**原文标题**: 前列腺盆腔综合征中国专家共识（2024版） --- ·诊疗安全共识· 前列腺盆腔综合征中国专家共识(2024版) (巾国医师协会男科与性医学医师分会，巾华医学会男科学分会，巾国慢性前列腺炎诊断与疗效评判标准协作组) 关键词：慢性前列腺炎；前列腺盆腔综合征；安全共识 中图分类号：R697．3 文献标志码：A 慢性前列腺炎(chr。nic I)rostatitis，CP)是青壮年 男性最常见的疾病之一，主要以下尿路症状、疼痛、性 功能障碍等为临床表现，严重影响患者的生活质量。 传统分类将前列腺炎分为急性细菌性前列腺炎 (acute bacterial prostatitis，ABP)、慢性细菌性前列 腺炎(chronic bacterial prostatitis，CBP)、慢性非细菌 性前列腺炎(chronic nonbacterial prostatitis，CNP)、 前列腺痛(proslatodynia，PD)。美国国立卫生研究院 (National Institutes of Health，NIH)分类中将CNP 和PD两者合称为Ⅲ型前列腺炎即慢性前列腺炎／慢 性骨盆疼痛综合征(chronic prostatitis／chr。nic pelvic pain syndromes，CP／CPPS)，此型患者约占所有前列 腺炎的90％～95％1。⋯。与传统分类相比，NIH分类 在一定程度上提高了CP的诊断效率和治疗效果，但 两种分类方法均与临床脱节，如“四杯法”、NIH慢性 前列腺炎症状指数(NIH—chronic prostatitis sympt。m index，NIH CPSI)评分等诊断及疗效评判 标准临床使用较少。实际临床工作中形成了过度依 赖于前列腺液(expressed prostatic secreti。n，EPS)白 细胞数目进行诊断和疗效评判的误区，治疗中滥用抗 生素药物的现象十分普遍，但疗效甚微。凶此，临床 上亟待建立简便、快捷的诊断及疗效评判标准。 2011年6月“中国慢性前列腺炎诊断标准与疗 效评判协作组”在合肥成立，协作组旨在通过开展大 样本流行病学调查及多中心研究，探索基于症状的诊 断和疗效评估标准一⋯。协作组专家认为，Ⅲ型前列腺 炎(CP／CPPS)是以会阴部、下腹部等部位长期反复 的疼痛或不适，持续时问超过3个月，下尿路症状，不 同程度的性功能障碍，生育能力下降，精神、心理症状 等为临床表现的综合征。因此，协作组建议将Ⅲ型前 列腺炎(CP／CPPS)称为“前列腺综合征”，强调这一 综合征是指排除了由病原微生物及其他疾病所致，具 有下腹部、盆腔及会阴部疼痛和(或)排尿异常症状的 一组前列腺相关的临床表现。在此基础上，经过多中 心长期实践研究及专家反复讨论，协作组专家形成了 收稿日期：2024 08 03 修回日期：2021 08 21 通信作者：梁朝朝。教授。主任医帅．博士生导师。 E mail：liang cha()z11a()@163．c()m 新的诊治共识，认为将“前列腺综合征”更名为“前列 腺盆腔综合征(prostate—pelvic syndrome，PPS)”更为 准确⋯。它涵盖传统分类的CNP、PD以及NIH分 类巾的CP／CPPS。该共识的制定有助于提高医生及 患者对PPS的认识及理解，有助于提高临床对该综 合征的正确诊断和治疗率，避免过度诊疗，减少医疗 资源浪费，提高患者的生活质量。《前列腺盆腔综合 征中国专家共识》白2020年制定以来，得到了众多泌 尿外科医生的肯定和推荐，因此制定2024年新版共 识，以帮助泌尿外科医生更好地理解这一综合征，指 导临床诊疗。 1 流行病学 研究表明，35％～50％的男性一生中的某个阶段 会受到前列腺炎症状的影响，其巾部分患者的生活质 量受到严重影响H⋯。不同国家报告的前列腺炎发病 率不同，在中国，15～60岁男性中发生前列腺炎症状 的患者占8．4％_7J。CP／CPPS发病可能与生活方式、 性活动、精神因素等相关_8。1。J。 2 发病机制 PPS的病因假说主要基于Ⅲ型前列腺炎(CP／ CPPS)的前期研究，目前尚无突破性进展。广泛认同 的观点是该疾病可能由一个或多个因素引起，也可能 是几种因素相互影响并发挥关键作用所致“。炎症 介导的盆底神经肌肉异常活动和下尿路上皮细胞发 生功能障碍被认为是PPS的主要发病原因，其他可 能的因素还包括免疫异常、神经内分泌异常、心理因 素等：1⋯。 2．1 下尿路上皮功能障碍 下尿路上皮保护因子、 损害凶子和尿液中阴、阳离子形成复杂的微环境，此 微环境影响的靶器官包括前列腺、尿道和膀胱13 J。 下尿路上皮功能障碍可能是由于下尿路中潜在伤害 性因素和保护性因素的平衡受到破坏而导致的。 CP／CPPS与间质性膀胱炎在临床表现、K+敏感试 验、药物治疗等方面相似，推测两者存在共同的发病 机制一。⋯。一些研究发现，前列腺平滑肌细胞膜巾钾 和钙通道功能异常也可能与CP／CPPS的发病 现代泌尿外科杂志 2024年9月第29卷第9期 有关。1”“。 2．2排尿功能异常 研究表明，在某些情况下，过度 收缩的尿道括约肌会引起膀胱出口梗阻、残余尿增 多，从而导致尿液返流入前列腺，诱发“化学性前列腺 炎”，从而引起下尿路刺激症状及疼痛等一系列症 状‘”]。cP／cPPs患者的尿流率下降、功能性的尿路 梗阻，逼尿肌尿道括约肌协同功能失调可能与疾病 的发生、发展有关。 2．3精神心理因素 久治不愈的CP／CPPS患者可 出现精神心理及人格特征的显著改变[1”2。]。患者可 能出现抑郁倾向、疑病症、焦虑和癔病，甚至自杀倾 向瞳1。2⋯。精神心理因素的变化可导致后尿道神经肌 肉功能失调。2⋯，从而引起会阴部疼痛、排尿功能异常 等症状。。。]。精神心理因素还可以改变下丘脑一垂体 性腺轴功能从而影响性功能2⋯。 2．4 神经内分泌因素 CP／CPPS患者会阴部对热 和疼痛的敏感性发生变化，提示神经内分泌机制参与 其发病。2⋯。另外，PD具有疼痛定位不清等内脏痛的 特点。研究表明，前列腺、尿道及周围组织受到各种 物理、化学刺激后，沿前列腺的传入神经触发脊髓神 经反射激活腰、骶髓处的星形胶质细胞L2728I，后经生 殖股神经和髂腹股沟神经传导刺激交感神经末梢，释 放如去甲肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、P 物质等活性物质瞳⋯，导致会阴部和盆底肌肉活动异 常，引起相应区域的牵涉痛和持续性疼痛_。o 31 J。 2．5 免疫反应异常 研究表明CP／CPPS患者血清 CD8+细胞水平下降，m清免疫球蛋白G (immun。globulin G，IgG)水平升高，说明细胞免疫和 体液免疫与CP／CPPS的发生和发展有关_3 2。一些 重要细胞因子的水平，如肿瘤坏死因子d(tumor necrosis factor d，TNF d)、巨噬细胞炎症蛋白1a (macr。phage inflammat。ry 1)rotein 1 d，MIP 1 d)、单 核细胞趋化蛋白l(monocyte chemotactic protein l， MCP 1)、白介素6(interleukin 6，II。6)、白介素8 (inLerleukin 8，II。8)、白介素2(interleukin 2，II。2) 和白介素10(interleukin 10，II。10)等在CP／CPPS 患者的精浆、EPS、帆液和前列腺组织巾发生变 化‘”。3⋯。提示细胞因子可能成为CP／CPPS诊断和 疗效评判的观察指标。 2．6 氧化还原平衡的失衡 CP／CPPS患者前列腺 上皮细胞清除氧自由基的能力相对不足，导致抗氧化 应激反应的能力下降并导致神经末梢致敏，氧化应激 障碍也可能是CP／CPPS的发病机制之一_3 7“J。 2．7 其他盆腔相关疾病因素 部分CP／CPPS患者 会出现前列腺外周带、痔及精索静脉丛的扩张，提示 其症状可能与盆腔静脉充血等有关，这可能也是这类 患者久治不愈的原因之一”。。 3 PPS的诊断 本共识建议：PPS采用基于症状学的诊断方法， 具体将临床表现分为主要症状和次要症状。主要症 状包括：①疼痛症状(会阴、下腹部、睾丸、阴茎、腰骶 部等部位疼痛及尿痛、性生活后疼痛等)；②排尿症状 (尿频、尿急、尿不尽等)。次要症状包括：①性功能障 碍(性欲减退、早泄、勃起功能障碍等)；②精神、心理 症状(焦虑、抑郁、失眠、记忆力下降等)；③男性生育 力下降(精液不液化、少精子症、弱精子症等)；④其他 症状(如阴囊潮湿、滴白等)。目前建议：患者符合一 条主要症状，伴或不伴有若干条次要症状，且经3个 月自我调整无缓解者即可诊断为PPS。首诊时建议 行直肠指检，尿常规，泌尿系及前列腺超声检查以排 除尿路肿瘤及尿路感染等疾病，并排除ABP病史者。 以症状评分或症状改善情况代替以往根据EPS／VB3 白细胞多少和变化进行诊断和疗效评判的方式⋯。 疗效评判应根据主要症状和次要症状的改善程度来 确定(表1)。有专家认为前列腺影像学检查可以提 示前列腺炎，以及定量鉴别前列腺病变的性质_。1 1⋯。 表l 前列腺盆腔综合征评分标准 症状 具体症状 分值／分 主要 ①疼痛症状(埘患者生活的影 轻度 1～5 症状 响程度) 次要 ①性功能障碍(性欲减退、早 症状 泄、勃起功能障碍等) ②精神、心理症状(焦虑、抑 郁、失眠、记忆力下降等) ③男性生育力下降(精液不液 化、少精子症、弱精子症等) ④其他症状(如阴囊潮湿、滴 白等) 巾度 重度 6～lO ll～15 l～5 表格中症状的分值参考NIH—cPsI评分制订；主要症状评 分(①、②)中任意一条大于1分即可判定为前列腺盆腔综合 征；次要症状i_乎分仅作为病情严重程度分级及疗效i平判依据， 单独次要症状不作为诊断依据；病情轻、中、重度的判定以主 要症状评分为主：1～5分为轻度，6～10分为中度，大于10分 为重度． 度度度 巾重轻 影 的 活 生 菁 患 对 状 症， 尿度 排程 ②响 ～一 ， ， 。 。 4 PPS的治疗 4．1 治疗原则 PPS的治疗是以个体化综合治疗为 原则，主要根据不同患者的不同症状制定相应的治疗 方案H2I。主要治疗方式包括药物治疗、精神心理治 疗、局部微能量治疗、镇痛治疗等。同时强调相关知 识的科普与宣传教育。其中，药物治疗中不推荐使用 抗生素治疗。 4．2根据不同临床症状选择对症治疗 治疗的主要 目标是缓解症状，包括缓解疼痛症状、改善排尿症状 并改善患者的生活质量。治疗效果的评估应基于症 状的改善程度。 4．2．1 一般治疗 对患者进行宣传教育，提供心理 咨询、行为指导等。同时，应指导患者避免饮酒，忌食 辛辣、刺激性等食物，避免憋尿、久坐，注意保暖，适当 锻炼及规律性生活。 4．2．2 药物治疗 常采用Q受体阻滞剂、非甾体抗 炎镇痛药、植物制剂和M受体阻滞剂等治疗。一般 采用口服给药，但部分患者经直肠给药也具有一定 效果。 4．2．2．1 a受体阻滞剂 a受体阻滞剂通过改善前 列腺及周围组织的平滑肌痉挛而改善下尿路症状和 疼痛症状。d受体阻滞剂的疗程至少应在12周以 上_。“]。在治疗期问，应注意药物引起的不良反应， 如头晕和体位性低m压。 4．2．2．2非甾体抗炎镇痛药使用此类药物通常被 认为是经验性用药。主要是针对疼痛和不适等症状 较重的患者卧⋯。 4．2．2．3 5d还原酶抑制剂 5d还原酶抑制剂如非 那雄胺可改善患者排尿症状和疼痛症状，但一般不推 荐用于PPS。如患者年龄偏大且合并梗阻症状或伴 有血精，可以根据病情使用，但需要排除前列腺癌。 4．2．2．4 植物制剂 植物制剂具有抗非特异性炎 症、收缩膀胱逼尿肌和舒张尿道平滑肌等作用，并可 能通过调节患者免疫状态从而改善症状H⋯。 4．2．2．5 M受体阻滞剂 对伴有膀胱过度活动症 (overactive bladder，()AB)但无尿路梗阻表现的患 者，如仅有尿急、尿频和夜尿增多等症状，可以尝试使 用M受体阻滞剂进行治疗L4“，如有明显效果可继续 使用。 4．2．2．6镇痛剂 如果使用单一镇痛药不能有效改 善症状，临床上可以考虑使用神经性药物，并建议患 者至疼痛管理巾心进一步治疗。 4．2．2．7抗抑郁药及抗焦虑药 合并抑郁或者焦虑 症的PPS患者可以同时联合选择性5羟色胺再摄取 抑制剂、i环类抗抑郁剂或苯二氮草类等药物进行 治疗：1””：。 4．2．2．8 中医中药 中医中药治疗需遵循辨证施治 原则。多采用具有清热利湿、活血化瘀和排尿通淋等 作用的药物。 4．2．3 其他治疗 4．2．3．1 前列腺按摩 前列腺按摩在掌握适应证的 前提下考虑采用口o]，联合其他治疗可有效缩短病程。 4．2．3．2生物反馈治疗 生物反馈治疗通过松弛痉 挛的骨盆区肌肉并改善其协调性，有利于改善患者的 会阴部不适及排尿等相关症状。生物反馈治疗包括 电磁疗法、针刺、胫后神经刺激和经皮神经电刺 激等””。 4．2．3．3物理治疗物理治疗可以专门治疗盆底肌 肉的病变，或者治疗肌筋膜疼痛。包括热疗和微能量 体外冲击波治疗(10w energy extracorporeal sh。ck wave 1herapy，I．E ESWT)。 热疗的治疗原理主要是利用物理方法产生的热 力效应作用于前列腺及周围组织部位，通过加快前列 腺及周围组织部位血液循环、消除盆腔淤血，有利于 消除前列腺及周围组织的炎症和水肿、改善骨盆区肌 肉痉挛等。目前治疗途径包括经尿道途径、经直肠途 径或经会阴途径。热力来源包括微波、射频光等物理 方法。研究表明，热疗在短期内对PPS患者症状具 有明显的改善，但长期效果还需要进一步研究b4”J。 I。E ESwT是一种以冲击波为应用介质，通过机 械效应和热效应对生物体产生特殊生理作用的非侵 人性疗法。微能量冲击波主要通过减少炎症介质的 释放、改变前列腺局部氧化还原失衡等途径来减轻前 列腺局部炎症，以达到缓解疼痛症状的目的。 I。E ESwT可以加速m液循环和组织修复，研究表明 I。E ESwT能明显改善患者的疼痛症状，并且对于传 统三联药物(抗生素、非甾体抗炎镶痛药和d受体阻 滞剂)治疗效果不佳的患者，其安全性和有效性也得 到了肯定b”⋯。 4．2．3．4 精神、心理治疗 心理干预可针对疼痛本 身或减轻疼痛，表现为疼痛患者仍可获得功能改善， 情绪稳定等，有助于缓解部分患者的症状”一。 5 PPs的健康管理 该疾病病程长且容易反复，患者往往存存不良的 生活习惯，很多患者对该疾病存在错误认知，因此对 PPS患者加强科普，进行系统的健康管理显得非常重 要[6“。保持良好的个人卫生、适度的运动、规律的性 生活、饮食方面注意少食辛辣及刺激性食物、避免憋 型尿外科杂志 2024年9月第29卷第9期 759 尿和久坐等不良生活习惯等均被认为是有效的预防 手段。心理因素对疾病的转归具有明显的影响，治疗 过程中调整患者心态，鼓励患者保持积极乐观态度是 治疗成功必不可少的因素卟⋯。对患者进行规律随 访，可以及时了解治疗效果，适时调整治疗方案，同时 还可以督促患者加强自我管理，促进疾病的康复。 6 结 语 本专家共识强调以PPS作为新的概念，统一传 统分类中CNP、PD以及NIH分类中的Ⅲ型前列腺 炎，符合该综合征以改善患者症状、提高生活质量为 主的治疗目标。PPS评分标准以症状评分的变化代 替以往根据EPS／VB3巾白细胞多少和变化来进行 诊断和疗效评判的方法陋。当然，由于PPS临床表 现的复杂性，新的诊断及疗效评判标准尚需要长期、 大样本、多中心研究进一步完善。 执笔专家 梁朝朝 夏术阶 邓春华 王志平 安徽医科大学第一附属医院 上海市第一人民医院 巾山大学附属第一医院 兰=州大学第二医院 参与讨论和审定专家(按姓氏拼音排序) 戴玉田 邓春华 董 强 韩邦曼 郝宗耀 贺大林 黄后宝 纪志刚 梁朝朝 李宏军 李 铮 商学军 史本康 王少刚 汪 盛 王行环 夏术阶 肖 俊 谢立平 邢俊平 南京大学医学院附属鼓楼医院 中山大学附属第一医院 四川大学华西医院 上海市第一人民医院 安徽医科大学第一附属医院 西安交通大学第一附属医院 皖南医学院第二附属医院 北京协和医院 安徽医科大学第一附属医院 北京协和医院 上海市第一人民医院 东部战区总医院 山东大学齐鲁医院 华中科技大学同济医学院附属同济 医院 蚌埠医学院第一附属医院 武汉大学巾南医院 上海市第一人民医院 巾国科学技术大学附属第一医院 浙江大学医学院附属第一医院 西安交通大学第一附属医院 邢念增 徐万海 杨国胜 曾宪涛 张 波 张礼刚 周占松 卓 栋