### 官方出处 - **制定机构**：美国泌尿外科学会（American Urological Association, AUA）教育与研究公司 - **发布期刊**：The Journal of Urology（《泌尿学杂志》），2026年2月，第215卷第2期 - **指南原文（三部分）**： - Part I: Pearle MS, Matlaga BR, Antonelli JA, et al. Surgical Management of Kidney and Ureteral Stones: AUA Guideline (2026) Part I: Evaluation and Treatment of Patients With Kidney and/or Ureteral Stones. J Urol. 2026;215(2):113-123. doi:10.1097/JU.0000000000004842 - Part II: ...Part II: Evaluation and Treatment of Patients With Kidney and/or Ureteral Stones. J Urol. 2026;215(2):124-131. doi:10.1097/JU.0000000000004843 - Part III: ...Part III: Treatment of Patients With Kidney and/or Ureteral Stones and Future Directions. J Urol. 2026;215(2):132-141. doi:10.1097/JU.0000000000004844 - **完整指南PDF**：https://www.auanet.org/documents/Guidelines/PDF/2025%20Guidelines/Surgical%20Stones%20Unabridged%202026.pdf - **指南主页**：https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/surgical-management-of-kidney-and-ureteral-stones ### 指南制定方法 - 采用 GRADE 证据评价体系（推荐强度：强推荐/中度推荐/条件推荐/临床原则/专家意见；证据等级：A/B/C级） - 系统检索 2000–2025 年发表的相关研究，更新 2016 版指南 - 制定小组由泌尿外科、腔内泌尿外科、内分泌、泌尿营养领域专家及患者代表共17人组成 - 联合主席：Margaret S. Pearle（德州大学西南医学中心）、Brian R. Matlaga（约翰霍普金斯大学） ### 翻译说明 - 本中文版翻译自 AUA 官方 Unabridged（完整版）指南中的 **61条指南声明（Guideline Statements）** 及其证据支持段落 - 推荐强度与证据等级标注： - **强推荐（Strong Recommendation）**：临床医生应当（should）执行 - **中度推荐（Moderate Recommendation）**：临床医生应当（should）执行，但证据质量中等 - **条件推荐（Conditional Recommendation）**：临床医生可以（may）执行，需个体化决策 - **临床原则（Clinical Principle）/专家意见（Expert Opinion）**：基于临床共识，无正式证据分级 - 证据等级 A/B/C 分别对应高质量/中等质量/低质量证据 - 缩写对照：SWL=体外冲击波碎石术；URS=输尿管镜碎石术；PCNL=经皮肾镜取石术；mini-PCNL=微通道经皮肾镜取石术；MET=药物排石治疗；UAS=输尿管通路鞘；TFL=铥光纤激光；无石率=stone-free rate - 原文引用编号（如[142]）原样保留，指向英文原文参考文献列表 - 原指南附录（meta分析原始数据表、400余条参考文献）未翻译，请查阅英文原版PDF ### 版权声明 --- ## 指南声明全文（61条） ### 一、术前评估与准备（声明 1–6） ### 声明 1 *（本条为支持相关推荐声明的荟萃分析汇总表，无独立声明句）* **荟萃分析：药物排石治疗（MET）与标准治疗的比较** | 结局或亚组 | 研究数 | 患者数 | 方法 | 风险比（RR；95%CI）或均数差（MD；95%CI）* | |---|---|---|---|---| | **结石清除（≤10mm 结石）** | | | | | | 输尿管远端结石 | 49 | 8,529 | RR（M-H，随机 [随机效应模型]） | 0.71；0.66-0.76 | | 输尿管中段结石 | 4 | 193 | RR（M-H，随机） | 0.88；0.50-1.55 | | 输尿管近端结石 | 6 | 628 | RR（M-H，随机） | 0.84；0.62-1.13 | | **手术干预率** | 16 | 2,844 | RR（M-H，随机） | 0.70；0.51-0.95 | | **疼痛发作次数** | 16 | 1,539 | 均数差 [MD]（IV，随机） | -0.60；-0.82 至 -0.37 | | 输尿管远端结石 | 15 | 1,431 | MD（IV，随机） | -0.59；-0.82 至 -0.37 | | 输尿管近端结石 | 1 | 108 | MD（IV，随机） | -0.80；-2.31 至 0.71 | | **止痛药物剂量** | | | | | | 输尿管远端结石 | 17 | 4,757 | MD（IV，随机） | -72.75；-107.87 至 -37.63 | | **急诊就诊率** | 10 | 1,172 | RR（M-H，随机） | 0.50；0.33-0.75 | | 输尿管远端结石 | 9 | 1,080 | RR（M-H，随机） | 0.43；0.25-0.74 | | 输尿管近端结石 | 1 | 92 | RR（M-H，随机） | 0.64；0.39-1.06 | \* 加粗文字表示组间 RR 或 MD 差异在 p<0.05 水平具有统计学意义。 【证据支持】 **附录图（Appendix）** - 附录 1a. ≤10mm 输尿管远端结石药物排石治疗与标准治疗的结石清除比较 - 附录 1b. ≤10mm 输尿管中段及近端结石药物排石治疗与标准治疗的结石清除比较 - 附录 1c. 按结石位置分层的药物排石治疗与标准治疗的疼痛发作次数比较\*（\*无仅纳入输尿管中段结石的研究报告疼痛发作次数；无纳入多部位结石的研究在输尿管中段亚组中报告疼痛发作次数） - 附录 1d. 输尿管远端结石药物排石治疗与标准治疗的止痛药物剂量比较\*（\*已识别的研究均未报告中段或近端结石位置的止痛药物剂量） - 附录 1e. 按结石位置分层的药物排石治疗与标准治疗的急诊科就诊率比较\*（\*已识别的研究均未报告输尿管中段位置的急诊科就诊率） - 附录 1f. 药物排石治疗与标准治疗的手术干预率比较\*（\*≤5mm 结石与 6-10mm 结石——无研究按结石大小报告手术干预率） **附录 1 参考文献** 附录 1a 参考文献（按结石位置分层的药物排石治疗与标准治疗的结石清除比较——输尿管远端）：Abdel-Meguid et al. 2010 [355]；Afridi et al. 2024 [356]；Agrawal et al. 2009 [357]；Ahmad et al. 2015 [358]；Ahmed and Al-Sayed 2010 [359]；Al-Ansari et al. 2010 [360]；Albert et al. 2016 [361]；Aldemir et al. 2011 [362]；Autorino et al. 2005 [363]；Bajwa et al. 2013 [364]；Bashir et al. 2023 [365]；Bayraktar and Albayrak 2017 [366]；Cervenàkov et al. 2002 [367]；Cha et al. 2012 [368]；Doluoglu et al. 2015 [369]；Erkan et al. 2011 [370]；Erturhan et al. 2007 [371]；Falahatkar et al. 2021 [372]；Furyk et al. 2016 [373]；Griwan et al. 2010 [374]；Han et al. 2006 [375]；Hermanns et al. 2009 [376]；Ibrahim et al. 2013 [377]；Islam et al. 2012 [378]；Itoh et al. 2011 [379]；Itoh et al. 2013 [380]；Kim et al. 2007 [381]；Liatsikos et al. 2007 [382]；Lojanapiwat et al. 2008 [383]；Maitra 2012 [384]；Mshemish 2012 [385]；Mukhtarov et al. 2007 [386]；Nuraj and Hyseni 2017 [387]；Ochoa-Gómez et al. 2011 [388]；Pickard et al. 2015 [389]；Porpiglia et al. 2009 [390]；Rahim et al. 2012 [391]；Samir et al. 2023 [392]；Sayed et al. 2008 [393]；Sen et al. 2017 [394]；Sur et al. 2015 [395]；Taghavi et al. 2005 [396]；Vincendeau et al. 2010 [397]；Wang et al. 2016 [398]；Ye et al. 2018 [399]；Yilmaz et al. 2005 [400]；Yuksel et al. 2015 [401]；Zehri et al. 2010 [402]；Zhou et al. 2011 [403]。 附录 1b 参考文献（≤10mm 输尿管中段及近端结石）——输尿管中段结石：Ibrahim et al. 2013 [377]；Itoh et al. 2011 [379]；Pickard et al. 2015 [389]；Sur et al. 2015 [395]。输尿管近端结石：Ibrahim et al. 2013 [377]；Itoh et al. 2011 [379]；Lee et al. 2014 [404]；Pickard et al. 2015 [389]；Sur et al. 2015 [395]；Yencilek et al. 2010 [405]。 附录 1c 参考文献（按结石位置分层的疼痛发作次数）——输尿管远端结石：Ahmed and Al-Sayed 2010 [359]；Al-Ansari et al. 2010 [360]；Albert et al. 2016 [361]；Ferre et al. 2009 [406]；Griwan et al. 2010 [374]；Mshemish 2012 [385]；Porpiglia et al. 2009 [390]；Sayed et al. 2008 [393]；Sen et al. 2017 [394]；Vincendeau et al. 2010 [397]；Wang et al. 2008 [407]；Wang et al. 2016 [398]；Yilmaz et al. 2005 [400]；Yuksel et al. 2015 [401]；Zhou et al. 2011 [403]。输尿管近端结石：Lee et al. 2014 [404]。 附录 1d 参考文献（输尿管远端结石的止痛药物剂量）：Al-Ansari et al. 2010 [360]；Balci et al. 2014 [408]；Bashir et al. 2023 [365]；Bayraktar and Albayrak 2017 [366]；El-Gamal et al. 2012 [409]；Falahatkar et al. 2021 [372]；Griwan et al. 2010 [374]；Hermanns et al. 2009 [376]；Itoh et al. 2013 [380]；Nuraj and Hyseni 2017 [387]；Porpiglia et al. 2006 [410]；Porpiglia et al. 2009 [390]；Samir et al. 2023 [392]；Wang et al. 2016 [398]；Ye et al. 2018 [399]；Yilmaz et al. 2005 [400]；Yuksel et al. 2015 [401]。 附录 1e 参考文献（按结石位置分层的急诊科就诊率）——输尿管远端结石：Ahmad et al. 2015 [358]；Ahmed and Al-Sayed 2010 [359]；Albert et al. 2016 [361]；Autorino et al. 2005 [363]；El Said et al. 2015 [411]；Erturhan et al. 2007 [371]；Furyk et al. 2016 [373]；Mshemish 2012 [385]；Zehri et al. 2010 [402]。输尿管近端结石：Yencilek et al. 2010 [405]。 附录 1f 参考文献（药物排石治疗与标准治疗的手术干预率）：Ahmed and Al-Sayed 2010 [359]；Autorino et al. 2005 [363]；Eryildirim 2015 [412]；Ferre et al. 2009 [406]；Furyk et al. 2016 [373]；Georgescu 2015 [413]；Hermanns et al. 2009 [376]；Lee et al. 2014 [404]；Meltzer 2018 [414]；Mshemish 2012 [385]；Park 2012 [415]；Pickard et al. 2015 [389]；Sen et al. 2017 [394]；Vincendeau et al. 2010 [397]；Wang et al. 2016 [398]；Yencilek et al. 2010 [405]。 --- ### 声明 2 *（本条为支持相关推荐声明的荟萃分析汇总表，无独立声明句）* **荟萃分析：SWL 与 URS、SWL 与 PCNL、以及 URS 与 mini-PCNL 的无石率比较** | 亚组 | 研究数 | 患者数 | 方法 | 风险比（RR；95%CI）* | |---|---|---|---|---| | **SWL 对比 URS** | 24 | n=3,934 | 风险比 [RR]（M-H，随机） | 0.83；0.77-0.89（RR<1 有利于 URS） | | 下盏结石 | 10 | n=1,242 | RR（M-H，随机） | 0.86；0.78-0.95 | | 输尿管远端结石ⴕ | 2 | n=373 | RR（M-H，随机） | 0.87；0.64-1.18 | | 输尿管近端结石 | 5 | n=992 | RR（M-H，随机） | 0.72；0.60-0.86 | | **SWL 对比 PCNL** | 11 | n=1,219 | RR（M-H，随机） | 0.64；0.53-0.76（RR<1 有利于 PCNL） | | 下盏结石‡ | 7 | n=960 | RR（M-H，随机） | 0.70；0.61-0.80 | | 非下盏结石 | 4 | n=259 | RR（M-H，随机） | 0.45；0.14-1.50 | | **标准 PCNL 对比 URS** | | | | | | >2cm 结石 | 3 | n=224 | RR（M-H，随机） | 1.61；1.00-2.57（RR>1 有利于 PCNL） | | **mini-PCNL 对比 URS** | | | | | | 1-2cm 结石 | 10 | n=1,303 | RR（M-H，随机） | 1.11；1.03-1.20（RR>1 有利于 mini-PCNL） | \* 加粗文字表示组间无石率差异在 p<0.05 水平具有统计学意义。 ⴕ 由于仅识别出两项研究，该效应估计汇总结果的可靠性与结果外推性降低，解读时应谨慎。 ‡ 已识别的研究纳入的是结石大小 >1cm 的患者。 【证据支持】 **附录图（Appendix）** - 附录 2a. 下盏肾结石位置 URS 与 SWL 的无石率比较 - 附录 2b. 按输尿管结石位置分层的 URS 与 SWL 无石率比较 - 附录 2c. 按结石位置分层的 PCNL 与 SWL 无石率比较 - 附录 2d. 1-2cm 结石 URS 与 mini-PCNL 的无石率比较 - 附录 2e. >2cm 结石 URS 与标准 PCNL 的无石率比较 - 附录 2f. SWL 与 URS 的无石率比较 **附录 2 参考文献** 附录 2a 参考文献（按肾结石位置分层的 URS 与 SWL 无石率比较——下盏结石）：Bozzini et al. 2017 [201]；Kumar Kumar et al. 2015a [416]；Kumar Nanda et al. 2015b [417]；Pearle et al. 2008 [122]；Salem 2013 [418]；Schoenthaler et al. 2022 [419]；Sener et al. 2014 [123]；Sener et al. 2015 [110]；Terribile et al. 2019 [420]；Zhang et al. 2019 [126]。 附录 2b 参考文献（按输尿管结石位置分层的 URS 与 SWL 无石率比较）——输尿管远端结石：Adnan et al. 2021 [77]；Verze et al. 2010 [198]。输尿管近端结石：Bangash et al. 2020 [200]；El-Abd et al. 2022 [87]；Manzoor et al. 2013 [197]；Salem 2009 [80]；Ur Rehman et al. 2020 [421]。 附录 2c 参考文献（按位置分层的 PCNL 与 SWL 无石率比较）——下盏结石：Albala et al. 2001 [124]；Bozzini et al. 2017 [201]；Kumar Kumar et al. 2015a [416]；Soliman et al. 2021 [422]；Terribile et al. 2019 [420]；Yuruk et al. 2010 [423]；Zhang et al. 2019 [126]。非下盏结石：Ahmed et al. 2021 [424]；Deem et al. 2011 [425]；Gadelkareem et al. 2020 [426]；Gadelmoula et al. 2019 [141]。 附录 2d 参考文献（1-2cm 结石 URS 与 mini-PCNL 的无石率比较）：Agrawal et al. 2016 [427]；Dutta et al. 2023 [145]；Jain et al. 2021 [150]；Jin et al. 2019 [152]；Kumar et al. 2023 [149]；Perri et al. 2022 [151]；Sajjad et al. 2023 [428]；Tang et al. 2023 [148]；Ur Rehman et al. 2023 [146]；Zeng 2018 [429]。 附录 2e 参考文献（>2cm 结石 URS 与标准 PCNL 的无石率比较）：Bryniarski 2012 [430]；Çakıcı 2020 [431]；Karakoyunlu 2015 [155]。 附录 2f 参考文献（SWL 与 URS 的无石率比较）：Adnan et al. 2021 [77]；Bangash et al. 2020 [200]；Bozzini et al. 2017 [201]；Dasgupta et al. 2022 [79]；El-Abd et al. 2022 [87]；Fankhauser et al. 2021 [432]；Islam and Malik 2012 [433]；Javanmard et al. 2015 [127]；Kumar Kumar et al. 2015a [416]；Kumar Nanda et al. 2015b [417]；Lee et al. 2006 [434]；Manzoor et al. 2013 [197]；Pearle et al. 2008 [122]；Ravier et al. 2015 [435]；Salem 2009 [80]；Salem 2013 [418]；Schoenthaler et al. 2022 [419]；Sener et al. 2014 [123]；Sener et al. 2015 [110]；Terribile et al. 2019 [420]；Ur Rehman et al. 2020 [421]；Verze et al. 2010 [198]；Zhang et al. 2011 [436]；Zhang et al. 2019 [126]。 --- ### 声明 3 *（本条为支持相关推荐声明的荟萃分析汇总表，无独立声明句）* **荟萃分析：SWL 的结石清除** 【证据支持】 **附录图（Appendix）** - 附录 3a. SWL 冲击频率 60 次/分钟与 120 次/分钟的结石清除比较 **附录 3 参考文献** 附录 3a 参考文献（SWL 冲击频率 60 次/分钟与 120 次/分钟的结石清除比较）：Ali et al. 2021 [246]；Davenport et al. 2006 [247]；Madbouly et al. 2005 [244]；Moon et al. 2012 [245]；Pace et al. 2005 [248]。 --- ### 声明 4 **对于成人肾和/或输尿管结石患者，临床医生可行断层影像学检查以指导手术治疗方式的选择。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 准确评估结石特征和尿路解剖结构，对于确定最有效且创伤最小的手术方式至关重要。腹盆腔平扫 CT 是评估结石大小和体积、位置、数目及密度最可靠的影像学检查方法，上述因素均直接影响结石手术的成功率和适宜性。CT 还可用于评估解剖变异、肾脏毗邻解剖关系、肾内几何结构（包括肾盏颈夹角）、肾积水、远端梗阻的存在，以及可能影响手术方式选择和疗效的患者因素，如体型和皮肤-结石距离。 多项研究证实了 CT 在筛选 SWL 患者方面的优势，因为 CT 参数可预测治疗结局。一项纳入 7,869 例术前接受 CT 检查的 SWL 患者的荟萃分析显示，皮肤-结石距离越大、结石越大、结石密度越高——这些正是 CT 评估最为准确的特征——与术后无石率越低相关 [29]。另有队列研究证实了皮肤-结石距离、结石大小和结石密度对残留碎片及无石率的影响 [30-41]。CT 窗设置可能影响结石大小测量的准确性 [42]。肾结石衰减值 ≤1000 亨氏单位（HU）、皮肤-结石距离 ≤10cm、结石大小 ≤10mm 时，SWL 术后可获得最佳的成功结局。当上述参数不理想时，URS 或 PCNL 可能是更有效的治疗选择，且可适用于皮肤-结石距离较长、结石负荷大或多发、以及结石密度较高的患者。 对于解剖结构复杂且肾小球滤过率适宜的患者，增强 CT 尿路造影可提供关于肾脏形态、集合系统几何结构和肾功能的更多细节。排泄期成像可显示可能影响手术方式选择和成功率的肾盏颈狭窄、肾盏憩室和输尿管狭窄的存在。若计划行俯卧位 PCNL，俯卧位成像可可靠地呈现肾脏的毗邻解剖关系。此外，在部分选择性病例中，逆行肾盂造影可提供关于输尿管及肾集合系统解剖的一定细节。 在有条件的情况下，可采用经过验证的三维分割软件或人工智能（AI）算法进行基于 CT 的体积测量。与传统线性测量相比，结石体积可更全面地评估真实结石负荷，并更准确地预测手术时间和治疗结局 [42-51]。 尽管本指南的系统评价未检索到支持该推荐的儿童患者相关证据，但专家组认为，对儿童患者应将电离辐射暴露的风险与 CT 可能提供的详细解剖信息的获益相权衡。一方面，由于预期寿命更长，儿童患者可能更易受到远期辐射损伤的影响。但另一方面，与成人标准剂量 CT 相比，低剂量 CT 方案通常可提供与治疗选择最为相关的类似详细解剖信息，且有望在儿童患者中取得类似表现 [52, 53]。 与 CT 相比，MRI 和 US 可提供一定的毗邻解剖及肾内解剖细节，可用于指导治疗选择。但 MRI 和 US 均无法可靠地测量结石密度，且 MRI 无法可靠地显示上尿路结石。此外，US 对结石大小、数目和位置的评估准确性亦不及 CT。这些因素可能限制上述非 CT 检查方法在判断 SWL 适宜性方面的应用价值 [54]。在可能的情况下，US 检查应由接受过专项培训和/或具有该影像学检查经验的临床医生实施，以达到最高的术前评估准确性 [55, 56]。 --- ### 声明 5 **对于因肾和/或输尿管结石接受 PCNL 的成人患者，临床医生应在术前进行 CT 检查。（中度推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 对于因肾和/或输尿管结石接受 PCNL 的患者，腹盆腔平扫 CT 可提供对手术规划重要的详细解剖信息，包括结石大小、位置、数目和负荷、密度，以及肾脏解剖、集合系统解剖、马蹄肾或肾后结肠和脾脏等解剖变异的存在。CT 还能识别并发症相关因素，包括肾积水、输尿管梗阻以及分支状或鹿角状结石形态。CT 有助于准确评估结石负荷和经皮肾穿刺通道的最佳部位，包括与邻近器官的毗邻解剖关系。CT 还可提供有关皮肤-结石距离和结石体积的有用信息，而这些因素会影响术后残留碎片、无石率及不良事件 [30, 57-60]。为显示肾内集合系统解剖（包括分叉型和重复集合系统等解剖变异），可能需行增强 CT 尿路造影。 专家组支持在所有成人及儿童患者中常规采用低剂量 CT 方案，以减少电离辐射暴露 [55, 61, 62]。然而，在某些情况下，低剂量 CT 可能提供的细节不足或不准确。对于病态肥胖或体型高大的患者，低剂量 CT 可能产生噪点多或颗粒感强的图像，从而限制诊断准确性。对于体重指数（BMI）介于 25 至 35 之间的患者，采用迭代图像重建算法可实现低剂量 CT 检查 [63]。对于肾脏解剖结构复杂或曾接受重建手术的患者，低剂量 CT 可能无法为穿刺通道规划提供足够的细节，也无法进行可能有助于手术规划的三维图像重建 [64]。在这些情况下，临床医生可考虑采用标准剂量平扫 CT 或增强 CT 尿路造影。 尽管本指南的系统评价未检索到支持该推荐的儿童患者相关证据，专家组仍支持在儿童患者中使用低剂量 CT 方案。应将电离辐射暴露的风险与 CT 可能提供的详细解剖信息的获益相权衡，尤其是对于接受 PCNL 的儿童患者（参见指南声明 4）。 MRI 和 US 等其他可提供断层细节的影像学检查方法，可为 PCNL 术前提供充分手术规划所需的部分或大部分信息。但与其他方法相比，CT 提供的信息最为全面。在决定是否进行专门的 CT 影像检查时，临床医生应优先确保获得充分的信息，以实现安全、有效的 PCNL。近期因其他目的接受过断层影像学检查、且其图像细节足以满足手术规划需求的患者，术前可能无需再行额外的专门影像学检查。 --- ### 声明 6 **对于接受手术干预的成人和儿童患者，若怀疑患侧肾脏存在具有临床意义的肾功能丧失，临床医生应评估分肾功能。（专家意见）** 【证据支持】 上尿路结石病可因慢性梗阻或感染，或结石手术并发症（如狭窄）而导致肾功能丧失。临床医生可依据以下线索怀疑肾功能丧失：临床病史，如慢性梗阻病史；实验室检查，如估算肾小球滤过率提示慢性肾脏病；或影像学表现，如重度肾积水、肾实质体积减少、皮质变薄或对侧代偿性肾肥大 [65-67]。采用功能影像学检查（如巯基乙酰三甘氨酸 [MAG-3] 核素肾图或二巯基丁二酸 [DMSA] 扫描）测定分肾功能，可帮助临床医生判断是否有手术取石指征，抑或更适合采取肾切除或观察等替代处理策略。由于慢性梗阻病例中放射性示踪剂的摄取和排泄可能受损，在评估该肾单位的可挽救性之前，可考虑先以输尿管支架或肾造瘘管行肾减压。可挽救程度因患者和年龄而异。因此，临床医生在将这些结果纳入治疗方式选择时应运用临床判断。 *（原文此处进入章节标题：输尿管结石患者的治疗）* --- ### 二、输尿管结石患者的治疗（声明 7–13） ### 声明 7 **对于≤10mm 输尿管远端结石的成人和儿童患者，临床医生应提供使用 α 肾上腺素能受体阻滞剂的药物排石治疗（MET），疗程约 30 天，以促进结石排出。（强推荐；证据等级：A级）** 【证据支持】 对于选择尝试自发排石的 ≤10mm 输尿管远端结石患者，启动任何一种 α 肾上腺素能受体阻滞剂（即坦索罗辛、阿夫唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪和西洛多辛）的药物治疗已被证实可提高自发排石的可能性、减轻相关疼痛并减少非计划性就医（附录 1 和 1a）。与启动任何新药物治疗一样，应审查禁忌证、讨论不良反应，并告知患者该适应证属于超说明书用药。 为本指南之目的，一项荟萃分析比较了接受任一 α 肾上腺素能受体阻滞剂治疗的 ≤10mm 输尿管远端结石患者与对照组或未治疗组的结局，共纳入 49 项研究、8,000 余例患者。结果显示，使用任一 α 肾上腺素能受体阻滞剂可使排石率较对照组显著升高，差异有统计学意义（风险比 [RR]：0.71；95% 置信区间 [CI]：0.66 至 0.76），相当于每 100 人中较对照组多 25 次排石事件（附录 1a）。此外，与安慰剂或未治疗相比，MET 与疼痛发作次数的显著减少相关（MD：-0.59；95% CI：-0.82 至 -0.37）（附录 1c）。进一步分析显示，与对照组相比，MET 可显著减少止痛药物需求（MD：-72.75；95% CI：-107.87 至 -37.63）、以急诊科就诊衡量的非计划性就医率（RR：0.43；95% CI：0.25 至 0.74）以及手术干预需求（RR：0.70；95% CI：0.51 至 0.95）（分别见附录 1d、1e 和 1f）。 尽管该荟萃分析纳入的数据来自涵盖多种药物、不同诊疗环境和不同患者表型的一系列研究，具有稳健性，但仍存在固有局限性，尤其在结石大小（即 <5mm 与 ≥5 至 10mm）方面，因为极少有研究按结石大小对结局进行分层。 推荐的药物治疗疗程约为 30 天，与所纳入临床试验的疗程一致（附录 1）。此外，根据《输尿管结石病诊疗影像学临床有效性方案》（Clinical Effectiveness Protocols for Imaging in The Management of Ureteral Calculous Disease）的声明（https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/other-clinical-guidance/imaging-for-ureteral-calculous-disease），在 30 天 MET 疗程结束后，应考虑行 CT 或肾 US 联合肾、输尿管、膀胱 X 线摄影（KUB）复查，以评估结石状态。 在儿科实践中，外推成人证据并将这些管理原则应用于儿童患者是常见做法。因此，成人中常用的任一 α 肾上腺素能受体阻滞剂（即坦索罗辛、多沙唑嗪和西洛多辛）药物治疗，已越来越多地用于儿童输尿管远端结石患者 [68-70]。一项由九项 RCT 组成的近期荟萃分析验证了 MET 在儿童人群中的获益：与对照组相比，MET 组总体排石率显著更高（OR：3.49；95% CI：2.38 至 5.12；p<0.00001），<5mm 结石（OR：6.28；95% CI：1.50 至 26.29；p=0.01）和 ≥5 至 12mm 结石（OR：3.88；95% CI：1.29 至 11.68；p=0.02）亚组亦然 [69]。同样，与对照组相比，MET 组疼痛发作次数更少（MD：-1.02；95% CI：-1.33 至 -0.72；p<0.00001），镇痛药物使用更少（MD：-0.92；95% CI：-1.32 至 -0.53；p<0.00001）[69]。 与启动任何新药物治疗一样，应筛查禁忌证、采用适宜的儿科剂量、讨论不良反应，并告知患者该适应证属于超说明书用药。推荐的药物治疗疗程约为 30 天，与所纳入临床试验的疗程一致 [69]。此外，根据《输尿管结石病诊疗影像学临床有效性方案》的声明，在 30 天 MET 疗程结束后，应考虑行 CT 或肾 US 联合 KUB 复查，以评估结石状态（https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/other-clinical-guidance/imaging-for-ureteral-calculous-disease）。 --- ### 声明 8 **对于输尿管中段及近端 ≤10mm 结石的成人患者，临床医生可提供使用 α 肾上腺素能受体阻滞剂的药物排石治疗（MET），疗程约 30 天，以促进结石排出。（条件推荐；证据等级：B级）** 【证据支持】 为本指南之目的编制的一项荟萃分析纳入了 4 项研究、共近 200 例输尿管中段 ≤10mm 结石患者，以及 6 项研究、共近 650 例输尿管近端 ≤10mm 结石患者；结果显示，加用任一 α 肾上腺素能受体阻滞剂后，MET 组与对照组之间自发排石率差异无统计学意义（输尿管中段：0.88，95% CI：0.50 至 1.55；输尿管近端：0.84，95% CI：0.62 至 1.13）（附录 1b）。 然而，该荟萃分析中按结石位置分层的结局解读应谨慎，因为极少有研究专门纳入或按结石位置对结局进行分层，尤其是输尿管中段，输尿管近端亦如此，且涉及的附加结局包括手术干预需求、疼痛发作/镇痛药物需求以及急诊科就诊。因此，MET 在输尿管中段或近端结石患者中的应用价值尚不明确。尽管如此，专家组认为，尽管 MET 对输尿管中段和近端结石未显示获益，但其在输尿管远端结石患者中于多项结局上所证实的安全性和有效性（附录 1），使得对所有位置的输尿管结石考虑采用该辅助药物治疗是合理的。但临床医生在向输尿管中段或近端结石患者提供 MET 时，应告知其局限性和不确定性。 应审查 MET 药物的禁忌证，讨论不良反应，并告知患者该适应证属于超说明书用药。推荐的药物治疗疗程约为 30 天，与所纳入临床试验的疗程一致（附录 1）。此外，根据《输尿管结石病诊疗影像学临床有效性方案》的声明（https://www.auanet.org/guidelines-and-quality/guidelines/other-clinical-guidance/imaging-for-ureteral-calculous-disease），在 30 天 MET 疗程结束后，应考虑行 CT 或肾 US 联合 KUB 复查，以评估结石状态。 --- ### 声明 9 **对于接受期待治疗的成人输尿管结石患者，若结石排出不确定或不太可能，临床医生应通过随访影像学检查确认结石是否排出。（临床原则）** 【证据支持】 对于未目视捕捉到或通过其他方式确认结石排出的患者，应通过影像学检查确认输尿管结石是否排出。症状消失并不能可靠地提示结石已排出，若未确认结石清除，存在结石残留并可能发生无症状性梗阻的风险。Hernandez 等证实，在报告症状完全缓解至少 72 小时的患者中，26% 在随访影像学检查时仍存在输尿管结石 [71]。反之，当患者报告已目视确认结石排出时，通常无需影像学检查；自我报告与影像学证实的结石排出在 94% 的病例中相符 [72]。在未报告捕捉到或看到结石的患者中，影像学检查仍必不可少，因为其中 72% 已在不知不觉中排出结石，而其余患者结石仍然存在 [72]。 影像学检查方式的选择应权衡诊断准确性与辐射暴露、结石特征（即大小、位置和阻射性）以及临床情境。标准腹盆腔平扫 CT 对各种大小和位置的输尿管结石准确性最高，报告的敏感性和特异性分别为 96% 和 100%，但辐射暴露也最大 [55]。应遵循合理可行尽量低（ALARA）原则，并尽可能采用低剂量方案 CT。根据结石初始位置定制的有限视野平扫 CT 方案，与全腹盆腔 CT 相比，可使近端结石的辐射暴露减少约 49%、远端结石减少约 66%；但由于结石可能移位，采用这些方案随访输尿管结石可能存在局限 [73]。对于阻射性结石，腹部平片联合超声是一种低辐射的排石监测方法，但该策略存在局限性，因为它可能遗漏不伴肾积水的小输尿管远端结石。超低剂量 CT 是一种低辐射替代方案，其平均有效剂量接近 1 mSv 即可实现高敏感性，但在部分中心其可及性仍然有限 [74]。 --- ### 声明 10 **当 ≤10mm 输尿管远端结石的成人患者有手术治疗指征时，临床医生可提供 URS 或 SWL。（条件推荐；证据等级：B级）** 【证据支持】 URS 和 SWL 是治疗输尿管结石患者最常用的两种手术方式 [75]。尽管在本指南规定的时间范围内发表的比较 SWL 与 URS 治疗输尿管远端结石的当代研究相对较少，但在规定时间范围之外的较早研究显示，URS 的无石率显著高于 SWL [8, 76]。事实上，为 2016 年 AUA《结石外科治疗指南》编制的一项荟萃分析显示，SWL 治疗输尿管远端结石患者的成功率为 65%，而 URS 为 92% [8]。 为本指南之目的进行的一项荟萃分析比较了 URS 与 SWL 的无石率。然而，由于所纳入的两项研究中有一项显示 SWL 的无石率高于 URS，且置信区间宽得无法接受，该分析被认为不可靠（附录 2b）。因此，专家组目前的推荐是参照既往数据，即与 SWL 相比，URS 具有更高的无石率、更低的再治疗率以及更少的二次手术需求 [8, 77]。目前尚无充分证据对输尿管远端结石的儿童患者推荐 URS 或 SWL，尽管两种手术均为可选方案，且前瞻性队列研究显示两者的结石清除率相近 [78]。 临床医生应与患者讨论两种手术方式其他相关的优缺点，包括需要追加手术的可能性、并发症、麻醉需求以及留置输尿管支架的可能。 --- ### 声明 11 **当 <2cm 输尿管近端结石的成人患者有手术治疗指征时，临床医生可提供 URS 或 SWL。（条件推荐；证据等级：B级）** 【证据支持】 一项比较 URS 与 SWL 治疗输尿管近端结石患者无石率的 RCT 荟萃分析显示，URS 单次手术的无石率高于 SWL（附录 2b）。关于半硬镜、软镜或顺行 URS 具体应用的数据尚不明确。然而，当代比较研究显示，就再治疗率、补救性手术、住院时间、手术时间或并发症发生率而言，URS 或 SWL 治疗输尿管近端结石均无明确优势 [79-81]。 临床医生应与患者讨论两种手术方式的优缺点。讨论内容应纳入对皮肤-结石距离、复发性尿路感染（UTI）、结石数目和结石成分的考量。请注意，胱氨酸结石尤其可能对 SWL 碎石具有抗性 [82]，而胱氨酸结石和尿酸结石均可能因阻射性不足而难以在透视引导的 SWL 中被识别。 对于所有类型的结石，临床医生应告知患者两种手术方式各自的并发症风险及留置输尿管支架的可能性。因此，应告知患者 URS 术后留置支架的可能，以及输尿管支架可能与术后疼痛、排尿症状和感染相关 [83]。但临床医生不应在 SWL 时常规留置输尿管支架，因为早已证实输尿管支架置入既不能提高 SWL 后的无石率，也不能减少石街形成，反而会增加下尿路症状的发生 [84]。 --- ### 声明 12 **对于 SWL 未能实现完全结石清除的成人输尿管结石患者，临床医生可提供第二次 SWL 或转为 URS。若第二次 SWL 失败，临床医生应提供 URS。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 专家组推荐，若初次 SWL 治疗后无结石粉碎或清除的证据，应改用其他手术方式（如 URS）。此外，若经治疗的输尿管结石在初次治疗后仍持续造成梗阻，应考虑采用能够及时解除梗阻的方式，以避免不可逆的肾功能丧失（如输尿管支架、URS 或肾造瘘管）。 对于结石清除不完全的患者，可提供第二次 SWL。但对于因输尿管结石接受两次 SWL 均未成功的患者，下一次手术治疗应采用其他治疗方式（如 URS）。治疗失败定义为输尿管内存在有临床意义的残留结石（>2mm）或结石清除不完全。一项回顾性队列研究发现，SWL 治疗输尿管结石（n=1593）在两次治疗后无石结局递减。初次、第二次和第三次治疗后的无石率分别为 68%、46%（p=0.001；累计无石率=76%）和 31%（p=0.001；累计无石率=77%）[85]。基于初次治疗至第一次再治疗后累计无石率的改善，对初次治疗后残留碎片重复 SWL 可能是合理的方法。然而，若第二次再治疗后累计无石率无可见改善，则应采用其他内镜治疗方式。此外，一项比较两次 SWL 与 URS 治疗输尿管结石患者（n=613）的多中心非劣效 RCT 发现，SWL 组 22.1% 的患者和 URS 组 10.3% 的患者需要二次手术。两种治疗方式之间 11.4% 的绝对风险差（95% CI：5.0 至 17.8）落在 20% 的非劣效界值之内，提示就二次手术需求而言，至多 2 次 SWL 不劣于 URS [79]。虽然重复 SWL 之间的最佳时间间隔尚未明确界定，但 2025 年欧洲泌尿外科学会（EAU）尿石症指南指出，输尿管结石的重复 SWL 可在一天内实施 [86]。 --- ### 声明 13 **对于 >2cm 输尿管结石，或既往逆行 URS 或 SWL 治疗未成功或不适合这些手术的输尿管结石成人和儿童患者，临床医生应提供经皮顺行途径。（专家意见）** 【证据支持】 对于中到大或复杂结石负荷的患者，SWL 和 URS 的单次手术无石率可能相对较低 [80, 87]。经皮途径包括 PCNL、mini-PCNL 或顺行 URS。尽管采用新型 URS 吸引装置的初步数据显示，与标准 URS 技术相比，吸引辅助 URS 的无石率有所提高 [88]，但仍缺乏直接比较吸引 URS 与 PCNL 治疗大结石的研究。 然而，一项为本指南提供依据的 RCT 比较了 mini-PCNL 与 URS 治疗 >15mm 嵌顿性输尿管近端结石，发现 mini-PCNL 的无石率高于 URS（96% 对 72%；p=0.035）[89]。该研究中，mini-PCNL 的再治疗率也更低（分别为 6% 对 32.6%；p<0.001），但出血并发症发生率更高（分别为 6% 对 0%；p>0.001）。此外，在一项近期比较 PCNL、URS 和腹腔镜输尿管切开取石术治疗 >10mm 输尿管近端结石的荟萃分析中，URS 的无石率显著低于 PCNL（OR：0.28；95% CI：0.18 至 0.44；p<0.001），但 PCNL 的住院时间更长（加权均数差 [WMD]：-2.57；95% CI：-3.31 至 -1.82；p<0.00001）[90]。 比较 PCNL 与 SWL 治疗 >2cm 输尿管结石的当代研究很少。然而，术后输尿管结石碎片所致梗阻（即石街）的风险已被证实随初始治疗结石大小的增加而升高 [91]。 尽管数据有限且已识别研究所纳入的结石大小存在差异，专家组仍推荐对大（>2cm）输尿管近端结石行经皮治疗，因为在治疗大输尿管近端结石患者方面，PCNL 的无石率始终高于 URS 或 SWL。 尽管缺乏评估经皮顺行途径治疗输尿管其他部位大结石结局的研究，专家组推荐，若 SWL 或 URS 不成功，或因体型或其他因素无法实施逆行输尿管镜入路或 SWL，可对输尿管中段和远端结石行经皮顺行治疗。但必须将无石率与 PCNL 相对于 SWL 和 URS 更大的创伤性相权衡，临床医生在就这些结石的治疗向患者提供咨询时应考虑所有相关因素。 *（原文此处进入章节标题：肾结石患者的治疗）* --- ### 三、肾结石患者的治疗（声明 14–31） ### 声明 14 **对于同侧伴有腰痛和非梗阻性肾结石、且无其他可识别疼痛来源的成人患者，临床医生可提供择期手术治疗。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 非梗阻性肾结石与疼痛之间的关系仍不确定。数项研究显示，因该指征接受手术的患者疼痛有所减轻 [92-94]。一项前瞻性研究显示，对于有疼痛的患者，输尿管镜下取出非梗阻性结石与术后疼痛减轻及结石相关生活质量改善相关 [95]。因非梗阻性肾结石接受手术的患者中，约 86% 出现疼痛改善（定义为平均疼痛评分至少降低 20%），69% 的患者疼痛至少降低 50% [95]。尽管这些发现支持手术取石在部分选择性患者中的潜在作用，但现有研究存在局限性，包括单臂设计、缺乏对照组以及随访有限。尽管存在这些局限，亦无证据支持在此类情况下不予治疗。因此，专家组认为，对于伴有疼痛、且若非如此将不予治疗的非梗阻性肾结石患者，当疼痛与结石相关症状相符且其他病因已被合理排除时，可提供手术干预。临床医生应与患者进行共同决策，强调支持该情境下手术的证据有限，并对潜在结局设定现实的期望，包括治疗后疼痛持续或无变化的可能、围手术期并发症以及术后疼痛。 --- ### 声明 15 **对于无症状非梗阻性肾结石的成人和儿童患者，临床医生可提供主动监测或预防性手术干预。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 临床上无症状非梗阻性肾结石日益常见，部分原因是腹部影像学检查在越来越多适应证中的使用增加 [96, 97]。无症状结石的自然病程尚未完全阐明。随访无症状肾结石成人患者的回顾性队列研究在随访时长、影像学方案及手术干预指征方面各不相同 [98-106]。研究间的这种异质性可能解释了所报告比例的较大范围：自发排石（8% 至 84%）或结石增大（11% 至 49%）、需要泌尿外科干预（12% 至 55%）或保持无症状（23% 至 68.2%）。在儿童患者中，3 项回顾性队列研究显示自发排石率为 53.6% 至 77.8%，而促使手术干预的结石事件发生率为 15.6% 至 61.2% [107-109]。 两项研究中，较大的结石（>5mm 对 <5mm）和 ≥1mm/年的结石增大与更高的手术干预可能性相关 [103, 104]；但其他报告未发现结石大小、结石位置或结石数目与泌尿外科干预需求之间的关联。因此，就手术与观察向无症状结石患者提供咨询具有挑战性，因为导致结石相关症状出现和/或结石随时间增大的因素尚未完全阐明。 两项平均随访两年的 RCT 比较了成人患者主动监测与预防性泌尿外科干预的策略 [94, 110]。与主动监测相比，对 <15mm 无症状肾盏结石行预防性 SWL 在无石率（SWL 组 28% 对观察组 17%；OR：1.95；95% CI：0.97 至 3.89；P=0.06）、生活质量、肾功能、症状或住院方面均无任何优势 [94]。但观察与非计划性侵入性操作发生率较高相关 [94]。一项针对小（<10mm）、无症状、下盏肾结石患者的 RCT 发现，24 个月后 SWL（90%）或 URS（92%）使患者达到无石状态的可能性均高于观察（10%）[110]。 因此，观察与手术干预之间的选择需要共同决策，并与患者讨论生活质量、手术风险及患者意愿。可能使天平倾向于主动监测的因素包括患者合并症，如因血栓并发症高风险而需长期抗凝治疗。可能促使决定行泌尿外科干预的因素包括患者职业（如飞行员）、症状出现（如血尿或感染）、肾梗阻和/或结石增大速度快。手术干预的另一潜在优势是有机会收集结石标本进行成分分析，但这不应成为实施泌尿外科操作的唯一理由。对于选择预防性手术干预的无症状非梗阻性肾结石患者，临床医生应依据结石大小、数目和位置，以及肾脏/输尿管解剖和患者因素选择手术方式。而对于选择主动监测的患者，临床医生可提供定期影像学检查（影像学检查的频率和方式根据患者年龄、结石大小及结石病的侵袭性个体化确定），以及代谢评估和处理（因为尿过饱和状态已与更快的结石增大相关联）[111, 112]。 --- ### 声明 16 **对于复发性或持续性尿路感染（UTI）合并非梗阻性肾盏结石的成人患者，临床医生可提供择期手术取石，以降低复发性 UTI 的风险。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 复发性 UTI 定义为 6 个月内发生 2 次或以上急性 UTI，或 12 个月内发生 3 次或以上 UTI [113]。其可由不同细菌株的再感染引起，也可由既往 UTI 成功治疗两周以上后同一细菌株的感染引起。复发（持续）是指在完成 UTI 抗生素治疗后两周内，同一细菌株所致原发感染的再次发生。非鸟粪石结石形成者体内可能在结石内部和/或结石表面生物膜中藏匿细菌，从而导致感染持续 [114]。 疑似鸟粪石肾结石患者（与感染和结石快速增大相关）通常采取积极取石处理，并非本指南声明的目标人群。本声明的目标人群是有复发性 UTI 病史、且存在已证实或疑似非梗阻性非鸟粪石结石的患者。在此情况下，送检结石标本进行培养可能有助于判断结石是否为感染来源，尽管后续无 UTI 再发的临床表现才是最终判定依据。 复发性 UTI 合并疑似非梗阻性非鸟粪石肾盏结石的患者，可能从以降低复发性 UTI 为目的的内镜取石中获益。研究显示，采用 URS 或 PCNL 治疗结石后 1 年，48% 至 89.1% 的患者复发性 UTI 得以消除 [115-117]。大肠埃希菌（E. coli）感染者 UTI 缓解的可能性更高，而肠球菌感染者 UTI 持续的可能性更高 [117]。治疗后存在残留结石的患者 UTI 持续的可能性也更高 [115, 116]。术中采集的结石培养有助于确认结石是否为感染巢穴。 鼓励临床医生与患者进行共同决策，以权衡操作的利弊，尤其是因为并非所有患者在结石治疗后都能实现无感染状态。本指南的系统评价未检索到针对儿童患者的相关证据。 --- ### 声明 17 **对于因肾结石接受 SWL 的成人患者，临床医生可以低能量冲击波启动治疗，并在治疗过程中逐步增加能量，以降低出血并发症的风险。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 与以较高能量水平启动治疗相比，以较低能量启动 SWL 治疗后再逐步增加能量可降低出血风险。一项研究报告，先以 10kV 冲击 1000 次、再递增至 12kV 和 14kV 治疗的患者肾血肿形成率为 24%，而持续以 14kV 治疗的患者为 44%（p<0.001）[118]。然而，就出血并发症或无石率而言，目前尚无充分证据支持特定的冲击频率、递增策略，或在能量递增前或特定冲击次数后加入间歇。无法确定具体的最佳治疗策略，源于以下发现：各治疗组间结局无差异，或临床试验中无法区分缓慢递增与两分钟间歇协同干预各自的效应 [118-120]。未检索到比较儿童肾结石 SWL 剂量递增的研究。 --- ### 声明 18 **对于 <1cm 下盏肾结石的成人患者，临床医生可在共同决策后提供 SWL、URS 或经皮途径。（专家意见）** 【证据支持】 一项评估 SWL 治疗肾结石结局的近期单臂研究的亚组分析发现，<10mm 下盏结石的单次手术无石率为 73.6% [121]。但该研究的无石率系通过 KUB 和 US 判定，且将最大 4mm 的残留碎片纳入无石标准。两项 RCT 比较了 URS 与 SWL 治疗 <1cm 下盏结石患者的疗效 [122, 123]。尽管两项研究均显示 URS 的无石率高于 SWL，但仅其中一项试验的差异达到统计学显著性。Sener 等将 140 例 <1cm 下盏结石患者随机分配至 URS 组或 SWL 组，发现 URS 组无石率为 100%，SWL 组为 91.5%（p<0.05）[123]。值得注意的是，URS 的无石率仅代表单次手术，而 SWL 的无石率包含了平均每人 2.7 次 SWL 治疗。此外，该研究采用 KUB 和 US 于 1 个月时判定无石率。另一方面，一项较早的 RCT 在 67 例 ≤10mm 下盏结石患者中比较了两种治疗方式，采用 CT 影像判定的无石率为 URS 50%、SWL 35%，差异未达统计学显著性（p=0.92）[122]。 由于 PCNL 与其他治疗方式相比并发症发生率更高，很少有研究比较 PCNL 与 SWL 或 URS 治疗 <1cm 下盏结石。但 Albala 等比较了 PCNL 与 SWL 治疗 ≤3cm 下盏结石患者，亚组分析发现，对于 ≤1cm 下盏结石，PCNL 的无石率（采用肾断层摄影判定）显著高于 SWL（分别为 100% 对 63%，p=0.03）[124]。 在决定 <1cm 下盏结石患者的最佳治疗方案时，必须牢记患者的治疗目标应居于首位。因此，应讨论各种手术方式相关的优缺点，包括创伤性、潜在并发症、麻醉需求、需要追加手术的可能性以及留置输尿管支架的可能。 --- ### 声明 19 **对于 >1cm 下盏或 >2cm 非下盏肾结石的成人患者，临床医生不应将 SWL 作为一线治疗。（专家意见）** 【证据支持】 为本声明提供依据的研究和荟萃分析证实，在常用于治疗肾结石的手术方式中，SWL 的无石率最低。此外，与 URS 或 PCNL 相比，SWL 的再治疗率和补救性手术需求显著更高 [125]。就肾结石治疗而言，URS 的无石率优于 SWL [125-127]。但标准 PCNL 是总体无石率最高的治疗方式 [125]。 患者的治疗目标应居于首位。因此，若与患者的共同决策讨论显示无石率并非首要考量，则应审视各种潜在手术方式相关的优缺点，包括创伤性、潜在并发症、需要追加手术的可能性以及留置输尿管支架的可能。多项研究显示，患者常经历明显的支架相关症状，部分患者可能更倾向于选择如 SWL 这类预计无需留置支架的手术 [128-131]。此外，尽管对于 >1cm 的下盏结石和 >2cm 的非下盏结石，SWL 并非理想的一线治疗，但对于不适合手术或全身麻醉高风险的患者，SWL 提供了替代长期留置支架或肾造瘘管的一种潜在选择。 请注意，手术方式的决定应考虑多个参数，包括结石成分。胱氨酸结石尤其可能对 SWL 碎石具有抗性，而胱氨酸结石和尿酸结石均可能因阻射性不足而难以在透视引导的 SWL 中被识别 [82]。 --- ### 声明 20 **对于 >1cm 下盏肾结石的成人患者，临床医生应告知患者，PCNL 的无石率高于 SWL 或 URS。（强推荐；证据等级：A级）** 【证据支持】 为本指南之目的进行的一项比较 PCNL 与 SWL 治疗 >1cm 下盏结石患者无石率的荟萃分析发现，PCNL 的无石率更高（附录 2c）。其他当代前瞻性 RCT 亦显示，标准 PCNL 的无石率高于 URS [132, 133]。但由于 PCNL 与 SWL 和 URS 相比创伤性更大，应告知患者 PCNL 的优缺点，包括并发症风险。 为在保持高无石率的同时降低该手术的并发症发生率，已引入多种 PCNL 技术变体，包括 mini-PCNL（定义为经皮鞘小于 22Fr 的手术）、micro-PCNL（鞘直径 4.85Fr）和 ultra mini-PCNL（鞘直径 11Fr 至 13Fr）[134-137]。鉴于国际上对上述各变体的鞘直径定义缺乏共识，专家组选择了最常用的尺寸，并确保涵盖了该尺寸谱系。为本声明提供依据的研究显示，与标准 PCNL（鞘直径 24Fr 至 30Fr）类似，就下盏结石治疗而言，微通道 PCNL 手术的无石率高于 SWL 和 URS [138]。然而，与 SWL 或 URS 相比，这些微通道 PCNL 手术在并发症发生率、手术时间和住院时间方面的数据结果不一 [139, 140]。 尽管 SWL 和 URS 仍是 >1cm 下盏结石的治疗选择，但与 PCNL 相比，两种手术的无石率较低、再治疗率较高且补救性手术需求更大 [125, 138, 141]。临床医生应结合患者对结石治疗的优先考量，讨论各种手术方式的优缺点。 ### 声明 21 **对于接受输尿管镜碎石术（URS）激光碎石治疗的<2 cm下盏结石成年患者，临床医师应在可行的情况下，于碎石前将结石移位至更靠上（头侧）的位置。（中度推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** 将下盏结石移位至更靠上的位置（如上盏）可获得比下盏原位碎石更高的结石清除率（95%和98% vs. 下盏原位碎石74%和84%）[142, 143]。与结石移位相关的并发症发生率低（通常<10%），与下盏结石原位治疗的并发症相似。然而，临床医师应避免试图移位可能超过盏颈（漏斗部）内径的结石，以防结石与取石篮嵌顿，从而导致并发症并可能需要额外的外科治疗。为此，在移位结石时，临床医师应考虑能否将结石从取石篮或抓钳中释放，以及能否经工作通道置入激光光纤以将结石从取石篮中释放。使用可弯曲可导航吸引（FANS）-输尿管通路鞘（FANS-UAS）以及集成吸引功能的可弯曲输尿管镜，可能为下盏结石的处理提供可接受的替代方案（代替结石移位），尽管目前尚未开展对比研究[144]。 --- ### 声明 22 **对于1~2 cm肾结石成年患者，临床医师可在条件具备时优先提供微通道经皮肾镜取石术（mini-PCNL）而非输尿管镜碎石术（URS），因为前者无石率更高。（条件推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** 为本指南开展的一项荟萃分析显示，对于1~2 cm肾结石的治疗，mini-PCNL的无石率高于输尿管镜碎石术（附录2d）。但在并发症发生率或住院时间的差异方面，数据尚不明确[145-147]。临床医师应与患者讨论mini-PCNL的利弊，包括预期手术时间。对于1~2 cm结石，mini-PCNL与输尿管镜碎石术手术时间差异的研究结果不一：一项研究显示mini-PCNL的手术时间长于输尿管镜碎石术（分别为126±41分钟 vs. 56±24分钟；p<0.001），而另一项研究显示两种治疗方式的手术时间相当（分别为97分钟 vs. 86分钟；p=0.2）[89, 145]。 对于>1.5 cm的结石以及位于下盏和混合部位的结石，mini-PCNL的无石率显著高于输尿管镜碎石术[145, 146, 148-151]。然而，一项对比两种治疗的随机对照试验（RCT）发现，对于上盏肾结石，输尿管镜碎石术的无石率高于mini-PCNL（分别为90.4% vs. 71.4%；p=0.02）[151]。 尽管经皮肾镜取石术（PCNL）与输尿管镜碎石术的总体并发症发生率未见显著差异，但一项RCT发现输尿管镜碎石术的术中出血量更少[152]。两项RCT还显示输尿管镜碎石术的术后疼痛更轻[150, 152]。 值得注意的是，有关输尿管镜碎石术新近开发的吸引装置的新兴数据显示，吸引辅助输尿管镜碎石术在无石率方面不劣于mini-PCNL[153]。目前比较这些治疗方式的高质量研究尚不足，无法对其疗效作出确定性结论。本指南并非暗示标准PCNL不能用于治疗该尺寸范围的结石，尤其是在不具备mini-PCNL设备条件的情况下。根据为本指南证据报告提供依据的研究，PCNL的无石率显著高于输尿管镜碎石术，且并发症发生率无显著差异[138]。该报告显示，mini-PCNL与PCNL（包括24 Fr和30 Fr通道）的无石率无显著差异[154]。根据GRADE标准，手术时间、并发症发生率及出血并发症方面的差异被判定为低确定性证据。基于这些数据，专家组因此得出结论：mini-PCNL可提供与标准PCNL相似的无石率，且患者创伤可能更小，故在该尺寸范围肾结石的治疗中，条件具备时临床医师应优先考虑mini-PCNL。与其他推荐一样，治疗目标至关重要。因此，应逐项评估各种潜在手术方式的相关利弊，包括创伤性、潜在并发症、麻醉需求、需要追加手术的可能性以及留置输尿管支架的可能需求。 --- ### 声明 23 **对于>2 cm肾结石成年患者，临床医师应推荐经皮肾镜取石术（PCNL）作为一线治疗。（中度推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** 与体外冲击波碎石术（SWL）和输尿管镜碎石术相比，PCNL在大结石（>2 cm）患者中具有更高的无石率和更低的再治疗率[155]。尤其是大型分支状结石，PCNL应作为一线治疗[156]。为本指南开展的比较PCNL、输尿管镜碎石术和SWL无石率的荟萃分析显示，PCNL的无石率高于SWL，也高于输尿管镜碎石术（附录2）。一项纳入3项研究、224例患者的荟萃分析发现，>2 cm肾结石患者中PCNL的无石率高于输尿管镜碎石术（RR：1.61；95% CI：1.00~2.57；p=0.05）（附录2e）。我们对涵盖所有结石大小和肾脏位置的12项研究、1,323例患者进行的荟萃分析发现，PCNL的无石率显著高于SWL（RR：0.64；95% CI：0.53~0.76；p<0.05）（附录2c）。 在儿科患者中，一项近期RCT评估了mini-PCNL（通道<22 Fr）与标准PCNL（通道24~30 Fr）的优劣，结果显示两者结石清除率相当[157]。开展更多研究有助于明确mini-PCNL在成人和儿科患者特定结石大小治疗中的地位。 医患共同决策讨论中可能发现，患者更倾向于选择输尿管镜碎石术而非创伤更大的PCNL。这些讨论应包括：若选择输尿管镜碎石术而非PCNL，可能需要多次手术的可能性。值得注意的是，目前有新兴数据支持在输尿管镜碎石术中使用吸引装置，这最终可能提高输尿管镜碎石术的效率，即使对于大负荷肾结石也可能获得更高的单次手术无石率。然而，目前的数据仍支持PCNL的无石率优于输尿管镜碎石术。 --- ### 声明 24 **对于接受经皮肾镜取石术（PCNL）治疗最大径≤3 cm肾结石的成年患者，临床医师可提供标准PCNL或mini-PCNL。（条件推荐；证据等级：B级）** **临床医师应告知这些患者：mini-PCNL的无石率与标准PCNL相当，但并发症更少、疼痛更轻、住院时间更短，而手术时间更长。（中度推荐；证据等级：C级）** **【证据支持】** 对于接受PCNL的患者，临床医师应告知：标准PCNL（24~30 Fr）或mini-PCNL（10~22 Fr）治疗最大径≤3 cm结石的无石率相当[154, 158-165]。对于结石接近3 cm或更大者，多项研究显示标准PCNL的无石率更高[162, 164]。 选择mini-PCNL还是标准PCNL，可能取决于术者对每种术式的经验水平，以及能否获得各术式所需的专用设备。两种术式的目标均为高效粉碎并清除结石，使患者达到无石状态。 尽管单项RCT显示两种术式的无石率相当[160, 161, 163, 165]或倾向于其中一种术式[164, 166]，但两项比较mini-PCNL与标准PCNL结局（包括对>2 cm结石患者的治疗）的荟萃分析发现，两种术式的无石率相当[154, 158]。然而，一项RCT显示，对于最大径≤3 cm结石患者，两种术式的无石率相似，而对于3~4 cm结石患者，标准PCNL的无石率高于mini-PCNL[162]。总体而言，两种术式的无石率相当，决策过程中还应纳入其他因素，包括结石大小、术者经验及设备可及性。 在其他结局方面，mini-PCNL的住院时间短于标准PCNL[154, 158, 160, 161, 163, 164]。就医疗资源利用和病床周转而言，这是重要的考量。此外，一项荟萃分析显示，与标准PCNL相比，mini-PCNL的Clavien-Dindo Ⅰ级和Ⅱ级并发症更少，但两种技术在Ⅲ级及以上并发症的发生率方面相似[158]。相反，一项RCT报告mini-PCNL的Ⅰ级和Ⅱ级并发症多于标准PCNL，但Ⅲ级和Ⅳ级并发症更少[160]。 与标准PCNL相比，mini-PCNL的出血量更少、输血率更低[154, 158, 160-162, 164-166]。与30 Fr标准PCNL相比时该差异最为显著，与24 Fr PCNL相比时差异仍有统计学意义[154]。在向患者介绍该术式时应提及这一出血量减少的优势。对于术前血红蛋白水平较低或拒绝输血的患者，可考虑选择mini-PCNL。 与标准PCNL相比，接受mini-PCNL的患者疼痛更轻[163-165]。减轻术后疼痛有助于简化术后管理、促进更早出院，并使患者更早恢复正常活动。 一项始终有利于标准PCNL的指标是手术时间：mini-PCNL的手术时间始终长于标准PCNL[154, 158-160, 163-166]。mini-PCNL的通道更小，需使用更细的肾镜和器械进行碎石和取石。此外，16 Fr（直径5.7 mm）通道需要将结石粉碎至比30 Fr（直径10 mm）通道更小的碎块，这可能增加小通道操作的手术时间。在权衡mini-PCNL相对于标准PCNL出血少、出院快、术后疼痛轻的优势时，必须将额外的手术时间考虑在内。 基于对数据的回顾，目前尚无明确界值以指示mini-PCNL与标准PCNL各自的最佳结石大小。已有报告标准PCNL治疗>3 cm结石的无石率高于mini-PCNL，这可作为选择mini-PCNL或标准PCNL时的合理阈值[162, 164]。术者对两种术式的经验及设备可及性也应纳入决策考量。本指南的系统综述未检索到支持该推荐的儿科患者相关证据。 --- ### 声明 25 **临床医师可在不停用每日小剂量阿司匹林的成年患者中实施经皮肾镜取石术（PCNL）。（条件推荐；证据等级：C级）** **【证据支持】** 传统观念认为，PCNL术前应停用所有抗凝（AC）/抗血小板（AP）治疗。选择PCNL而非其他创伤更小的术式，通常需要在更高的无石率与更高的手术风险（包括出血及其他并发症风险）之间进行权衡。一项系统综述和荟萃分析[167]及一项较新的回顾性队列研究[168]显示，PCNL术中使用小剂量阿司匹林（75~100 mg）这一抗血小板治疗，与未使用阿司匹林相比，出血并发症并未增加，且无石率和并发症发生率相当。据此，专家组推荐：手术时正在服用小剂量阿司匹林的患者可安全接受PCNL。Falahatkar等研究了603例接受PCNL的患者队列，其中40例持续使用小剂量阿司匹林直至手术，结果发现PCNL时服用与未服用阿司匹林者的无石率相似（未服用组90.9% vs. 服用组97.5%；p=0.118）[169]。同样，Otto等观察到无论结石大小和位置如何，二次手术率均未增加[170]。上述两项研究中PCNL均采用24 Fr或30 Fr标准通道。Pan等开展的系统综述和荟萃分析纳入4项研究、1,054例患者，报告了PCNL术中继续小剂量阿司匹林的安全性[167]。该荟萃分析纳入了Falahatkar等和Otto等的队列研究[169, 170]，发现继续阿司匹林治疗与手术时间、住院时间、估计出血量或并发症发生率均无差异[167]，这一结论已被一项近期回顾性队列研究所证实[168]。尽管mini-PCNL尚未得到直接研究，但可以合理推断，无论患者是否接受阿司匹林治疗，mini-PCNL入路应具有相似的出血和并发症结局。 一个重要的注意事项是，服用阿司匹林的患者接受PCNL后的住院时间可能长于已停用抗凝药物的患者。Agrawal-Patel等开展了一项回顾性病例队列研究，纳入325例持续服用阿司匹林直至PCNL的患者，发现其住院时间长于停用阿司匹林者（分别为1.9天 vs. 1.6天；p=0.046）。继续大剂量阿司匹林（162 mg或325 mg）患者的平均住院时间为3.0±1.3天，而术前停用阿司匹林者为2.0±1.1天（p=0.02），尽管可能存在其他混杂因素[168]。Rosenbluth等发现，从未服用阿司匹林、已停用阿司匹林或术中继续服用阿司匹林的患者，其PCNL术后住院时间相当，平均为1.3~1.4天[171]。因此，对于在服用阿司匹林状态下接受PCNL的患者，应考虑术后留院观察。尽管关于服用阿司匹林患者术后住院时间是否延长的证据尚不一致，但在继续阿司匹林治疗的情况下考虑当日出院时，术者应持谨慎态度。 --- ### 声明 26 **对于接受经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾结石的成年患者，在无禁忌证的前提下，临床医师可在PCNL时全身给予氨甲环酸（TXA）以减少出血。（条件推荐；证据等级：A级）** **【证据支持】** TXA是赖氨酸的合成类似物，通过与纤溶酶原上的赖氨酸受体结合发挥抗纤溶作用。TXA可经口服或静脉途径给药。临床医师应了解TXA的禁忌证、相对禁忌证和不良反应。禁忌证包括活动性血栓栓塞性疾病（即深静脉血栓形成、肺栓塞）、血栓栓塞性疾病高风险病史以及癫痫或惊厥病史。本推荐基于Prasad等开展的RCT荟萃分析，该分析纳入6项RCT、1,323例患者（TXA组659例，对照组664例），评估PCNL术中使用TXA的效果[172]。与对照组相比，TXA组的无石率更高（OR：1.70；95% CI：1.23~2.34；p=0.001）。此外，使用该药后血红蛋白下降幅度（OR：0.67；p=0.005）和输血率（OR：0.33；p<0.00001）均更低。 随后一项随机双盲安慰剂对照试验证实了PCNL术前使用TXA的获益（192例接受PCNL的患者；静脉给予1 g TXA vs. 安慰剂）[173]。TXA组的输血需求更低（分别为2.2% vs. 10.4%；RR：0.21；95% CI：0.03~0.76；P=0.033）。此外，与安慰剂相比，TXA组的无石率显著更高。 专家组认可荟萃分析证据所显示的TXA使用的显著获益。但仍存在一些局限性导致本推荐为条件推荐，现概述如下：该荟萃分析纳入的是接受28 Fr和30 Fr通道的患者；关于TXA在更小通道（如mini-PCNL）中对比结局的数据有限。Cleveland等的Cochrane综述在评估所有六项报告该结局的随机对照研究（其中一项研究发生两例事件）时显示，TXA治疗未增加血栓事件发生率；但鉴于血栓事件虽相对罕见却有潜在严重危害，仍需更多研究[174]。各研究的TXA给药方式（如口服、静脉）和给药时机（如术前、术中、术后）不同。确定TXA的最佳时机和剂量需要进一步研究。最后，非TXA组的输血率高达10.4%，该比率对多数机构和术者而言异常偏高。是否使用TXA可能取决于多种因素，包括但不限于手术经验（如个人输血率）、患者因素及风险（如血栓栓塞性疾病病史）、结石特征（如需多通道建立）以及手术选择（如通道大小）。 --- ### 声明 27 **对于接受经皮肾镜取石术（PCNL）的成年患者，临床医师可采用俯卧位或仰卧位。（条件推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** 尽管本声明明确列出PCNL的仰卧位和俯卧位，专家组认识到尚有其他体位未在本分析中专门探讨（如Galdako改良Valdivia体位）。比较俯卧位与仰卧位PCNL结局的RCT存在显著的研究异质性，可能产生偏倚。Keller等的荟萃分析纳入12项比较PCNL俯卧位与仰卧位的RCT，发现两组无石率相当[175]。值得注意的是，其中4项在术后14天以上评估无石率的RCT显示俯卧组无石率更高（OR：2.15；95% CI：1.07~4.34；p=0.03）。这12项研究中无石的定义及评估结石负荷所用的影像学检查并不统一。 另有三项未纳入上述荟萃分析的RCT显示，俯卧组与仰卧组的无石率无显著差异[176-178]。但这些试验中无石率的定义及评估该结局所用的影像学检查同样不同。Keller等还分析了PCNL术后的其他结局，发现俯卧位PCNL术后发热发生率更高（OR：1.60；95% CI：1.03~2.47；p=0.04），且仰卧位较俯卧位PCNL手术时间更短（缩短13分钟）（95% CI：3.4~22.7；p<0.01）[175]。但两组间并发症发生率、输血率、出血量及住院时间未见差异。对于复杂结石，Perrella等的多中心RCT显示仰卧位与俯卧位的无石率无差异[178]。术者经验和偏好、患者体型/解剖结构及结石负荷可能影响PCNL体位的选择。 --- ### 声明 28 **对于接受经皮肾镜取石术（PCNL）治疗肾结石的成年患者，临床医师可采用术中超声（US）、X线透视或两者联合的影像引导建立通道。（条件推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** PCNL可采用术中超声、X线透视或联合影像引导建立通道，已有3项RCT比较了这些影像学方式的结局[179-181]。其他通道建立方式（如CT引导）未在本分析中评估，但用于部分特定患者[182]。Sahan等将120例接受PCNL的患者随机分配至X线透视引导通道组（n=60）或超声引导通道组（n=60）。术后1个月采用平扫计算机断层扫描（NCCT）评估无石率，无石定义为无残留碎片或残留碎片≤4 mm。两组无石率相当（X线透视组91.6% vs. 超声组93.3%；p=0.72），且在追加手术需求、脏器损伤或输血率方面无差异[179]。 Taguchi等也在71例接受PCNL的患者中开展了RCT（X线透视组36例，超声组35例），发现两组间无石率、脏器损伤或脓毒症无差异[181]。同样，Zhu等将438例接受PCNL的患者随机分配至X线透视引导（n=145）、超声引导（n=147）或联合引导（n=146）通道组，结果显示三种方式的无石率、再治疗率、出血并发症和脏器损伤率均无差异[183]。 值得注意的是，比较这三种影像引导方式安全性和有效性的研究明显缺乏，且研究间的异质性可能引入潜在偏倚。因此，专家组在承认这些局限性的前提下，将本指南声明定为条件推荐。使用超声的优势包括减少辐射暴露以及能够识别目标肾脏的毗邻解剖关系。术者对单纯超声引导方式的经验可能影响是否采用该方式。患者体型也可能影响单纯超声引导方式的安全性和有效性。 --- ### 声明 29 **在为肾结石或输尿管近端结石成年患者实施mini-PCNL时，临床医师可在条件具备时使用吸引鞘，以提高无石率并减少二次手术需求。（条件推荐；证据等级：C级）** **【证据支持】** Li等对4项RCT和3项回顾性观察研究进行荟萃分析，共纳入1,803例接受mini-PCNL的患者，其中931例使用吸引鞘，872例使用传统鞘[184]。与传统鞘组相比，吸引鞘组的手术时间（p<0.001）和辅助手术（p<0.001）显著减少。此外，使用吸引鞘与需要追加分石清除手术的可能性降低39%相关。使用吸引鞘的无石率也显著更高（差异有统计学意义）。Chen等的荟萃分析纳入10项RCT，比较吸引鞘PCNL与标准鞘PCNL。两组间无石率或脓毒症发生率无差异，但与标准鞘组相比，吸引鞘组的出血风险、术后并发症发生率、手术时间和发热发生率均显著更低[185]。 鉴于研究间的异质性和潜在的结局偏倚，本声明定为条件推荐。专家组也认识到，并非所有术者所在机构都能便捷获得吸引鞘。 --- ### 声明 30 **对于接受经皮肾镜取石术（PCNL）的肾结石成年患者，无论是否留置输尿管支架，临床医师均可不留置肾造瘘管。（条件推荐；证据等级：A级）** **【证据支持】** Wilhelm等开展的Cochrane系统综述纳入10项RCT和类RCT研究，比较了无管化、完全无管化和标准PCNL的结局[186]。“无管化”定义为PCNL术后不留置肾造瘘管但留置输尿管支架；“完全无管化”指PCNL术后不留置支架也不留置肾造瘘管；标准PCNL则留置肾造瘘管。该分析仅纳入单侧PCNL且采用单通道的研究。 作者发现，无管化与标准方式在严重不良事件（风险比[RR]：1.53；CI：0.14~16.46）、术后第1天疼痛评分（MD：0.56；95% CI：0.21~1.34）、输血（RR：0.64；95% CI：0.16~2.52）、脓毒症或发热（RR：0.50；95% CI：0.05~4.75）以及再入院（RR：1.0；95% CI：0.07~14.21）方面均无差异。但完全无管化组术后第1天疼痛评分低于标准PCNL组（MD：-3.60；95% CI：-4.24~-2.96）。与标准PCNL组相比，无管化组和完全无管化组的住院时间均更短[186]。值得注意的是，该Cochrane综述中所有证据均被评为低至中等确定性。在该Cochrane系统综述发表后又发表了3项RCT。Hyder等比较了标准PCNL与完全无管化PCNL，发现完全无管化组的镇痛药物使用量和住院时间均低于/短于标准PCNL组[187]。Meer等同样比较了标准与完全无管化PCNL，报告完全无管化组镇痛药物使用更少、术后疼痛更轻、住院时间更短、恢复正常活动所需天数更少[188]。Zewita等报告标准PCNL与无管化PCNL的出血量无差异[189]。基于这些数据，可考虑在患者中不留置肾造瘘管或输尿管支架。专家组认识到，多种因素可能影响术者选择何种方式（无管化、完全无管化或标准PCNL），包括患者肾功能、感染性并发症风险、解剖异常、输尿管操作情况、残留结石负荷、术中出血/并发症以及是否需要分期手术。由于评估这些不同情境下结局的研究匮乏，专家组推荐肾脏引流决策应基于术者偏好及具体的患者和病例情况。 --- ### 声明 31 **对于接受经皮肾镜取石术（PCNL）的成年患者，临床医师可在术后即刻/早期行CT检查，以评估无石状态并确定是否需要二次手术。（专家意见）** **【证据支持】** 多项研究报告，与术后即刻/早期平扫CT影像所见相比，术者依靠PCNL术中所见和X线透视判断手术结束时是否存在残留结石碎片的敏感性较差（24%~50%）[190, 191]。此外，术者常低估有临床意义的残留碎片的大小[192]，而这些残留碎片已知会增加后续再干预和非计划性结石事件的风险[193-195]。因此，采用CT影像确定残留结石碎片的存在和位置，有助于判断和规划旨在使患者完全无石的二次手术。 术后即刻/早期CT影像还可用于筛查PCNL术后的脏器损伤。一般而言，术后早期可视为术后4周内的时间段。应考虑采用低剂量CT方案，以最大限度减少治疗期间的累积辐射暴露。 --- *（原文此处进入新章节：肾和/或输尿管结石患者的治疗）* --- ### 四、肾和/或输尿管结石患者的综合治疗（声明 32–57） ### 声明 32 **对于肾和/或输尿管结石的成人及儿科患者，临床医师应在外科结石手术中使用减辐技术，最大限度减少电离辐射。（专家意见）** **【证据支持】** 所有使用电离辐射的病例均应遵循ALARA（合理尽可能低）原则，以限制患者、术者和工作人员的辐射暴露。关于ALARA原则和适当辐射防护的教育至关重要。减少辐射暴露的方法有多种，但最有效的手段是缩短X线透视时间。确保X线球管位于患者下方、使用脉冲透视、将影像增强器贴近患者、利用末帧图像保持功能、选择“低剂量”透视模式以及使用准直器缩小照射野，都是减少辐射暴露的策略。工作人员应与辐射源保持安全距离，所有手术人员均应穿戴包括甲状腺护罩在内的铅防护衣。可考虑佩戴铅防护眼镜。应考虑诊断性影像学检查（如CT、X线）的累积辐射暴露以及治疗相关辐射暴露（如X线透视），因为这可能导致继发性恶性肿瘤等并发症。 --- ### 声明 33 **临床医师应告知肾和/或输尿管结石的成人及儿科患者：输尿管镜碎石术（URS）的无石率高于体外冲击波碎石术（SWL）。（强推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** 本指南回顾的数据显示，总体而言，在肾结石和输尿管结石成年患者的治疗中，输尿管镜碎石术的无石率高于SWL（附录2）[77, 79-81, 87, 125, 196-200]。一项研究显示该结论在所有结石大小中均成立[196]。此外，输尿管镜碎石术的再治疗率也低于SWL[125, 196]。为本指南开展的一项纳入24项研究、3,934例患者的荟萃分析比较了输尿管镜碎石术与SWL的无石率（包括按结石大小和位置分层的结果），发现输尿管镜碎石术的总体无石率高于SWL（附录2f）。此外，我们还开展了一项纳入10项近期研究、1,242例患者的荟萃分析，评估下盏结石患者的无石率，结果显示输尿管镜碎石术的无石率优于SWL（附录2a）。其中一项研究显示，输尿管镜碎石术的无石率为82.1%，SWL为61.8%[201]。同样，我们针对近端结石（输尿管近端）患者比较输尿管镜碎石术与SWL无石率的荟萃分析（纳入5项研究、992例患者）显示，输尿管镜碎石术的无石率更高（附录2b）。一项研究显示，输尿管镜碎石术的单次手术无石率为77.8%，SWL为38.9%[87]。在本指南评估的时间范围内，关于其他结石亚类（如非下盏结石、上盏结石或输尿管中段结石）患者接受输尿管镜碎石术或SWL的对比结局研究较少。但既往研究确实显示，对于<10 mm和>10 mm的输尿管中段结石，输尿管镜碎石术的单次手术无石率分别为91%和82.5%，而SWL分别为75%和67%[8]。一项荟萃分析在儿科患者中也得出类似结论，显示输尿管镜碎石术的无石率更高[202]。对于所有大小的结石，SWL的再治疗率和对辅助手术的需求均高于输尿管镜碎石术。一项RCT显示，<1 cm和>1 cm结石的SWL再治疗率分别为47.2%和78.4%，而输尿管镜碎石术分别为6.1%和17%[199]。然而，在成人和儿科患者中，SWL的住院时间均短于输尿管镜碎石术[125, 202]，且SWL的手术时间更短[202]。我们的分析发现，SWL与输尿管镜碎石术的总体并发症发生率无显著差异[79, 125, 198, 199]。尽管输尿管镜碎石术的无石率优于SWL，但在考虑医患共同决策过程中明确的患者优先事项后，临床医师仍可选择SWL。还应考虑结石成分。尤其是胱氨酸结石可能对SWL碎石有抵抗[82]，而胱氨酸结石和尿酸结石在X线下显影可能不够清晰，难以在X线透视引导的SWL中识别。 --- ### 声明 34 **对于输尿管镜、体外冲击波或经皮途径治疗不可用、未成功或受患者因素限制的肾结石或输尿管结石成年患者，临床医师可实施腹腔镜/机器人辅助肾盂切开取石术或输尿管切开取石术。（条件推荐；证据等级：C级）** **【证据支持】** 专家组认识到，在某些医疗机构，肾结石治疗的唯一选择是开放手术，且实际上无法将患者转诊至具备其他治疗方式的卓越中心。然而，与开放手术相比，肾结石的内镜治疗已被证实可降低术后患者并发症发生率，且既往AUA结石外科管理指南不推荐将开放、腹腔镜或机器人手术作为大多数肾结石或输尿管结石患者的一线治疗[8]。一项近期RCT比较了腹腔镜输尿管切开取石术与输尿管镜碎石术治疗大型嵌顿性输尿管近端结石，结果显示无石率相似，证实腹腔镜方式在该情形下并无实际获益[203]。因此，在具备内镜设备的机构，应优先使用内镜治疗。 然而，在某些有限的情形下，SWL或内镜手术不可行或不太可能成功取石，包括缺乏内镜手术所需设备，或患者因素（如不利的体型或肾脏解剖结构）使这些手术尤为困难。此类病例还包括伴有泌尿系解剖异常（如旋转不良肾或盆腔肾）、挛缩或骨骼异常而无法摆放内镜手术所需体位的肾结石患者。尽管支持在这些病例中使用开放手术的证据仍然很少，但近期数据表明，腹腔镜或机器人辅助肾盂切开取石术或输尿管切开取石术在某些病例中可实现高效结石清除且并发症发生率低[204-206]。对于结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或其他输尿管狭窄的患者，临床医师也可能从腹腔镜/机器人辅助取石中获益。 --- ### 声明 35 **对于接受体外冲击波碎石术（SWL）的肾结石或输尿管结石成年患者，临床医师可不用术前预防性抗菌药物。（条件推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** SWL是一种无创操作，在术前无尿路感染（UTI）证据的情况下，无需常规使用术前抗菌药物预防[21]。一项纳入9项RCT的荟萃分析发现，在无术前UTI证据的SWL患者中，抗菌药物预防与安慰剂或不治疗相比，术后发热、尿培养阳性或临床尿路感染的发生率无显著差异[207]。一项纳入10,809例患者的大型回顾性队列研究证实了上述结果：术前抗菌药物预防的使用不影响SWL后尿路感染或脓毒症的发生率[208]。若SWL期间计划进行输尿管器械操作（如留置输尿管支架或行逆行肾盂造影），应考虑给予术前抗菌药物。尽管本指南的系统综述未检索到支持该推荐的儿科患者相关证据，专家组认为SWL后尿路感染风险低，接受SWL的儿科患者无需常规术前抗菌药物预防。 --- ### 声明 36 **对于接受输尿管镜碎石术（URS）和经皮肾镜取石术（PCNL）的肾结石或输尿管结石成年患者，临床医师应给予术前预防性抗菌药物。（中度推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** 由于输尿管镜碎石术和PCNL涉及尿路器械操作，会增加术后感染性并发症的风险，因此推荐常规进行抗菌药物预防。 对于接受输尿管镜碎石术的患者：针对无感染征象（临床以及尿常规或尿培养阴性）、因上尿路结石接受输尿管镜碎石术的患者，推荐术前单次口服或静脉给予可覆盖典型革兰阳性及阴性尿路致病菌的抗菌药物（根据当地抗菌谱选择）[21]。在一项纳入4项RCT的荟萃分析中，对于无感染证据的输尿管镜碎石术患者，术前单次预防性抗菌药物与未使用抗菌药物相比，可显著降低脓尿（RR：0.65；95% CI：0.51~0.82；p=0.0005）和菌尿（RR：0.26；95% CI：0.12~0.60；p=0.001）的发生率，但不能降低发热性尿路感染的发生率[209]。对于已接受术前单次预防性抗菌药物的患者，追加术后抗菌药物剂量（常规追加[210]或由治疗泌尿外科医师酌情在特定病例中追加[211]）并不能进一步降低输尿管镜碎石术后尿路感染的发生率。然而，对于有感染证据（临床或尿培养）的患者，根据当地尿路致病菌耐药情况制定更长疗程的术前抗菌药物方案可降低尿路感染和脓毒症的发生率[212, 213]，因此应在输尿管镜碎石术前使用。尽管本指南的系统综述未检索到支持该推荐的儿科患者相关证据，专家组推荐在接受输尿管镜碎石术的儿科患者中常规使用术前抗菌药物预防。 对于接受PCNL的患者：推荐低危患者（未留置尿路引流管且术前尿液无菌者）术前单次给予预防性抗菌药物，以最大限度降低感染性并发症风险[21]。PCNL术前排尿尿培养阴性的患者中，相当比例的患者肾结石培养阳性，这可能是PCNL术后偶发尿路感染和脓毒症的原因之一[214]。这促使研究者探讨在术前单次预防性抗菌药物之外，围手术期更长时间口服抗菌药物能否为PCNL术后感染性并发症提供额外保护。在一项纳入3项RCT和2项前瞻性研究的荟萃分析中，PCNL术前口服抗菌药物7天与对照组相比，可降低术中尿培养阳性（比值比[OR]：0.284；95% CI：0.120~0.674；p=0.004）、结石培养阳性（OR：0.351；95% CI：0.185~0.663；p=0.001）和脓毒症（OR：0.366；95% CI：0.234~0.527；p<0.001）的发生率[215]。在该荟萃分析纳入的最大样本研究中，对于中高危感染风险患者，术前7天抗菌药物疗程在降低PCNL术后脓毒症风险方面优于2天疗程[24]。另一项荟萃分析证实，与术前单次剂量相比，围手术期延长抗菌药物疗程可降低全身炎症反应综合征（SIRS）的发生率，尽管这一降低主要由高危患者（术前尿培养阳性或已留置尿路引流管者）的获益驱动，而低危患者（未留置尿路引流管且术前尿培养阴性者）中并未观察到[216]。其他研究证实，对于低感染风险的PCNL患者，术前3天口服抗菌药物疗程并无额外获益[217]，PCNL术后将抗菌药物使用延长至24小时以上也无额外获益[218]。因此，对于接受PCNL的低危患者，推荐术前单次给予合适的抗菌药物。然而，对于高感染风险的PCNL患者，所选抗菌药物的种类和疗程应基于当地抗菌谱、既往尿培养结果及所选药物的药代动力学。尽管本指南的系统综述未检索到支持该推荐的儿科患者相关证据，专家组的临床判断和经验表明，常规使用术前抗菌药物预防的推荐同样适用于接受PCNL的儿科患者。 --- ### 声明 37 **对于梗阻性结石合并疑似感染的成人及儿科患者，临床医师应完善全血细胞计数、基础代谢套餐、尿常规和尿培养，以评估感染并指导临床决策。（专家意见）** **【证据支持】** 对于梗阻性结石合并疑似感染的患者，应行尿常规检查以评估脓尿、白细胞酯酶和亚硝酸盐，这些可作为感染的指标。尽管尿常规在该情形下的预测价值尚未明确，但它仍是最快捷的、可用于评估尿路感染风险的检查。一项纳入199例梗阻性结石患者的回顾性研究发现，尿镜检细菌与尿培养阳性或全身感染标志物之间无相关性[219]。尿常规虽不完美，但能提供可及时据以行动的即时信息；而尿培养虽对识别致病菌和指导目标性抗菌治疗不可或缺，但通常无法立即获得结果。 白细胞计数也很重要，因为白细胞增多和白细胞减少均与全身感染相关。在特定患者人群中，血小板减少也可能提示感染，制定治疗方案时应予以考虑。评估肾功能和血生化指标（如基础代谢套餐所含项目）对急重症患者的管理非常重要。这些指标有助于识别梗阻所致的肾功能不全和电解质紊乱，两者均可影响抗菌药物的选择和剂量。其他可选检查包括血清炎症标志物如C反应蛋白（CRP）和降钙素原。两者可能有助于预测梗阻性尿路结石患者的尿路感染和预后，但其临床效用尚需进一步研究证实[220, 221]。专家组的临床判断和经验表明，该推荐也可能适用于儿科患者。 --- ### 声明 38 **对于梗阻性肾和/或输尿管结石合并疑似感染的成年患者，临床医师应立即启动急诊肾脏引流。（强推荐；证据等级：C级）** **对于梗阻性肾和/或输尿管结石合并疑似感染的成年患者，临床医师可采用肾造瘘管或输尿管支架引流集合系统。（条件推荐；证据等级：A级）** **对于接受集合系统急诊引流的梗阻性肾和/或输尿管结石合并疑似感染的成人及儿科患者，临床医师应在可能的情况下从集合系统留取尿液样本进行培养。（专家意见）** **【证据支持】** 在未经治疗的尿路感染存在的情况下尝试手术取出梗阻性结石，可能导致危及生命的脓毒症。反之，仅用抗菌药物治疗感染而不解除梗阻，感染不太可能消退，且可能使病情持续恶化。在这些病例中，患者必须同时接受基于培养结果的目标性抗菌药物治疗，并通过输尿管支架或肾造瘘管进行急诊肾脏引流[222, 223]。Haas等利用国家住院患者样本（National Inpatient Sample）数据，分析了311,100例诊断为尿路感染合并输尿管结石或肾结石伴肾积水的成年患者。该人群的死亡率差异显著：接受减压治疗的非脓毒症患者为0.2%，而未接受肾脏引流的脓毒性休克患者高达13.6%。校正年龄、性别、种族、合并症、医院地区和脓毒症严重程度后的多变量分析显示，肾脏减压延迟2天及以上与死亡风险增加29%相关（OR：1.29；95% CI：1.03~1.63；p=0.032）[224]。肾脏减压后，确定性外科取石应推迟至感染经足疗程抗菌药物治疗得到完全控制、且脓毒症或感染相关并发症的所有征象均已消退之后。 在梗阻性结石合并疑似尿路感染的情况下，选择留置肾造瘘管还是输尿管支架进行尿路引流，可由泌尿外科医师与包括介入放射科医师在内的其他专科医师会诊后酌情决定。该决策应基于治疗机构可提供的泌尿外科和介入放射科资源，以及解剖、结石和患者特异性因素。两项RCT（包括Lu等的一项）显示两种方式的临床结局无显著差异[222, 225]。在Lu等的研究中，符合SIRS标准的输尿管结石患者被随机分配至肾造瘘管组（n=78）或输尿管支架组（n=72）。作者发现两组在减压后尿源性脓毒症发生率（肾造瘘管15.4% vs. 支架22.2%；p=0.283）、生命体征恢复正常时间（2.35天 vs. 2.51天；p=0.072）或住院时间（7.92天 vs. 8.37天；p=0.215）方面均无统计学显著差异[225]。 在梗阻性结石的情况下，直接从集合系统留取的尿液培养阳性率可高于排尿标本。这可能是因为梗阻性结石阻止细菌到达膀胱并出现在中段尿标本中。Castellani等2022年一项纳入21项研究的荟萃分析显示，肾盂培养的特异性最高，而术前中段尿培养对PCNL和输尿管镜碎石术后SIRS/脓毒症的预测价值较差[226]。相反，Li等2024年一项纳入许多相同研究但采用不同分析方法的荟萃分析发现，中段尿培养与肾盂培养在预测SIRS方面无差异，且数据不足以就脓毒症得出结论[227]。综合来看，现有证据表明，在可行的情况下，留取梗阻性结石近端的尿液样本进行培养（如在肾脏减压时），可获得最高的诊断价值，并为指导目标性抗菌治疗提供最佳机会。尽管为集合系统急诊引流推荐提供依据的证据报告中未包含儿科数据，专家组的临床判断和经验表明这些推荐同样适用于儿科患者。 --- ### 声明 39 **对于因原发性症状性输尿管结石或肾结石接受输尿管镜碎石术（URS）或经皮肾镜取石术（PCNL）的成年患者，临床医师应在同一次手术中同期经输尿管镜取出任一侧肾脏中继发的、无症状、非梗阻性<6 mm肾结石。（中度推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** 一旦决定需要通过输尿管镜碎石术或PCNL进行外科干预，就应考虑是否将同侧或对侧非梗阻性肾结石纳入治疗。一项高质量RCT[228]和另一项观察性研究[229]探讨了这一临床情形。Sorensen等比较了同次手术即刻经同侧或对侧输尿管镜取出继发肾结石（≤6 mm）与对这些结石进行观察和主动监测的效果[228]。与观察加主动监测相比，同次手术干预的复发率更低（分别为16% vs. 63%），且复发间隔时间更长（分别为1632天 vs. 934天）。治疗无症状结石仅使手术时间略有增加，两组术后并发症（如急诊就诊）发生率无差异（13% vs. 11%）[228]。该研究的局限性之一是继发结石的大小限于≤6 mm，且治疗的额外结石中位数为1枚[228]。因此，临床医师将该数据外推至继发同侧或对侧肾结石更大或更多的患者时应持谨慎态度。 临床医师还应考虑到，同次手术的额外外科治疗，尤其是对侧手术，理论上会增加不良事件风险（每个肾单位个体风险之和），且可能需要额外留置输尿管支架，而输尿管支架已知对短期生活质量有显著影响[230, 231]。选择主动监测而非外科干预可避免这些潜在后果，至少在近期如此。然而，必须将外科干预的风险与未来结石事件的潜在危害相权衡。主动监测与未治疗肾结石相关的结石增大率（分别为37% vs. 8%）、结石排出率（分别为29% vs. 21%）、非计划就医率（分别为29% vs. 5%）以及需要延期外科干预的比例（分别为26% vs. 5%）均更高[228]。因此，临床医师在就主动监测与同次手术干预向患者提供咨询时，应考虑未来结石事件的可能性。此外，儿科人群中不存在等效试验，不支持将该数据外推至儿童。 --- ### 声明 40 **对于双侧肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师可提供双侧同次手术治疗。（条件推荐；证据等级：B级）** **【证据支持】** 双侧输尿管镜激光碎石术已被证实是适当选择的患者中双侧肾结石治疗的安全有效选择[232-234]。一项系统综述和荟萃分析发现，双侧同次输尿管镜碎石术与单侧输尿管镜碎石术的无石率相似，但轻度（OR：2.55）和重度（OR：3.16）并发症发生率更高，再治疗率也更高（OR：2.46）[235]。与分期手术相比，该方式的潜在获益包括总手术时间缩短和麻醉暴露次数减少。但其应用应审慎考虑，尤其是在老年高危人群中[236]。若手术时间延长、出现并发症和/或患者情况恶化，术者应做好不进行对侧手术的准备。 同样，双侧同次PCNL也已被证实有效且安全。双侧与单侧PCNL在结石清除、并发症发生率和肾功能方面的结局相当。然而，双侧PCNL手术时间更长、出血量更多，这凸显了严格患者筛选、精细围手术期管理以及由高手术量中心的经验丰富术者实施的重要性[237-239]。若第一侧手术时间延长或出现并发症，术者应做好放弃双侧手术第二侧的准备。 在严格患者筛选和规范操作流程的前提下，同次双侧SWL也已被证实安全有效。研究显示，单次与分期双侧SWL在肾功能结局或双侧肾梗阻风险方面无显著差异[240, 241]。评估双侧同次SWL、输尿管镜碎石术或PCNL的适宜性时，应考虑患者合并症、结石负荷和预期手术时间。 ### 声明 41 **对接受双侧结石手术或功能性孤立肾手术的成年及儿童患者，临床医师应放置输尿管支架。（专家意见）** 【证据支持】 无并发症的单侧结石手术后无需放置输尿管支架。但这不适用于接受双侧结石手术或功能性孤立肾单侧手术的患者，包括接受SWL、URS和PCNL的患者。在此类情况下，不放置支架可能因结石和/或手术操作所致水肿而引起一过性梗阻性肾病。为预防该并发症并防止急性肾损伤，专家组建议在接受双侧手术或功能性孤立肾手术的患者中至少放置一枚输尿管支架。专家组的临床判断和经验提示，该推荐也可能适用于儿童患者。 ### 声明 42 **对接受SWL治疗的肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师不应以改善无石率为目的放置输尿管支架。（临床原则）** 【证据支持】 既往指南（包括1997年和2016年AUA指南以及2007年EAU/AUA输尿管结石管理指南）不推荐SWL前常规放置输尿管支架，其依据是置入支架的患者无石率并未更高。7, 8, 242 一项回顾性队列研究发现，在接受SWL治疗的输尿管结石患者中，未置入支架组（n=1290）的无石率高于置入支架组（n=303）（分别为70%对58%；p=0.01）。85 进一步的支持证据来自一项2011年的荟萃分析，该分析纳入8项RCT共876例患者，比较肾和输尿管结石SWL治疗中置入支架与未置入支架的差异，两组间无石率未见显著差异（RR: 0.97; 95% CI: 0.91至1.03; p=0.27）。84 此外，石街发生率在两组间相当，仅有一项研究支持在大负荷肾结石（1.5至3.5 cm）治疗中放置支架。然而，与未置入支架组相比，置入支架组的下尿路症状显著更多（RR: 4.10; 95% CI: 2.21至7.61; p<0.00001）。84 尽管某些患者可能存在SWL前置入支架的指征（如功能性或解剖性孤立肾，或存在疼痛和/或梗阻），专家组重申既往指南推荐：不推荐以改善无石率为目的在SWL前常规放置输尿管支架。8 ### 声明 43 **对接受SWL治疗的肾结石或输尿管结石成年及儿童患者，临床医师应采用慢速冲击波策略，以优化结石清除并最大限度减少并发症。（中等推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 多项纳入肾和输尿管结石成年患者的临床试验显示，以60次冲击/分钟（spm）的速率释放冲击波，与80 spm（100%对92.9%；p=0.02）243或120 spm（RR: 1.16; 95% CI: 1.01至1.34；附录3a）244-248的较高速率相比，可获得更好的结石清除效果（可能与更好的碎裂效果有关）。此外，有证据表明较慢的速率可减轻疼痛并减少急诊就诊：一项试验报告60 spm SWL后无急诊就诊，而接受120 spm SWL后有18例患者（21%）到急诊就诊。245 一项针对儿童患者的试验显示，在儿童患者中80 spm的冲击波速率比120 spm产生更高的结石清除率（80 spm治疗清除率90%，120 spm治疗清除率73%[p=0.025]）。249 由于不同结石部位的治疗效果存在异质性，目前尚无确凿证据表明对于输尿管结石与肾结石，慢速冲击波策略比快速冲击波策略更有效或更无效。 ### 声明 44 **对接受SWL治疗的肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师应处方术后α肾上腺素能受体阻滞剂，以提高无石率并减轻术后疼痛。（强推荐；证据等级：B级）** 【证据支持】 一项纳入21项RCT、近2400例接受SWL患者的荟萃分析显示，处方辅助α受体阻滞剂者的无石率高于未处方α受体阻滞剂者（分别为87.2%对76.5%；RR: 1.12, 95% CI: 1.07至1.16, p<0.001）。250 相应地，α受体阻滞剂组需要补救性SWL的比例也低于对照组（分别为29%对40%）。250 在四项RCT中，251-254 与未治疗对照组相比，α受体阻滞剂治疗与接受SWL成年患者更高的无石率相关。在一项纳入216例接受SWL患者的RCT中，α受体阻滞剂组患者的绝对无石率（分别为43%对16%；p<0.01）和无石加≤3 mm残余碎片率（分别为73.8%对59.6%）均高于对照组。251 在另一项共纳入356例患者的RCT中，处方辅助α受体阻滞剂者术后3个月CT无石率为77%，而未处方α受体阻滞剂者为48%（p=0.002）。252 在结石较大（即10至15 mm）的患者中差异更为显著。目前证据不足以支持SWL后在儿童患者中使用α受体阻滞剂；一项针对接受SWL儿童患者的RCT发现，α受体阻滞剂组与对照组的无石率无差异。254 SWL后使用α受体阻滞剂还被证实可减轻术后疼痛。一项比较α受体阻滞剂与无治疗/安慰剂的SWL试验荟萃分析显示，α受体阻滞剂组患者的疼痛程度低于安慰剂/无治疗对照组（分别为8.2%对18.7%；RR: 0.52, 95% CI: 0.37至0.75, p=0.004）。250 另外两项纳入283例接受SWL成年患者的RCT显示，使用α受体阻滞剂者自我报告的疼痛更轻。253, 255 其中一项研究中，完全无疼痛者比例在α受体阻滞剂组为74%，未使用组为35%；经历"中度疼痛"（相对于重度或轻度疼痛）的患者比例在α受体阻滞剂组仅为2.5%，未使用α受体阻滞剂组为20%。253 ### 声明 45 **对存在未纠正的出血素质或需要继续AC/AP治疗的肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师可以实施URS。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 在需要手术干预的泌尿系结石患者中，AC和AP治疗的使用十分常见。对于无法停用抗凝治疗或存在未纠正出血素质的患者，SWL和PCNL为禁忌。另一方面，URS前是否停用AC/AP治疗取决于术者的把握程度和患者个体因素。然而，URS兼具无石率高、并发症率低和普及性广的优势，即使在存在未纠正出血素质或正在服用AC/AP药物的患者中也可能获得良好结局。 尽管在URS围手术期停用AC/AP治疗可能改善术中视野，但其是否影响结局尚不明确。为解决这一问题，两项纳入16500余例URS患者的队列研究评估了AC/AP使用的安全性。内镜泌尿外科学会临床研究办公室（CROES）输尿管镜全球研究显示，围手术期使用AC/AP治疗的患者中1.1%发生出血并发症，而未使用AC/AP治疗的患者为0.4%（p<0.01）。256 这些数据代表了全球多所机构的结局，但未报告出血并发症严重程度的详细情况。代表美国密歇根州全境多种诊疗环境的密歇根泌尿外科手术改进协作组（MUSIC）显示，虽然继续AP和AC均增加了非计划住院发生率，但差异仅在服用AP的患者中具有统计学意义（OR: 1.48; 95% CI: 1.02至2.14）。257 在一项专门以检验AC/AP治疗患者URS期间出血相关并发症影响为统计效力设计的单中心研究中，出血并发症仅见于1.9%的患者，严重出血并发症见于1.6%的患者；使用与未使用AC/AP治疗的患者之间出血并发症无差异。258 此外，在持续AC/AP治疗情况下预先置入支架似乎并未改变URS患者的复合出血风险（10.3%对12.2%；p=0.6），但确实减少了术中出血（0%对9%；p=0.04）并降低了非计划再次手术需求（0%对6.5%；p=0.02）。259 尽管部分数据支持在AC/AP治疗下接受URS的患者出血并发症较高，但无论是否使用AC/AP治疗，URS患者的出血率总体均较低。此外，数据显示使用与未使用AC/AP治疗的患者在出血并发症严重程度上无差异。基于这些原因，专家组得出结论：在其他因素不妨碍URS的前提下，数据支持对无法停用AC/AP治疗或存在不可纠正凝血病的患者优先采用URS取石。在此情况下可考虑预先置入支架。 ### 声明 46 **对肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师可提供不预先置入支架的一期URS。（专家意见）** 【证据支持】 多项研究比较了URS前置入输尿管支架与未预先置入支架患者接受URS的并发症发生率和结局。在10项回顾性和2项前瞻性队列研究中，190, 191, 260-269 仅3项研究显示预先置入支架患者的无石率更高，190, 264, 267 2项研究显示预先置入支架患者的输尿管损伤率更低。191, 266 其他结局（包括急诊就诊、再住院、术后肾积水、疼痛和出血并发症）在这些研究中仅被零星分析，且预先置入支架与未预先置入支架的URS患者之间结局未见可证实的差异。同样，在URS手术中使用UAS时，预先置入支架与未预先置入支架的患者之间无石率或输尿管损伤发生率也无差异。260-263 在文献未明确显示URS前置入输尿管支架优势的情况下，无需通过预先置入支架来扩张输尿管。专家组仅支持在特定临床情况下使用URS前输尿管支架，例如解除梗阻、治疗感染、缓解疼痛或改善肾功能所需时，或为确保确定性手术时UAS成功置入时。是否置入URS前输尿管支架应由术者酌情决定，并基于对特定输尿管解剖或结石负荷的事先了解，或在部分儿童患者中应用。 ### 声明 47 **对接受URS的肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师可以使用UAS。（条件推荐；证据等级：B级）** 【证据支持】 多项研究评估了在URS手术中使用传统UAS的获益与风险。近期引入的新技术（如整合吸引或抽吸功能的技术，例如FANS-UAS）可能为输尿管镜手术带来额外获益，但直到最近才开始在随机试验中接受审视。尽管本声明及其支持证据主要针对传统（非吸引型）UAS的使用，专家组也回顾了与吸引和抽吸装置相关的新数据（见声明48）。 使用传统UAS有可能提高URS的有效性、效率或安全性。例如，URS中使用UAS因引流改善而与肾内压降低相关。270, 271 然而，置入传统UAS也可能增加URS后疼痛和并发症。文献检索获得3项RCT共326例患者，比较使用与未使用UAS者URS后的无石率。270-272 这些研究中均未发现组间无石率差异。270-272 值得注意的是，无石率的定义不一，或定义为完全无石，或定义为包括≤4 mm残余碎片，依据URS后1个月、1周或3天的非增强CT或KUB判定。另有9项回顾性队列研究证实无石率与UAS使用之间无关联，包括针对单发或多发肾结石患者的研究、使用输尿管软镜或半硬镜的手术，以及联合套石篮取石与粉末化碎石策略的研究。190, 260-267 比较使用与未使用UAS的URS研究还评估了其他术中和术后结局。在一项将81例预先置入支架患者随机分配至使用或不使用UAS的RCT中，输尿管损伤（低级别或高级别）或急诊就诊方面未检测到组间差异。270 此外，另外两项纳入245例未置入支架、接受使用或不使用UAS的URS患者的RCT显示，两组输尿管损伤率总体无差异，但未评估急诊就诊需求。271, 272 然而另一项研究发现，使用UAS的患者中42%观察到1级输尿管损伤，未使用UAS的患者为35%，该差异未达统计学意义（P=0.09）。271 患者自我报告的术后疼痛也在一项RCT中采用视觉模拟疼痛量表进行了评估，该研究纳入81例（均预先置入支架）接受使用或不使用UAS的URS患者。270 术后6小时和24小时的患者自我报告疼痛未见差异。 无论治疗前是否已置入输尿管支架，使用与未使用UAS患者的URS结局均相当。Singh等将81例预先置入支架患者随机分配至使用或不使用UAS的URS，发现两者在无石率、输尿管损伤、术后视觉模拟疼痛评分和急诊就诊方面无差异。270 同样，在另外两项271, 272 针对未置入支架、接受使用UAS（n=125）或不使用UAS（n=120）的URS患者的RCT中，两组无石率和出血并发症相当，尽管如前所述，一项试验显示1级输尿管损伤略有减少趋势。271 另一方面，使用UAS可能降低术后感染并发症风险。一项为期1年、纳入39个中心2239例接受输尿管软镜URS患者的全球前瞻性注册研究显示，使用与未使用UAS治疗者在无石率、输尿管损伤或出血并发症方面无差异。273 然而，使用UAS治疗的患者中发热、尿路感染和脓毒症等感染并发症较低。 并非所有患者都能成功置入UAS，对输尿管损伤的顾虑使一些医师不愿常规使用UAS。虽然预先置入输尿管支架可提高UAS成功置入的可能性，但患者对支架耐受性差往往使医师不愿在URS使用UAS前常规预先置入支架。然而，一项回顾性研究显示，术前使用一疗程α受体阻滞剂可使14/16 Fr UAS成功置入的可能性几乎翻倍。274 此后，多项RCT和回顾性队列研究评估了URS前给予一疗程α受体阻滞剂的获益。一项近期纳入11项研究、1074例患者的荟萃分析显示，术前使用α受体阻滞剂可降低输尿管损伤发生率（RR: 0.30; 95% CI: 0.17至0.53; p<0.001）。275 虽然α受体阻滞剂使用也显示UAS成功置入可能性更高（OR: 2.14; 95% CI: 1.08至4.23; p=0.03），但总体异质性和敏感性分析的不一致使该结局存在不确定性。然而，在该荟萃分析之后，另一项RCT将160例接受URS的患者随机分配至术前1周坦索罗辛组或外观相同的安慰剂组，比较12/14 Fr UAS成功置入率，发现坦索罗辛组12/14 Fr UAS成功置入率高于对照组（88.0%对75.3%；p=0.038）。276 因此，若预计使用UAS，临床医师可在URS前给予短疗程α受体阻滞剂。 一项近期荟萃分析评估了URS术前α受体阻滞剂的使用，纳入15项RCT共1653例接受URS的患者。277 术前α受体阻滞剂与结石进入失败风险降低64%（p<0.001）、需要输尿管扩张风险降低52%（p=0.002）、术后残余结石风险降低56%（p<0.001）、并发症风险降低54%以及手术时间缩短6分钟（95% CI: -8至-3分钟；p<0.001）相关。两组间唯一存在差异的不良事件是α受体阻滞剂组射精功能障碍风险更高。277 ### 声明 48 **对接受使用UAS的URS的肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师可选择可弯曲、可操控的吸引型UAS。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 由于UAS获益的证据存在矛盾，是否使用UAS由术者酌情决定，可基于总体结石负荷、预计手术时间、结石碎裂策略（即粉末化碎石与套石篮取石）以及结石成分等因素。然而，整合入可弯曲UAS（FANS）的吸引技术的引入带来了另一个可能影响URS结局的变量。两项比较FANS-UAS与标准UAS的URS结局的近期RCT均显示了FANS-UAS的优势。一项纳入320例接受FANS-UAS与传统UAS的URS患者的多中心RCT显示，与传统UAS组相比，FANS-UAS组3个月CT无石率更高（定义为无>2 mm碎片）（87.5%对70%；p<0.001）、术后发热发生率更低（5.6%对17.5%；p<0.001）、生活质量评分改善更大。88 第二项纳入132例URS患者的RCT发现，与标准UAS组相比，FANS-UAS组无石率更高（定义为无>3 mm残余碎片）（95%对67%；p<0.005）、视觉模拟疼痛评分（VAS）更低（p=0.02）。278 总体而言，在我们系统综述的8项研究（2项RCT和6项回顾性队列研究）中，88, 278-284 除一项回顾性队列研究（RCS）282 外，所有研究均显示FANS-UAS组的无石率高于标准UAS。值得注意的是，各项研究的无石定义和随访时长存在差异。由于这些研究的总体存在较高的偏倚风险，本推荐的证据等级为C级，推荐类型为条件推荐。将吸引和可弯曲功能整合入UAS是否会使天平倾向使用UAS，仍有待观察。 ### 声明 49 **对接受URS的肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师可以使用一次性输尿管软镜或可重复使用输尿管软镜。（条件推荐；证据等级：A级）** 【证据支持】 一次性输尿管软镜代表一项新兴技术。除临床有效性外，医疗体系因素（如新设备采购政策）和环境因素也是其使用时的考量。在迄今开展的RCT中，与可重复使用输尿管软镜相比，一次性输尿管软镜已显示与更高的结石清除率（RR: 1.08; 95% CI: 1.02至1.15; p=0.02）和更低的术后尿路感染率相关（RR: 0.41; 95% CI: 0.23至0.72; p=0.002）。285, 286 然而，各试验在结石清除的定义上存在显著异质性。尽管一次性输尿管镜具有优势，诊疗环境等外部因素可能是一次性输尿管镜与可重复使用输尿管镜使用选择的主要决定因素，后者仍是可行的选择。 ### 声明 50 **对接受激光碎石URS的肾和/或输尿管结石成年患者，临床医师可使用钬激光或铥光纤激光。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 使用钬激光或铥光纤激光（TFL）的URS后，并发症（如术后感染）和术后疼痛的发生率相似。287, 288 此外，尽管多数比较研究显示两种激光的无石率相当，但这些研究普遍受限于样本量小，可能缺乏检验出临床有意义差异的统计效力。288-290 Ulvik等开展的一项RCT发现，对于肾结石，TFL碎石术的完全结石清除率（66%）高于钬激光碎石术（33%）（p=0.004）。287 然而，该试验的无石率低于其他未检测到组间统计学显著差异的研究。Gauhar等开展了一项前瞻性队列研究，比较接受TFL与高功率钬激光碎石术联合可弯曲、可操控通路鞘的URS患者的严格结石清除率（无残余碎片）。TFL（64.6%）与钬激光（52.1%）的结石清除率无统计学显著差异（p=0.11）。291 Haas等开展的另一项RCT报告，对于输尿管结石，TFL与脉冲调制钬激光碎石术的完全结石清除率分别为88%和95%。289 同样，Chandramohan等报告TFL与钬激光碎石术对任何部位输尿管结石的结石清除率相当（分别为98%和97%）；然而，输尿管黏膜损伤发生率TFL为29%，钬激光为11%。288 对于输尿管结石患者，临床医师应考虑TFL在输尿管内碎石的不确定获益和潜在更高风险。铥:YAG激光是一项新兴技术。Castellani等在一项前瞻性队列研究中报告，当联合可弯曲、可操控通路鞘时，铥:YAG组因残余碎片再次干预的比例（17.2%）高于TFL组（3.1%）。292 ### 声明 51 **对接受激光碎石URS的肾和/或输尿管结石成年及儿童患者，临床医师应使用能实现临床结石消融的最低总功率激光参数。（专家意见）** 【证据支持】 使用URS治疗输尿管和/或肾脏任何部位结石的儿童和成人患者时，一项指导原则是使用足以消融结石并最大限度降低损伤风险的最低功率参数。高功率激光所能实现的不必要频率增加会因输送功率升高使肾内温度升高，以及激光脉冲击中周围组织而非结石，从而增加损伤风险。该原则与肾结石手术中透视时尽量减少电离辐射暴露的ALARA原则相似。虽然使用最低功率实现结石临床消融的原则适用于肾结石，但在对输尿管结石实施激光碎石URS时应格外谨慎，因为制造商提供的默认功率参数与输尿管狭窄相关。Villani等报告，使用制造商预设参数进行铥光纤激光碎石术的患者中11%发生输尿管狭窄，而采用个体化预设参数的患者仅为1%（p=0.009）。293 治疗输尿管结石的一项指导原则尤其如此：使用治疗结石所需的最低能量（例如<10 W），尤其是在灌注流速较低时。 ### 声明 52 **对接受激光碎石URS的肾和/或输尿管结石成年及儿童患者，临床医师可采用碎裂取石联合套石篮取石策略或"粉末化碎石"策略。（条件推荐；证据等级：B级）** 【证据支持】 "粉末化碎石"是一种用激光将结石消融成细小颗粒或"粉末"的方法。碎裂取石联合套石篮取石策略是指将结石击碎成可逐个取出的碎块。多项RCT比较了URS后套石篮取石与粉末化碎石激光策略的结局。一项2023年比较两种策略的荟萃分析发现，套石篮取石策略的结石清除率高于粉末化碎石策略（RR 0.6; 95% CI: 0.41至0.89; p=0.01，支持套石篮取石）。294 虽然粉末化碎石组手术时间比套石篮取石组短11.6分钟（95% CI: -19.56至-3.63; p=0.004），但再次治疗率支持套石篮取石（RR: 2.03; 95% CI: 1.31至3.13; p=0.001）。一项较新的RCT纳入60例因5至30 mm输尿管上段结石接受URS的患者，将患者随机分配至套石篮取石组与粉末化碎石组，发现两组无石率无差异（86.6%对96.6%；p=0.3）。124 然而值得注意的是，该研究及荟萃分析纳入的所有研究均使用钬激光，其中部分为低功率激光（<50 W）。此外，荟萃分析中的这些研究是在吸引技术（如FANS-UAS144, 153, 281, 292, 295-306和集成吸引输尿管镜）广泛普及之前开展的，而这些技术可能影响结局。专家组认可URS中主动吸引技术的近期引入及其促进结石清除的能力，以及TFL的广泛使用。需要进一步综合证据，以更好地界定URS中吸引和TFL激光碎石术的作用，并评估其对URS中激光策略选择的影响。144, 153, 281, 292, 295-306 在儿童患者中，URS的套石篮取石与粉末化碎石策略已显示结局相当。基于US和KUB评估，采用碎裂取石/套石篮取石或粉末化碎石的半硬镜激光碎石URS治疗儿童输尿管结石的结石清除率均较高（>96%），两种技术的结局无明显差异。307 ### 声明 53 **对肾和/或输尿管结石成年患者，无并发症URS术后临床医师可不放置输尿管支架。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 无并发症URS的定义不一，通常指对两个有功能、解剖正常的肾脏且输尿管结石未嵌顿的患者实施的URS，或对无残余结石碎片证据、且临床医师判断输尿管无损伤或明显水肿征象的肾和/或输尿管结石实施的URS。多数比较URS术后放置与不放置支架患者结局的研究涉及的是因输尿管结石接受URS的患者，而非因肾结石接受输尿管软镜URS的患者。无并发症URS术后不放置输尿管支架可能减少急诊就诊。虽然四项RCT未检测到URS后置入支架与未置入支架患者术后急诊就诊的差异，308-311 但Allam等报告URS后置入支架的患者中31%到急诊就诊，未置入支架的患者为22%，差异具有统计学意义（p=0.048）。312 同样，虽然多数试验发现URS术后放置与不放置支架的患者疼痛强度无差异，308, 309, 311-313 但Shao等报告URS术后未置入支架的患者报告疼痛者较少（3%），而置入支架者为39%。314, 315 同样，El Harrech等发现接受无支架URS的输尿管下段结石患者报告的膀胱痛和腰痛少于置入支架者。314, 315 尽管Damiano等报告31%的患者在不放置输尿管支架的情况下接受输尿管结石URS后发生尿路感染，而放置支架者为21%，但这些手术是使用8.9 Fr半硬镜URS进行的弹道碎石术，因此这些发现可能不能反映采用更细输尿管镜和现代激光的当代实践。316 在预先置入支架的成年患者中，术后不再放置支架已被证实可减少急诊就诊和非计划住院。317 总体而言，无并发症URS术后不放置支架似乎不增加术后发病率。 ### 声明 54 **对接受肾和/或输尿管结石手术干预的成年及儿童患者，临床医师应在可能时获取结石进行分析。（临床原则）** 【证据支持】 术中采集结石物质或SWL后收集结石碎片可能是确定结石成分的唯一机会。在某些情况下，了解结石成分可预测促成结石形成的潜在代谢异常，如尿酸结石、磷酸镁铵结石和胱氨酸结石。318, 319 此外，由于某些结石类型在手术技术方面存在已知局限（即胱氨酸结石对SWL相对耐受），结石成分还可影响未来手术取石决策。320 ### 声明 55 **对接受肾和/或输尿管结石手术干预的成年患者，临床医师应采用多模式、非阿片类镇痛方案进行术后疼痛管理，并最大限度减少阿片类药物使用。（中等推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 不使用阿片类药物的URS术后疼痛管理与使用阿片类药物相比，急诊就诊更少。虽然某些非阿片类镇痛药在部分患者中禁忌使用（如NSAIDs在肾功能不全患者中），但多数需要结石手术、输尿管支架和肾绞痛相关疼痛管理的患者可通过多模式非阿片类镇痛药物得到有效管理，包括α受体阻滞剂、NSAIDs和抗毒蕈碱药物。一项纳入10948例接受URS患者的大型回顾性队列研究显示，术后未处方阿片类药物的患者30天内非计划急诊就诊率低于处方阿片类药物者（p<0.001）。321 此外，未处方阿片类药物组的再住院率也更低（p=0.003）。相反，一项纳入169例患者的较小前瞻性队列研究显示，仅处方阿片类药物与处方非甾体抗炎药（NSAIDs）者的急诊就诊率无差异。322 URS或PCNL后，阿片类药物未显示出优于NSAIDs的疼痛控制效果。在一项针对接受URS患者的前瞻性队列研究中，未处方阿片类药物者采用视觉模拟疼痛评分评估，在恢复室、出院后或手术当晚的疼痛均不高于处方阿片类药物者（所有比较p>0.60）。322 实际上，未处方阿片类药物者对疼痛控制的总体满意度更高（96%，处方阿片类药物者为89%），但该差异未达统计学意义（p=0.40）。同样，一项针对接受PCNL患者的回顾性队列研究显示，未处方辅助阿片类药物而改用酮咯酸者，与处方阿片类药物者相比，非计划疼痛相关急诊就诊、门诊电话咨询或非计划门诊就诊均无差异（所有比较p>0.60）。323 最后，在一项针对接受PCNL或URS患者的RCT中，随机分配至辅助阿片类药物组（n=46）或酮咯酸组（n=44）的患者对疼痛缓解的满意度相当（p=0.70），但处方阿片类药物者自我报告的平均疼痛强度（1至10分制）高于接受酮咯酸者（4.5 ± 2.7对3.3 ± 2.6 [P=0.04]）。324 基于这些数据，专家组推荐以非阿片类药物为基础的多模式镇痛方案作为接受手术取石患者的首选治疗。 ### 声明 56 **对接受肾和/或输尿管结石手术干预的成年及儿童患者，临床医师应安排随访影像学检查，以评估残余结石负荷并识别肾积水或其他手术相关并发症。（专家意见）** 【证据支持】 在治疗后情况下，特定影像学检查方式的选择及其时机应根据患者特征（如年龄、体型）、结石复发危险因素和治疗目标进行个体化。此外，影像学检查方式的选择应在讨论可用影像学检查方式检测残余碎片的敏感性、危害和局限性后作出。325 若手术干预后的随访影像学检查发现残余碎片，可告知患者未来结石事件的风险，以及为争取使患者完全无石而进行二次手术的获益与观察加主动监测的利弊。确定残余结石负荷的位置和数量有助于建立新的基线，以便将后续监测影像学检查结果与之比较，从而确定结石生长速度并制定针对性的预防策略。首次随访影像学检查的最佳时机尚未确立。然而，手术干预后4至12周进行初次随访影像学检查是常见且合理的做法。SWL后，虽然单用KUB可能评估不透X线结石治疗后的残余碎片，但更常见的做法是在任何治疗类型后行KUB联合US检查，以同时评估结石清除情况和肾积水。CT检测残余碎片的敏感性和特异性最高，但会使患者暴露于电离辐射。325, 326 可采用低剂量和超低剂量CT方案以符合ALARA原则。一项既往多中心回顾性分析显示，URS后3个月内的影像学检查中，与KUB或KUB/US联合相比，CT影像学检查检出与结石事件和再次干预相关的结石碎片的频率最高。327 US或CT（而非KUB）可确定术后肾积水的存在。虽然少见，但治疗后新发或加重的肾积水若梗阻持续存在，可能导致肾功能永久性丧失，因此评估术后肾脏引流情况至关重要。328, 329 ### 声明 57 **对接受肾和/或输尿管结石手术干预后存在残余结石的成年及儿童患者，临床医师应提供残余碎片的二次内镜取石，并在权衡获益与风险的基础上进行共同决策。（中等推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 任何基于结石碎裂和/或取出的手术干预都有可能遗留残余结石碎片。残余碎片的识别依赖于术后影像学检查，其中最准确的是CT。残余碎片的处理和干预时机一直是研究主题，主要通过描述残余碎片自然病程并根据碎片大小分层结局的回顾性队列研究进行。对自然病程的这一认识应为与患者的共同决策提供依据。 选择观察还是积极干预取出残余碎片，取决于额外手术的风险与预防残余碎片引起未来疼痛、梗阻或感染、或继续增大而面临紧急干预需求的获益之间的平衡。虽然任何残余碎片最终都可能需要干预，但多项研究显示，较大残余碎片比较小残余碎片需要干预的风险更高。在3项评估手术取石后残余碎片结局的回顾性队列研究中，>4 mm的残余碎片与≤4 mm的残余碎片相比，非计划二次手术率更高。Atis等回顾了142例URS后遗留残余碎片的患者，发现>4 mm残余碎片患者的非计划二次手术率高于≤4 mm残余碎片患者（32.1%对18.6%；p=0.029）。330 Wong等也注意到PCNL后>4 mm残余碎片患者的非计划手术率高于≤4 mm残余碎片患者（分别为43.7%对16.2%；p<0.001）。331 Wong等还进一步证明，≤2 mm碎片使非计划手术率进一步降至10.3%。331 一项2021年纳入18项研究、2000余例SWL、URS或PCNL后残余结石碎片患者的荟萃分析报告，与较小碎片患者相比，残余碎片>4 mm的患者需要非计划二次手术的几率高50%（OR: 1.50; 95% CI: 0.70至2.30）。332 虽然较大的残余碎片更可能需要非计划手术干预，但据报道较小碎片更可能自行排出。Atis等报告，在URS后残余碎片患者中，≤4 mm结石比>4 mm结石更可能排出（30.23%对17.85%；p=0.032）。330 尽管Wong等使用4 mm阈值未能证明结石排出率的差异，但他们发现<2 mm结石比>2 mm结石排出的可能性显著更高（51.9%对10.1%；p<0.001）。331 基于这些数据，临床医师应告知残余碎片患者，这些碎片可能导致无症状或有症状的结石排出，也可能需要非计划干预或处理。通过与患者进行共同决策讨论，必须权衡通过计划性二次手术取出残余碎片以避免这些事件的获益与预防性手术干预的风险。 PCNL后的残余碎片因可通过已有通道使用输尿管软镜肾镜进行二次手术而需要特别考虑，该手术可在同一次住院期间进行。如指南声明31所推荐，对于接受PCNL的患者，临床医师可在术后即刻/早期行CT检查以评估无石状态并确定是否需要二次手术。虽然PCNL后部分残余碎片始终无症状且从不需要治疗，但其他碎片可能增大、移入输尿管并梗阻肾脏、引起复发性尿路感染和/或需要手术干预。临床医师应提供URS或输尿管软镜肾镜以取出PCNL后的残余碎片。传统上采用二期输尿管软镜肾镜取出残余结石，但二次URS（尤其当PCNL后未留置肾造瘘管时）是一种替代方式。Xu等的一项RCT发现，对于PCNL后残余碎片，URS的无石率高于SWL，该研究中患者接受PCNL后残余碎片治疗（n=96）。URS在术后1个月和3个月的无石率均高于SWL（分别为84.7%对64.6%，p=0.022；91.3%对72.9%，p=0.021）。333 该研究中无石率定义为术后1个月和3个月CT尿路造影无≥4 mm残余碎片。此外，一项回顾性队列研究发现，对于PCNL后残余碎片，URS（n=36）的无石率（定义为术后90天CT或肾脏US/KUB平片0碎片）显著高于SWL（n=33）（58.3%对24.2%；p=0.007）。334 专家组认可近年来无管化PCNL日益普遍，近期数据往往不包括二期输尿管软镜肾镜。然而，二期输尿管软镜肾镜也可用于处理残余碎片。既往研究支持采用二期肾镜治疗残余碎片（>2 mm）以预防未来结石事件（风险比[HR]: 3.9; p=0.01）。193 其他研究发现，PCNL后>4 mm残余碎片的结石相关事件发生率显著更高（p=0.039），PCNL后>3 mm残余碎片的残余碎片结石增大或梗阻发生率更高（OR: 1.88, 95% CI: 0.919至3.854, p=0.05）。331, 335 结石相关事件的高发生率应促使临床医师至少提出二次手术以治疗PCNL后残余碎片。 临床医师应进行共同决策，权衡预防未来结石事件的获益与再次手术取出残余碎片的风险。 --- **妊娠期肾和/或输尿管结石患者的治疗**（原文此处为章节标题） --- ### 五、妊娠期肾和/或输尿管结石患者的治疗（声明 58–61） ### 声明 58 **对疑似症状性肾和/或输尿管结石的妊娠期患者，临床医师应使用US作为一线影像学检查。若需进一步影像学检查，非增强MRI或CT均为合适的替代选择。（专家意见）** 【证据支持】 由于US无创且无相关电离辐射，它是妊娠期疑似梗阻性结石孕妇的推荐一线影像学检查方式。336 若腹部US成像后诊断仍存在不确定性，经阴道US已被证实是诊断输尿管下段结石的有用辅助手段，优于经腹US，可检出94%的输尿管下段结石。337 此外，多普勒US和肾脏阻力指数（RI）计算可能提高US在妊娠期结石诊断中的效用。一项单中心回顾性研究纳入妊娠期肾绞痛女性，显示梗阻肾脏的平均RI高于未梗阻肾脏（0.69对0.63；p<0.0001）。338 尽管目前尚无妊娠期患者的数据，但膀胱US上同侧输尿管喷尿征消失可能提示梗阻。338 然而，US的局限性仍广为人知，尤其是考虑到妊娠期生理性肾积水的出现可能干扰准确诊断。在一项多中心纵向研究中，US对输尿管结石存在的阳性预测值（PPV）为77%。339 因此，当诊断不确定性持续存在时，可能还需要其他影像学检查方式。 与US一样，非增强MRI也避免了电离辐射暴露，且可在妊娠任何时期使用。340 然而，MRI上无法直接显示结石，因此解读必须依赖与梗阻相关的继发征象。据此，MRI对结石的报告PPV为80%。339 迄今为止，诊断妊娠期输尿管结石最准确的影像学检查方式是非增强CT。胎儿辐射暴露的致畸效应在妊娠第2周至第20周之间最高；然而，典型结石方案CT成像的剂量低于5 rad（50毫戈瑞[mGy]）的致畸阈值。341 然而，致癌风险不存在阈值剂量。据估计，胎儿暴露于5 rad（50 mGy）可使儿童癌症风险增加约2倍，从1/2000增至2/2000，其中妊娠早期暴露时相对风险增加最高（3倍）。341 当US成像后不确定性持续存在且及时诊断带来的母体获益超过胎儿风险时，CT已被提倡并显示出诊断效用。341, 342 可采用低剂量方案。 在妊娠期采用任何影像学检查时，最审慎的做法是让产科团队参与。若将使用电离辐射，临床医师应考虑进一步咨询放射科和/或医学物理师。341 这些会诊者最能为与患者的共同决策提供信息。 ### 声明 59 **对症状性肾和/或输尿管结石的妊娠期患者，临床医师应与产科医师协调药物和/或手术干预。（临床原则）** 【证据支持】 妊娠期尿路结石带来诸多挑战，包括母体对妊娠的生理反应、宫内发育中胎儿的存在，以及药物、辐射和麻醉剂暴露对胎儿的潜在影响所带来的挑战。这些问题需要多学科协作方法。产科医师以及放射科医师、放射物理师、麻醉科医师和药师可对管理中涉及的母体和胎儿风险提供重要见解。此外，美国妇产科医师学会（ACOG）发布委员会声明指出，在考虑手术时，应通知产科医师并确保其可随时到位。343 ### 声明 60 **对症状控制良好的肾和/或输尿管结石妊娠期患者，临床医师应提供观察并尝试排石。（临床原则）** 【证据支持】 妊娠期输尿管结石成功排石的病例已有报告，尽管在回顾性数据中，排石率和排石时间差异较大。采用严格标准时，报告的排石率低至48%。344 较新的研究报告40%至60%的女性结石排出，平均排石时间为17至35天。345 应告知患者，若选择观察，可能需要进行延迟干预。难以控制的症状应促使考虑干预。 坦索罗辛促进妊娠期输尿管结石女性自发排石的效用已在回顾性队列研究中得到评估。345, 346 虽然两项研究得出结论，坦索罗辛似乎与母亲或未出生胎儿的不良影响无关，但两者均未显示坦索罗辛组与观察组相比排石率有显著提高。 ### 声明 61 **对排石尝试失败或不适合排石尝试的输尿管结石妊娠期患者，临床医师可提供URS。作为URS的替代方案，可提供放置输尿管支架或肾造瘘管并频繁更换管路。（条件推荐；证据等级：C级）** 【证据支持】 对于拒绝排石尝试或排石尝试失败的输尿管结石孕妇，临床医师可提供URS作为计划的确定性治疗。URS在妊娠期间的安全性已得到证实，已发表的报告显示其内镜并发症与非妊娠患者的URS相比无差异。347 已报告包括早产宫缩在内的产科并发症风险为4.3%，与妊娠期非泌尿外科手术相关的产科并发症风险一致。348 美国妇产科医师学会委员会声明建议通知产科医师并与其协调，并阐述了围手术期和术中胎儿监测的建议。343 妊娠任何时期的非产科手术均与潜在的不良出生结局相关。一项基于人群的分析发现，与妊娠早期相比，妊娠晚期手术与早产风险增加相关，但死产风险较低。349 ACOG建议，虽然择期手术应推迟至分娩后，但妊娠期间医学上必要的手术不应被拒绝或延迟，无论处于哪个妊娠期。343 在专家组看来，干预的首选时机是在妊娠中期，即胎儿达到可存活期之后。 一项决策分析模型显示，与临时性输尿管支架或肾造瘘管相比，一期URS最大限度保留了质量调整生命年（QALY）。350 虽然支架和肾造瘘引流均可被视为URS的可行替代方案，但越来越多的回顾性证据提示支架管理优于肾造瘘管理。在一项基于管理数据库的大型倾向评分匹配回顾性队列研究中，与肾造瘘管相比，输尿管支架置入与更低的尿路感染（aOR: 0.52; 95% CI: 0.38至0.71）、住院（aOR: 0.4; 95% CI: 0.26至0.64）和急诊就诊（aOR: 0.65; 95% CI: 0.48至0.89）校正比值比（aOR）相关。351 此外，与支架置入或一期URS等内镜选择相比，肾造瘘引流与早产几率增加相关。352 一项单中心队列研究还注意到，与支架或URS相比，经皮肾造瘘管理的总辐射暴露更高。353 由于妊娠期间结壳加速，肾造瘘管和输尿管支架均需要更频繁地更换，通常每4至6周一次。354 --- *（全文完。原指南附录与参考文献列表请查阅英文原版PDF。）*