**原文标题**: 神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版） --- · 5 · 中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (1) 神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024 版） 国家疼痛专业质控中心神经病理性疼痛专家组 神经病理性疼痛(neuropathic pain, NP) 是损伤 或疾病累及躯体感觉系统所导致的疼痛，是临床上 的常见病、多发病，严重影响患者生活质量。NP 全程评估与管理在其诊治过程中起着无法替代的作 用，对疾病的反复评价和再认识能够有效地帮助医 患双方及时了解疾病走势，把握疾病诊治方向，提 升治疗效果。 目前各地各级医疗机构NP 评估方法不一，管 理手段各异，同质化程度较低。为规范NP 诊疗的 评估与管理，国家疼痛专业质控中心、中国医师协 会疼痛科医师分会和中华医学会疼痛学分会组织国 内专家多次研讨，系统检索了PubMed、万方、知 网等国内外数据库，选择系统评价、Meta 分析、随 机对照临床试验、专家共识、临床指南等循证医学 证据文献，采用Grade 证据质量和分级推荐系统（见 表1）共识会议法，结合临床经验和中国国情，制 订了《神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024 版）》。 一、神经病理性疼痛的评估 （一）量表评估 1. DN4、I-DN4 量表 DN4 量表(douleur neuropathique 4 questions, DN4) 是法国NP 小组于2005 年开发的用于识别NP 的临 床诊断工具 [1]。该量表共计10 个条目，其中7 个 条目是症状描述的问题，3 个条目与临床检查相关。 症状描述涵盖烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针 刺痛、麻木和瘙痒7 个问题。临床检查包括触觉减 退、刺痛觉减退和在疼痛区域摩擦是否会诱发或引 起疼痛程度增加3 个问题。每个条目对应“是”和 “否”两个选项，回答“是”赋值1 分，回答“否” 赋值0 分，总分10 分，≥4 分可以诊断为NP。 为了适应不同母语背景人群使用，DN4 量表 被翻译成多个语言版本，如西班牙语版本、葡萄牙 语版本、阿拉伯语版本、波斯语版本、韩语版本 等。欧洲一项NP 指南中，对纳入DN4 量表的27 项研究进行Meta 分析，汇总的DN4 量表敏感度为 89%，特异度为88% [2]。基于证据质量，并综合敏 感度和特异度，2023 年欧洲指南强烈推荐将DN4 量表作为诊断NP 的临床管理工具。目前，中国有 多项研究对DN4 量表进行了汉化和信效度验证。 陈佳丽 [3] 验证了DN4 量表在痛性糖尿病周围神经 病的信度和效度，结果显示DN4 量表的Cronbach'α 系数为0.75，敏感度为82.7%，特异度为97.1%。 张金等 [4] 将DN4 量表应用于多种类型的NP 进行验 证，敏感度为60.3%，特异度为94.0%。中国台湾 在4 个医疗中心开展了DN4 量表汉化及验证工作， 量表的敏感度为77.0%，特异度为78.0% [5]。这三 项研究均证实DN4 量表可作为中国NP 的诊断工具。 此外，DN4 量表对文化水平没有限制，仅需患者理 解本国母语即可。 I-DN4 量表(self-administered version of DN4) 又 称为简版DN4 (short form of DN4)。由DN4 量表中的 自评部分形成，是最常用的NP 诊断量表之一。由 于DN4 量表中含有3 个查体相关的问题，患者无 法自行完成量表评估，所以在DN4 量表的基础上 衍生出了I-DN4 量表。I-DN4 量表共包含7 个问题， • 指南与规范• doi:10.3969/j.issn.1006-9852.2024.01.003 神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024 版）编写组名单（按姓名汉语拼音排序）： 段宝霖（青海省人民医院）、樊碧发（中日友好医院）、冯开儒（深圳大学附属华南医院）、冯智英（浙江大学医学院附属第一医院）、 傅志俭（山东第一医科大学附属省立医院）、何睿林（广西医科大学第二附属医院）、黄佑庆（昆明医科大学第二附属医院）、李君（北 京大学人民医院）、刘广召（河北医科大学第二医院）、刘起颖（昆明医科大学第二附属医院）、罗芳（首都医科大学附属北京天坛 医院）、马锐（吉林省人民医院）、申文（徐州医科大学附属医院）、孙涛（山东第一医科大学附属省立医院）、陶高见（南京大学 医学院附属鼓楼医院）、陶蔚（深圳大学附属华南医院）、魏建梅（南昌大学第一附属医院）、吴大胜（吉林省人民医院）、夏令杰（河 南省人民医院）、夏明（上海交通大学医学院附属第九人民医院）、肖礼祖（华中科技大学协和深圳医院）、许丽媛（中日友好医院）、 杨东（华中科技大学同济医学院附属协和医院）、姚鹏（中国医科大学附属盛京医院）、张达颖（南昌大学第一附属医院）、郑拥军（复 旦大学附属华东医院）、朱谦（中日友好医院） 执笔人：吴大胜、陶蔚、朱谦 △ 通信作者 樊碧发15010101616@yeah.net；张达颖zdysino@163.com · 6 · 中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (1) 包括烧灼痛、冷痛、电击痛、麻刺痛、针刺痛、麻 木和瘙痒，由患者自评完成 [1]。每回答1 次“是” 则计1 分，回答“否”则计0 分，总分≥3 分则考 虑包含NP 成分。I-DN4 量表原版为法语，随后被翻 译为印度语、意大利语、韩语等版本并经过验证具 有较好的信度和效度。不同语言版本的I-DN4 量表 敏感度为81.6%～89.4%，特异度为72.4%～85.7% [6,7]。 专家组推荐意见：采用DN4、I-DN4 量表进行 NP 评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。 2. LANSS、S-LANSS 量表 LANSS 量表(Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs) 由Bennett 等 [8] 于2001 年首次 提出，作为一种诊断辅助工具用来区分NP 和伤害 性疼痛。为临床医师提供了一个快速、直观的工具， 包括5 个患者自述症状和2 个客观体征（见表2）。 与其他量表（如DN4 量表或PainDETECT 量表） 相比，LANSS 量表的主要优点是简单、易于使用且 不依赖特定的疾病或疼痛原因。这使其在临床实践 中容易应用，且不增加太多的评估时间。多项研究 证实LANSS 量表在多个研究中都显示出良好的敏 感度和特异度 [9~12]。 由于LANSS 量表的体检项必须由专业的临床 医师操作，且针刺可能会对患者带来痛苦，LANSS 量表也存在一定的不便与不足。因此，Bennett 等 [13] 对原版LANSS 量表进行了改版，将体检项删除换 成自查项，改为使用手指的按压和触碰，原量表 中所有的症状项保留，从而形成了自评版LANSS (self-administrative LANSS, S-LANSS)。相较于LANSS 量表，S-LANSS 量表可以由患者本人自评，具有简 洁、快速的优点 [14,15]。 目前S-LANSS 量表已有英语、中文、土耳其 语、阿拉伯语、希腊语、印度语、波斯语等多个 语言版本 [16~19]。不同语种的S-LANSS 量表在由患 者自行填写时的敏感度为72%～86%，特异度为 76%～95%。S-LANSS 量表的敏感度与特异度均较 高，适用于简便的NP 自我筛查。 专家组推荐意见：采用LANSS、S-LANSS 量表 进行NP 评估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。 表1 Grade 证据质量和推荐分级 级别 详细说明 证据质量分级 高质量 研究设计严谨，结果不确定性低，结论重要且可信度高。 中等质量 研究设计存在一定瑕疵，结果存在一定的不确定性，结论有一定重要性但可信度一般。 低质量 研究设计存在较大瑕疵，结果不确定性较高，结论重要性较低。 极低质量 证据不足以得出确定性结论，或研究设计存在严重瑕疵导致结果不可信。 推荐强度分级 强推荐 高质量证据支持，预期效果好，价值观一致，成本较低。 中等推荐 中质量证据支持，预期效果一般，价值观尚一致，成本中等。 弱推荐 低质量证据支持，预期效果存在不确定性，价值观有一定分歧，成本较高。 极弱推荐 极低质量证据支持，预期效果、价值观和成本均存在较大问题。 表2 LANSS 量表 症状评分 是 否 1. 皮肤是否有令人不愉快的奇怪的疼痛感觉？例如范围较大的刺痛、麻刺痛、针刺感等。 5 0 2. 疼痛部位的皮肤看起来和其他部位的皮肤有没有不同？例如有没有色斑或者看起来更红？ 5 0 3. 疼痛是否使受累皮肤对抚摸异常敏感？例如轻擦皮肤时有不适感或者穿紧身衣时出现疼痛。 3 0 4. 静止不动时，疼痛会没有任何明显原因就突然爆发性发作吗？例如电击样、跳痛或爆发痛。 2 0 5. 感觉疼痛部位的皮肤温度是否有异常变化？例如热或烧灼感。 1 0 体征评分 1. 痛觉超敏：用脱脂棉先后轻擦非疼痛部位和疼痛部位，若非疼痛部位感觉正常，而疼痛部位有痛 觉或不适感，则存在痛觉超敏。 5 0 2. 针刺阈值变化：将2 ml 注射器所配的23 号针头先后轻置于非疼痛部位和疼痛部位，若非疼痛部 位有尖锐的针刺感，但疼痛部位的感觉有所不同，例如没有感觉/仅有钝痛（针刺阈值升高）或 非常痛（针刺阈值降低），则存在针刺阈值变化。如果两个部位都没有针刺感，将针头套在注射 器上以增加重量并重复试验。 3 0 总分24 分，得分数≥12 分，神经病理性机制有可能造成患者的疼痛。 · 7 · 中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (1) 3. PainDETECT 量表(PainDETECT questionnaire, PD-Q) 2004 年，Freynhagen 研究团队与德国NP 研究 网络合作，在一项前瞻性、多中心研究中开发并验 证了PD-Q 量表，随后将其应用于约8000 名腰痛患 者。结果显示，PD-Q 量表是一种简单可靠、患者易 于使用的NP 筛查工具，具有较高敏感度、特异度和 阳性预测准确性（分别为85%、80% 和83%）。2006 年上述研究成果发表 [20]，PD-Q 量表作为一种简单可 靠的NP 筛查问卷，被陆续翻译成多种语言并得到 验证。PD-Q 量表与LANSS、DN4 量表相比，具有 更好的操作性，因其不涉及体格检查，可由患者自 行填写，适用于患者自我评分和大规模的流行病学 调查研究。 2013 年，复旦大学团队将英文版PD-Q 量表进 行了汉化 [21]，除包括7 个NP 的特征症状描述项， 还利用特别直观图形项描述疼痛的发作类型及性 质，同时把放射痛纳入评分项之一。7 个加权感觉 描述项（程度由无到严重，分别对应评分为0～5 分） 及2 个与放射痛和疼痛发作模式相关的项目得分构 成PD-Q 量表的总分。PD-Q 量表分值≤12 分的患 者存在NP 可能性低 (< 15%)，≥19 分很可能为NP ( > 90%)。 报道显示，有超过30 万名患者通过PD-Q 量 表进行评估，这为世界上最大的NP 数据库提供了 基础；并报告了其在50 多项临床研究中的应用结 果 [22]。最新的《2023 EAN/EFIC/IASP 联合指南： 神经性疼痛的评估》对PD-Q 量表的临床证据进行 了全面分析 [2]，2017 年以后几项研究数据加入后， PD-Q 量表证据的确定性变得比较低。主要是由于 患者选择的偏差，不同研究结果的差异较大，以及 尽管患者数量较大但总结评估的不精确性，PD-Q 量表结果在不同的研究中各不相同，敏感度和特异 度的置信区间较宽 [23,24]。 专家组推荐意见：采用PD-Q 量表进行NP 评 估证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。 4. NPQ 量表 神经病理性疼痛量表 (neuropathic pain question- naire, NPQ) 是最初于2003 年由Krause 等 [25] 根据 众多NP 文献中的症状描述得出的量表，涉及NP 症状、体征及对疼痛加重缓解因素和疼痛对情绪影 响等32 项问题。在测量性能方面，英文版敏感度 为66.6%，特异度为74.4% [25]。为简化量表，通过 对这32 项问题的统计分析，只留下NP 和非NP 组 之间存在显著差异的条目，再度制订12 个项目的 NPQ 量表，包括10 项症状描述项和2 项关于疼痛 加剧敏感化的自评项目。对每个问题的疼痛进行评 分(0～100)，然后用系数计算总判别函数得分，总 分区间为-1.4～2.8。当患者的评分大于或等于0 时 被认为是NP。何静等 [26] 将NPQ 量表翻译成中文 版，并进行了多中心验证，提示中文版NPQ 量表 作为NP 的诊断工具敏感度和特异度均较高，分别 为88.3% 和98.3%，阴性预测值为89.4%。目前， NPQ/NPQ-SF 量表已被翻译成中文、意大利语、 阿拉伯语、土耳其语和瑞典语等版本。多语言版本 的研究证明NPQ 量表是识别NP 的一个有价值的 工具。 专家组推荐意见：采用NPQ 量表进行NP 评估 证据级别为高质量，推荐级别为强推荐。 5. ID Pain 量表 ID 疼痛量表(ID Pain) 是常用的NP 筛查评估 工具，简单快捷，敏感度为84%，可作为诊疗参考 工具，特异度偏低，为67%，不适合作为NP 评判 标准 [27]，其制订目的是保证有风险的患者可以得 到相应的治疗。ID Pain 量表包含对6 个选项进行 是否评判，其中有5 项感觉描述项（针刺、烧灼、 麻木、过电、痛觉过敏；每个项目正向计1 分） 和1 项关节疼痛（疼痛是否只出现于关节部位， 用于排除伤害性疼痛；反向计1 分），总分值为 -1～5 分。临床上，当患者的ID Pain ≥3 分时，会 考虑采取NP 相关的治疗方案 [28]。需要强调的是， ID Pain 量表更适合作为判断NP 的参考工具，而非 最终的评判标准 [29]。 专家组推荐意见：采用ID Pain 量表进行NP 评估证据级别为中等质量，推荐级别为强推荐。 6. 其他 对NP 患者，还需进行疼痛强度和生活质量等 综合量表评估。常采用视觉模拟评分法(visual ana- logue scale, VAS)、数字分级评分法(numerical rating scale, NRS)、语言分级评分法(verbal rating scale, VRS) 评估疼痛强度，这些量表仅单维度评估疼痛强度， 简单易行。为了更全面地了解疾病及其对患者的影 响，可采用多维度疼痛评估量表，如简明疼痛评 估量表(brief pain inventory, BPI)、麦吉尔疼痛问卷 (McGill pain questionnaire, MPQ) 和简化麦吉尔疼痛问 卷 (short-form McGill pain questionnaire, SF-MPQ) 等。 BPI 量表主要用于评估过去24 h 或过去1 周内 的疼痛，包括疼痛的程度、疼痛性质，以及疼痛对 日常生活功能的影响，并在一张人体轮廓图上以“×” 标记出最痛的部位 [30]。由于BPI 量表包含对疼痛性 · 8 · 中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (1) 质的评估，因此，BPI 量表可以反映NP 的问题， 但不能用于NP 的诊断 [15]。BPI 量表测试时间短， 内容简单易懂，适用范围广，可用于各类人群。 MPQ和SF-MPQ量表旨在评估疼痛性质、特点、 情绪状态及疼痛强度，也可用于评估疼痛干预的有 效性，并评价各种伤害性疼痛和NP 疾病的疼痛特 征 [31]。MPQ 量表设计精细，包含78 个疼痛描述项 目，分为4 个主要子量表（感觉、情绪、性质和其 他）和1 项疼痛强度量表，适合用于科研和对非急 性疼痛患者进行详细调查。但MPQ 量表耗时较长， 且结构复杂，受患者的文化程度、情绪、性别等 因素影响，因此在临床上并不常用。SF-MPQ 对原 版MPQ 量表进行简化，由2 个子量表组成，保留 11 个疼痛描述项目和4 个情绪评估项目，并添加了 VAS 评分评估疼痛强度。具有原版MPQ 量表的敏 感度，且简单易懂，耗时更短，是临床上较为常用 的疼痛评估量表。但MPQ 和SF-MPQ 量表不是专为 评估NP 而设计的，因此缺乏特异性 [32]。 专家组推荐意见：采用VAS、NRS、VRS 评分 评估NP 强度证据级别为高质量，推荐级别为强推 荐。采用BPI、MPQ 和SF-MPQ 量表进行NP 评估 证据级别为中等质量，推荐级别为中等推荐。 （二）电生理检查 电生理检查对鉴别NP 的病因有重要的意义， 常用的电生理检查包括神经传导功能、F 波和H 反 射、定量感觉检查、皮肤交感反应等。神经传导功 能检查通常检测正中神经、尺神经、腓总神经、胫 神经及腓肠神经，常规记录的项目包括感觉神经传 导速度(sensory nerve conduction velocity, SCV) 、运动 神经传导速度 (motor nerve conduction velocity, MCV)、 感觉神经动作电位 (sensory nerve action potential, SNAP) 和复合肌肉动作电位 (compound muscle action potential, CMAP) 等。神经传导功能检测的是最快传 导的纤维，即Aα 纤维。而Aδ 纤维和C 纤维直径小， 传导速度慢，神经传导功能检查不能反映出它们的 问题。F 波和H 反射异常提示近端神经纤维即神经 根的异常。 定量感觉检查 (quantitative sensory testing, QST) 包括定量温度觉检查 (quantitative temperature testing, QTT)、定量振动觉检查 (quantitative vibration testing, QVT) 和感觉趋势阈值 (current perception thresholds, CPTS)。QVT 主要反映Aβ 大有髓纤维的功能， QTT 和CPTS 反应小纤维神经功能。其缺点是受主 观感受影响。 皮肤交感反应(skin sympathic response, SSR) 是 人体接受刺激后诱发汗腺同步活动出现的皮肤反射 性电位，是交感神经传出纤维的冲动所致。主要检 测小纤维特别是C 类无髓纤维的电生理特点，是 客观评价自主神经系统功能的检测方法之一。影响 SSR 测定的因素有皮肤温度、年龄、刺激强度和适 应性等。 临床上可以联合多种神经电生理检查手段提高 NP 病因检出率，如王晓丹等 [33] 证实联合采用QST 和SSR 可以明显提高糖尿病性周围神经病电生理检 查的敏感度和特异度。 （三）影像学检查 影像学检查也是鉴别NP 病因的重要方法之一， 包括计算机断层扫描(CT) 和磁共振成像(MRI) 等 技术。这些方法能够提供神经系统结构和功能状态 的详细视图。CT 扫描用于评估骨骼结构、血管以 及软组织，可以一定程度上帮助判断神经损伤的病 因及程度。MRI 可以提供高分辨率的图像，清晰地 显示神经和周围组织的结构，能够揭示神经纤维损 伤、炎症或压迫，较CT 更为直观，对病因的判断 较CT 更为精准。 功能磁共振成像(fMRI) 是一种先进的成像技 术，它可以监测大脑在进行特定任务时的活动。这 种技术有助于更好地理解疼痛对大脑功能的影响， 常用于对NP 机制的研究。正电子发射型计算机断 层显像(PET) 是目前唯一可在活体上显示生物分子 代谢、受体及神经介质活动的新型影像技术，具有 同时获取解剖和功能代谢信息的能力，已用于识别 和评估神经损伤或疾病导致的代谢和生化变化。该 技术可通过注射示踪剂显示神经受体、转运体等的 分布情况。PET-CT 对于探测神经系统炎症、肿瘤 等病变尤为敏感，有助于疼痛鉴别诊断，也常用于 NP 中枢机制的研究。 （四）心理评估 大量研究一致认为慢性疼痛程度与焦虑、抑郁 具有较高的相关性。疼痛对焦虑症、抑郁症的辨别 和治疗具有负面影响，反复发作的疼痛能够导致更 严重的焦虑、抑郁，同时疼痛患者的焦虑、抑郁会 导致疼痛加重。 焦虑、抑郁障碍的诊断首先要确定精神症状， 再根据症状的动态发展趋势，结合发病过程，性格 特征，以及其社会功能等综合分析，排除其他躯体 或精神疾病的基础上最终做出诊断。与疼痛疾病相 关的抑郁症、焦虑症、躯体症状障碍等心身疾病的 诊断由于客观指标较少，对于非精神专业医师来说 诊断有很大难度，疼痛科医师可以对此类患者使用 · 9 · 中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (1) 量表进行筛查。通过量表筛查出心身疾病患者后与 精神科或心理科合作进行规范的诊断治疗。 1. PHQ-9 量表 患者健康问卷抑郁量表 (patients healthquestion aire depression scale-9item, PHQ-9) 用于抑郁障碍患 者的筛查。PHQ-9 量表有9 项条目，简单易操作。 每项为0～4 分的5 级评分。主要依据DSM-Ⅳ诊 断条目编制，在国外已成为基层医疗中筛查抑郁症 的首选工具之一，尤其在美国及加拿大应用较多。 国内的研究也显示PHQ-9 应用于综合医院住院患者 抑郁评估中具有良好的信效度，8 分为该量表的最 佳划界分。 2. GAD-7 量表 广泛性焦虑自评量表 (7-tiem generalized anxiety disorder scale, GAD-7) 用于焦虑障碍患者的筛查。 GAD-7 量表是近年来广泛使用的焦虑症状自评量 表，不仅可用于筛查焦虑障碍，还可用来筛查惊恐 障碍、社交焦虑障碍和创伤后应激障碍。量表有7 个条目，分别评定紧张焦虑、不能控制的担忧、过 度担忧、不能放松、不能静坐、易激惹和不祥预 感。以最近2 周内出现靶症状的天数评估：无症状 为0 分，有过几天为1 分，半数以上天数出现为2 分，几乎每天都有为3 分。总分5～9 分为轻度， 10～14 分为中度，15～21 分为重度。用于广泛性 焦虑障碍辅助诊断时，一般以总分≥10 为分界值， 总分的变化也可以反映焦虑症状的严重程度。当分 界值取10 分时，敏感度为89%，特异度为82%。 中文版本也具有良好的信度和效度，敏感度和特异 度均在85% 以上。 专家组推荐意见：采用PHQ-9 量表评估抑郁 症状，GAD-7 量表评估焦虑症状，证据级别为高质 量，推荐级别为强推荐。 总之，NP 的诊断主要依据临床症状和体征， 临床上常采用DN4、I-DN4、LANSS、S-LANSS、 PainDETECT、NPQ、ID Pain 量表进行筛查评估， 影像学和神经电生理检查对NP 的诊断有一定的参 考意义。 二、神经病理性疼痛的管理 （一）全程管理 NP 的全程管理是指对患者早筛早检，实现早 诊断，引导患者到疼痛科等相应科室就诊，实现规 范化诊疗，同时定期在综合医院门诊或社区随访。 通过综合NP 的多方面因素评估、个性化治疗计划 和多学科合作的协调努力，缓解患者疼痛，显著提 高患者的生活质量。 NP 的治疗原则是多维度、个体化、阶梯化的 多学科联合诊治。NP 的全程管理通常需要多学科 的合作，包括疼痛专家、神经学家、康复医师、心 理学家、社会工作者等。基于评估结果和团队讨论， 制订个性化的疼痛管理计划，包括药物治疗、物理 治疗、微创介入治疗、心理治疗、认知行为疗法、 康复训练、手术治疗等多维度综合治疗手段。目标 是减轻疼痛、改善功能和提高生活质量，确保各个 方面得到妥善关注。与单一药物治疗相比，多维度 的综合治疗可以为每位患者制订个性化、阶梯化治 疗计划，提高安全性和有效性。 在治疗结束后，制订固定的随访时间表，确保 患者得到长期及时的随访和治疗。随访内容除了评 估疼痛的情况，还应关注患者的心理状态、生活质 量和治疗相关的不良反应。神经调控治疗患者，需 要评估仪器的运行。在随访期间，继续提供关于如 何管理和预防NP 复发的教育，指导患者使用疼痛 日记，记录疼痛的频率、强度和诱发因素，以及采 取的缓解措施。这不仅可以帮助医师了解疼痛的变 化，还可以使患者更加关注自己的身体，降低NP 患者抑郁情绪，提高生活质量 [34]。同时可以指导患 者康复训练，通过逐步增加身体活动和功能恢复来 提高患者的生活质量。 （二）药物治疗 1．一线药物 在NP 药物管理中，抗惊厥药和抗抑郁药为一 线治疗药物。 （1）抗惊厥药：加巴喷丁和普瑞巴林为钙通 道拮抗剂，通过与脊髓背角突触前膜电压门控钙通 道结合，减少兴奋性神经递质（如谷氨酸和P 物 质）的释放，在各种NP，如带状疱疹神经痛、痛性 糖尿病周围神经病和创伤后神经痛等表现出明显镇 痛作用 [35~37]。加巴喷丁推荐起始剂量每日300 mg， 维持剂量为每日900～1800 mg。普瑞巴林推荐起始 剂量每日150 mg，维持剂量为每日150～600 mg。 常见的不良反应为困倦、头晕、外周水肿、视物模 糊等。 卡马西平和奥卡西平为钠通道拮抗剂，通过抑制 细胞膜钠离子通道，减少突触冲动的释放，减少神经 递质释放，降低神经元的兴奋性。对三叉神经痛、舌 咽神经痛等NP 有明显的镇痛效果。卡马西平推荐起 始剂量每日200 mg，维持剂量为每日600～1200 mg。 奥卡西平推荐起始剂量每日300 mg，维持剂量为每 日600～1800 mg。常见的不良反应为头晕、乏力、 恶心、呕吐、视物模糊等。 · 10 · 中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (1) （2）抗抑郁药：慢性疼痛和抑郁之间存在着复 杂的关系，研究表明抗抑郁药在抗抑郁和疼痛治疗 中有不同的作用机制 [38]。三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants, TCAs) 已被证明可显著缓解痛性糖 尿病周围神经病和带状疱疹后神经痛。阿米替林 推荐起始剂量每日10～25 mg，维持剂量为每日 10～100 mg。不良反应为嗜睡、意识模糊、体位性 低血压、口干、便秘、尿潴留、体重增加、心律失常。 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如 度洛西汀和文拉法辛）对痛性糖尿病周围神经病 相较于安慰剂表现出明显的疼痛缓解 [39]。文拉 法辛推荐起始剂量每日37.5 mg，维持剂量每日 150～225 mg。不良反应为恶心、头晕、嗜睡、多汗、 高血压。度洛西汀推荐起始剂量每日30 mg，维持 剂量每日60～120 mg。不良反应为镇静、恶心、便 秘、共济失调、口干。 2. 二线药物 当一线药物治疗未达到满意的疼痛缓解，或出 现无法耐受的不良反应时，阿片类药物被推荐作为 治疗NP 的二线药物 [35,40]。 一项关于阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛的 Meta 分析报道了16 项针对慢性NP 的随机试验 [41]， 这些试验大多研究痛性糖尿病周围神经病和带状疱 疹后神经痛，其余研究报道了慢性术后神经痛、坐 骨神经痛和脊髓损伤后神经痛，结果表明阿片类药 物比安慰剂更有效缓解各类NP。吗啡和羟考酮等 强阿片类药物的安慰剂随机对照试验中表现出显 著的疼痛缓解。吗啡推荐起始剂量15 mg/12 h， 维持剂量30～120 mg/12 h；羟考酮推荐起始剂量 10 mg/12 h，维持剂量20～60 mg/12 h。曲马多是一 种弱阿片受体激动剂，并能够抑制5-羟色胺的再 摄取，可显著缓解痛性糖尿病周围神经病及其他 NP [42]。曲马多引起便秘和恶心的不良反应比其他阿 片类镇痛药弱，但与5-羟色胺再摄取抑制剂联合使 用时应谨慎，尤其在老年患者中发生5-羟色胺综合 征的风险增加。曲马多推荐起始剂量为每日50 mg， 维持剂量每日200～400 mg。阿片类镇痛药的不良 反应为恶心呕吐、镇静、头晕、尿潴留、便秘。 3. 局部镇痛药物 利多卡因作为钠通道阻滞剂，局部使用时血药 浓度可忽略不计，全身不良反应极为罕见，有助于 缓解NP。多项安慰剂随机对照研究表明5% 利多卡 因贴膏对外周型NP（如带状疱疹相关性神经痛） 有积极作用 [43]，是此类疼痛的一线药物。推荐利多 卡因贴膏根据疼痛范围每次使用1～3 贴，每日12 h。 不良反应多为局部皮肤刺激或过敏。 辣椒素可用于治疗外周型NP，如带状疱疹后 神经痛 [44]。在应用于皮肤后，辣椒素最初引起伤 害感受器的敏感性增强，随后在重复应用低浓度 (< 1%) 辣椒素或单次应用高浓度(8%) 辣椒素后脱 敏。推荐辣椒素贴片根据疼痛范围每次使用1～4 贴， 应用30～60 分钟。主要不良反应包括使用后的急 性烧灼痛（冷敷可减轻）和局部皮肤红肿。 4. 其他 非甾体类镇痛剂、草乌甲素、牛痘疫苗致炎兔 皮提取物、中药等可作为治疗NP 的辅助用药 [45~47]。 草乌甲素片作为中国原料特有，独立知识产权的国 产药物，在NP 治疗方面也受到国内多个共识推荐。 牛痘疫苗致炎兔皮提取物主要通过影响去甲肾上腺 素能系统、5-羟色胺能系统或GABA 系统等激活脊 髓下行性疼痛抑制通路发挥作用，可以肌肉注射、 静脉注射或口服给药，不良反应包括恶心、呕吐、 嗜睡、皮疹、胃部不适、口干、头晕等。 （三）微创介入治疗 微创介入治疗是指应用影像设备，包括使用 CT、DSA、C 形臂、彩色多普勒超声引导定位，力 求以最小的切口路径和最少的组织损伤，完成对体 内病灶的观察、诊断及治疗的新医疗技术。微创介 入治疗具有创伤小、简便、安全、有效、并发症少 和住院时间短的优点，在NP 的临床治疗中应用日 益广泛。NP 的微创介入治疗包括神经阻滞、脉冲 射频、神经毁损等 [45,48,49]。 1. 神经阻滞 NP 常用的神经阻滞方法包括神经末梢阻滞、 神经干阻滞、神经丛阻滞、神经节阻滞、交感神经 阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。 2. 脉冲射频 脉冲射频是近年发展起来的一种治疗或改善周 围神经病变的微创介入手段，其机制为脉冲射频激 发疼痛信号传入通路的可塑性改变，产生疼痛的抑 制作用，标准脉冲射频对神经纤维解剖结构无破坏 作用。脉冲射频尤其是高电压长时程脉冲射频，对 脊柱疾病引起的根性疼痛、带状疱疹相关神经痛、 颈源性头痛等NP 有效；对三叉神经痛的疗效比射 频热凝术弱，但安全性优于射频热凝治疗 [50,51]。 3. 神经毁损 包括化学毁损和物理毁损，通过注入药物、热 凝、压迫等阻断颅神经、脊神经、交感神经及各类 神经节等的神经传导功能。化学毁损因其可控性较 差，近几年已较少使用。物理毁损方法主要为射频 · 11 · 中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (1) 热凝和球囊压迫。射频热凝的治疗机制主要基于射 频的生物学热效应和人体不同组织尤其是不同神经 纤维对温度耐受的差异性。当采用射频热凝将神经 组织局部加热至70～75℃时，传导痛温觉的Aδ 和 C 纤维遭破坏，而Aα、Aβ 纤维功能保存，既能缓 解疼痛又能保留触觉和运动功能。与其他神经毁损 方法尤其化学毁损比较，射频治疗因具有神经电刺 激功能从而定位更准确、治疗效果更好；射频的毁 损范围仅限于射频针裸露端周围2～3 mm 范围，并 可以通过选择适当的参数加以控制；炎症反应轻微， 并发症少且重复治疗难度小，因此已经逐渐取代其 他方法成为神经毁损治疗的首选 [48]。球囊压迫是将 造影剂注入球囊，对神经组织造成一定的压迫，从 而破坏神经纤维，目前临床上主要采用三叉神经半 月节球囊压迫来治疗三叉神经痛，取得了较好的疗 效，尤其是对有三叉神经第一支疼痛的患者。 （四）神经调控治疗 神经调控治疗是一种通过电学的、化学的或磁 场力学的方法调控神经系统或释放药物到靶区从而 改变或调节神经活动的方法，可以显著地减轻慢性 疼痛和提高生活质量。神经调控正在成为NP 的一 种有效的治疗方法，包括有创或无创的，其中有创的 神经调控主要是指电刺激及鞘内药物输注系统植入。 1. 神经电刺激 经典的脊髓电刺激(spinal cord stimulation, SCS) 是通过闸门理论即刺激背柱支配感觉的粗纤维而抑 制痛觉的细纤维达到缓解疼痛目的。除传统的SCS 外，还开发出了高频 、爆发式 、兼频刺激及背根 节电刺激等新模式，常用于背部术后疼痛综合征 (fail back surgery syndrome, FBSS)、复杂性区域疼痛综合 征、糖尿病性周围神经病、带状疱疹后神经痛、放 化疗引起的痛性神经病变及周围神经损伤性疼痛等 神经痛患者，有大量的证据支持其疗效 [52~54]。近年， 国内大量文献报道采用短时程电刺激对于急/亚急性 带状疱疹神经痛有较好的疗效 [55]。 运动皮质电刺激 (motor cortex stimulation, MCS) 和深部脑刺激 (deep brain stimulation, DBS) 治疗可 用于脑卒中后疼痛、幻肢痛等，但文献报道其疼痛 的改善程度各不相同 [53]。脑岛后部刺激及扣带回前 部刺激等新的技术，目前还需要更多有效的证据来 支撑 [53]。 周围神经刺激 (peripheral nerve stimulation, PNS) 已经成为特定慢性顽固性NP 患者一种有效的治疗 方法 [56]。当疼痛是单神经或局灶性神经痛且保守治 疗疗效不佳时，可选择PNS 治疗 [57]。近几年，周 围神经刺激在各种NP 中的应用激增，其适应证已 从枕神经痛、截肢后疼痛、FBSS、开胸术后疼痛、 三叉神经痛扩展到慢性腰痛等 [57,58]。 2. 鞘内药物输注系统 (intrathecal drug delivery system, IDDS) IDDS 是通过埋藏在患者体内的药物输注泵， 将泵内的药物通过导管输注到蛛网膜下腔，作用于 脊髓或中枢相应的位点，阻断疼痛信号向中枢传递， 从而达到控制疼痛的目的。适用于保守治疗失败的 各种顽固性疼痛，包括癌痛、带状疱疹后神经痛、 慢性术后疼痛、复杂性区域疼痛综合征等。 IDDS 包括全植入式和半植入式两种。前者由 可编程的植入泵、泵导管连接管、植入式导管及相 关附件组成，后者由植入式输注港和导管等工具组 成。全植入式费用高，但便利性好，感染风险低； 半植入式费用较低，但输注港维护、护理、外用药盒 的管理较繁杂，感染的风险较高 [56]。预计生存期> 3 个月的患者，推荐使用全植入式装置。 国内常见的鞘内泵配置的药物包括阿片类药 物、局部麻醉药、钙通道阻滞剂、α2 受体激动剂及 NMDA 受体拮抗剂等，其中吗啡应用最广，被视 为一线药物 [59]。鞘内吗啡的镇痛效能是静脉给药的 100 倍，口服给药的300 倍左右。初次应用时应从 小剂量开始并根据患者疼痛程度及潜在的不良反应 进行滴定，一般初始日剂量为既往24 h 口服吗啡毫 克当量的1/100～1/300 比例换算。 （五）外科治疗 针对NP 的外科治疗方法主要为神经减压和 神经毁损。颅神经显微血管减压术(microvascular decompression, MVD) 始于对三叉神经痛外科治疗的 临床研究，研究结果表明，小脑脑桥角责任血管压 迫不同颅神经根进/出脑干区可导致相应症候群。对 于原发性三叉神经痛、舌咽神经痛患者，MVD 长 期随访有效率可达90% 左右，复发率低 [60]。 周围神经在其行径中，经过某些骨-纤维隧道、 跨越腱膜或穿过肌筋膜处，其活动空间受到明显限 制，当这些隧道、腱膜、肌筋膜由于各种原因狭窄、 肥厚、粘连等，均可使经过该处的神经被挤压，从 而导致疼痛。周围神经减压术通过切断压迫神经的 纤维韧带组织，松解神经，使疼痛得到缓解。周围 神经减压术的适应证包括周围神经卡压综合征、痛 性糖尿病周围神经病、化疗后周围神经病等。多项 临床队列研究显示，周围神经减压术可明显降低痛 性糖尿病周围神经病患者的疼痛评分 [61,62]。 常用的神经毁损术式包括周围神经切断、脊 · 12 · 中国疼痛医学杂志Chinese Journal of Pain Medicine 2024, 30 (1) 髓背根入髓区毁损、脊髓后正中点状切开等。将 MVD 与颅神经根选择性部分切断术有机结合可以 提高手术有效率 [60]，但有神经支配区感觉减退的不 良反应，应根据患者的病情进行个体化选择。脊髓 背根入髓区毁损术主要用于治疗臂丛神经撕脱伤后 疼痛、脊髓或马尾神经损伤后疼痛、幻肢痛等，长 期随访 70%～90% 的患者疼痛缓解满意 [63,64]。 （六）其他 NP 的管理策略中，除了药物治疗和侵袭性治 疗外，还需要考虑心理治疗、物理治疗、康复治疗、 中医药等其他治疗方案。 心理治疗可以作为NP 其他疗法的补充，也可 以在早期引入。心理治疗旨在促进疼痛管理、改善 情绪，减少残疾等不良后果。认知行为疗法、正念 冥想、催眠等被发现是有效的 [65]，其中认知行为疗 法的相关研究最受关注。现有研究提示其对于NP 的缓解作用是有限的，但在改善情绪和灾难化结果 方面是有益的 [66,67]。 物理治疗是NP 综合治疗的重要组成部分，冷 热敷、流体疗法、超声波、短波透热疗法、光疗（近 红外线、激光）、体外冲击波、经皮电刺激、经颅 直流电刺激、重复经颅磁刺激等技术在脊髓损伤后 神经痛、FBSS、神经根性痛、幻肢痛、脑卒中后神 经痛、带状疱疹后神经痛等不同类型的NP 中已有 相关研究，但证据质量较弱，结果仍不明确。 康复治疗也是NP 治疗的重要组成部分，有助 于改善功能和活动。针灸等中医治疗在临床上已被 广泛接受，对NP 具有一定的治疗效果。 近些年基因治疗在神经系统疾病的治疗中展 现出较好的安全性和长效性。大量临床前和临床研 究发现通过病毒载体将抗炎症因子、内啡肽等核酸 分子递送到NP 的靶细胞中表达，取得了良好的镇 痛效果 [68~70]，为NP 的精准、长效治疗提供了新的 方案。 三、总结 NP 治疗中的评估与管理不是新的理念，每一 个面对此类疾病的医师都在临床工作中或多或少的 使用着这些方法，只是各地方法不尽相同，没有形 成一个规范化的流程。本指南专家组采用目前国际 上公认的比较先进的评估与管理办法同国内多名临 床专家认可的方法相结合，同时结合实际临床工作 编撰成中国指南，目的是使NP 的诊疗更加规范化、 合理化。 我们期盼在使用过程中各位同道能够提出自己 宝贵意见，同时也希望有更好更贴合临床实际的方 法涌现出来，使我们的评估与管理流程更加规范合 理便捷。例如，有更简洁有效的评估量表，靶点亲 和力和体内代谢更稳定，使用更为便利的药物出现 （如克利加巴林等）。本指南编写组也会跟进临床 实际及科技发展适时调整本指南。 利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。 参  考  文  献 [1] Bouhassira D, Attal N, Alchaar H, et al. 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