## 摘要 肾结石是一种全球性疾病，患病率高且易复发，并与代谢异常密切相关，已成为慢性肾脏病的重要病因之一。通过全程内科管理以纠正代谢异常、预防复发及降低并发症风险，对改善患者预后至关重要。为此，中华医学会肾脏病学分会组织专家制定了该指南。该指南围绕肾结石的流行病学、分类、危险因素、诊断评估、代谢评估、治疗、随访及特殊人群管理等多个方面，基于推荐意见分级的评估、制定及评价（GRADE）形成28条推荐意见，旨在为临床提供系统、规范的肾结石内科管理策略。 【关键词】肾结石；内科学；诊断；治疗学；诊疗指南；随访 我国肾结石患病率约为7.5%，南方部分地区甚至高达10.0%。尽管治疗结石的手段日益丰富，但并未能有效降低结石的复发率，5年复发率高达50%，10年复发率高达80%~90%。肾结石已成为引起慢性肾脏病（CKD）的重要病因之一，且结石患者发展至终末期肾病（ESRD）和并发心血管疾病的风险明显升高。 本指南采用GRADE方法，推荐强度：Ⅰ级（强推荐）、Ⅱ级（弱推荐）、Ⅲ级（无推荐）；证据质量：A级（多个RCT的Meta分析或系统评价）、B级（至少1个较高质量RCT）、C级（设计良好的对照试验/队列研究/病例对照研究）、D级（无同期对照的系列病例分析或专家共识）。 ## 一、流行病学 肾结石的患病率受地理、气候、种族、饮食和遗传等多种因素的影响。我国不同地区肾结石患病率不同，范围为1.5%~18.0%，整体呈现南方高于北方的分布特征，全国年新发病率为(150~200)/10万。近年来全世界范围内肾结石的发病率普遍呈上升趋势，5~10年的复发率可达50%以上。肾结石好发于30~60岁人群，多见于体力劳动者，男性发病率高于女性，但近年来性别差异呈逐渐缩小趋势。 ## 二、肾结石的分类 1. **根据不同病因分类**：(1)非感染性结石：主要包括草酸钙、磷酸钙和尿酸结石；(2)感染性结石：主要包括磷酸镁铵结石、碳酸磷灰石、尿酸铵结石；(3)遗传因素相关的结石：主要包括胱氨酸结石、黄嘌呤结石和2,8-二羟腺嘌呤结石等；(4)药物性结石：由药物或其代谢物直接形成或通过药物改变尿液环境间接促进结石形成，如磺胺类、乙酰唑胺、茚地那韦等；(5)特发性结石：指缺乏明确致病病因的结石。 2. **按晶体成分分类**：(1)含钙结石，包括草酸钙结石、磷酸钙结石、碳酸磷灰石结石及碳酸钙结石；(2)非含钙结石，包括胱氨酸结石、黄嘌呤结石、尿酸结石、磷酸镁铵结石。 3. **按X线表现分类**：(1)不透X线结石，包括草酸钙结石和磷酸钙结石；(2)半透X线结石，包括磷酸镁铵结石、碳酸磷灰石结石和胱氨酸结石；(3)透X线结石，包括尿酸结石、尿酸铵结石、黄嘌呤结石、2,8-二羟腺嘌呤结石和药物性结石。 ## 三、高危因素 | 分类 | 危险因素 | | --- | --- | | 与结石形成相关的疾病 | 代谢综合征；多囊肾；痛风及高尿酸血症；甲状旁腺功能亢进；肾钙质沉着症；胃肠道疾病（如空肠-回肠旁路术、肠切除术、克罗恩病、吸收不良、尿流改道后肠道高草酸尿症、胰腺外分泌功能不全）和减肥手术；维生素D水平升高；脊髓损伤或神经源性膀胱；结节病 | | 与结石形成相关的遗传病 | 胱氨酸尿症；原发性高草酸尿症；肾小管酸中毒Ⅰ型；2,8-二羟腺嘌呤尿症；黄嘌呤尿症；莱施-奈恩综合征；囊性纤维化 | | 药物性结石 | (1)药物代谢产物结晶：别嘌醇及氧嘌呤醇、阿莫西林及氨苄西林、头孢曲松、喹诺酮类、茚地那韦及其他HIV蛋白酶抑制剂、三硅酸镁、磺胺类、氨苯蝶啶；(2)影响尿液成分的药物：乙酰唑胺、含铝镁的抗酸剂、维生素C、钙剂、缓泻剂、氯沙坦、甲氧氟烷、奥利司他、维生素D | | 与结石形成相关的解剖异常 | 肾盏憩室或肾盏囊肿；膀胱输尿管反流；输尿管囊肿；输尿管肾盂连接处梗阻；输尿管狭窄；马蹄肾 | | 环境、饮食习惯和职业因素 | 高温环境；慢性铅和铬暴露 | 在确定结石形成风险时，还应考虑引起CKD、ESRD和代谢性骨病（MBD）的风险。结石引起CKD、ESRD的危险因素包括：女性、超重、反复尿路感染、磷酸镁铵结石、获得性孤立肾、神经源性膀胱、梗阻性肾病和回肠流出道状态。MBD和钙性肾结石的危险因素包括：远端肾小管酸中毒（完全或不完全）、髓质海绵肾、原发性甲状旁腺功能亢进、吸收不良综合征、高钙尿症和遗传性疾病。 ## 四、诊断评估 **推荐意见1**：临床医师应为新诊断的肾结石患者进行基线评估，包括详细的病史和饮食史、血清生化和尿液分析（ⅠA）。 **推荐意见2**：当发热或孤立肾患者疑诊肾结石时，应立即进行影像学检查（ⅠA）。 **推荐意见3**：急性腰痛患者在初次超声评估后，建议采用非增强CT（NCCT）扫描确认结石诊断（ⅠA）。 ### 一、病史采集和体格检查 应进行详细的病史采集和体格检查。详细了解职业、饮食、饮用水习惯，是否有肥胖、痛风、原发性甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能减退、糖尿病、骨病等病史，以及既往结石排出情况、手术史、用药和家族史。常见症状包括腰痛、腹痛、肉眼或镜下血尿，有时还伴有呕吐、发热，但也可能无症状。体格检查可能发现患侧腹部压痛、肾区叩击痛等阳性体征，若肾积水严重，可能会触及增大的肾脏。 ### 二、影像学检查 1. **超声检查**：无辐射、可重复、费用低，作为结石患者常规检查方法，是儿童和孕妇的首选检查方法。超声诊断肾结石的敏感性为45%，特异性为88%。 2. **尿路X线片**：敏感性和特异性为44%~77%，能大致确定结石的位置、形态、大小和数量，有助于鉴别结石是否透X线，并可作为随访对照的常规检查方法。 3. **静脉尿路造影（IVU）**：可显示透X线结石，反映分侧肾脏功能，但存在X线辐射和造影剂过敏等风险，临床应用逐渐减少，被CT、MRU和核素显像替代。 4. **NCCT**：高分辨率，可通过测定CT值预估结石密度，准确率高于超声和IVU，成为疑诊肾结石患者的首选检查。低剂量CT可以降低辐射风险，是评估急性腰痛的优选方案。双能CT可有效区分尿酸结石、胱氨酸结石与含钙结石，对术前制定治疗方案（尤其是药物溶石）具有重要指导意义。 5. **其他检查**：CTU可作为IVU的替代检查；逆行或经皮肾穿刺造影属有创检查，不作为常规；MRU适用于无法做IVU的患者；放射性核素检查可显示肾脏血流灌注、肾功能和尿路梗阻情况。 ### 三、实验室检查 常规检查主要包括血液分析（血常规、肝功能、肾功能、尿酸、电解质等）和尿液分析（尿常规、细菌培养等）： | 检验类别 | 检测项目 | | --- | --- | | 尿液检查 | 尿常规（尿液pH值、红细胞、白细胞、亚硝酸盐）；尿液培养（如存在尿路感染则行中段尿细菌培养） | | 血液检查 | 血常规；肝功能；肾功能及电解质（血肌酐、血尿酸、血HCO₃⁻、钙、钠、钾）；如有可能或计划进行干预，则行凝血试验 | ### 四、代谢评估 代谢评估是结石病因诊断的标准方法。代谢评估可明确95%的结石病因，针对病因进行个体化的防治，可使结石复发率降低至10%~15%。 **推荐意见4**：基本的代谢评估应包括尿液分析、血清电解质（钙、钠、钾）、血清HCO₃⁻、血肌酐，如有尿路感染则行尿细菌培养，如能获取结石标本则行结石成分分析（ⅡC）。 **推荐意见5**：建议对有复发性结石病风险因素的患者进行全面的代谢评估（ⅡC）。 1. **代谢评估的方法**：对于首次发生结石且无明显复发风险因素的患者，应进行有限的代谢检查，以排除潜在的系统性疾病。血甲状旁腺激素、1,25-二羟维生素D等血液指标，以及24h尿液中的钠、钙、磷、镁、铵、尿酸、草酸、碳酸氢盐、枸橼酸、胱氨酸和肌酐等生化检测，可用于全面评估结石患者的各类代谢异常。 2. **代谢评估的流程和指征**：对于有高复发风险的初发性结石患者、所有复发性结石患者和经常规检查后怀疑有潜在成石病因者，应进行血液和24h尿液生化的全面评估。高复发风险结石患者包括但不限于：儿童肾结石（≤14岁）、多发性结石、复发性结石、鹿角形结石、合并尿路畸形或尿路重建后的肾结石、有特殊病史如结石家族史、肠短路手术史、肠病史、骨病史、痛风史和相关药物服用史患者。对从事司机、飞行员、警察、军人、消防员等公共安全相关特殊职业的结石患者，有必要进行全面的代谢评估。 ### 五、结石成分分析 结石成分分析是代谢评估的关键环节。所有结石患者（包括首次发病者）应尽可能获取结石标本进行结石成分分析。对多次复发多次治疗的患者，建议每次术后均行结石成分分析。标本可来自于自然排出、碎石后排出或手术取出的结石。目前主流方法是红外光谱技术。有条件的医疗中心也可开展双源CT检查进行体内结石成分分析。结石成分为尿酸、胱氨酸或磷酸铵镁提示存在特定代谢或遗传异常。结石成分为磷酸钙可能与特定基础疾病或药物使用相关，如远端肾小管酸中毒、原发性甲状旁腺功能亢进、髓质海绵肾及碳酸酐酶抑制剂的使用等。对于混合成分结石，药物溶石及预防策略应基于其主要成分和潜在的尿液代谢异常。 ### 六、遗传学检查 **推荐意见6**：对复发性结石或高危患者，若怀疑遗传性疾病（如胱氨酸尿、原发性高草酸尿），应进行基因检测（ⅡC）。 **推荐意见7**：对无明确病因的儿童肾结石患者，推荐行基因检测（ⅡD）。 遗传学检测可作为代谢评估技术的补充，目的是诊断结石相关的单基因疾病。对早发性（≤25岁）、复发性（≥2次）、双侧结石、有明显结石家族史的患者，若怀疑遗传性疾病，应进行基因检测。鉴于基因检测费用较高，推荐在临床表型和生化检测提示高度可疑时开展。确诊后需提供遗传咨询，指导家系筛查。 ## 五、治疗 ### 一、肾结石的治疗策略 肾结石治疗需要综合考虑结石的大小、位置、成分、患者的症状以及是否存在并发症等因素。总体治疗目标是缓解症状、清除结石、预防复发并保护肾功能。非手术治疗是肾结石治疗的基础，尤其适用于表面光滑的小结石（直径<0.6cm）、无明显症状或并发症的患者。当结石较大（直径>1cm）、引起严重症状或并发症、非手术治疗无效时，应考虑手术干预。常见手术方式包括体外冲击波碎石术（ESWL）、经输尿管镜碎石术（URSL）和经皮肾镜取石术（PCNL）。 ### 二、肾结石的非手术治疗 **推荐意见8**：推荐肾结石患者每天液体摄入量维持在2.5~3.0L以上，以普通饮用水为宜，使每天尿量达到2.0~2.5L以上。对于胱氨酸结石患者，确保每天尿量不低于3.0L（ⅠA）。 **推荐意见9**：推荐膳食钙摄入的目标为1000~1200mg/d，若确实需要服用钙补充剂，应随餐服用（ⅡB）。 **推荐意见10**：推荐钙结石患者每天钠摄入量限制在2g以内（氯化钠3~5g）（ⅠA）。 **推荐意见11**：肥胖、糖尿病和代谢综合征已被证实是肾结石形成的独立危险因素。推荐草酸钙结石患者进行一定量的体育活动（ⅠA）。 **1. 液体摄入量**：增加液体摄入是预防和治疗肾结石的核心策略。推荐每天液体摄入量维持在2.5~3.0L以上，以保证每天尿量达到2.0~2.5L以上。草酸钙结石患者建议将尿比重控制在<1.010为宜。胱氨酸结石患者建议每天尿量维持在3.0L以上，使胱氨酸浓度低于其溶解度极限（<1.3mmol/L）。液体摄入以普通饮用水为宜。目前尚无证据表明水的硬度与肾结石形成存在明确关联。 **2. 饮食治疗**： (1)钙摄入：充足的膳食钙摄入有助于降低肾结石发生风险，除非有明确的医学原因，否则不建议限制钙的摄入。维持1200mg/d的正常钙摄入可显著降低结石复发风险。建议优先通过均衡饮食摄入足够的钙，而非依赖钙补充剂。若确实需要服用钙补充剂，应随餐服用。 (2)草酸盐：对于草酸钙结石及高草酸尿症患者应限制摄入富含草酸盐的食物。 (3)维生素C：建议高草酸尿症和草酸钙结石患者每日维生素C补充量不超过1000mg。 (4)蛋白质：建议钙结石患者和高尿酸血症患者将每日动物蛋白摄入量控制在0.8~1.0g/kg范围内。植物蛋白摄入显示出一定的保护作用。 (5)水果、蔬菜和膳食纤维：水果和蔬菜能稀释尿液中的成石危险因子，增加尿液中的枸橼酸水平。选择草酸盐含量较低的水果。膳食纤维能减少肠道对钙的吸收。 (6)钠摄入量：推荐钙结石患者每天钠摄入量限制在2g以内（氯化钠3~5g）。 (7)果糖：建议限制果糖含量高的食品及含糖饮料的摄入。完整水果因含膳食纤维，与结石风险无显著关联，可适量摄入。 **3. 生活方式干预**：肥胖、糖尿病和代谢综合征是肾结石形成的独立危险因素。推荐草酸钙结石患者进行规律的体育活动。快速减肥可能导致代谢紊乱，过度运动可能导致脱水、尿钙水平升高及尿枸橼酸盐浓度降低。 **4. 药物治疗**：药物治疗主要适用于非梗阻性光滑小结石（直径<6mm），无外科干预指征且尿路解剖结构正常的患者。在保守治疗期间，需严格监测生命体征及实验室指标（血肌酐、C反应蛋白、尿细菌培养等），若出现感染征象（发热、脓尿）、顽固性肾绞痛（持续24h）或进行性肾功能损害（肾小球滤过率下降>20%），需立即终止保守治疗并转为外科干预。 **推荐意见12**：非甾体抗炎药是急性肾绞痛治疗的首选药物，疗效优于阿片类药物（ⅠB）。 **推荐意见13**：α受体阻滞剂有助于促进5~10mm远端输尿管结石的排出（ⅠA）。 **推荐意见14**：患者口服药物溶石前需检测结石成分，在服药过程中需监测尿液的pH值并根据尿液pH值调整用药剂量（ⅠA）。 (1)肾绞痛止痛治疗：肾绞痛急性发作时，应首选非甾体抗炎药镇痛，可静脉或肌注给药，镇痛效果优于阿片类且成瘾风险低，但长期应用会增加心血管事件和上消化道出血的风险。与单用阿片类药物相比，阿片类药物与非甾体抗炎药联合使用可增加镇痛效果。 (2)药物排石治疗：排石药物主要分为α受体阻滞剂、钙通道阻滞剂及磷酸二酯酶5抑制剂三类。α受体阻滞剂通过选择性拮抗输尿管平滑肌α1A/D受体，可显著提高直径5~10mm结石的排出率。传统中医药可辅助排石并具有一定溶石潜力，但相关证据质量多为低级。 (3)药物溶石治疗：口服溶石疗法主要适用于尿酸结石，但不包括尿酸钠或尿酸铵结石。对于确诊为纯尿酸结石的患者，推荐采用口服药物行溶石治疗，其完全溶解率可达60%以上。在尿酸结石溶石治疗过程中，应将尿液pH值控制为6.5~7.2。当尿液pH值为7.0~7.5时胱氨酸的溶解度明显增加，但这可能会增加磷酸钙结石形成的风险。 (4)药物预防结石复发：目前疗效较为肯定的预防药物主要为碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌醇。 ①碱化尿液的药物：碳酸氢钠的初始剂量通常为每天3~4g，分多次服用。枸橼酸钾一般为每天2~4g。常见不良反应包括胃肠道不适、胀气和腹泻等。 ②降尿酸药物：别嘌醇适用于高尿酸血症或尿酸结石患者，初始剂量通常为每天100~200mg，分1~2次服用，最大剂量每天不超过600mg。非布司他在降低尿酸盐的疗效上与别嘌醇相当或更有效，轻中度肾功能不全患者无需调整剂量。对于合并高尿酸血症的尿酸结石或钙结石CKD患者，当别嘌醇不耐受、禁忌或疗效不佳时，可考虑选用非布司他。 ③噻嗪类利尿剂：一项大型随机双盲对照研究发现，虽然噻嗪类可以减少尿钙排泄，但在预防肾结石复发方面与安慰剂无明显差异，该类药物的预防效果仍存争议。 ④SGLT2抑制剂：可增加尿液中枸橼酸盐、镁的排泄及尿液pH值，同时降低草酸盐水平。但同时也增加了尿酸排泄，这可能会增加尿酸结石的发生风险。 **5. 不同类型结石的治疗和预防复发的策略**： (1)草酸钙结石：预防策略应着重于日常生活方式的优化与饮食结构的合理调整。维持健康的体重指数，避免过度摄入富含草酸的食物（菠菜、苋菜、竹笋、茶等）。建议每天饮用一定量的柠檬水，或在饮食中适当增加柑橘类水果的比例。每日建议饮用至少2.5~3.0L的水。常用的预防药物包括枸橼酸钾和噻嗪类利尿剂等。 (2)磷酸钙结石：建议大量饮水，保持每日尿量>2.5L。限制钠盐和动物蛋白的过量摄入。积极治疗原发病（原发性甲状旁腺功能亢进症、肾小管酸中毒和尿路感染等）。对于高钙尿患者，噻嗪类药物可通过降低尿钙浓度来减少结石形成的风险。尿液pH值经常保持在6.2以上时，可使用蛋氨酸进行尿液酸化，目标是将尿液pH值调整至5.8~6.2之间。 (3)尿酸结石：对于合并高尿酸血症的尿酸结石患者，建议将血尿酸控制在<360μmol/L，优先选用抑制尿酸合成药物，禁用促尿酸排泄药物。非布司他初始剂量20~40mg/d，最大剂量80mg/d。可选择口服枸橼酸氢钾钠2~3mmol（2.5g），每天3次，或者枸橼酸钾6~10mmol（2~3g），每天2~3次，使尿液pH值维持在6.5~7.2之间。对于合并高钾血症的患者，可选择碳酸氢钠或枸橼酸钠作为替代药物。饮食方面，应严格限制高嘌呤食物（动物内脏、浓汤、肉汁及干豆类等）并避免饮酒。 (4)胱氨酸结石：确保每天尿量>3.0L，将胱氨酸浓度降至其溶解度极限以下。减少富含蛋氨酸的食物摄入（如海鲜、坚果、豆制品、菠菜等），采用低蛋白饮食，并以碱性水作为主要液体来源。每日钠盐摄入限制在2g以下。碱化尿液，将尿液pH值维持在7.5~8.0。 ## 六、随访 **推荐意见15**：应定期进行随访并做影像学检查，以评估结石生长或新结石形成情况（ⅠA）。 **推荐意见16**：建议结石患者在饮食和（或）药物干预后6个月内进行一次24h尿液成石危险因素分析，以评估对饮食和（或）药物治疗的反应（ⅡC）。 **推荐意见17**：初始随访后，建议结石患者每年至少进行1次24h尿液成石危险因素分析，以评估患者的依从性和代谢反应（ⅡC）。 **推荐意见18**：使用药物治疗的结石患者应定期进行血液检查，以评估药物治疗的不良反应（ⅠA）。 **推荐意见19**：如结石可获取，应重复进行结石分析，尤其是对治疗无反应的患者（ⅡC）。 ### 一、影像学随访监测 建议肾结石患者在治疗后6个月内进行首次影像学检查，并根据疾病进展情况每年至少进行1次影像学检查。建议首选超声检查作为随访方法，对于需要精确评估残留结石或高危复发患者，可酌情采用低剂量CT，若B超发现结石复发后应进一步行CT平扫评估。 ### 二、实验室检查随访监测 结石患者在饮食和(或)药物干预的6个月内应至少进行1次24h尿液成石危险因素分析，并根据治疗效果每年至少进行1次。如果患者在治疗方案中长时间保持无结石，可考虑停止随访。 ### 三、结石成分随访监测 如果患者继续形成新的结石，尤其是对治疗无反应的患者，且结石可获取，应重复进行结石分析。21.2%的患者的结石成分随着时间推移而改变。 **随访流程**： - 无结石患者：不透光结石，X线片随访2年；透光结石，X线片+超声随访3年 - 有残留结石患者：≤4mm结石，随访4年或干预；>4mm结石，按计划再干预 - 复发高风险患者（诊断存在代谢异常）：使用药物治疗，随访4年无进展，可考虑停药；未使用药物治疗，随访至少4年，强烈建议随访至10年 ## 七、特殊人群肾结石的内科管理 ### 一、儿童 **推荐意见20**：建议对所有肾结石儿童进行代谢评估（ⅠA）。 **推荐意见21**：建议对儿童肾结石进行影像学检查时，评估是否存在泌尿系统畸形（ⅠC）。 **推荐意见22**：对儿童肾结石，建议明确结石成分及代谢异常类型，选择靶向的药物（ⅠA）。 儿童肾结石的发病机制主要涉及代谢性异常、遗传因素和环境因素。代谢性异常是主要原因之一，尤其是高钙尿症和低枸橼酸尿症。 **1. 诊断与评估**：儿童肾结石的典型症状为腰痛和血尿，也可仅表现为血尿、呕吐或哭闹。首选超声检查，必要时辅以NCCT、IVU、MRU等检查。完整的代谢评估体系包括结石成分分析、血液生化检查和24h尿液分析。根据结果可分为：①高钙尿：24h尿钙>4mg/kg；②高草酸尿：24h尿液中草酸含量>0.37mmol/1.73m²；③低枸橼酸尿：24h尿枸橼酸<320mg/1.73m²；④高尿酸尿：24h尿液中尿酸量超过0.12mmol/kg；⑤胱氨酸尿：在儿童中，胱氨酸结石占所有结石的6%~8%。对无明确病因的肾结石患儿，建议施行基因检测。 **2. 治疗**： (1)基础治疗：对于非感染性、非胱氨酸结石，且直径<6mm的单一、无症状肾下盏结石，可考虑随访观察，多饮水（尿量>1.5L/m²）、低盐、正常钙饮食，避免高蛋白与肥胖。肾绞痛首选非甾体抗炎药止痛。每两周复查B超，观察期不超过6周。 (2)药物治疗：所有儿童肾结石均应进行24h尿液代谢分析，根据成分及代谢异常进行靶向药物治疗。 **表4 儿童不同结石类型的治疗及注意事项** | 结石类型 | 药物名称 | 推荐剂量 | 注意事项 | | --- | --- | --- | --- | | 高钙尿症 | 氢氯噻嗪 | 1~2mg·kg⁻¹·d⁻¹ | 监测血钾，需联用枸橼酸钾补钾；限钠(<2g/d) | | 低枸橼酸尿症 | �枸橼酸钾 | 0.10~0.15g·kg⁻¹·d⁻¹ | 高钾血症 | | 高草酸尿症 | 维生素B6 | 5~20mg·kg⁻¹·d⁻¹ | 仅对原发性高草酸尿症Ⅰ型有效 | | 高尿酸血症 | �枸橼酸钾 | 0.10~0.15g·kg⁻¹·d⁻¹ | 预防结石目标pH值为6.2~6.8；溶石目标pH值为6.5~7.2；避免联用碳酸氢钠 | | 高尿酸血症 | 别嘌醇 | 5~10mg·kg⁻¹·d⁻¹ | 需筛查HLA-B*5801基因（亚洲人群易发严重过敏反应） | | 胱氨酸尿症 | 枸橼酸钾或碳酸氢钠（目标pH值7.5~8.5） | 0.10~0.15g·kg⁻¹·d⁻¹ | 注意监测血钾 | | 胱氨酸尿症 | 硫普罗宁 | 10~15mg·kg⁻¹·d⁻¹ | 不得用于体重小于20kg的儿童 | | 感染性结石 | 敏感抗生素 | 按体重调整剂量 | 疗程需延长至4~6周 | (3)当结石>10~15mm、引起梗阻、保守治疗无效、或出现肾功能损伤、感染、顽固疼痛、反复血尿及解剖异常时，需请泌尿外科及时会诊，必要时手术干预。 ### 二、妊娠期妇女 **推荐意见23**：建议以超声检查作为妊娠期肾结石的首选影像学诊断方法（ⅠA）。 **推荐意见24**：在临床急性情况下，建议采用低剂量CT平扫（ⅠA）。 **推荐意见25**：建议妊娠合并肾结石患者首选保守治疗（ⅠB）。 妊娠期女性肾结石的发病率为1/1500~1/2000。肾结石本身对妊娠影响不大，但引发的疼痛、感染、肾功能下降等并发症若处理不当，可增加流产、早产风险。需泌尿科、产科、麻醉科及放射科等多学科协作。 **1. 诊断与评估**：肾脏膀胱超声（RBUS）是首选的无创影像学检查方法，但易受生理性肾积水干扰。双侧RI差异>0.06对急性输尿管梗阻具有高度敏感性和特异性。若超声无法确诊且病情紧急（如发热、低血压），可选用低剂量NCCT作为二线检查。NCCT的辐射剂量较低（通常小于50mGy），被认为对胎儿是安全的。MRI对结石敏感性较低（约50%），不适用于紧急情况。 **2. 治疗**：保守治疗适用于症状较轻且无并发症的患者，包括：(1)药物治疗：止痛药（如口服阿片类药物）、抗炎药和抗呕吐药物；(2)水化治疗；(3)药物排石治疗：选择性α1受体阻滞剂（如坦洛新）被认为是安全的；(4)随访：病情稳定的患者可1~2周随访一次。当保守治疗失败或患者出现严重并发症（如感染性梗阻）时，需要外科及时干预。 ### 三、CKD患者 **推荐意见26**：建议CKD患者首选NCCT检查以明确肾结石（ⅠA）。 **推荐意见27**：肾结石治疗应避免使用肾毒性药物，所有治疗决策以保护肾功能为核心（ⅠA）。 **推荐意见28**：肾结石治疗过程中，建议全程管理代谢紊乱与并发症（ⅠB）。 肾结石队列CKD发生率为11.2%，结石组患CKD的可能性是对照组的1.82倍。 **1. 诊断与评估**：CKD患者合并肾结石时症状常被CKD本身的不适所掩盖。全面评估包括详细询问病史、血肌酐、电解质、钙磷代谢指标、24h尿代谢物检测及尿常规等。CT是诊断肾结石的金标准。必须进行专项评估：(1)肾功能评估：结合肾小球滤过率动态变化、胱抑素C等敏感指标；(2)病因评估：考虑CKD相关的钙磷代谢紊乱及治疗药物的影响；(3)并发症评估：肾积水、肾盂肾炎、败血症等。 **2. 治疗**：治疗目标除外清除结石外，还强调保护肾功能、纠正CKD相关代谢紊乱、控制血压和蛋白尿，延缓CKD进展。药物选择需兼顾肾功能和结石治疗：避免使用肾毒性药物；对于钙磷代谢紊乱者，使用不含钙的磷结合剂（如碳酸司维拉姆）；纠正酸中毒可使用碳酸氢钠。 **表5 CKD合并肾结石患者常用药物及注意事项** | 药物类别 | 代表药物 | 剂量调整（CKD患者） | 注意事项 | | --- | --- | --- | --- | | 止痛药 | 对乙酰氨基酚 | 常规剂量：500~1000mg q6h（无需调整） | 肾毒性低；短期使用，避免超量（≤4g/d） | | 止痛药 | 布洛芬 | eGFR≥60：200~400mg q6~8h；eGFR<60：避免使用；eGFR<30：禁用 | 加重肾损伤；监测Scr、尿量 | | 解痉药 | 坦洛新 | 常规剂量：0.4mg qd（无需调整） | 注意体位性低血压；禁用于严重低血压患者 | | 溶石药 | 枸橼酸氢钾 | eGFR≥30：30~60mEq/d分次口服；eGFR<30：慎用或禁用 | 高钾血症风险；禁用于尿路感染、磷酸钙结石 | | 溶石药 | 碳酸氢钠 | 初始剂量：500mg tid，最大剂量≤2g tid | 加重水肿、高血压；监测血钠、尿钙 | | 排石药 | 氢氯噻嗪 | eGFR≥30：25~50mg qd；eGFR<30：疗效差，避免使用 | 加重低钾、低钠血症，升高血尿酸；监测电解质 | | 降尿酸药 | 别嘌醇 | eGFR≥30：100~300mg qd；eGFR<30：50~100mg qd | 可能引发超敏反应（HLA-B*5801阳性者禁用）；监测肝功能、皮疹 | | 降尿酸药 | 非布司他 | 常规剂量：20~40mg qd（无需调整） | 可能增加心血管风险；监测CK-MB、心电图 | | 降尿酸药 | 苯溴马隆 | 50mg qd（eGFR<30时禁用） | 禁用于eGFR<30；需碱化尿液 | CKD合并肾结石的手术治疗需个体化选择，首要原则是保护残余肾功能。术式选择：①ESWL：适用于直径<2cm、尿路通畅的结石，CKD患者应用需谨慎；②PCNL：主要用于>2cm的复杂性结石，CKD患者手术风险较高；③RIRS：适用于1~2cm的结石，创伤小、恢复快。出现梗阻时，需及时行尿路引流（如置入支架或造瘘）。 ### 四、老年患者 老年患者通常是指年龄大于65岁的患者，老年肾结石的发病率增加与代谢综合征、多重用药、肥胖、糖尿病、高血压等老年常见共病密切相关。 **1. 老年患者肾结石的特征**：(1)结石成分：感染性结石和尿酸结石的比例相对较高；(2)临床特点：无症状结石多见，症状可能不典型，易与良性前列腺增生、腰肌劳损等常见老年病症状混淆，导致被延误诊断；(3)复发与肾功能降低：复发风险持续存在。 **2. 诊断与评估**：必须系统评估所有共病（心、肺、脑、凝血功能等）、营养状态、认知功能、活动能力及社会支持系统。需详细审核用药清单，特别是抗凝或抗血小板药、利尿剂、非甾体抗炎药等。对于任何原因不清的泌尿系感染或肾功能恶化，均应考虑结石可能。NCCT是诊断结石的金标准。超声可作为筛查和随访的首选。应重视尿pH值、细菌培养及药敏。需检测血钙、血尿酸、甲状旁腺激素以排查继发性病因。使用Charlson合并症指数、美国麻醉医师协会分级等工具进行综合评估。 **3. 治疗策略**：老年肾结石的治疗应个体化，平衡结石清除率、手术风险与患者生活质量。保守治疗适用于无症状、无梗阻、无感染的小结石（通常<1cm）。保守治疗无效的老年患者应及时外科就诊，年龄本身不应作为选择手术方式的决策标准。 （利益冲突：所有作者声明不存在利益冲突） --- *注：本文为《中华肾脏病杂志》2026年9月第42卷第9期发表，原文757-770页。以上为正文完整转录，参考文献从略。*