# 低分子肝素临床应用中国专家共识 **来源**: 中国药师协会精准药学工作委员会 **期刊**: 中国现代应用药学（DOI: 10.13748/j.cnki.issn1007-7693.20252043） **日期**: 2026-02（网络首发） **原文**: [http://www.chinjmap.com/article/doi/10.13748/j.cnki.issn1007-7693.20252043](http://www.chinjmap.com/article/doi/10.13748/j.cnki.issn1007-7693.20252043) --- 《低分子肝素临床应用中国专家共识》 【来源】中国现代应用药学，DOI: 10.13748/j.cnki.issn1007-7693.20252043；中国药师协会精准药学工作委员会组织，27位多学科专家编写，PREPARE-2023CN929注册；检索时限至2024-10；GRADE分级。原文：http://www.chinjmap.com/article/doi/10.13748/j.cnki.issn1007-7693.20252043 【概述】血栓栓塞性疾病含VTE（PTE+DVT）与ATD（ACS、AF相关栓塞、缺血性脑卒中）。LMWHs平均分子量3000~6500 Da，中国常用：那屈肝素钙、低分子量肝素钙、依诺肝素钠、达肝素钠、贝米肝素钠、低分子量肝素钠。与UFH比，出血和HIT概率更低；各品种间分子结构/适应证/药动学不同，一般不能完全相互替代。全文5方面、14个临床问题、37条推荐意见。 常见不合理用药：药物选择不当、剂量不足或过大、抗凝起始/持续时间不当、联用不当、监测不及时。 === 共识制定方法 === 检索万方、知网、PubMed、MEDLINE、Web of Science、Embase、Cochrane、ACCP、NCCN、NICE、NGC、SIGN、WHO、GIN等，至2024年10月。GRADE分级：证据质量高(A)/中(B)/低(C)/极低(D)；推荐强度1(强)/2(弱)。 === LMWHs药学特征 === 推荐1：各种LMWHs分子结构、分子量和生物活性有差异，一般不能完全相互替代；皮下注射生物利用度、抗Ⅹa/抗Ⅱa活性比均高于UFH(A1)。 那屈肝素和依诺肝素皮下生物利用度接近100%，达肝素和贝米肝素>90%，其他90%~100%；皮下注射后3~5 h抗Ⅹa活性达峰；抗Ⅹa/抗Ⅱa比1.9~8（UFH约1）。 === 适应证概览（表3，截至2024-10-30说明书） === 那屈肝素：VTE预防/DVT治疗/UA/血透/STEMI（无PTE、NSTE-ACS适应证） 依诺肝素：全适应证（VTE预防、DVT、PTE、STEMI、NSTE-ACS、UA、血透） 达肝素：VTE预防/DVT/UA/血透（无PTE、STEMI、NSTE-ACS） 贝米肝素：VTE预防/血透 低分子量肝素钙：VTE预防/DVT/血透 低分子量肝素钠：VTE预防/DVT/UA（△厂牌差异）/血透 给药：多皮下注射；血透血管内注射，禁止肌内注射。 === VTE的预防 === 推荐2（骨科大手术）：无大出血风险的骨科大手术住院期间用LMWHs预防；THA/TKA术后12 h开始；HFS入院即综合预防、术前12 h停、术后12 h恢复；预防最少10~14 d，THA延长至35 d；大出血风险者机械预防，风险降低后联合(A1)。Caprini量表评分。LMWHs使DVT发生率降50%~60%，PTE降2/3。 推荐3（非骨科手术）：评估VTE+出血风险；大出血风险高→机械预防；无大出血风险，VTE中危→LMWHs或机械预防，高危→LMWHs联合机械预防；通常7~10 d(A1)。 推荐4（肿瘤围术期）：推荐LMWHs；中危术后7~10 d；高危入院开始、术前12 h停、术后尽早；高危/残留肿瘤/肥胖/VTE史延至28~35 d；盆腹腔恶性肿瘤术后抗凝至4周(A1)。 推荐5（内科住院）：Padua评分（恶性肿瘤用Khorana）；VTE高危、ICU中高危、合并活动性恶性肿瘤的中高危→LMWHs预防(A1)。LMWHs较低剂量UFH大出血风险降52%。不建议普通内科患者延长使用。 推荐6（多发性骨髓瘤）：低危→阿司匹林或LMWHs；高危→预防剂量LMWHs；极高危→治疗剂量LMWHs，至少6个月(A1)。 推荐7（DIC）：低出血风险的高血栓栓塞风险严重DIC患者推荐LMWHs预防VTE(B1)；不推荐DIC常规使用，疗程5~10 d或更长。 === VTE的治疗 === 推荐8（DVT）：不合并肿瘤的急性DVT→初始LMWHs，后转DOACs或华法林≥3个月；合并肿瘤→LMWHs或DOACs（非消化道肿瘤）≥3个月(B1)。华法林：LMWHs治疗第1天联合，INR≥2.0持续>24 h停LMWHs。除贝米肝素外均可用于DVT治疗，剂量按体重计算。 推荐9（PTE）：LMWHs用于急性中低危PTE初始抗凝(A1)；高危用UFH。华法林桥接：24 h内重叠，INR 2.0~3.0；转DOACs前LMWHs 3~5 d。中国常用品种中只有依诺肝素有PTE治疗适应证。 推荐10（门静脉血栓PVT）：急性PVT推荐LMWHs或UFH(B1)，确诊即开始；无危险因素至少6个月；肠系膜静脉血栓/等待肝移植/遗传倾向者长期抗凝。 === 动脉血栓栓塞的防治 === 推荐11（NSTE-ACS）：PCI围术期抗凝用LMWHs、UFH或磺达肝癸钠，避免LMWHs与UFH交叉使用(A1)。8 h内用过依诺肝素PCI术中无需重复，>8 h按30 AxaIU/kg补充。 推荐12（STEMI）：早期辅助抗凝首选UFH（4000 U静注+12 U/kg/h维持48 h）；LMWHs为院前溶栓次选（仅依诺肝素有静脉溶栓前抗凝适应证）(A1)。 推荐13（房颤复律）：血流动力学不稳定需紧急复律的AF→按体重调整剂量LMWHs(B1)；AF<48 h卒中高风险→复律前立即抗凝。 推荐14（缺血性脑卒中）：不推荐急性IS无抗凝适应证者早期抗凝、不推荐卧床IS患者常规LMWHs预防；已发生DVT/PTE高风险无禁忌者可给LMWHs(B2)。溶栓后需抗凝者24 h后用。 === 血液透析辅助抗凝 === 推荐15：无出血风险间歇性血透→UFH或LMWHs；CRRT有枸橼酸禁忌→UFH或LMWHs(B1)。LMWHs作用高峰30 min，透析前30 min血管内注射，无需追加。 === 其他疾病领域 === 推荐16（复发性流产RSA）：合并抗磷脂综合征、血栓前状态、自身免疫疾病的RSA抗凝用LMWHs(B1)；可联小剂量阿司匹林；出现中重度肝损、HIT、大绒毛膜下血肿可选磺达肝癸钠替代。 推荐17（脓毒症）：脓毒症/脓毒性休克患者用LMWHs或UFH药物预防VTE(B1)。 推荐18（胰腺炎）：无出血倾向的高脂血症胰腺炎，入院皮下注射LMWHs 100 IU/kg（单次≤5000 IU），间隔≥12 h，持续10~14 d，监测凝血(B1)。 推荐19（糖尿病足）：LMWHs可用于糖尿病足手术血流重建术后抗凝(B1)。 推荐20（CKD）：严重低蛋白血症伴高VTE风险低出血风险的CKD患者可用LMWHs预防；膜性肾炎血清白蛋白<20 g/L(BCP法)或<25 g/L(BCG法)者LMWHs联合阿司匹林(B1)。 === 特殊人群 === 推荐21（老年人）：出血风险增加应加强监测酌情减量；3~5 d复查血常规、凝血、大便常规；合并VTE的老年肿瘤患者推荐LMWHs初始与长期抗凝(B1)。 推荐22（老年创伤）：高危老年创伤患者（≥65岁）药物预防VTE首选预防剂量LMWHs(B1)。 推荐23（妊娠预防）：LMWHs为妊娠期与产褥期VTE预防抗凝药物；按体重调整剂量(B1)。LMWHs几乎不透过胎盘。 推荐24（妊娠VTE治疗）：VTE孕妇用LMWHs至产后至少6周，产后高危延至3个月；中高复发风险者产前预防或中等剂量；哺乳期可用；硬膜外/蛛网膜下腔麻醉前12 h停用；贝米肝素妊娠慎用(B1)。 推荐25（机械瓣膜妊娠）：孕早期未用华法林可选LMWHs；孕前华法林>5 mg/d者6~12周换LMWHs，12周后延用华法林；每1~2周监测抗Ⅹa（主动脉瓣目标0.8~1.2 U/mL，二尖瓣1~1.2 U/mL）(B1)。 推荐26（胎儿宫内生长受限）：LMWHs（依诺肝素4000 IU/d）显著改善胎盘介导的胎儿宫内生长受限孕妇的胎儿新生儿结局，降低宫内胎儿死亡风险(B2)。 推荐27（儿童）：LMWHs用于儿童中心静脉置管/脐静脉置管相关血栓、股动脉/大脑静脉窦/肾静脉血栓及原发继发VTE；首次VTE抗凝≥5 d，原发疗程6~12个月，继发≥3个月(B1)。依诺肝素儿童剂量按抗Ⅹa调整（<0.35增25%；0.35~0.49增10%；0.5~1维持；1.1~1.5减20%；1.6~2减30%；>2减40%），皮下注射4~6 h后监测。 推荐28（肝肾功能不全）：按Child-Pugh分级和CKD分期个体化(B1)。肝功能Child-Pugh A/B可用（优先达肝素、那屈肝素），C级极谨慎；CKD 1~3期常规剂量，4期谨慎按肌酐清除率调量+监测抗Ⅹa，5期及透析多数说明书禁忌（临床必需可超说明书选依诺肝素大幅减量+严格监测）。 推荐29（高BMI/低体重）：<50 kg或>120 kg或BMI>40者酌情调量并监测(B1)。肿瘤患者VTE预防（NCCN 2023）：依诺肝素BMI>40→40 mg q12h或0.5 mg/kg qd，BMI>50→60 mg q12h；体重25~40 kg→20 mg qd，41~50 kg→30 mg qd；达肝素BMI>40→7500 U qd或40~75 U/kg qd或5000 U q12h；体重25~50 kg→2500 U qd或100 U/kg qd。 推荐30（非HIT血小板减少）：血小板<50×10^9/L是VTE预防相对禁忌，<10×10^9/L禁止；中高危VTE肿瘤患者<50×10^9/L可减量LMWHs+血小板输注(B2)。 === 桥接抗凝 === 推荐31：抗血小板药围术期需桥接→术前2~3 d停抗血小板药后LMWHs桥接，术前24 h停；华法林择期手术→停华法林第2天启用LMWHs，术前12~24 h给末剂；较大外科手术/高血栓风险者推荐华法林中断时LMWHs桥接(B1)。术前5 d停华法林（术前1 d INR>1.5口服维K 1~2 mg）。治疗剂量LMWHs桥接高出血风险手术→术后48~72 h恢复；非高出血风险→术后24 h恢复。DOACs通常不需桥接。 === 主要不良反应处置 === 推荐32（出血）：定位标记注射法和调整注射速度减少皮下出血；小出血停药可自行消失；大出血立即停药止血，必要时鱼精蛋白快速逆转（缓慢静输≤5 mg/min）(B1)。鱼精蛋白用量：那屈肝素0.6 mL(6 mg)中和950 IU；依诺肝素8 h内1 mg中和100 IU，8~12 h按0.5 mg/100 IU；达肝素1 mg中和100 IU（抗Ⅹa仅中和25%~50%）；贝米肝素1.4 mg/100 IU；低分子肝素钙1 mg中和166 IU（约60%）；低分子肝素钠1 mg中和100 IU。 推荐33（HIT）：确诊HIT停肝素类，换阿加曲班、比伐卢定、磺达肝癸钠或DOACs；合并血栓的HIT不用华法林（抑制蛋白C/S致皮肤坏死），已用者停用并静注维K逆转后换药(A1)。4Ts评分+实验室检查。血小板降为初始值30%~50%即停肝素类。不建议预防性血小板输注。 === 与其他药物联用 === 推荐34：LMWHs与其他抗凝/抗血小板/溶栓药物通常不推荐联用（严格适应证除外），联用需密切临床和实验室监测(B1)。华法林初期需重叠至INR稳定2.0~3.0。溶栓治疗STEMI时同时抗凝（仅依诺肝素有适应证）。 推荐35：不推荐与NSAIDs、右旋糖酐40、全身性糖皮质激素联用（出血风险）；与升高血钾药物（大剂量青霉素、四环素类、甲氧苄啶、抗肿瘤药、钾盐、ACEI、保钾利尿药、他克莫司）联用监测血钾(B1)。 === 药学监护 === 推荐36（疗效监护）：观察DVT/PTE临床表现；大多数患者无须常规剂量调整和抗凝活性监测；特殊人群（妊娠、儿童、高/低BMI、肝肾功能不全）可监测抗Ⅹa（用后4~6 h）。ACCP目标：那屈肝素qd 1.3、bid 0.6~1.0；依诺肝素qd>1.0、bid 0.6~1.0；达肝素qd 1.05（IU/mL，给药后4 h）。国内共识安全范围：预防剂量0.3~0.7、治疗剂量0.5~1.0 IU/mL。 推荐37（不良反应监护）：监测出血、HIT、过敏、肝肾功能异常；血小板低于原值30%~50%和/或血栓栓塞→HIT监测；肝肾功能每1~2个月1次；肝素类过敏史禁用。 === 结语 === LMWHs应用涉及多学科，特殊患者需评估血栓出血风险，多学科协作个体化。LMWHs作为生物类似药，质量监管与超适应证用药仍缺高质量循证证据。