结石131。 对于大的(>15mm)近端输尿管结石，顺行URS的结石清除率为98.5%-100%，且并发症风险较低130,132-136。 当输尿管镜和经皮肾镜手术失败或需要伴随手术时，可考虑腹腔镜、机器人或开放输尿管切开取石术 137。 建议：经皮顺行URS 可考虑用于治疗尿流改道结石和大的近端输尿管结石，尤其是当既往逆行URS 失败时。(证据水平4,水平C) 输尿管切开取石术是内镜手术失败时的补救方式。(证据水平2b,级别B) 尿酸结石 尿酸(UA)尿石症是一种多因素疾病。24 小时尿液pH 持续偏低(≤5.5)是UA 结石的最重要信息。尿酸结 石占普通人群尿石症的10%，但是在代谢综合征患者中高达34%，在痛风患者中高达52.2%138,139。典型尿 酸结石为放射平片透光且腹部非增强CT 扫描衰减值(<500HU)低140。最佳，双源CT 扫描发现较传统“单 源”非增强CT 扫描在鉴别尿酸结石和非尿酸结石上更好141。然而，双源CT 扫描并未广泛使用。 实验室评估应包括血清肌酐、钾、尿酸，当合并肾绞痛时，应收集24 小时尿液并检测尿量、尿液pH 和尿酸排泄142。 当无急性肾功能衰竭或脓毒血症征象时，尿酸结石的结石主要取决于水的摄入量增加、非日常动物蛋 白（低嘌呤饮食）消耗减少和使用碱性药物碱化尿液，如柠檬酸钾或碳酸氢钠用于解散结石138,142-144。当这 些药物用于ESWL 或PCNL 术后，将促进<4mm 的结石残渣解散，并预防结石再生长和复发145。除此之外， 对于远端输尿管尿酸结石，与单用药物或与安慰剂比较，联合α 受体阻滞剂（如坦索罗辛）和柠檬酸钾可 显著提高结石清除率(分别为84.4%, 68.8%, 58.7%, 和 26.1%,) 146。 尽管尿酸结石使用SWL 容易击碎，但因为放射透光而定位困难。对比介质注射，不管通过静脉内途径、 通过输尿管导管行逆行输尿管肾盂造影或通过肾造瘘管顺行管理，均可用于放射透光性尿酸结石的定位。 最新一代碎石机配置B 超定位，可用于尿酸结石的定位。URS 和激光碎石对于治疗输尿管尿酸结石同样有 效。 建议：当放射平片透光、非增强CT 扫描密度<500HU 和与酸性尿有关（pH ≤5.5）时，应怀疑尿酸结 石。(证据水平2b, 级别B) 使用钾、柠檬酸钠或碳酸氢钠碱化尿液联合药物排石治疗如坦索罗辛或腔内泌尿外科程序如SWL、 URS 或PCNL，来增加尿酸结石的结石清除率。(证据水平1b, 级别A) 输尿管结石梗阻性感染 治疗任何感染灶或脓肿的基本原则是抗生素后引流。输尿管结石梗阻在感染情况下需紧急泌尿外科治 疗。梗阻肾单位的引流至关重要，可选择放置输尿管支架或经皮肾造瘘管。普遍认为梗阻结石的明确治疗 guide.medlive.cn/ 输尿管结石的管理 12 应在系统引流、已使用适当抗生素和感染治疗之后。仅在前瞻随机试验中，患者合并发热>38℃、白细胞增 多和梗阻结石<15mm 随机接受通过介入放射放置输尿管支架或肾造瘘管147。两者在退热、住院时间、梗阻 解除或整体临床改善上无差异。其他研究同样发现通过肾造瘘管或输尿管支架减压上无差异148-150。 减压的方法应根据每个中心和可用资源进行调整。放置肾造瘘管对所有放射医师而言并不具有核心竞 争，因此不是所有中心均可用。一项调查发现只有44%的英国医院能放置肾造瘘管151。放置输尿管支架应 更广泛使用，但需要膀胱镜或手术室设备、放射或超声和培训人员。广谱抗生素应在诊断早期开始，当在 诊断1 小时内开始时，生存率高于80%，且每拖延1 小时生存率将下降8%152。 建议：输尿管结石梗阻导致泌尿系脓毒血症和感染需要紧急引流。两种减压方法，输尿管支架或肾造 瘘管放置在疗效上等同，方法的选择取决于每个医院的可用资源。早期开始广谱抗生素很重要。明确结石 治疗应延至减压和合适抗生素已用于治疗感染。(证据水平2b, 级别B) 参考文献 1. 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