**原文标题**: 中国成人患者微营养素临床应用指南（2024版） --- 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 · 799 · 中国成人患者微营养素临床应用指南 （2024版） 中华医学会肠外肠内营养学分会 通信作者：朱明炜，北京医院普外科 国家老年医学中心 中国医学科学院老年医学研究院， 北京 100730，Email：zhumw2013@163.com；杨桦，重庆市人民医院普外科，重庆 400037， Email：hwbyang@126.com；陈伟，中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院临床 营养科，北京 100730，Email：txchenwei@sina.com 【摘要】　微营养素包括微量元素和维生素，是人体代谢中不可或缺的营养素。临床上多数需要 营养治疗的患者，因多种原因存在不同程度的微营养素缺乏，导致疾病进展并影响临床结局。为进一 步规范医学营养治疗中的微营养素的应用，由中华医学会肠外肠内营养学分会组织国内近百位相关 领域的专家，基于现有的循证医学证据，围绕微营养素的作用和应用剂量，针对临床常见疾病状态如 重症、手术、烧伤、炎症性肠病、短肠综合征、恶性肿瘤、慢性肝（肾）疾病、老年共病、减重营养管理和慢 性感染等维生素和微量元素的使用情况等，最终提出13个问题、30条推荐意见，旨在为成人患者肠外 肠内营养的临床规范应用提供参考。 【关键词】　营养疗法；　微营养素；　维生素；　微量元素；　成人患者；　临床指南 基金项目：中央高水平医院临床科研业务费（BJ‑2023‑152）；国家重点研发计划 （2022YFA1304004、2022YFC2010101）；国家自然科学基金（72074222） 实践指南注册：国际实践指南注册与透明化平台（PREPARE‑2023CN194） Guidelines for clinical application of micronutrients in Chinese adult patients (2024 edition) Chinese Society of Parenteral and Enteral Nutrition (CSPEN) Corresponding authors: Zhu Mingwei, Department of General Surgery, Beijing Hospital, National Center of Gerontology, Institute of Geriatric Medicine, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730, China, Email: zhumw2013@163. com; Yang Hua, Department of General Surgery, Chongqing General Hospital, Chongqing 400037, China, Email: hwbyang@126. com; Chen Wei, Department of Clinical Nutrition, Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China, Email: txchenwei@sina.com 【期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 parenteral and enteral nutrition in adult patients. 【Key words】 Nutritional Therapy; Micronutrients; Vitamins; Trace element; Adult patients; Clinical guideline Fund program: National High Level Hospital Clinical Research Funding (BJ‑2023‑152); National Key R&D Program of China (2022YFA1304004, 2022YFC2010101); National Natural Science Foundation of China (72074222) Practice guideline registration: Practice Guideline Registration for Transparency (PREPARE‑2023CN194) 微营养素（MNs）包括微量元素和维生素，具有 多种生理功能，是人体代谢中不可或缺的重要营养 素。充足的MNs摄入是机体葡萄糖、脂肪和蛋白质 等主要营养素有效代谢和能量供应的前提保障。 在各种疾病状态下，由于MNs 摄入不足、吸收障碍 以及创伤应激带来的消耗增加等，大多数需要营养 治疗的患者都存在不同程度的MNs缺乏，导致疾病 进展并影响临床结局。目前，营养治疗已由满足蛋 白质和能量的需求，发展到满足包括MNs在内的全 方位人体营养的需求 ［1］。欧美国家较重视MNs 并 发布了多个临床应用指南 ［2‑5］，近年来国内也形成 多种维生素和微量元素制剂的临床应用专家共 识 ［1］，但国内尚缺乏较为全面的综合MNs 的临床指 南。为进一步规范MNs的临床应用，由中华医学会 肠外肠内营养学分会（CSPEN）组织国内普通外科、 重症医学科、消化科、老年医学科、临床营养科、临 床药学和循证医学等相关领域的专家，本着科学 化、规范化、透明化和制度化的原则，遵循国际指南 编写标准和中华医学会《中国制订/修订临床诊疗 指南的指导原则》（2022 版） ［6］中的临床诊疗指南制 订/修订的核心方法与基本流程，并完成指南的注 册（注册网址：http：//www.guidelines‑registry.org/）。 一、指南制订的方法及流程 CSPEN牵头并组建多学科编写团队，坚持以研 究对象、干预措施、对照措施、结局、研究类型为导 向、证据级别与推荐并重和服务于临床的宗旨，设 立文献支持小组并确定主要的检索策略，包括以下 内容： （1）2000 年1 月至2023 年4 月发表的文献（少 数经典文献除外）；（2）二级数据库为Cochrane Library；一级数据库为：PubMed、EMBASE、中国知 网和万方医学等；（3）关键词主要包括：Trace element、Copper、Chromium、Iodine、Manganese、 Molybdenum、Selenium、Iron、Zinc、Fluoride、Vitamin A、Retinol、Vitamin D、Hydroxyvitamin D、Vitamin E、 α‑tocopherol、Vitamin K、Phylloquinone、Thiamine、 Riboflavin、Niacin、Pantothenic、Pyridoxine、vitamin B、 Biotin、Vitamin、Folate、Folic acid、Cobalamin、 Vitamin C、Ascorbic acid、ICU、Critical illness、 Micronutrients、微营养素、维生素、微量元素、成 人等。 经集体讨论，本指南的证据和推荐意见采用 GRADE 分级系统 ［7］。按“问题、推荐意见（证据级 别、推荐级别）、证据简述”的基本框架进行阐述，根 据临床问题检索并合成证据，按照研究问题对文献 进行系统评价，最后形成推荐意见；再总结关键性 临床问题的证据，在充分考虑卫生经济学效应后作 出结论。A 级证据为非常确信估计的效应值接近 真实的效应值，进一步研究也不可能改变该估计效 应值的可信度；B 级证据为对估计的效应值确信程 度中等，估计值可能接近真实的效应值，但二者仍 存在不相同的可能性，进一步研究有可能改变该估 计效应值的可信度；C 级证据为对估计的效应值确 信程度有限，估计值与真实的效应值可能大不相 同，进一步研究极有可能改变该估计效应值的可信 度；D 级证据为对估计的效应值几乎没有信心，估 计值与真实值很可能完全不同，对效应值的任何估 计都很不确定。当一项干预措施的益处超过其风 险且经济上可负担时，推荐意见为“强推荐”；当获 益减弱或风险增加时，推荐意见降级为“弱推荐”； 当风险大于益处或获益较少而经济负担较大时，推 荐意见为“强烈不推荐”或“不推荐”；当证据不足或 高质量证据较少时，可给出专家意见，但亦需考虑 获益与风险的程度及其经济负担。对于有分歧的 推荐意见，采用“德尔菲法则”，编写小组与各专业 领域的专家讨论后达成“循证共识”进而解决分歧。 指南定稿后，CSPEN 邀请国内超过200 位相关领域 专家采用线上投票的方式，对每一条推荐意见及其 强度在线上平台中勾选“强烈同意” “同意” “不同 意” “强烈不同意”四个选项中的一项，获得“强烈同 意”和“同意”的票数达到或超过投票专家总数的 50%，则在领域专家中达成共识，可予以公布。经 统计有167 位专家参加本次投票，包括外科74 位 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 · 801 · （44.3%）、重症医学科17 位（10.2%）、内科21 位 （12.6%）、临床营养科27 位（16.2%）、临床药学 23 位（13.8%）和其他专业（共占比3.0%，包括急诊 科3 位，保健科2 位），投票结果纳入指南推荐意见 中。所有参与人员声明：未接受任何利益相关公司 的赞助或股票；未持有任何涉及本指南领域的 专利。 二、指南提出的问题及推荐意见 问题1：临床上如何补充MNs？ 推荐意见1：医学营养治疗［包括口服营养补 充、全肠内营养（EN）或肠外营养（PN）］的全周期均 需提供充足的MNs。 （证据B，强推荐，100%） MNs参与机体物质能量代谢环节，调节氧化应 激过程，是医学营养治疗过程中重要组成部分。合 理及充足的MNs 补充可促进宏量营养素的吸收和 利用，改善免疫功能，提高机体抗氧化能力，减轻全 身炎症反应，促进伤口愈合等 ［8‑10］。由于大多数需 要医学营养治疗的患者都存在不同程度的MNs 缺 乏和消耗增加，因此应从医学营养治疗的开始就提 供足量的、所有的MNs ［8］。与宏量营养素不同，大 部分MNs作为营养处方的一部分，较难通过临床研 究区分其对于临床结局的影响。但基于多年的临 床应用，多种微量元素及复合维生素制剂可满足 PN 患者基本至中度的MNs 需求，避免了绝大部分 缺乏症状及体征的出现，同时具有良好的安全性。 因此国内最新权威指南也推荐PN处方中应添加常 规剂量的多种维生素和微量元素及电解质 ［11］。 目前文献大多关注EN 或PN 治疗过程中MNs 的使用，部分患者可以通过口服单一或多种微量元 素和（或）维生素制剂等营养补充的方式获得 MNs ［11］。通常商品化的EN 制剂或特殊医学用途配 方食品中均包含所有的MNs，虽然不同产品中MNs 的含量有所不同，但临床上均可作为补充MNs的方 法；若存在特定某种MNs缺乏，可额外单独补充（包 括肠内或肠外途径）。由于未经消化道，经肠外补 充MNs可增加其缺乏和毒性的风险，而且固定剂量 可能不适合每1 例患者的需求，应针对不同疾病、 不同病理状态的需要，动态调整MNs 的使用剂量。 对于存在营养不良、基线MNs 缺乏、疾病导致的代 谢异常、手术后的各种引流导致丢失增加等情况， 应补充更高剂量的MNs。对于几乎所有的维生素 和微量元素，虽然国内外均有标准的实验室检测方 法，但由于临床检测需求低、检测技术较为复杂和 费用较高等原因，国内多数医疗机构特别是基层单 位尚未常规开展全部MNs 的检测工作，对MNs 的 合理应用产生一定负面影响。调查发现我国PN处 方中维生素规范使用的比例偏低 ［12］，添加符合推荐 的多种维生素的观念不足，多种形式的医学营养培 训工作尚需加强。 问题2：如何补充维生素和微量元素？ 推荐意见2：营养治疗的同时常规补充MNs，一 般应包括12或13种维生素和多种微量元素。 （证据 D，强推荐，99.4%） MNs 一般包括13 种维生素和10 种微量元素， 每种MNs 的检测评估、推荐剂量和注意事项见 表1。营养治疗的同时常规补充全部MNs，以满足 成人患者的代谢需求，以期改善临床结局 ［2］。维生 素制剂可适当增加维生素C、维生素B1、维生素 B6和维生素B9（叶酸）含量；对于正在接受抗凝治疗 的患者，应确定维生素K 的适应证和剂量。近年国 内外发布的指南一致认为：宜选择铜和锰含量较 低、硒含量较高、渗透压较低的微量元素制剂，以减 少临床不良事件 ［2， 11］。 补充MNs时，应关注可能出现的不良反应。国 内2 项研究发现脂溶性维生素可能导致累及多个 系统的严重不良反应，分析其原因可能与产品辅料 中聚山梨酯等助溶剂过敏相关 ［13‑14］。最新的中国 药典对用于注射剂辅料的聚山梨酯80 从成分、杂 质、工艺等方面明确了较为严格的质量标准，提升 了产品安全性 ［15］。尼泊金甲酯是静脉注射剂常用 的抗菌防腐辅剂，但也有血压降低、休克及血管扩 张、神经损害等不良反应的报道 ［16］。由于静脉制剂 对于安全性的要求更高，在选择MNs产品时要充分 考虑相关制剂辅料可能带来的不良反应的风险。 问题3：重症患者是否需要常规补充MNs？ 推荐意见3：重症患者常伴有MNs 不足，应常 规补充微量元素和维生素，对于开始营养治疗的患 者，可通过EN 或PN 进行补充。（证据A，强推荐， 98.2%） 推荐意见4：尚无证据显示在重症患者中额外 单独或者联合使用大剂量维生素C 可临床获益。 （证据C，弱推荐，97.1%） 推荐意见5：维生素B1单独或者联合使用对重 症患者（除长时间及饥饿状态外）并无短期获益和 长期认知改善的证据。 （证据B，弱推荐，95.8%） 推荐意见6：尚无证据显示静脉额外补充硒或 者联合其他抗氧化营养素治疗可临床获益。 （证据 B，弱推荐，97.6%） · 802 · 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 表1 微量元素和维生素的临床监测、推荐应用剂量及注意事项 铬 钴 铜 氟 碘 铁 锰 钼 硒 锌 维生素B1（硫 胺素） 维生素B2（核 黄素） 维生素B3（维生 素PP、烟酸、 烟酰胺） 重症患者存在胰岛素抵抗和高血糖 时，可使用静脉注射铬尝试减少胰 岛素用量 心肌病怀疑钴中毒时，可能需要测 定钴 减肥手术后或其他非十二指肠腹部 手术后；病因不明的神经病变；严 重烧伤者；连续2 周以上的肾脏替 代治疗；通过空肠造口管进行家庭 肠内营养（HEN）的患者；长期接受 PN 者；以上患者应每6~12 个月测 定一次铜含量，同时需测定CRP 以 进一步明确铜水平 怀疑氟中毒时应进行血液检测 甲状腺疾病高发人群、碘缺乏症高发 地区者、长期暴露于聚维酮碘 （PVPeI）消毒者，应评估碘水平 贫血和持续严重疲劳者、疑似铁缺乏 和过载者均应检测血浆铁、转铁蛋 白、转铁蛋白饱和度、铁蛋白、 CRP、铁调素以及红细胞形态等一 系列指标 怀疑锰过量或中毒时，尤其是长期 PN（>30 d；>55 μg/d）并出现肝功能 受损或缺铁时，应当检测锰的含 量，间隔至少40 d（生物半衰期） 怀疑钼缺乏时才应测定血中钼、尿液 中亚硫酸盐、次黄嘌呤、黄嘌呤和 血浆尿酸的浓度 所有可能接受PN>2 周或即将开始 HPN 的患者应在开始时即测定血 浆硒；并根据需要决定是否需要复 测，并应同时测定CRP 和白蛋白 水平 胃肠道和（或）皮肤过多丢失锌的患 者；开始启动长期PN 时应测定血 浆锌；长期PN 的患者应每6~12 个 月测定血浆锌。需要同时测定 CRP和白蛋白水平 心肌病和长期服用利尿剂者；长期营 养支持和减肥手术后；再喂养综合 征等，应测量红细胞或全血中二磷 酸硫胺素（ThDP）的含量 怀疑维生素B2缺乏时，可通过红细胞 中的谷胱甘肽还原酶活性来评估 腹泻、皮炎和痴呆等，可检测血液或 组织中烟酰胺腺嘌呤二核苷酸 （NAD）水平 EN：≥35 μg/1 500 kcal； PN：≥10 μg EN 应通过补充维生素B12 的方 式进行钴补充；只要补充了维 生素B12，则PN 无需额外单独 补充钴制剂 EN：1~3 mg/1 500 kcal； PN：0.3~0.5 mg EN：≤3 mg/1 500 kcal； PN：0~1 mg EN：150~300 μg/1 500 kcal； PN：130 μg EN：18~30 mg/1 500 kcal的铁； PN：≥1 mg，或每隔一段时间 予以单独补充等量铁 EN：2~3 mg/1 500 kcal；安全范 围：≤6 mg；PN：55 μg EN：50~250 μg/1 500 kcal； PN：19~25 μg EN：50~150 μg/1 500 kcal； PN：60~100 μg EN：≥10 mg/1 500 kcal； PN：3~5 mg（无额外丢失锌时） EN：1.5~3.0 mg/1 500 kcal； PN：≥2.5 mg EN：≥1.2 mg/1 500 kcal； PN：3.6~5.0 mg EN：18~40 mg/1 500 kcal； PN：≥40 mg 根据胰岛素抵抗水平考虑存在铬缺乏时，可予以 静脉途径补充铬（200~250 μg/d，连用2 周）；重 症患者存在胰岛素抵抗，需要剂量为3~20 μg/h 的铬，静脉注射10 h、≤4 d 无 当血浆铜浓度<12 μmol/L且CRP>20 mg/L时，需补 充铜；当血浆铜浓度<8 mmol/L 伴或不伴CRP 升 高时，应予以补充。慢性疾病可首先考虑口服； 严重铜缺乏时，应首选静脉补充，以4~8 mg/d 缓 慢输注 氟化物中毒时，应采取生命功能支持和电解质监 测对症治疗；除控制过量氟暴露的来源外，尚无 治疗氟骨症的方法 碘缺乏时应通过口服或肠内途径补充（约300~ 600 μg/d），或通过肌肉注射；在急性严重碘缺乏 症中，可以通过静脉注射碘化钠溶液补充碘 若补充量超过基础剂量方可纠正铁缺乏，应单次 静脉注射；经低铁调素水平证明铁缺乏的重症 患者，应以羧基麦芽糖铁形式补充1 g铁 当全血或血清中锰含量超过实验室正常参考范围 上限2 倍时，应予以处理；锰中毒可以通过将锰 从PN 混合物中去除、螯合疗法或缺铁时补充铁 来治疗 可用四硫代钼酸盐治疗肝豆状核变性（Wilson 病） 中的铜超载 血浆硒<0.4 μmol/L（<32 μg/L）时应立刻予以补充， 初始剂量为100 μg/d（肠内或静脉注射），剂量 可能高达400 μg/d，持续至少7~10 d后再复查 胃肠道丢失锌（瘘管、造口和腹泻）而接受PN 的患 者，每天通过静脉注射最多可补充12 mg；严重 烧伤（烧伤面积>20%）的患者可通过静脉注射 锌30~35 mg/d，持续2~3 周；在获得性锌缺乏的 情况下，可每天补充0.5~1.0 mg/kg 的锌（二价锌 离子），连续口服3~4 个月；肠病性肢端皮炎患 者可终身补充3 mg/kg的锌（二价锌离子） 急诊或重症患者，入院后应立即补充维生素 B1（100~300 mg/d，静脉注射），连用3~4 d；入院 前进食量减少或饮酒量过多者，应通过口服或 静脉注射补充维生素B1（100~300 mg/d） 维生素B2缺乏时，可口服（5~10 mg/d）或静脉注射 核黄素（160 mg，连用4 d）；脱氢酶缺乏症 （MADD）的患者可补充维生素B2（50~200 mg/d） 当有维生素B3缺乏的风险病史和（或）存在体征或 症状进而怀疑存在维生素B3缺乏时，可能需要 补充更高剂量 微营养素 监测与评估 推荐剂量（/d） 注意事项 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 · 803 · 重症患者（如脓毒症、大面积烧伤、手术或创伤 等）处于氧化应激状态时，对MNs的需求增加，炎症 状态下营养治疗尚未启动时机体摄入减少，胃肠道 瘘、体外膜肺氧合（ECMO）、消化道疾病或手术切 除等导致丢失增加或吸收减少 ［17‑19］，MNs 缺乏情况 较为常见。在连续性肾脏替代治疗（CRRT）中，由 于水溶性小分子的损失，长时间（≥2 周）CRRT 也可 导致大量必需MNs 的急性消耗 ［20］。据报道，CRRT 时的铜损失高达6.5 μmol/24 h，硒的损失高达 1 μmol/24 h ［21］；在平均接受CRRT 治疗2 周的患者 中，尽管在维生素C 采样前7 d 每天补充500~ 1 000 mg 的静脉注射剂量，仍有80% 的患者存在明 显的维生素C缺乏 ［22］。 MNs 缺乏可导致包括伤口愈合不良、肌肉无 力、免疫反应低下和器官功能障碍等不良反应。研 究表明，脓毒症患者血清硒的减少与病情严重程度 呈正相关 ［23］，而维生素B1的缺乏可能引起视神经病 变、韦尼克‑科尔萨科夫脑病、脑桥中央髓鞘溶解 等 ［24］；在再喂养综合征患者中，维生素B1的缺乏与死 亡率有关 ［25‑26］。因此，患者入住重症监护病房（ICU） 后应及早开展营养评估，以发现有潜在风险或营养 不良的患者；当EN 无法满足要求时，可静脉补充 MNs以满足机体代谢的需要。肾功能不全的患者可 能存在的某些微量元素异常的情况，应加强监测。 由于促炎症细胞因子的释放，疾病的急性期反 应可导致MNs 的重新分配。为了应对细胞因子水 平的升高，维生素A、C、E和D等会降低到正常参考 值下限以下，微量元素铁、硒、锌、锰和钼也会降 低 ［27］。在同样的情况下，铜和铬增加，有时可超过 参考值上限。B 族维生素很少受到炎症的影响 ［28］。 由于白蛋白是包括锌在内的许多MNs的载体蛋白， 因此重症患者在监测MNs时，应同时测定白蛋白水 维生素B5（泛 酸、D‑泛醇） 维生素B6（吡哆 醇、吡哆醛、 吡哆胺） 维生素B7（生 物素） 维生素B9（叶 酸） 维生素B12（钴 胺素） 维生素A（视黄 醇） 维生素C（抗坏 血酸） 维生素D 维生素E（生育 酚） 维生素K（叶绿 醌） 结合神经症状决定是否检测血液维 生素B5水平 有维生素B6缺乏表现时，应测量血浆 或红细胞磷酸吡哆醛（PLP）水平 直接测量血和尿中的维生素B7，并通 过测定生物素酶活性来完善 大细胞性贫血或有营养不良风险者 应在首次就诊时评估维生素B9水 平；补充3个月后再次评估 所有贫血、孤立性大细胞增多症、多 发性神经病、神经退行性疾病或精 神病的患者应监测维生素B12；自 身免疫性疾病或舌炎、贫血和神经 病变者，无论维生素B12水平如何， 应监测抗内在因子抗体（抗IFAB） 消化道吸收不良的患者应测定血清 视黄醇和视黄酸酯 坏血病或长期摄入不足的患者，应监 测血浆维生素C浓度 存在维生素D 消耗或缺乏风险的患 者，测定血清25‑（OH）D水平 囊性纤维化、a‑β 脂蛋白血症和TTP 患者应测定维生素E 长期使用广谱抗生素和慢性肾病者， 应通过生物标志物和饮食摄入情 况来判断维生素K水平 EN：≥5 mg/1 500 kcal； PN：≥15 mg EN：≥1.5 mg/1 500 kcal； PN：4~6 mg EN：≥30 μg/1 500 kcal； PN：60 μg EN：330~400 μg DFE/1 500 kcal； PN：400~600 μg EN：≥2.5 μg/1 500 kcal； PN：≥5 μg EN：900~1 500 μg RE/1 500 kcal； PN：800~1 100 μg RE EN：≥100 mg/1 500 kcal； PN：100~200 mg EN：≥1000 U（25 μg）/1 500 kcal； PN：≥200 U（5 μg） EN：≥15 mg/1 500 kcal； PN：≥9 mg EN：≥120 μg/1 500 kcal； PN：150 μg维生素K1 无典型神经系统症状时，维生素B5可与其他B 族 维生素一起服用 异烟肼过量或乙二醇中毒时，应予以大剂量维生 素B6治疗 哺乳期母亲需口服（≥35 μg/d）；接受肾替代治疗的 患者可额外补充；根据肠道功能，可通过口服、 肠内或静脉给予维生素B7 饮食不足或长期血液透析者，可口服叶酸 （1.5 mg/d）；口服治疗无效或不耐受者，可给予 叶酸（0.1 mg/d）皮下注射、静脉注射或肌肉注射 哺乳期应口服（≥2.8 μg/d）；维生素B12吸收受损的 患者应终身服用补充剂（350 μg/d），或每1~3 个 月肌肉注射1 000~2 000 μg；若表现为急性缺乏 临床症状、抗IFAB 阳性、有全胃切除术史或持 续消化道不良疾病者，应采用肌肉注射途径，初 始予以高剂量维生素B12（1 000 μg，1次/2 d），连 用2周（或1次/d，连用5 d） 脂肪吸收不良时，可以口服维生素A 慢性氧化应激状态（糖尿病、心力衰竭、严重COPD 和长期透析）或消化不良的患者，可口服维生素 C（200~500 mg/d）；重症患者可适当增加用量 既往缺乏复发的患者，应服用4 000~5 000 U（100~ 125 μg）/d，为期2 个月，目标25‑（OH）D 水平为 40~60 μg/L 血浆a‑生育酚水平<12 μmol/L时，应补充维生素E 接受抗凝治疗特别是华法林治疗者，应慎重评估 补充维生素K的剂量和风险 续表1 微营养素 监测与评估 推荐剂量（/d） 注意事项 注：CRP 为C‑反应蛋白；HPN 为家庭肠外营养；TTP 为血栓性血小板减少性紫癜；25‑（OH）D 为25‑羟维生素D；EN 为肠内营养；PN 为肠外 营养；DFE为膳食叶酸当量；RE为视黄醇活性当量；COPD为慢性阻塞性肺疾病；1 kcal=4.184 kJ · 804 · 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 平 ［2］。但在感染、炎症和创伤情况下，营养的生物 标志物不一定能反映营养的真实状态 ［29］。有研究 显示，术前营养状况良好的大手术患者在术后48 h 内血浆MNs 水平明显降低并伴随C‑反应蛋白 （CRP）的升高 ［30］。全身炎症反应状态下MNs 的降 低不一定表明MNs 缺乏，上述重症患者MNs 变化 与全身炎症同时存在时，微量元素的测定结果应结 合疾病状态进行分析 ［29， 31］。 由于炎症和（或）感染时对维生素C 的代谢需 求增加，浓度迅速下降，在相当大比例的患者中观 察到维生素C水平较低 ［32‑33］，在危重患者中，低血浆 维生素C 浓度与氧化应激的严重程度、器官衰竭和 死亡率有关 ［34］。在氧化应激增加影响内皮功能和 其他炎症相关病理的情况下，使用高剂量的MNs干 预归类为营养药物治疗 ［35］。维生素C 具有抗炎的 特性 ［36］，因此近年来维生素C 作为重症患者的潜在 辅助疗法成为研究和讨论的热点。有研究纳入了 167 例脓毒症和急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 患者，结果显示：静脉给予较高剂量维生素C ［50 mg·kg -1·（6 h） -1］共96 h 的患者，28 d 死亡风险 低于服用安慰剂的患者［29.8%（25/84）比46.3% （38/82），P=0.03］ ［37］。有学者认为应在重症急性炎 症期静脉注射更高剂量的维生素C（2~3 g/d） ［2］。但 最新发表的大型随机对照试验（RCT）研究纳入 872 例需要使用血管活性药物治疗的脓毒症患者， 接受静脉维生素C（IVVC）治疗组的主要结局与安 慰剂组相比，患者28 d时死亡或持续器官功能衰竭 的风险更高 ［38］。 2023 年发表的几项荟萃分析关注了重症或者 脓毒症患者维生素C的应用情况。其中Lee等 ［39］对 单独接受IVVC 治疗的重症患者进行荟萃分析，共 纳入16 项RCT 研究，发现静脉单独使用维生素C 可以降低总体死亡率，但因为严重偏倚，被评为低 使用等级；在亚组分析中，高剂量（>1 000 mg/d）与 低剂量、脓毒症与非脓毒症、早期与延迟治疗、长时 间（>4 d）与短时间的差异均无统计学意义。Liang 等 ［40］对脓毒症/感染性休克患者IVVC 的18 项RCT 研究进行荟萃分析，结果显示：虽然患者的 delta‑SOFA 评分得到改善，并缩短了血管活性药物 的使用时间，但短期死亡率间的差异无统计学意 义，IVVC组的不良反应增加。 维生素B1缺乏可能表现为一系列涉及神经、精 神和心血管系统的临床体征和症状，韦尼克脑病是 典型的维生素B1缺乏的代谢综合征。重症患者代 谢应激的改变，日常推荐剂量不能满足机体需要， 由于应用风险较低 ［41］，美国肠外肠内营养学会 （ASPEN）专家共识（2019）认为在入住ICU 的48 h 内，高危患者维生素B1 的静脉使用剂量为 300 mg/d，其他患者为100 mg/d ［3］。欧洲肠外肠内 营养学会（ESPEN）指南（2022）认为，对于入院接受 急诊或重症监护的患者，应在入院后立即应用维生 素B1（100~300 mg/d，静脉输注），连用3~4 d ［2］。维 生素B1 作为药物营养时，研究中常用剂量为 400 mg/d。目前国内维生素B1 注射剂剂量为50~ 100 mg/支，批准使用方法为肌肉注射，是否可以静 脉使用尚需进一步研究证实。在联合使用维生素 C、维生素B1和（或）皮质醇治疗的研究中，一项关 于重症患者单独或者联合使用维生素B1的荟萃分 析表明，与三者联合使用相比，单独使用维生素 B1与ICU 死亡率增加相关，而联合使用维生素C 和 维生素B1可以降低SOFA 评分 ［42］；另一项荟萃分析 中，三者联合使用并未改善死亡率、SOFA 评分、肾 损伤或ICU 住院时间 ［43］。由于维生素B1可以保护 神经元，减少氧化损伤，因此有望减轻长期神经系 统损害，但一项RCT研究的长期随访中并未发现相 关的临床证据 ［44］。维生素D 不足是ICU 患者死亡 的危险因素，并与疾病严重程度和预后相关；维生 素D 有D2和D3两种不同的生物形式，虽然两者在 人体内的作用机制相同，但维生素D3的转化效率 和生物利用度更高 ［2］。 硒是一种已知的抗氧化剂，脓毒症和大手术后 的患者体内会减少。目前静脉注射硒的使用证据 还无定论。一项将1 089例严重脓毒症或感染性休 克患者分为高剂量硒组和对照组的RCT研究发现， 无论高剂量静脉注射亚硒酸钠，还是在降钙素原算 法指导下进行抗感染治疗，均与严重脓毒症患者的 预后无关（P=0.34） ［45］。一项针对34 项RCT 的荟萃 分析发现补充抗氧化剂MNs 对患者死亡率无影 响 ［46］。一项在高危心脏手术患者围手术期静脉补 充硒的大型多中心RCT研究中共分析了1 416例成 人心脏手术患者，结果发现：硒补充组和对照组相 比，术后的前30 d，硒并未增加持续性无器官功能 障碍和存活天数［29（28~30）比29（28~30）d，P= 0.45］，且两组30 d 死亡率差异无统计学意义（P= 0.44），两组间的安全性的差异无统计学意义；学者 认为高危心脏手术患者围手术期静脉注射高剂量 亚硒酸钠并不能降低术后死亡率，现有证据不支持 心脏手术患者在围手术期常规使用硒 ［47］。因此，目 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 · 805 · 前硒及其他抗氧化营养素在重症患者中临床应用 的证据不足，仍需要进一步的研究以证实。 问题4：哪些外科患者围手术期需要补充MNs？ 推荐意见7：围手术期患者给予营养治疗的同 时应补充MNs，并在术后一段时间内针对性予以补 充特定MNs。 （证据B，强推荐，98.8%） 推荐意见8：胃肠手术后的患者易出现多种维 生素缺乏并可能长期存在，应重视术后多种维生素 特别是B族维生素的监测和补充。 （证据C，强推荐， 99.4%） 推荐意见9：对于其他外科患者而言，胰十二 指肠术后易出现多种MNs缺乏；心脏术后铜、锌、硒 缺乏最为常见；骨科术后维生素D 缺乏最为常见。 （证据B，强推荐，99.4%） 推荐意见10：缺铁性贫血患者围手术期补充 铁剂，有助于改善术后血红蛋白（Hb）水平。 （证据 B，强推荐，98.2%） 由于胃肠道手术造成消化道结构和功能的不 可逆改变，对MNs 的吸收造成的影响更大，患者围 手术期乃至术后多年均可能存在多种MNs 缺乏状 态 ［48］。此类患者术后早期无法进食，常常需要PN 支持，同时应予以全面补充MNs。肠道不同部位对 不同MNs 的吸收代谢能力不同，术后需针对性补 充。Papamargaritis 等 ［49］基于英国帝国理工大学减 重中心数据库，评价了437 例胃旁路手术患者手术 前后血铜、硒及锌的变化，结果显示：术后5% 的患 者存在铜缺乏，7%~15% 的患者存在锌缺乏，硒缺 乏的比例为11%~15%。美国代谢与胃旁路外科协 会 ［50］和英国肥胖与代谢外科学会 ［51］指出减重手术 患者术后各种MNs（维生素A、D、E、K、B1和B12及叶 酸、铁、钙、铜、锌等）缺乏的患病率均呈现上升趋 势，不同减重术式的术后MNs 缺乏的情况不同，应 根据其具体术式个体化补充MNs。Mahawar 等 ［52］ 通过文献荟萃分析发现，胃旁路术后口服维生素 B12有助于改善其术后缺乏的表现。Smelt等 ［53］通过 一项包括970 例患者的回顾性研究发现，行袖状胃 切除术的患者，术后补充专门的复合维生素制剂有 助于改善术后MNs（维生素B1、B12和叶酸）的缺乏。 Choi 等 ［54］通过一项基于韩国的胃癌术后队列研究 发现，对于全胃切除术患者，术后长期补充维生素 B12有助于降低术后帕金森病的发生率。 消化道切除范围更广的胰十二指肠切除术后 患者MNs的缺乏更为普遍。Latenstein等 ［55］对85例 胰十二指肠切除术后患者的回顾性研究发现，铁、 铁蛋白、维生素A 和D 缺乏症的发生率最高，可能 是由于胰腺外分泌功能不全所引起的。Tabriz 等 ［56］对47 例行胰十二指肠切除术的患者进行前瞻 性观察研究发现，超过50%的患者术后长期存在不 同程度的维生素D、B1、B6和铁缺乏。Moravvej 等 ［57］ 通过一项涵盖146 例心脏手术患者的前瞻性调查 研究发现，铜、锌以及锌/铜比值在术后24 h 即开始 下降，在患者出院时仍未能恢复术前水平。Hou 等 ［58］比较了53 例冠状动脉旁路手术患者围手术期 MNs 的变化趋势发现，患者术后体内铜、铁、锌、镁 和钙等均有一定程度降低，其中铜和锌降低最为明 显，锌术后恢复最慢。Michelson 和Charlson ［59］的一 项前瞻性观察研究发现，81 例骨科择期手术患者 中，67% 存在维生素D 缺乏。一项纳入1 142 例脊 柱手术患者的荟萃分析结果表明，445 例患者 （38.9%）存在维生素D 缺乏症，且维生素D 缺乏症 可能对择期脊柱融合手术的术后结果产生负面 影响 ［60］。 围手术期补充铁剂有助于改善术后Hb 水平。 Houry 等 ［61］通过一项单中心前瞻性RCT 研究发现， 针对心脏手术患者，术后早期补充铁剂有助于改善 术后第5 和30 天的铁水平，提高术后第30 天Hb 水 平，并降低术后输血率。Elhenawy 等 ［62］一项纳入 10 项RCT 研究的荟萃分析结果表明，对大手术患 者术前静脉补铁有助于提高术后Hb 水平，降低输 血率。 维生素C 属于抗氧化剂，可以通过神经保护和 调节的作用发挥镇痛功能。Hung 等 ［63］的荟萃分析 表明，对于外科手术患者，术后即刻静脉给予维生 素C 制剂，可以改善术后24 h 疼痛评分，并降低阿 片类药物使用量。Seth 等 ［64］通过荟萃分析研究表 明，骨折术后患者补充维生素C 可以降低术后复杂 区域疼痛综合征的发生率，且在不同骨折部位（桡 骨远端、踝关节和足部）的亚组分析中均能改善其 发生率。 问题5：烧伤患者如何补充MNs？ 推荐意见11：烧伤患者存在不同程度的维生 素A及D的缺乏，可常规补充维生素A和D，有条件 者可监测血清25‑羟维生素D［25‑（OH）D］水平。 （证据B，强推荐，100%） 推荐意见12：烧伤患者的PN 可补充维生素E （9~10 mg/d），必要时监测血清中维生素E 含量，并 警惕预防性补充维生素E 带来的出血风险。 （证据 C，弱推荐，98.8%） · 806 · 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 推荐意见13：微量元素的补充可降低成人烧 伤患者的氧化应激状态，减轻炎症反应，促进创面 愈合；无法接受EN的重症烧伤患者，需要及时通过 PN补充微量元素。 （证据C，强推荐，99.4%） 烧伤后由于创面丢失和渗出等原因，在丢失大 量液体的同时也伴有大量MNs 的丢失。烧伤患者 常存在不同程度的皮肤受损，导致烧伤疤痕或邻近 正常皮肤的维生素D 生物合成功能受损，且该部分 患者在康复后由于皮肤屏障功能受损，常不能耐受 日晒，更易出现维生素D 缺乏，且是导致骨质疏松 症的重要原因之一 ［65］。Garner 等 ［66］的一项纳入了 412 例烧伤患者的多中心回顾性研究显示，56.8% 的烧伤患者存在维生素D 缺乏，其血清25‑（OH）D 的浓度为12.1（8.8~15.7）μg/L，且维生素D 缺乏者 的感染风险较普通患者高2.4 倍。Rousseau 等 ［67］的 一项前瞻性RCT 研究表明，66% 的烧伤患者出现 维生素D 缺乏，其血清25‑（OH）D 的浓度为16（7~ 36）μg/L，干预组患者每季度注射20 000 国际单位 （IU）的维生素D3并补充钙剂，对照组给予安慰剂； 随访1 年后，干预组的血清维生素D 水平提升，达 到40（37~61）μg/L，且未发生明显的不良反应，干 预组与对照组相比，患者的骨骼健康间的差异无统 计学意义，但肌肉力量提升，表明补充维生素D 对 于改善成人烧伤患者的维生素D 缺乏的表现是安 全、有效的，并对肌肉健康有积极影响。针对维生 素D 的补充剂量，建议参考患者血清25‑（OH）D 水 平及临床表现，予以个体化补充。ESPEN推荐成人 维生素D 摄入量为600~800 U/d，有维生素D 缺乏 风险的患者为1 500~4 000 U/d ［2］。研究表明，维生 素A 和D 的联合应用可以选择性地改善维生素D 受体的功能，特别是在免疫反应中 ［68］；因此推荐维 生素A 与D 在烧伤患者中联合使用。接受营养治 疗的烧伤患者可以通过口服维生素D 滴剂，或者补 充维生素D2肌肉注射。 烧伤后的脂质过氧化反应是导致中性粒细胞 吞噬功能下降的原因之一，有报道称补充维生素E 可以减轻烧伤患者体内的炎症水平，增强创面的愈 合能力 ［69］。目前国外指南中成人PN 中维生素E 的 推荐摄入量为9~10 mg/d，但该剂量能否保证足够 的抗氧化活性仍存在争议。对于服用华法林等抗 凝血药物的患者，以及缺乏维生素K 的患者，不应 在无医生监督的情况下服用维生素E 补充剂，以避 免出血风险。 成人烧伤患者的EN应使用包含全部维生素和 微量元素的全营养配方，其摄入量推荐按照中国营 养学会的推荐摄入量（RNI）或适宜摄入量（AI）进 行补充；在保障能量和蛋白质达标的情况下，可避 免因PN 或EN 中MNs 供给不足导致MNs 缺乏，特 别是维生素B族、A、D、E和K的摄入不足 ［70］。 烧伤会直接破坏组织和红细胞，细胞和组织中 的微量元素如铁、铜入血，导致烧伤后各种微量元 素在血液中的含量有不同程度的增加，及从尿液中 的排泄量增多。一项RCT 研究发现微量元素的补 充能减少血浆和机体氧化应激，进而改善不良临床 结局，包括减少肺部感染和加速伤口愈合 ［71］。烧伤 患者及时补充微量元素，可降低伤口感染发生率， 缩短住院时间 ［72‑73］。一项荟萃分析纳入8项临床研 究共计398 例患者，结果显示：肠外补充微量元素 （硒、锌、铜）可以降低感染发生率，其中肠外补充或 口服锌还可降低死亡率 ［74］。有EN 禁忌证或4~5 d 内不能满足能量需求时，应改用PN 并常规添加多 种微量元素，待患者创面基本覆盖上皮或创口趋向 愈合，可将PN 过渡至EN ［75］。中、重度烧伤患者可 以给予多个日剂量的MNs。在严重烧伤患者中，铜 的补充量高达4 mg/d，硒高达500 μg/d，锌高达 40 mg/d，持续3 周的治疗是安全和有效的，需进一 步的研究以确定不同损伤程度MNs 的最佳组合和 剂量 ［76］。 问题6：炎症性肠病（IBD）患者如何进行MNs 管理？ 推荐意见14：IBD（包括缓解期）患者可定期监 测维生素和微量元素水平，出现缺乏时予以纠正。 （证据C，强推荐，98.8%） 推荐意见15：对于合并缺铁性贫血的IBD患者 应常规补充铁剂，以纠正贫血和改善机体铁储存； 病情缓解期或轻度活动期者以口服为主；活动期或 中、重度贫血（Hb≤90 g/L）的患者，可通过静脉补充 铁剂。 （证据C，强推荐，98.8%） IBD 患者由于腹泻、吸收不良、药物的影响、广 泛肠道切除、疾病导致的食欲下降继发的摄入不足 等因素，MNs缺乏十分常见 ［77］。常见的微量元素缺 乏包括维生素B12、维生素D、叶酸和铁、硒等 ［78］。研 究发现，约78%的IBD患者存在超过一种MNs的缺 乏 ［79］。既往手术史、活动期克罗恩病（CD）和腹泻 是营养不良和微量元素缺乏的危险因素。因此， IBD 患者应定期检查（1 次/年），以明确是否存在 MNs 缺乏。建议在所有IBD 患者中测定和补充 25‑（OH）D，其他MNs（如维生素A/K/C/B6/B1，锌和 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 · 807 · 硒）可仅在小肠CD、既往有肠切除史、接受营养治 疗或出现相关临床症状的情况下按需监测 ［80］。急 性炎症反应可影响血浆中MNs 的水平，掩盖MNs 缺乏。如在炎症反应时，铁蛋白和铜水平增加，但 叶酸、硒和锌减少。缓解期患者的MNs状况也应受 到关注，即使在缓解期，仍有可能存在多种MNs 缺 乏，在营养状况良好的患者中亦是如此。 每日补充多种维生素和微量元素可以纠正大 多数MNs 的不足。对于铁、锌和维生素D 等，需要 特定的替代方案。锌等MNs 的缺乏被认为是疾病 进展的潜在预测指标 ［81］。IBD 患者实施EN 治疗期 间，MNs血浆浓度可改善，但类胡萝卜素浓度下降， 因此在进行营养治疗时，应警惕再喂养综合征的风 险 ［80］。IBD 患者补充维生素D 可减少炎症反应和 临床复发的风险，提高生物制剂的治疗效果，并可 能对心理健康产生积极影响 ［82］。对于没有伴随恶 性贫血的IBD 患者，维生素B12的补充以口服为主， 出现神经系统症状时应给予肌肉注射 ［83］。 贫血是IBD 患者最常见的肠外表现，可使溃疡 性结肠炎（UC）和CD的病程更加复杂 ［84］。IBD患者 贫血的主要形式是缺铁性贫血、慢性病性贫血和混 合性贫血等，缺铁的诊断还要考虑机体炎症反应的 程度，应进行血常规、血清铁蛋白和CRP检查 ［85］，缓 解期或轻度活动期IBD 患者，应每6~12 个月检测 一次；活动期IBD 患者则至少每3 个月检测一次。 临床、内镜或血液学指标均无活动性炎症者，血清 铁蛋白<30 μg/L 可诊断缺铁性贫血；疾病活动期血 清铁蛋白>100 μg/L和转铁蛋白饱和度<20%可诊断 慢性病性贫血；若血清铁蛋白水平在30~100 μg/L 间，则可能是缺铁和慢性病性贫血的组合。 当存在缺铁性贫血时，无论患者年龄如何，建 议所有IBD 患者补充铁剂。纠正贫血可改善生活 质量，与临床疾病活动程度无关 ［86］。轻度贫血、疾 病无明显活动者，首选口服补充铁剂；对于临床活 动期、既往对口服铁剂不耐受、中/重度贫血（Hb≤ 90 g/L）及需要使用促红细胞生成素（EPO）者，应将 静脉补充铁剂作为一线治疗 ［85］；静脉铁剂比口服铁 剂更有效，反应更快，耐受性更好 ［87］。需求量通常 取决于基线Hb 和患者体重，当患者体重<70 kg 时， 女性Hb 介于100~120 g/L 或男性Hb 介于100~ 130 g/L 时，铁补充剂量为1 g/d；Hb 介于70~100 g/L 时，补充剂量为1.5 g/d。而患者体重≥70 kg 时，在 上述补充基础上再额外增加0.5 g/d；若血清铁蛋白 降至100 μg/L 以下或Hb<130 g/L，应立即再启动静 脉铁剂治疗。 问题7：短肠综合征（SBS）患者易缺乏哪些 MNs？ 推荐意见16：SBS 患者易缺乏维生素，应同时 补充多种维生素尤其是脂溶性维生素；回肠大量切 除患者易缺乏维生素B12；需要营养治疗者应补充 足量的维生素，有条件者可定期监测维生素水平。 （证据C，强推荐，99.4%） 推荐意见17：SBS 患者锌缺乏较为常见；消化 液大量丢失是缺乏的危险因素；应在PN或EN同时 补充足量微量元素。 （证据C，强推荐，98.8%） SBS 患者因其肠道吸收面积减少以及功能障 碍，加之MNs 摄入不足以及丢失增加，常容易发生 MNs 缺乏，尤其是需要长期PN 支持治疗的患者。 由于水溶性维生素（如维生素B、C）主要在近端小 肠被吸收，因此其缺乏在SBS 患者中并不常见，全 小肠切除或肠道通过时间过短的患者才易出现水 溶性维生素缺乏。但SBS 患者由于肠肝循环被破 坏，导致脂溶性维生素（如维生素A、D、E、K）和必 需脂肪酸缺乏更为常见 ［88］。研究表明，接受间歇 PN 支持治疗的同时补充口服维生素的SBS 患者， 仍观察到不同程度的维生素缺乏，其中维生素D、E 缺乏最为常见 ［89］。一项回顾性研究纳入15 例SBS 需PN 支持的患者，口服补充维生素D 后监测血清 25‑（OH）D 水平，结果发现大多数患者仍存在维生 素D 缺乏 ［90］。维生素B12主要在回肠远端被摄取， 远端回肠切除的SBS 患者常存在维生素B12 的 缺乏 ［91］。 大部分微量元素（如锌、铁、硒、铜等）主要在十 二指肠及空肠近端被吸收，因此行十二指肠/近端 小肠切除术、十二指肠瘘以及行十二指肠短路手术 的患者更容易发生微量元素的缺乏。同时，消化液 的大量丢失是SBS 患者微量元素缺乏的危险因素。 锌元素主要在十二指肠以及近端空肠被吸收，结肠 也有部分吸收功能，肠上皮细胞中与金属硫蛋白结 合的锌可随上皮细胞的脱落而排出体外，故消化液 大量丢失易导致锌缺乏 ［92］。硒主要被十二指肠吸 收，并通过肾脏以及肠道排出体外，硒的缺乏常只 发生于接受长期不含硒的PN 支持治疗的SBS 患 者。铜主要在十二指肠和近端空肠被吸收，SBS 患 者铜缺乏较少出现，长期经口补锌患者，因经口摄 入的锌常竞争性影响铜的吸收，亦可出现铜元素缺 乏。十二指肠是铁吸收的主要部位，胃酸可以将难 以吸收的高价铁离子转化为易于吸收的亚铁离子， · 808 · 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 促进肠道对铁的吸收。 一般SBS 成年患者维生素推荐补充剂量为维 生素A：5 000~50 000 U/d（口服）；维生素B12∶300~ 1 000 μg/月（舌下、皮下或肌肉注射）；维生素D： 600~1000 U/d，若体内浓度较低则需补充更高剂 量；维生素E：400~1 200 U/d；维生素K：10 mg（单次 剂量，48~72 h 后可重复给予） ［93］。但有研究表明， 间歇性PN 支持治疗的同时口服补充维生素制剂的 SBS 患者，仍会出现维生素的缺乏，尤其是维生素 D、E ［89‑90］。对于远端回肠切除超过50~60 cm 的SBS 患者，需终生补充维生素B12 ［91］。 既往研究结果显示，小肠广泛切除的患者，每 日丢失的消化液中含有较多的锌元素，因此对行回 肠造口的患者，每日应根据排便量或造口出液量， 静脉补充17 mg/L 锌元素；而行上消化道造口或存 在上消化道瘘的患者，应根据造口出液量或丢失消 化液量，静脉补充12 mg/L 的锌元素 ［94］。消化道完 整或者消化吸收功能相对正常的SBS 患者，口服补 锌的吸收率约为正常人的30%，因此口服补锌的剂 量需要比静脉补锌量更高 ［95］。既往研究结果显示， 成年人每日仅需静脉补充20~60 μg 的硒；而最新 的结果显示，静脉补硒量可能要增加到60~ 100 μg/d ［3］。一项观察性研究结果显示，长期接受 PN 支持治疗的SBS 患者，尽管每日补充70 μg 的 硒，仍然有高达40%的患者发生硒缺乏 ［96］。对于需 要长期PN 支持的患者，其处方中应常规添加多种 维生素和微量元素。所有接受或未接受PN 的SBS 患者均应测量血清维生素及微量元素水平，并至少 每6~12个月监测一次。 问题8：恶性肿瘤患者是否需要补充MNs？ 推荐意见18：低水平的维生素B 族、C、D 和某 些微量元素与多种恶性肿瘤的发生发展相关；血浆 高维生素D 水平可降低多种肿瘤发生和死亡风险。 （证据A，强推荐，98.8%） 推荐意见19：维生素B1、B12 可辅助治疗神经 炎，早期补充维生素E 可减少化疗的周围神经毒 性，提高生存率；补充铁剂可改善进展期贫血肿瘤 患者的生活质量和器官功能储备。（证据B，弱推 荐，98.8%） 越来越多的研究发现，多种MNs的缺乏或低下 可能与肿瘤的发生相关。Han 等 ［97］的荟萃分析结 果显示，较高的血清25‑（OH）D 浓度与较低的癌症 发病率和癌症死亡率有关，血清25‑（OH）D 浓度每 增加20 nmol/L，癌症发生率降低7%，癌症死亡率 降低2%。Zhang 等 ［98］纳入8 项研究的荟萃分析结 果显示，在亚洲国家，血液循环维生素D 水平与结 直肠癌风险降低相关，这种关联在亚洲人群中的强 度与西方人群相似，并建议亚洲人应该保持较高的 血液维生素D 水平。Wu 等 ［99］纳入17 项研究的荟 萃分析发现，血清25‑（OH）D 浓度与结直肠癌患者 的总生存期相关，血清25‑（OH）D 浓度每增加 20 nmol/L，全因死亡率降低7%，结直肠癌特异性死 亡率降低12%。Xu 等 ［100］的研究显示，结直肠癌患 者高维生素D 水平总生存率更高。Yi 等 ［101］纳入 11项研究的荟萃分析显示，缺乏维生素D的人群患 肝癌的风险增加，与健康对照组比较，肝细胞癌患 者血清25‑（OH）D 的水平低于健康对照组，且维持 足够的血清维生素D 水平有利于预防肝癌。Liu 等 ［102］对25 项研究的荟萃分析发现，维生素摄入可 以降低胰腺癌的发生风险，尤其是维生素D（25%） 和维生素B12（27%）降低了胰腺癌的发生风险。 Song 等 ［103］对70 项有关血清维生素D 水平 （50 项研究）和维生素D 摄入量（20 项研究）的相关 研究结果表明，乳腺癌发生风险与血清维生素D 水 平成反比，血液中维生素D水平每增加5 nmol/L，乳 腺癌风险降低6%；绝经前妇女和绝经后妇女的结 果相似；但每天增加400 IU 的维生素D 摄入与乳腺 癌发生风险不相关。Hu 等 ［104］对6 项研究的荟萃分 析显示，血清25‑（OH）D 的水平与乳腺癌患者的总 生存率间存在线性剂量‑反应关系。Zhao 等 ［105］对 14篇文献进行荟萃分析，结果显示低血清25‑（OH）D 水平与甲状腺癌发病风险增加有关。Qian 等 ［106］对 纳入的4篇文献的荟萃分析结果显示，摄入维生素D 可提高肺癌患者的长期生存。Ito等 ［107］的荟萃分析 显示，低维生素D 水平与髓系恶性肿瘤及淋巴细胞 恶性肿瘤较差的总生存和无进展生存期相关；移植 前较低的维生素D 水平与自体和异体造血干细胞 移植较差的总生存率相关。Song 等 ［108］的荟萃分析 结果显示，高维生素D 水平与前列腺癌的死亡率下 降相关。 Ren 等 ［109］纳入51 项研究的荟萃分析结果显 示，叶酸摄入量与乳腺癌风险呈负相关；绝经前妇 女较高的叶酸摄入量与较低的乳腺癌发生率相关， 但与绝经后的妇女无关；然而血浆叶酸水平与乳腺 癌风险无关。Zhao等 ［110］对62项研究进行了系统回 顾和荟萃分析结果显示，维生素C 与叶酸的摄入降 低了食管腺癌的发生风险。Li 等 ［111］的系统回顾与 荟萃分析结果显示，乳腺癌诊断后维生素A 或E 补 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 · 809 · 充剂的使用与总生存率无相关性；维生素C 摄入量 与较好的生存期相关。Mainville 等 ［112］对29 项试验 的荟萃分析结果显示，与对照组相比，维生素B3与 皮肤癌的减少相关，并建议有基底细胞癌和皮肤鳞 状细胞癌病史的器官移植受者应考虑口服维生素 B3。专家共识认为B 族维生素（B1、B6、B12等）具有 滋养神经细胞的作用，可辅助治疗神经炎。Miao 等 ［113］纳入8项RCT研究并进行了荟萃分析，结果显 示顺铂化疗组患者补充维生素E（600 mg/d），周围 神经病变发生率较低，补充维生素E 可降低患者化 疗3 疗程后的腓肠肌振幅，而化疗6 疗程后再补充 维生素E则无效果。 Chen 等 ［114］对21 项研究进行了系统回顾和荟 萃分析，结果显示肝细胞癌患者血清中的锰水平低 于健康对照组；头发中锰水平略低于健康对照组， 差异无统计学意义；肿瘤组织中锰水平低于相邻正 常组织，提示锰水平与肝细胞癌呈负相关。 Sayehmiri 等 ［115］对38 项研究的荟萃分析结果表明， 硒很可能对前列腺癌的发生发展具有保护作用。 Zhang 和Yang ［116］共纳入33 篇文献进行荟萃分析， 结果显示，肺癌患者的血清铜水平高于未患肺癌的 对照组，提示高血清铜水平可增加肺癌的发生风 险。近年2 项RCT 研究结果显示，进展期肿瘤贫血 患者静脉注射铁剂可以提高Hb、铁储存并可能改 善疲劳等生活质量指标与功能储备 ［117‑118］。 问题9：肝病患者应关注哪些维生素、微量元 素的缺乏？ 推荐意见20：肝病患者容易缺乏维生素A、D 等脂溶性维生素，维生素B1、C 等水溶性维生素， 锌、硒等微量元素；营养治疗的同时应补充多种维 生素与微量元素。 （证据C，强推荐，99.4%） 推荐意见21：当MNs 水平低于正常时，应结合 炎症反应指标并动态监测MNs 以证实MNs 缺乏的 真实性；需要持续补充MNs 时，有条件者可定期监 测MNs。 （证据C，弱推荐，99.4%） 肝硬化患者由于饮食摄入量减少、肝功能合成 障碍、吸收降低、分解代谢增加及利尿剂的使用等 原因，常伴有MNs 的缺乏，影响疾病转归 ［119］。 2021 年一项研究对象主要为酒精性肝硬化患者的 研究发现，MNs 的缺乏率分别为：维生素D 94.5%、 维生素A 93.5%、维生素B6 60.8%、维生素C 50.5%、 维生素E 15.4%、维生素B9（叶酸）5.2%、维生素 B1 3.7%、维生素K 3.1%、锌85.6%、铁38.4%、磷 34.4%、铜16.8%、镁12.8%；并且肝脏功能状态越 差，镁、锌、维生素A、维生素E 的水平越低，但维生 素B12、铁蛋白水平越高 ［120］。肝衰竭的研究也发现， 维生素B12水平的升高与疾病严重程度增加有关， 是慢加急性肝衰竭患者3 个月死亡的预测因素，但 具体机制尚不明确 ［121］。 在肝病患者中，维生素D 具有抗增殖、免疫调 节和抗纤维化的作用，缺乏时可能导致脂肪变性， 加速纤维化进展，增加肝细胞癌发生的风险，还会 影响丙型病毒性肝炎患者持续病毒学应答率。一 项纳入27 项研究的荟萃分析结果显示，补充维生 素D 对慢性肝病患者全因死亡率无影响 ［122］。但一 项对肝移植患者的研究发现，移植后补充维生素D 可降低急性排斥反应，适当的补充能够提高生存 率 ［123］。另一项在肝硬化与非肝硬化患者中进行的 前瞻性研究发现，当维生素D 严重缺乏时（< 10 μg/L），肝硬化患者的死亡风险高于非肝硬化患 者（HR=2.30，95%CI：1.39~3.82，P=0.001） ［124］。氨是 肝性脑病的危险因素，锌在氨的解毒过程中起关键 作用。当锌缺乏时可导致铁蓄积，影响肝脏脂肪变 性，进而影响肝病进展 ［125］。一项日本的调查发现 随着年龄的增加，锌的缺乏率增加，随着肝病程度 的加重，外周血中锌的水平也下降，表现为肝功能 分级Child‑Pugh C 患者的锌水平低于Child‑Pugh A 患者 ［126］。一项包含12 例肝硬化伴高氨血症、低锌 血症患者的研究发现，3 个月的锌补充剂对治疗肝 硬化的高氨血症有效且安全 ［127］。维生素B1具有维 持正常糖代谢的作用，酒精性肝病患者容易缺乏， 严重者可发生韦尼克脑病。李雪梅等 ［128］在26例慢 性肝病急性肝衰竭患者的研究中发现，23 例患者 （88.5%）存在维生素B1摄入不足，最低摄入量未达 到正常人体需要量的10%，且所有患者血维生素 B1水平低于检测下限。当给予30 mg/d、补充10 d 后，6 例患者（23.1%）血维生素B1 水平恢复正常， 4例患者（15.4%）处于不足，16例患者（61.5%）处于 缺乏；并且患者的预后与维生素B1水平相关，血维 生素B1水平低下者病死率高。赵娟等 ［129］在不同类 型的慢性肝病患者（慢性乙型肝炎、肝硬化与慢加 急性肝衰竭）的研究中发现，与健康受试者相比，慢 性肝病患者的硒摄入水平及血清硒水平更低，且随 着肝病严重程度加重，肝病患者饮食摄入硒及血清 硒水平逐渐下降。 肝病患者常伴有慢性炎性状态，炎症会诱导多 种MNs重新分布，如铜、硒、锌、维生素B族、维生素 A、维生素C 等，导致其在外周血循环中水平降低 · 810 · 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 （即可能并非真正缺乏）。研究发现，随着CRP水平 升高，MNs 的水平逐渐降低 ［130］。因此在补充MNs 前，应考虑炎症对其检测水平的影响。可通过监测 微量元素水平与CRP 的变化是否相关以进一步 明确。 问题10：慢性肾脏病（CKD）患者需要注意哪些 MNs的补充？ 推荐意见22：在监测血钙水平的基础上，可以 适量补充维生素D制剂。 （证据B，弱推荐，98.8%） 推荐意见23：对于合并缺铁性贫血的血液透 析患者，多种铁剂的临床使用均有较好的安全性和 有效性，可选择低频高剂量补充。 （证据A，弱推荐， 98.8%） 推荐意见24：接受血液透析的患者易缺乏水 溶性维生素，尚无证据证实单独补充维生素C、维 生素B3等可临床获益。 （证据B，弱推荐，98.8%） CKD 患者容易缺乏维生素D ［131］。一项包含 4 项RCT 研究、含305 例CKD 3~4 期患者的荟萃分 析结果显示，短期（12~16 周）补充维生素D（1~ 2 μg/d）可较好地改善内皮细胞的功能，对预防心 血管疾病有积极作用 ［132］。另一项包含9项RCT、含 1 547 例糖尿病肾病患者的系统评价结果提示，维 生素D 可降低尿白蛋白肌酐比值及尿白蛋白水 平 ［133］。一项包含18 项中、高质量队列研究、含 14 154 例透析患者的荟萃分析结果显示，血清 25‑（OH）D 水平每升高10 μg/L，全因死亡率下降 22% ［134］。一项研究给予57例非透析CKD患者口服 骨化三醇（0.5 μg/d），6 个月后其胰岛素抵抗改 善 ［135］。另一项合并2 型糖尿病的127 例CKD 3 期 患者的研究发现，连续48 周口服骨化三醇 （0.25 μg/d），其甲状旁腺素水平降低 ［136］。有研究 指出，用肾素‑血管紧张素‑醛固酮系统（RAAS）阻 断剂控制蛋白尿且病情稳定的CKD 患者，补充高 剂量的维生素D（100 00 U/d）较低剂量组（400 U/d） 可更好地降低尿白蛋白肌酐比值 ［137］。 两项各纳入16 个RCT 研究的系统评价结果均 显示，与安慰剂/活性药物组相比，柠檬酸铁可有效 提高Hb 水平，且可降低CKD 患者的血清磷水 平 ［138‑139］。两项各包含7 个RCT 研究的荟萃分析结 果均表明，给予CKD 患者静脉补充铁剂，低频高剂 量组（1~2 次，>200 mg/次）与高频低剂量组（4~ 5 次，≤200 mg/次）在改善缺铁性贫血、临床预后及 并发症发生方面差异无统计学意义；从成本效应和 患者体验角度，更推荐低频高剂量静脉补充铁 剂 ［140‑141］。多项针对非透析CKD 合并缺铁性贫血患 者的RCT研究证实，低频次大剂量静脉补充铁剂相 比高频次低剂量静脉铁剂更安全，耐受性良好，且 心血管不良事件发生率更少，贫血改善更快 ［142‑143］。 透析患者容易缺乏水溶性维生素 ［144］。一项包 含30 例患者的观察性研究结果显示，患者经过 CRRT 后维生素C 水平降低 ［145］。一项共纳入6 项 RCT 研究、含371 例血液透析患者的荟萃分析结果 显示，维生素C 对CKD‑矿物质和骨异常 （CKD‑MBD）患者无积极作用，不影响血清磷和甲 状旁腺激素水平，但可在短期内提高血清钙水 平 ［146］。9 项相关研究包含428 名受试者的系统评 价结果显示，维生素B3在改善血液透析患者磷代谢 方面是安全有效的 ［147］；但维生素B3可能导致血小 板减少。因此尚缺乏进一步的证据以证实补充维 生素B3对CKD患者有益。 问题11：B 族维生素和维生素D 是否有促进老 年健康的作用？ 推荐意见25：对于老年人群，长期补充B 族维 生素（特别是叶酸），可延缓认知功能减退。（证据 A，强推荐，98.8%） 推荐意见26：血清25‑（OH）D 水平低于 50 nmol/L 可增加老年患者跌倒风险，联合补充维 生素D 和钙剂有助于预防跌倒。 （证据A，强推荐， 98.8%） 阿尔茨海默病（AD）的主要病理特征是由于 β‑淀粉样肽（Aβ）和含有超磷酸化微管相关tau 蛋 白的神经原纤维缠结（NFTs）的积累而导致的淀粉 样斑块。同型半胱氨酸（Hcy）是一种含硫氨基酸， 为蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程中产生的重要中间 产物。研究表明，约12%~31%的痴呆或AD患者可 归因于Hcy 水平的升高，消除过量的Hcy 可能是一 种潜在的治疗干预措施，可以改善认知功能或延缓 AD 的发生。维生素B12、叶酸和维生素B6是Hcy 甲 基化的辅助因子，在降低血清Hcy 水平中起重要作 用。2022 年的一项荟萃分析结果显示，长期（> 12 个月）补充B 族维生素可以延缓认知能力的下 降，但短期干预效果并不明显；在非痴呆老年人群 中，摄入更多的叶酸，而非维生素B12或B6，与痴呆 风险降低有关 ［148］。另一项纳入了21项RCT的荟萃 分析结果显示，维生素B 补充剂可延缓或维持老年 人的认知衰退。因此，对于轻度认知障碍患者或无 认知障碍的老年人，建议长期补充维生素B ［149］。 研究表明维生素D 除可增强骨骼健康外，还可 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 · 811 · 改善老年人的肌少症的症状，减少跌倒风险，进而 提高生活质量。2018 年的一篇系统评价共纳入 18 个双盲RCT 研究结果显示，55 岁以上人群补充 400~1 000 U 维生素D 可以缩短起立行走计时测试 （TUG）时长 ［150］。2021 年发表的一篇荟萃分析，共 纳入21 项RCT 研究（51 984 例参与者），结果显示， 与安慰剂或不治疗相比，单独补充维生素D（每日 或间歇性剂量为400~60 000 U）的跌倒风险未降 低；但可降低血清25（OH）D 浓度低于50 nmol/L 的 患者跌倒的风险 ［151］。对10 项RCT 研究（5 883 例 参与者）进行的荟萃分析结果显示，联合补充维生 素D（700~1000 U/d）和钙（1000~1200 mg/d）可使跌 倒风险降低12%。 问题12：减重营养管理中微量元素和维生素 的补充有何作用？ 推荐意见27：减重限能量饮食（CRD）尤其极低 能量饮食干预时，应同时补充复合维生素与微量元 素，以预防因限制饮食所致的营养缺乏。 （证据B， 强推荐，99.4%） 推荐意见28：不同减重术式术后应针对性补 充所需的MNs，以降低营养相关并发症的发生风 险；鼓励减重术后长期补充维生素D；胃旁路术后 易发生维生素B12缺乏，有条件者可加强监测。 （证 据C，弱推荐，99.4%） Roth等 ［152］的荟萃分析纳入了24个RCT研究和 6 个非随机临床研究，证实减重过程中运动训练和 足够的蛋白质摄入的重要性；推测只有缺乏维生素 D的个体才会从维生素D的补充中受益。Perna ［153］ 的荟萃分析纳入了11 项RCT，共有947 例受试者， 平均随访1~12 个月，结果发现补充维生素D（胆钙 化醇）可使体质指数（BMI）降低0.32 kg/m 2（95%CI： -0.52~-0.12，P=0.002），腰围降低-1.42 cm（95%CI： -2.41~ -0.42，P=0.005），但对体重减低-0.43 kg （95%CI：-1.05~0.19，P=0.17）无影响。Novin 等 ［154］ 对42 例超重和肥胖女性（BMI=25~34.9 kg/m 2）进行 了安慰剂对照的RCT研究，结果表明补充支链氨基 酸和维生素B6可以减少小腿围和腰臀比例。 Wang 等 ［155］的荟萃分析纳入38 项研究，发现减 重手术后及时监测和补充MNs，血清25‑（OH）D、 磷、铁和叶酸水平得到改善，钙、镁和锌的最佳补充 剂量尚未确定，建议更广泛地补充微量元素和矿物 质。Ha 等 ［156］的系统性评价纳入了82 项研究，发现 减重手术后微量元素的补充率不超过20%，与基线 相比，减重术后12~23 个月维生素A 降低 -75.4（95%CI：-10.16~ -4.92）μg/L，维生素E 在≥ 24 个月时降低-23.5（95%CI：-3.65~-1.05）μg/L，铁 蛋白在≥24 个月时降低-54.93（95%CI：-77.19~ -32.67）μg/L，建议加强减重术后MNs的监测以及时 发现MNs 缺乏症。Shahmiri 等 ［157］纳入9 项研究的 1 174 例患者的荟萃分析，术前平均BMI 为（43.68± 4.91）kg/m 2，术后平均BMI 为（28.41±9.09）kg/m 2， 结果显示减重术后1 年和2 年的随访中，硒缺乏的 患病率分别为16% 和2%，建议鼓励患者在术后长 期补充硒。Li 等 ［158］的一项系统综述，包括12 项前 瞻性研究共1 285 例患者，结果发现维生素D 补充 剂日剂量>800 U可有效预防术后维生素D缺乏，改 善血清25‑（OH）D 水平。近年2 项系统综述和荟萃 分析，比较Roux‑en‑Y 胃旁路术（RYGB）和袖状胃 切除术（SG）后贫血和相关微量元素缺乏症的风 险，结论为接受RYGB 治疗的患者术后发生维生素 B12 缺乏症的风险高于接受SG 治疗的患者（RR= 1.86，95%CI：1.15~3.02，P=0.012） ［159‑160］。 问题13：MNs 的补充能否改善慢性感染的 预后？ 推荐意见29：成年人类免疫缺陷病毒（HIV）感 染患者应尽早补充多种MNs。（证据B，强推荐， 98.8%） 推荐意见30：接受抗结核治疗的肺结核成年 患者，给予包括维生素A和锌在内多种MNs补充的 营养治疗可增加体重并改善营养状态。 （证据B，弱 推荐，99.4%） HIV 感染患者由于饮食摄入不足、吸收不良、 腹泻以及代谢改变等原因，常导致MNs 缺乏，且与 HIV 较快的疾病进展和较高的死亡风险相关 ［161］。 常见的低水平MNs 包括维生素A、E、B6、B12、C、D 以 及类胡萝卜素、硒和锌等 ［162］。MNs 的补充在HIV 感染中的作用尚未统一定论。 有研究发现大量摄入多种B 族特别是维生素 B6，与提高HIV‑1 型感染者的生存率有关，然而大 量摄入锌却与更糟的生存结局相关 ［163］。Singhal 和 Austin ［164］的文献综述发现复合维生素的摄入与较 慢的疾病进展相关，适度增加B 族维生素有助于降 低死亡风险，但维生素C 的补充与死亡率的降低无 关。一项横断面调查发现HIV 感染的青少年极易 缺乏维生素A、E 和锌 ［165］。另一项横断面研究纳入 了153 例HIV 感染成年患者，结果发现近一半的患 者出现低血清锌和维生素A 水平，MNs 的不足在 HIV感染早期就已出现，且可能加速疾病进展 ［166］。 · 812 · 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 一项荟萃分析结果显示，MNs的补充降低仅感 染HIV 的成年患者的发病率和病死率（RR=0.75， 95%CI：0.58~0.95，P=0.02）；但对于感染有肺结核 的艾滋病成年患者无效 ［167］。一项包括878 例HIV 无症状成年感染者的RCT 研究在进行24 个月的干 预中发现，仅进行多种维生素和硒的补充是安全有 效的，补充MNs可延缓患者免疫功能下降和降低并 发症的风险，因此在HIV 感染早期应补充MNs ［168］。 2015 年发表的一项荟萃分析纳入了2 249 例成年 患者，结果显示MNs的补充延缓疾病进程并且可能 降低病死率 ［169］。近期发表的一项RCT 研究发现超 过推荐每日允许量的高剂量MNs 的补充对疾病的 进展无影响 ［170］。HIV 感染者补充6 个月的MNs （MNs 补充组）后，Olisah 等 ［171］发现HIV 患者焦虑 （P=0.003）和抑郁（P=0.001）量表评分更低，表明 MNs的补充可减少患者焦虑和抑郁的发生，改善生 活质量。 结核患者维生素A、B、E 及硒等微量元素易出 现不同程度的缺失，对于正在接受抗结核治疗的患 者，MNs 的补充能否改善其临床结局目前尚无定 论 ［172］。一项RCT 研究表明补充维生素和锌可以改 善抗结核药物治疗后的效果并使痰涂片转阴的时 间更早 ［173］。随后的一项RCT 研究纳入了399 例肺 结核患者，在经过多种MNs 干预后，发现锌和其他 MNs对于痰液转阴率无影响，但是多种MNs的补充 增加了患者的体重 ［174］。2007年发表的一项RCT研 究纳入了35 例肺结核患者，在经过2 个月维生素E 和硒的补充联合标准的治疗后，患者体内氧化应激 的状况得到改善 ［175］。2009 年发表的一项前瞻性研 究纳入了80 例肺结核患者，结果显示随着年龄的 增长和疾病的进展，血清锌水平下降，而在开始进 行抗结核治疗后，血清锌水平得到改善，推测血清 锌水平可能是诊断和监测肺结核治疗反应的一个 重要工具 ［176］。2020 年发表的一项系统评价和荟萃 分析纳入1 311 例接受抗结核药物治疗的结核患 者，分析发现抗结核治疗期间补充MNs可促进痰液 转阴，锌的补充有正向作用，而维生素D 的补充没 有 ［177］。同年发表的一项队列研究通过问卷调查分 析得出结论：充足的维生素C 和锌可能有助于提高 肺结核患者的治愈率 ［178］。Zolfaghari 等 ［179］的RCT 研究通过对100 例正在接受抗结核药物治疗的结 核患者补充6 个月的锌，发现锌的补充能提高前 6 周患者的痰涂片转阴率，增加患者的体重但总蛋 白降低。2021 年发表的一篇系统评价和荟萃分析 发现低水平的维生素D 与结核病感染相关 ［180］。一 篇系统评价表明，在痰涂片阳性的肺结核成年患者 抗结核治疗期间补充锌和维生素A，可能提高患者 的早期痰涂片转阴率，然而两者的补充与抗结核治 疗的成功率无关 ［181］。 三、注射用多种维生素和多种微量元素的配制 原则 PN 液配方中不同药物制剂之间存在配伍禁 忌，并受药物稳定性的影响，混合顺序不当则会出 现浑浊、沉淀、变色、乳析、凝聚等现象 ［182‑183］。如维 生素C 在PN 液成分中极易氧化降解，维生素B1被 还原；光照可以加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶 酸的降解等 ［184‑187］。多种微量元素注射液也不稳 定 ［188］，该类制剂一般为浓缩液复方制剂，渗透压 高，酸性较强，需经稀释后方可使用。配制过程中 应避免将微量元素制剂直接加入脂肪乳剂内，以减 少脂肪乳糜微粒破乳的风险。 药物配制时不但要考虑药物本身的理化性质、 赋形剂添加情况以及生产工艺过程，还要考虑相关 药物的配伍禁忌情况。为了更合理使用注射用多 种维生素和多种微量元素注射液，在以往共识基础 上 ［1， 75， 189］，更新制订注射用多种维生素和多种微量 元素注射液的配制指导原则（实际工作中，若本原 则与药品说明书存在不一致的，以药品说明书 为主）。 1.注射用水溶性维生素配制：注射用水溶性维 生素是能在水中溶解的一组维生素。包括维生素 C、维生素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12，共9 种。推荐 配制方法：在无菌条件下，可配伍性得到保证时，可 用下列溶液10 ml加以溶解，边加边摇匀：①脂溶性 维生素注射液；②脂肪乳注射液；③注射用水；④无 电解质的葡萄糖注射液。用①或②配制的混合液， 需加入脂肪乳注射液后再经静脉输注；用③配制的 混合液，可加入脂肪乳注射液中，也可加入葡萄糖 注射液中再经静脉输注；用④配制的混合液可加入 葡萄糖注射液中再经静脉输注。用以上4 种方法 溶解后均可加入到PN液中再经静脉输注。注意事 项：溶解后建议在24 h 内用完，并注意避光。保存 条件：遮光，温度不超过25 ℃。 2.注射用脂溶性维生素配制：注射用脂溶性维 生素是不溶于水溶液、只能在脂肪乳剂中使用的一 组维生素，包括维生素A、D、E、K。推荐配制方法： 在无菌条件下，可配伍性得到保证时，可采用下列 2 种方法进行配置：①直接加入脂肪乳注射液中 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 · 813 · （10 ml）的维生素至少加入100 ml 的脂肪乳注射液 中；②将其加入水溶性维生素，溶解后再加入脂肪 乳注射液中；将上述2 种方法配制好的溶液单独静 脉输注，或加入到PN液中经静脉输注。注意事项： 必须稀释后静脉滴注，用前1 h配制，溶解后应在无 菌条件下立即加入输液袋中，并在24 h 内用完，注 意避光。本品含维生素K1，可与香豆素类抗凝血药 发生相互作用，不宜合用。保存条件：遮光，低温 （2~10 ℃）保存。 3.注射用多种维生素（12）配制：注射用多种维 生素（12）是含有9 种水溶性维生素（维生素B1、B2、 B3、B5、B6、B7、B9、B12和维生素C）和3 种脂溶性维生 素（维生素A、D、E）的复方维生素制剂。是采用专 用的水溶性与脂溶性乳化技术合成冻干工艺，在同 一瓶中稳定性较好。推荐配制方法：在无菌条件 下，先用5 ml 注射用水溶解，在可配伍性得到保证 时，用下列溶液加以稀释：①无电解质的葡萄糖注 射液；②0.9% 氯化钠溶液；③脂肪乳注射液；④复 方氨基酸溶液。将配制好的上述溶液单独静脉输 注，或加入到PN液中经静脉输注。注意事项：溶解 后，25 ℃时24 h 内稳定，但从微生物学角度考虑溶 解后应尽快使用（或2~8 ℃保存不超过24 h）。本 品不含有维生素K，如有需要应单独补充。保存条 件：遮光，25 ℃以下保存。 4. 多种维生素（13）（10/3）制剂/（水针/粉针）配 制：多种维生素（13）（10/3）由含有9 种水溶性维生 素和4 种脂溶性维生素组成的13 种维生素复方制 剂。由分别标记为A 瓶和B 瓶的2 瓶组成。其中 A 瓶的组份为（维生素C、B1、B2、B3、B5、B6、A、D、E、K 共10 种），B 瓶的组份为（维生素B7、B9、B12共3 种）。 水针推荐配制方法：在无菌条件下，可配伍性得到 保证时，先将A、B 瓶直接加入500~1 000 ml 葡萄糖 注射液或氯化钠注射液中。将配制好的上述溶液 单独静脉输注，或加入到PN 液中经静脉输注。粉 针在将A、B瓶复溶后，参照水针配制方法。注意事 项：配制完成后尽快使用，如不能立即给药应进行 冷藏并在24 h 内使用。保存条件：避光，低温（2~ 8 ℃）保存。 5.注射用多种维生素（13）配制：注射用多种维 生素（13）是一种同时含有9 种水溶性维生素（维生 素B1、B2、B3、B5、B6、B7、B9、B12和维生素C）和4 种脂 溶性维生素（维生素A、D、E、K）的复方维生素制 剂，是采用专用的水溶性与脂溶性乳化技术合成冻 干粉针置于同一瓶中。推荐配制方法：在无菌条件 下，可配伍性得到保证时，先用下列溶液5 ml 加以 溶解，再稀释到相对应的500~1 000 ml 液体中： ①5% 葡萄糖注射液；②0.9% 氯化钠注射液。将配 制好的上述溶液单独静脉输注，或加入到PN 液中 经静脉输注。注意事项：溶解后冷藏24 h 内稳定， 但从微生物学角度考虑溶解后应尽快使用（或2~ 8 ℃保存不超过24 h）。保存条件：遮光，低温（2~ 8 ℃）保存。 6.多种微量元素注射液（Ⅱ）配制：多种微量元 素注射液（Ⅱ）为含多种微量元素浓缩液的复方制 剂，包装规格为10 ml/支，包括铬、铜、铁、锰、钼、 硒、锌、氟和碘共9 种微量元素。推荐配制方法：在 无菌条件下，可配伍性得到保证时，将本品10 ml加 到以下溶液中稀释，边加边摇匀。①复方氨基酸注 射液；②葡萄糖注射液。将配制好的上述溶液单独 静脉输注（至少500 ml液体，不得少于8 h），或加入 到PN 液中经静脉输注。注意事项：必须在静脉滴 注前1 h内加入稀释液中，输注时间不超过24 h，以 免发生污染，并注意避光。由于高渗，建议加入到 PN 液中使用。多种微量元素注射液渗透压高、pH 低，未经稀释不能使用。配制时不可直接添加丙氨 酰谷氨酰胺注射液中，以避免可能发生沉淀和变 色。本品仅适用于成人补充微量元素。保存条件： 0~25 ℃避光保存。 7.多种微量元素注射液配制：多种微量元素注 射液是一种内含多种微量元素浓缩液的复方制剂， 包装规格为40 ml/瓶，包括铬、铜、铁、锰、钼、硒、 锌、氟、碘和钴共10 种微量元素。推荐配制方法： 在无菌条件下，可配伍性得到保证时，将本品40 ml 加到以下溶液中稀释，边加边摇匀：①0.9% 氯化钠 注射液；②5%~70% 葡萄糖注射液。将配制好的上 述溶液单独静脉输注（至少250 ml 0.9% 氯化钠或 者至少5%~20% 500 ml 葡萄糖注射液），或加入到 PN 液中经静脉输注。注意事项：需要稀释后方能 使用，不能直接加入到无机磷酸盐（添加剂）溶液 中。本品仅适用于成人补充微量元素，严重胆汁淤 积者以及体重低于40 kg 的成人禁用。保存条件： 同上。 8.多种微量元素注射液（Ⅲ）配制：多种微量元 素注射液（Ⅲ）是一种含多种微量元素浓缩液的复 方制剂，包装规格为10 ml/支，包括铬、铜、铁、锰、 钼、硒、锌、氟和碘共9 种微量元素。推荐配制方 法：本品未稀释不得输注。本品配制时最后加入到 全营养混合液（含与不含脂肪乳）中进行稀释。注 · 814 · 中华医学杂志 2024 年3 月19 日第 104 卷第 11 期　Natl Med J China, March 19, 2024, Vol. 104, No. 11 意事项：稀释后应尽快使用，或在2~8 ℃下贮藏且 时间不得超过24 h。配制时不可直接添加到脂肪 乳和丙氨酰谷氨酰胺注射液，以避免发生沉淀和变 色。多种微量元素注射液（Ⅲ）适用于成人及体重≥ 15 kg 的儿童。加入到肠外营养液中稀释后使用。 保存条件：不超过30 ℃。 本指南在制订过程中参考了最新的研究进展 稿，为临床医生提供参考。本指南仅代表参与编写 讨论专家的观点，不具备法律效力。指南发布后， CSPEN将随时关注相关领域的证据变化情况，按照 指南方法学要求，每年回顾相关推荐意见的证据变 化，根据变化情况组织本领域专家对推荐意见进行 相应修订，一般情况下每3~5 年对指南进行一次全 面修订。 本指南制订专家委员会名单 执笔者：杨桦（重庆市人民医院普外科）；朱明炜（北京医院 普外科）；陈伟（北京协和医院临床营养科）；孟庆华（首都医科 大学附属北京佑安医院重症肝病科）；江华（四川省人民 医院急诊外科）；蔡常洁（中山大学附属第一医院重症 医学科）；郎韧（首都医科大学附属北京朝阳医院肝胆外科）； 许红霞（陆军军医大学附属大坪医院临床营养科）；龚剑峰 （东部战区总医院普外科）；李元新（北京清华长庚医院胃肠 外科）；叶文锋（中山大学附属肿瘤医院临床营养科）；姚颖 （华中科技大学同济医学院附属同济医院临床营养科）； 吴江（上海华东医院临床营养科）；张片红（浙江大学医学院 附属第二医院临床营养科）；陈莲珍（中国医学科学院肿瘤 医院药剂科）；王新颖（东部战区总医院普外科） 审定专家（按姓氏汉语拼音排序）：陈志康（中南大学湘雅 医院普外科）；崔红元（北京医院普外科）；高纯（华中科技大学 同济医学院附属同济医院胃肠外科）；管文贤（南京大学 医学院附属鼓楼医院普外科）；黄河（山西医科大学第一医院 普外科）；季峰（浙江大学附属第一医院消化科）；李孟彬 （空军军医大学第一附属医院胃肠外科）；李莉（新疆医科大学 附属第一医院临床营养科）；李幼生（上海第九人民医院 普外科）；梁斌（北京大学人民医院胃肠外科）；刘宏斌（联勤 保障部队第九四○医院普外科）；马晓薇（宁夏医科大学总医院 重症医学科）；彭俊生（中山大学附属第六医院胃肠外科）； 秦环龙（上海第十人民医院普外科）；沈威（南昌大学附属 第二医院胃肠外科）；汤礼军（西部战区总医院普外科）； 王烈（联勤保障第九○○医院普外科）；韦军民（北京医院 普外科）；肖卫东（陆军军医大学新桥医院胃肠外科）；许爱国 （郑州大学附属第一医院重症医学科）；徐仁应（上海交通 大学附属仁济医院临床营养科）；阎庆辉（河北医科大学附属 第二医院普通外科）；尤丕聪（天津医院重症医学科）；余震 （上海第十人民医院普外科）；张常华（中山大学附属第七 医院胃肠外科）；张有成（兰州大学第二医院普外科）；赵彬 （北京协和医院药学部）；周建平（中国医科大学附属第一医院 胃肠外科）；周岩冰（青岛大学附属医院胃肠外科） 学术秘书：陈丽如（北京医院临床营养科）；李子建（北京 医院普外科）；徐晓桐（北京佑安医院重症肝病科） 利益冲突 所有作者声明不存在利益冲突 参 考 文 献 [1] 中华医学会肠外肠内营养学分会. 多种TE 制剂临床应用 专家共识[J]. 中华外科杂志, 2018, 56(3):168‑176. 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