**原文标题**: 肠外肠内营养临床药学实践共识(2022年版) --- 肠外肠内营养临床药学实践共识( 2022 年版) 广东省药学会 关键词: 临床营养; 临床药师; 临床实践 中图分类号: Ｒ95 文献标志码: A 文章编号: 1674-229X( 2023) 06-0414-08 Doi: 10．12048/j．issn．1674-229X．2023．06．002 Consensus on Clinical Pharmacy Practice of Parenteral and Enteral Nutritionlz( 2022) Guangdong Pharmaceutical Association KEYWOＲDS: clinical nutrition; clinical pharmacist; clinical practice 经肠外或肠内途径为不能正常进食的患者提供 适宜营养素的方法称为营养支持疗法( Nutrition sup- port therapy) ，简称营养支持( Nutrition support) ［1］。 肠外肠内营养( Parenteral and Enteral Nutrition， PEN) 是研究营养支持疗法基础理论与临床实践的 学科。近年来，随着营养支持新理念的不断完善与 更新，全国各地医疗机构对营养支持的规范化管理 日渐重视。由医师、护师、营养师、药师及其他相关 医疗工作者等跨学科专业技术人员组成营养支持团 队( Nutrition Support Team，NST) ，以标准化流程指导 营养支持的各个环节，优化营养相关综合管理成为 临床营养的实践方向。营养支持药师( Nutrition Support Pharmacist，NSP) 作为NST 中的重要成员， 职责范围主要包括 ［2］: 保证安全有效的肠外肠内营 养制剂; 确认全营养混合液的配伍稳定性; 提供药物 与营养素相互作用咨询; 开展临床营养制剂的综合 评价; 协助制定个体化的营养支持方案等。 为推进NSP 工作，广东省药学会分别在2012 年 和2015 年发布了国内首部《肠内营养临床药学共 识》 ［3］和《肠外营养临床药学共识》 ［4］，并在2017 年 分别对两部共识进行了更新 ［5-6］。为进一步促进肠 外肠内营养的药学实践规范化，2022 年广东省药学 会组织药学专家讨论、撰写并经广泛征求意见修订 最终形成本共识。本共识紧密围绕NSP 的临床实 践规范，旨在提高各专科临床药师的综合实践水平。 1 营养支持概述和名词解释 营养支持可使人体获得营养素，保证新陈代谢 正常进行，抵抗或修复疾病侵袭，进而改善患者的临 床结局。如降低感染性并发症、减少住院时间等。 在提供的方式上，临床实际应用中包括口服营养补 充、肠内管饲( 也指肠内营养) ［7］和肠外营养。 为规范临床营养诊疗，2017 年欧洲肠外肠内营 养学会( European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN) 正式发布了临床营养的定义指 南 ［7］，2019 年中国也正式出版了《肠外肠内营养学 名词》一书 ［1］。其中最常用的名词解释如下。 口服营养补充( Oral Nutritional Supplement， ONS) : 当膳食提供的能量、蛋白质等营养素在目标 需求量的50% ～75%时，应用肠内营养制剂或特殊 医学用途配方食品( Foods for Special Medical Purpo- ses，FSMPs) 进行口服补充的一种营养支持方法。 肠内管饲( Enteral Tube Feeding) ，也指肠内营 养( Enteral Nutrition，EN) : 通过鼻胃或鼻肠途径或经 胃或空肠等有创造口方式留置导管，为无法进食但 胃肠道有功能的患者提供营养素的营养支持方法。 肠外营养( Parenteral Nutrition，PN) : 又称静脉 营养。通过胃肠外( 静脉) 途径为人体代谢需要提 供基本营养素的营养支持疗法。 全肠外营养( Total Parenteral Nutrition，TPN) : 患 者需要的基本营养素均经静脉途径输入、不经胃肠 道摄入的一种营养支持方式。 补充性肠外营养( Supplemental Parenteral Nutri- tion，SPN) : 又称部分肠外营养。当肠内营养无法满 足能量的目标需求量时，通过静脉途径补充所需营 养素的一种营养支持疗法。 全合一营养液( All-In-One solution) ，又称全营 养混合液( Total Nutrition Admixture，TNA) : 在特定 · 4 1 4 · Pharmacy Today，2023 June，Vol．33 No．6 今日药学2023 年6 月第33 卷第6 期 场所( 符合要求的超净配液中心) 将患者肠外营养 处方中的糖类、氨基酸、脂肪乳、电解质、微量元素、 水溶性维生素和脂溶性维生素等各种成分，由经过培 训的专门人员在符合相关法规要求的洁净环境中按 一定比例和规定程序混合于1 个输液袋中，进而通过 外周或中心静脉输入患者体内的肠外营养混合液。 二合一营养液( Two-In-One solution) : 在规定条 件下，将除脂肪乳剂以外的肠外营养组分转移至1 个输液袋内而配成的混合静脉注射溶液。 三腔袋( Triple-Chambered Bag，TCB) : 分别装入 脂肪乳、氨基酸和葡萄糖，隔成3 个相对独立腔室的 特制软袋。使用时挤压软袋，中间间隔打开，3 种液 体很快充分混合。 双腔袋( Dual-Chambered Bag，DCB) : 分别含有 多种氨基酸电解质溶液和葡萄糖电解质溶液，隔成 2 个相对独立腔室的特制软袋。使用时挤压软袋， 中间间隔可打开，两腔液体充分混合。 2 营养支持的临床药学实践 营养支持的诊疗流程包括4 个步骤，即营养风 险筛查、营养评定和诊断、营养干预及营养监测。营 养支持的临床药学实践紧密围绕诊疗流程，包括识 别需要营养支持的患者和营养支持的药学实践2 个 部分，见图1。 图1 营养支持的临床药学实践流程 2．1 营养风险筛查 营养风险指因营养有关因素对患者临床结局 ( 如感染相关并发症、理想和实际住院日、质量调整 生命年、生存期等) 产生不利影响的风险。不是指 发生营养不良的风险。应用营养筛查工具判断患者 营养相关风险的过程是营养支持的第一步。 目前临床常用的营养风险筛查工具有营养风险 筛查2002 ( Nutritional Ｒisk Screening 2002，NＲS 2002) 、营养不良通用筛查工具( Malnutrition Univer- sal Screening Tool，MUST) 和微型营养评定简表 ( Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF) 。 其中NＲS 2002 通用于成年住院患者，MUST 通用于 成年社区人群，MNA-SF 对社区、护理机构和亚急性 疾病的老年人更为有效。此外，还有专用于特殊疾 病人群的筛查工具，如用于急危重症患者的NU- TＲIC( Nutrition Ｒisk in the Critically ill) 评分和用于 围手术期患者的PONS ( Perioperative Nutrition Screen) 等。其中NＲS 2002 ［8］的使用最为广泛。 为进一步统一NＲS 2002 筛查工具的规范使 用，中华医学会肠外肠内营养学分会( Chinese Socie- ty of Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN) 于2018 年发布了NＲS 2002 临床应用专家共识 ［9］，该共识实 用性强，对NＲS 2002 的适用情况、进食量减少评价、 体质量获得、体质量指数、白蛋白水平、疾病“挂靠”等 问题进行了详细分析，使NＲS 2002 更便于操作。 2．2 营养评定和诊断 营养评定又称营养不良评定或营养不足评定， 是对有营养风险的住院患者进一步了解其营养状况 的过程。目的在于诊断营养不良、制定营养支持计 划、开具营养用药处方及实施后监测。营养评定应 由NST 成员独立或合作完成，包括2 个步骤: ( 1) 病 史中与营养不良评定相关的部分，脏器功能中的肝 肾功能、血糖、血脂、血清电解质及酸碱平衡指标等。 该部分是住院患者常规采集的内容，是制定营养支 持计划、开具营养用药处方及实施后监测的必要内 容。( 2) 若患者是否需要营养支持仍有疑问，则从 · 5 1 4 · 今日药学2023 年6 月第33 卷第6 期 Pharmacy Today，2023 June，Vol．33 No．6 营养不良的诊断出发，按2018 年9 月关于营养不良 的全球领导倡议( Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM) 评定标准共识 ［10］进行诊断。 GLIM 共识不推荐主观全面评定( Subjective Global Assessment，SGA) 量表或患者参与的主观全面评定 ( Patient-Generated Subjective Global Assessment， PG-SGA) 量表用于营养不良的评定或诊断。 一般将GLIM 共识中营养不良的诊断分为三 步，即营养风险筛查、营养不良诊断和确定营养不良 严重程度，具体流程见图2 ［10–12］。 图2 营养不良诊断流程 诊断营养不良的第一步是进行营养风险筛查， 应使用经过所在国的前瞻性临床有效性验证的营养 筛查工具，在我国推荐使用NＲS 2002 工具进行筛 查 ［11］。营养风险筛查阳性患者，按GLIM 第二步诊 断有无营养不良。营养不良的诊断至少需要符合 1 项表现型指标( 包括非自主性体质量丢失、低体质 量指数、肌肉量减少) 和1 项病因型指标( 包括饮食 摄入或吸收减少、疾病负担或炎症状态) 。符合 GLIM 标准，诊断为营养不良的患者，可根据表现型 指标进行第三步严重程度分级。 值得注意的是，虽然在GLIM 标准中有3 种表 现型指标，但由于低体质量指数缺乏亚洲人群的分 级数据，肌肉量减少的评估工具和分级切点值( cut- off values) 仍未经确证 ［12-13］，在实际工作中，目前仅 使用非自主性体质量丢失、低体质量指数这2 个表 现型指标( 表1) ，且仅非自主性体质量丢失这一指 标有严重程度的分级标准( 表2) 。 表1 GLIM 营养不良的表现型指标和病因型指标 指标 标准 表现型指标 非自主性体质 量丢失( %) 过去6 个月内体质量下降＞5%，或 过去6 个月以上体质量下降＞10% 低体质量指数 ( kg·m－2) ＜18．5 kg·m－2伴一般情况差 病因型指标 饮食摄入或吸 收减少 摄入量不足能量需求的50%超过 1 周，或摄入量不足能量需求超过 2 周，或存在任何影响食物消化吸 收的慢性胃肠道症状 疾病负担或炎 症状态 急性疾病或创伤或相关的慢性 疾病 表2 GLIM 营养不良诊断的严重程度分级 程度分级 表现型指标 分级标准 营养不良 ( 符合任1 项) 非自主性体质量 丢失( %) 5%＜过去6 个月内体质量下 降≤10%，或10%＜过去6 个 月以上体质量下降≤20% 重度营养不良 ( 符合任1 项) 非自主性体质量 丢失( %) 过去6 个月内体质量下降＞ 10%，或过去6 个月以上体 质量下降＞20% 低体质量指数 ( kg·m－2) ＜18．5 kg·m－2伴一般情况差 GLIM 营养不良诊断标准的完善、验证和推广 使用将有助于在疾病诊断相关分组( Diagnosis Ｒe- lated Groups，DＲG) 和按病种分值付费( Big Data Di- agnosis-Intervention Packet，DIP) 背景下营养支持疗 法的合理应用。 2．3 营养干预 营养干预是指根据营养筛查和营养评定结果， 对有营养风险或营养不良的目标人群制订营养支持 计划并实施的过程。包括营养咨询、强化膳食及人 工营养( Artificial nutrition) 等，其中人工营养主要指 肠外肠内营养。 营养干预的基本要求是满足能量、蛋白质、液 体、电解质及微量营养素的目标需要量，最终目标是 调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病、提高生活 质量、延长生存时间。营养干预应遵循五阶梯治疗 原则 ［14］( 图3) ，首先选择营养教育，然后依次向上 选择ONS、EN、SPN 或TPN。通常当下一阶梯不能 满足或预计不能满足50%目标能量需求超过7 天 时，考虑选择上一阶梯 ［15］。 · 6 1 4 · Pharmacy Today，2023 June，Vol．33 No．6 今日药学2023 年6 月第33 卷第6 期 图3 营养干预五阶梯模式 2．3．1 营养需要量 首选根据间接测热法测得的 能量消耗量( Energy Expenditure，EE) 确定能量需要 量，重症患者还可使用肺动脉导管测得的VO2( 氧消 耗量) 或呼吸机测得的VCO2( 二氧化碳产生量) 计 算能量需要量 ［16］。当间接测热法、肺动脉导管和呼 吸机测定都无法实施时，基于体质量估算能量需要 量，即每日20～30 kcal·kg －1［17］。在急性疾病的早期 阶段，代谢不稳定时，应给予低能量 ［17］。对于持续 较长时间严重营养不良的患者，起始也应给予低能 量，以防再喂养综合征 ［18］。 蛋白质需要量一般为0．8～1．2 g·kg －1·d －1，分解代 谢状态时可增加至1．2～2 g·kg －1·d －1［17］，肾功能不全患 者需根据具体的疾病情况调整蛋白质供给量 ［19–21］。 成人每日的液体需要量一般为30～40 mL·kg －1，也可按 年龄或体质量进行计算 ［5］，心、肾功能不全患者需 根据具体的疾病情况调整液体量。电解质供给量一 般以每日膳食参考摄入量( Dietary Ｒeference Intake， DＲI) 为基础，根据血清电解质水平调整。微量营养 素包括维生素和微量元素，是营养支持中非常重要 且容易被忽视的部分，供给量一般根据DＲI 而定。 2．3．2 肠内营养制剂的特点和选用 目前国内市 售的肠内营养药品均为成人配方，剂型包括粉剂、混 悬液和乳剂，制剂的参数分别见附图1 ～2。粉剂常 用于ONS，也可用于EN，混悬液和乳剂常用于EN， 也可用于ONS。 在临床应用上，一般将肠内营养药品分为: 整蛋 白型配方( Total Protein，TP) ; 整蛋白纤维型配方 ( Total Protein and Fibre，TPF) ; 高能量密度配方 ( Total Protein-High Energy，TP-HE 和部分TPF) ; 蛋 白质预消化短肽型配方( Short Peptide，SP) ; 富含中 链甘油三酯的配方( Total Protein-Medium Chain Triglyceride，TP-MCT) ; 富含益生元的配方( Total Protein and Fibre-Fructose Oligosaccharides，TPF- FOS) ; 糖尿病配方( Total Protein and Fibre-Diabetes Mellitus，TPF-D 或TPF-DM ) ; 肿瘤配方( Total Protein and Fibre-Tumor，TPF-T) 。 标准配方的组成是基于健康成年人的膳食，因 此适用于绝大多数患者，可根据患者具体情况选择 不同制剂 ［22］。 标准配方( TP 或TPF) 是非要素型配方，其基础 特征是15% ～20%能量来源于整蛋白，约30%能量 来源于脂肪( 主要是长链甘油三酯，Long Chain Triglyceride，LCT) ，50% ～55%能量来源于碳水化合 物( 主要是低升糖指数的) ，10 ～20 mg·mL －1膳食纤 维( 也可不含膳食纤维) ，充分补充维生素和微量元 素，约85%的水，能量密度约为1 kcal·mL －1，渗透压 200～350 mOsm·kg －1。 高能量密度配方( TP-HE 和部分TPF) 是在标 准配方的基础上减少水分( 70% ～75%) 、稍微增加 脂肪比例，使制剂的能量密度＞1．2 kcal·mL －1( 一般 为1．5 kcal·mL －1) ，适用于限制液体量的情况，如 心、肾功能不全，有时也用于电解质紊乱患者。高能 配方的渗透压高于标准配方，发生渗透性腹泻的可 能性增加。 蛋白质预消化短肽型配方( SP) 是要素型配方， 制剂中的氨基酸主要以多肽( 含2 ～50 个氨基酸的 肽段) 形式提供，部分脂肪以中链甘油三酯( Medi- um-Chain Triglyceride，MCT) 形式提供，碳水化合物 较少由多聚物组成，不含纤维素。因此SP 比其他 配方更易于吸收。然而，较少患者必须使用SP。SP 适用于整蛋白型不能耐受，但仍需使用EN; 胃肠吸 收功能严重损伤; 长期饥饿后的起始阶段; 空肠给予 肠内营养( 重症监护或重症急性胰腺炎患者) 和某 些短肠综合征、肠瘘患者。此外，由于短肽较氨基酸 吸收更好，渗透压更低，因此游离氨基酸型配方在成 人中不常用。 富含中链甘油三酯的配方( TP-MCT) 与标准配 方相比的主要特点是部分脂肪以MCT 形式提供。 MCT 的吸收不需胆盐和胰脂肪酶消化，不经淋巴系 统而直接进入门脉循环，因此TP-MCT 适用于脂肪 代谢障碍的患者。 低聚果糖是一种益生元，也是一种膳食纤维，富 含低聚果糖的配方( TPF-FOS) 是在标准配方的基础 上增加了膳食纤维( 益生元) 的供给量，有利于调节 肠道、增加耐受。 疾病专用型配方是指根据特定疾病、消化功能 或代谢状态的营养需求定制的配方。目前中国市售 · 7 1 4 · 今日药学2023 年6 月第33 卷第6 期 Pharmacy Today，2023 June，Vol．33 No．6 的疾病专用型肠内营养药品只有用于糖尿病患者的 TPF-D 或TPF-DM 和用于恶性肿瘤患者的TPF-T。 糖尿病配方( TPF-D 或TPF-DM) 有2 种。经典 的糖尿病配方与标准配方差别很小，如减少果糖和 增加多糖比例等，这些差异基本可以忽略不计。新 一代的糖尿病配方以单不饱和脂肪酸( Monounsat- urated Fatty Acid，MUFA) 为主，MUFA 供能约占 35%，同时增加脂肪、减少碳水化合物的供给。系统 评价 ［23］结果显示，服用高MUFA 配方的糖尿病患者 糖化血红蛋白水平较低。 肿瘤配方( TPF-T) 与标准配方相比的主要特点 是更高能量、更高脂肪和更低碳水化合物供给。 TPF-T 通常也值免疫调节配方，其药品说明书中注 明本品所含ω-3 脂肪酸及维生素A、维生素C 和维 生素E 能够促进免疫功能，增强机体抵抗力。然而 无法确定这些免疫营养素的具体含量。 2．3．3 肠外营养制剂的特点和选用 肠外营养通 常通过静脉给药，用于提供能量和营养物质，而不是 单纯地用于水化。肠外营养制剂包括葡萄糖、脂肪 乳、氨基酸、水、电解质、多种微量元素和维生素。这 些注射液可以直接输注，但更推荐混合后使用或预 混即用。全合一或二合一营养液通常由静脉药物调 配中心配制，预混型三腔袋或双腔袋通常由工业化 生产。在任何情况下，肠外营养制剂均需按照标准 操作程序( SOP) ［24］进行混合。目前临床常用的肠 外营养药品见附表1。 葡萄糖是机体最主要的能量底物，是PN 中唯 一的碳水化合物。机体的所有细胞都能利用葡萄 糖，部分细胞依赖葡萄糖( 缺乏线粒体的细胞，如血 红细胞; 处于缺氧状态的细胞，如骨髓质; 迅速增殖 的细胞) 。此外，因血脑屏障对脂肪酸渗透性低，脑 部也优先氧化葡萄糖供能。然而葡萄糖在体内的氧 化作用是有限的，与机体能量消耗有关，成人葡萄糖 的最大氧化速率为4～5 mg·kg －1·min －1。在选用时， 应根据液体需要量选择不同浓度的葡萄糖注射液。 脂肪是机体重要的能量底物和主要的能源储 备。静脉用脂肪乳剂是以卵磷脂为乳化剂将微小油 滴均匀分散在水相中构成的两相体系，其平均粒径 应控制在0．5 μm 以下。体系的不稳定可引起脂肪 乳粒径增大，进而导致不可逆的“破乳”，发生致死 性不良反应。不同类型的脂肪乳剂稳定性不同 ［25］。 目前临床常用的脂肪乳制剂及其特点见附表2。在 选用时应综合考虑不同来源脂肪的组成，包括脂肪 酸类型、生理特点和各脂肪酸比例等。 需要注意的是，一般情况下，鱼油脂肪乳应与其 他脂肪乳同时使用。特殊情况下，即当有明确的大 豆油过敏，或已发生儿童肠外营养相关性胆汁淤积 症 ( Parenteral Nutrition-Associated Cholestasis， PNAC) 时，可单用鱼油脂肪乳 ［26-27］。 氨基酸是蛋白质水解后的结构单位，组成人体 蛋白质的氨基酸有20 种，其中8 种为成人必需氨基 酸( Essential Amino Acid，EAA) 。复方氨基酸制剂 是含有各种结构和浓度的氨基酸混合物，临床常用 的是平衡型氨基酸溶液，含13 ～20 种氨基酸，包括 所有EAA。近年来也有适用于肝病、肾病、新生儿 和儿童等患者的特殊类型氨基酸溶液供临床使用。 在选用时应综合考虑制剂中氨基酸的成分、含量和 注射液浓度等因素。需要注意的是，肾病型氨基酸 ( 即复方氨基酸射液9AA) 仅含EAA，不建议用于已 行肾脏替代治疗的慢性肾脏病患者。 谷氨酰胺是组成人体蛋白质的20 种氨基酸之 一，属于非必需氨基酸，在感染、炎症、代谢应激和营 养不良状态下成为条件必需氨基酸。由于谷氨酰胺 在水溶液和长时间保存时不稳定，并且溶解度很低， 故静脉用药时将其制成二肽单独添加。需要注意的 是，严重肝、肾功能不全且未行替代治疗的患者禁用 丙氨酰谷氨酰胺注射液。两岁以下小儿 ［28］、病情不 稳定的和病情复杂的重症患者 ［16］，不建议使用丙氨 酰谷氨酰胺注射液。 水和电解质是体液的主要成分，体液平衡为机 体细胞正常代谢提供所必需的内环境，也是维持机 体生命及各脏器生理功能的必备条件。根据不同电 解质的体内分布特点和生理功能，必须从体外获取、 丢失到体外及因疾病导致体液在体内腔隙间流动3 个角度来考虑水、电解质平衡问题。在选用时需要 注意各种电解质制剂的单位与剂量换算，供给量应 根据实验室检查指标调整。 微量元素和维生素是机体有效利用能量底物和 氨基酸的基础，是重要的微量营养素。它们的需要 量相对较小，但不能在体内合成或合成不足，必须外 源性补充。微量元素是无机微量营养素，维持机体 生理功能所必需的主要有6 种( 铬、铜、铁、锰、硒、 锌) ［17］。维生素是有机微量营养素，可分为脂溶性 ( 维生素A、D、E、K) 和水溶性( 维生素B 族、C) 两大 类。目前临床使用的微量营养素制剂一般均符合 DＲI。需要注意的是，12 种复合维生素制剂不含维 · 8 1 4 · Pharmacy Today，2023 June，Vol．33 No．6 今日药学2023 年6 月第33 卷第6 期 生素K，长期使用需警惕维生素K 缺乏。 2．3．4 肠外肠内营养的给药途径 除了ONS 为经 口服补充营养物质外，人工肠内营养通常指肠内管 饲，适宜的喂养途径是保证EN 安全有效实施的重 要前提。EN 常用的管道喂养途径有鼻胃管、鼻十 二指肠管、鼻空肠管、胃造口、空肠造口等。喂养途 径的选择取决于喂养时间长短、患者疾病情况、精神 状态及胃肠道功能。肠内营养的输注方式有一次性 投给、间歇性重力滴注和连续性经泵输注3 种。具 体输注方式的选择取决于营养液的性质、喂养管的 类型与大小、管端的位置及营养物质需要量，小肠喂 养的患者仅应使用连续滴注。EN 的输注速度开始 宜慢，一般为25～50 mL·h －1，随后每12 ～24 h 增加 25 mL·h －1，最大速率为125 ～150 mL·h －1，如患者不 耐受宜及时减慢输注速度或停止输注。此外，在输 注过程中应注意保持床头抬高30° ～45°和适宜的营 养液温度( 37 ℃左右) 。 肠外营养液经静脉给予，输注途径可分为外周 静脉导管( Peripheral Venous Catheter，PVC) 和中心 静脉导管( Central Venous Catheter，CVC) 。临床上 选择PN 的输注途径时需考虑TNA 的渗透压、预计 的输注时间、既往静脉置管病史、拟穿刺部位血管解 剖条件、患者凝血功能、合并疾病情况、是否存在病 理性体位、护理人员的导管维护技能及患者对静脉 置管的主观感受和知情同意等。通过PVC 给予肠 外营养具有静脉入路容易、护理方便、不存在中心静 脉置管风险和较为经济等优点。但高渗营养液易引 起血栓性静脉炎，PN 超过14 天者，通常应行CVC。 外周肠外营养适用于接受较低渗透浓度( 通常建议 ≤900 mOsm·L －1) 营养液的短期治疗。TNA 持续静 脉滴注时的输注速度通常需适应葡萄糖的最大氧化 速率。 2．3．5 药物与营养素的相互作用 药物与营养素 的相互作用可分为药动学和药效学相互作用。前者 指营养素对药物的吸收、分布、代谢、排泄等的影响， 后者指营养素及其代谢产物在受体水平对药物作用 的影响。 药物与营养素的相互作用与机体因素、药物因 素和营养素因素有关。不同个体或同一个体在不同 病理生理状态下，药物和营养素的治疗效果不同，发 生相互作用的情况也不尽相同。不同药物或同一药 物的剂型不同、不同营养素或同一营养素的供给形 式不同都可能影响药物与营养素之间的相互作用。 除了药物与营养素之间的相互作用外，营养素与营 养素之间也可能发生相互作用。 在肠内营养诊疗过程中，通常需要经饲管给药， 经饲管给药时除了需要关注药物与营养素间相互作 用外，还需考虑饲管口径和位置等因素。在肠外营 养混合液中，通常不建议加入其他治疗药物，除了需 要关注治疗药物与肠外营养制剂之间的稳定性和相 容性外，还需考虑药物发挥治疗作用所需的条件。 药物与营养素相互作用的影响因素较为繁杂， 可通过查阅药物信息专业数据库( 如Micromedex 或 Lexicomp 等) 指导临床实践。 2．3．6 营养处方的审核和点评 处方审核是处方 调配前的质量把关，处方点评是处方调配后的分析 改进。肠外肠内营养处方的审核和点评应参考国家 《医疗机构处方审核规范》 ［29］和《医院处方点评管 理规范( 试行) 》 ［30］同时结合肠外肠内营养制剂的 特点( 见“2．3．2”和“2．3．3”项) 和临床营养处方的特 点来进行。 肠内营养处方的审查和点评应包括用药的适应 证和禁忌证( 是否进行营养风险筛查) 、药品遴选的 适宜性、用法用量的适宜性、给药途径的适宜性、是 否存在药物与营养相互作用。 肠外营养处方的审查和点评应包括用药的适应 证和禁忌证、药品遴选的适宜性( 尤其是鱼油脂肪 乳、丙氨酰谷氨酰胺和12 种复合维生素) 、用法用 量的适宜性、给药途径的适宜性、是否存在药物与营 养相互作用、是否存在配伍禁忌。肠外营养混合液 的处方审查可参考附表3。 2．4 营养监测 营养监测包括对营养支持效果及并发症的监 测。营养支持的效果监测包括患者的各项营养相关 主诉、症状、体征、人体测量学指标、实验室检查指 标、疾病的改善情况等; 营养支持的并发症监测包括 以肠内营养为主的胃肠道并发症、以肠外营养为主 的代谢性并发症、感染性并发症和与各输注途径相 关的机械性并发症。具体内容可参考附表4。 2．5 文档记录 文档记录是所有临床药学工作的重要组成部 分，在营养支持的临床药学实践中，笔者建议对识别 需要营养支持的患者和对确诊营养不良的患者进行 营养支持这2 种实践情况分别进行记录。 对于所有就诊患者，应首先进行全面的营养评 估( 工作表可参考附图3) 。营养评估的内容包括营 · 9 1 4 · 今日药学2023 年6 月第33 卷第6 期 Pharmacy Today，2023 June，Vol．33 No．6 养风险筛查NＲS 2002 和营养不良诊断。NＲS 2002 评分＜3 分的患者无营养风险，NＲS 2002 评分≥3 分 的患者，可根据GLIM 诊断标准进一步诊断营养不 良并进行严重程度分级。 对于有营养风险且诊断为营养不良的患者，应 进一步开展营养监护( 工作表可参考附图4) 。可根 据营养不良诊断确定监护频率，进行分级营养监护。 营养监护的内容包括患者的基本情况、疾病特点、各 项检查指标、营养支持的目标需要量及具体的营养 处方等。根据患者的营养情况，对营养方案进行审 查，提出药学专业意见，必要时进行药学干预和患者 宣教。每次营养监护结束后，都应注明随访日期，按 计划进行下一次监护。 2．6 随访 临床药师可通过药学门诊对有营养风险且诊断 为营养不良的患者进行随访，随访内容以营养监护 和患者宣教为主( 工作表可参考附图4) 。 随着营养支持理念和技术的进步，家庭营 养 ［32-33］也日渐受到重视。然而，目前在我国尚未形 成规范化的家庭营养实践模式。大多数需要家庭营 养的患者常涉及多重用药，临床药师可在未来进一 步探索家庭营养的药学实践模式。 3 结语 本共识关注的是临床药师营养支持的整体实践 过程，未来新的临床研究和实践经验将有助于本共 识的完善与更新。 《肠外肠内营养临床药学实践共识( 2022 年版) 》起 草专家组 顾问: 郑志华( 广东省药学会 主任药师) 、赖伟华( 广东 省人民医院 主任药师) 执笔: 曾英彤( 广东省人民医院 主任药师) 、周婧( 广东 省人民医院 主管药师) 成员( 以姓氏拼音排序) : 蔡德( 汕头大学医学院第一附属医院 主任药师) 、 陈杰( 中山大学附属第一医院 主任药师) 、丁少波 ( 东莞市人民医院 主任药师) 、季波( 中国人民解 放军南部战区总医院 主任药师) 、简晓顺( 广州医 科大学附属肿瘤医院 主任药师) 、黎小妍( 中山大 学附属第六医院 主任药师) 、李澎灏( 深圳市第二 人民医院 主任药师) 、李亦蕾( 南方医科大学南方 医院 主任药师) 、刘韬( 中山大学肿瘤防治中心 主任药师) 、麦海燕( 中山大学附属第三医院 副主 任药师) 、彭晓青( 广州市第一人民医院 主任药 师) 、邱凯锋( 中山大学孙逸仙纪念医院 主任药 师) 、唐可京( 中山大学附属第一医院 主任医师) 、 王若伦( 广州医科大学附属第二医院 主任药师) 、 王勇( 南方医科大学珠江医院 主任药师) 、王勇 ( 广东省药学会 主管药师) 、魏理( 广州医科大学 附属第一医院 主任药师) 、谢守霞( 深圳市人民医 院 主任药师) 、严鹏科( 广州医科大学附属第三医 院 主任药师) 、张述耀( 广州市红十字会医院 主 任药师) 、张志东( 暨南大学附属第一医院 主任药 师) 、郑锦坤( 粤北人民医院 主任药师) 、郑萍( 南 方医科大学南方医院 副主任药师) 、钟洪兰( 广州 市胸科医院 主任药师)