**原文标题**: 直肠肛门日间手术临床实践指南（2019版） --- 第28 卷　第11 期 2019 年11 月 中国普通外科杂志 Chinese Journal of General Surgery Vol.28　No.11 Nov.　2019 © 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net 1322 ·指南与共识· doi:10.7659/j.issn.1005-6947.2019.11.002 http://dx.doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.2019.11.002 Chinese Journal of General Surgery, 2019, 28(11):1322-1335. 日间手术是指以往需要住院治疗多日的外 科疾病，通过优化诊疗流程以及在围手术期实施 加速康复外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）理念，转变为能在1 d（24 h）内完成入 院、手术及出院的临床治疗模式 [1-2]。早在1905年， 英国Nicoll [3-4]报道了近9 000例患唇裂、疝、畸形 足和乳突疾病的儿童日间手术。近20年来，随着 外科技术、尤其是微创技术的进步和围手术期理 念的改变，日间手术在欧美发达国家占择期手术 的比例已超过70% [5-6]。我国日间手术起步较晚， 目前，部分日间手术开展较成熟的医院其日间手 术比例已占择期手术的25%左右 [7]。患者从日间手 术模式的获益包括更早回归到舒适的家庭环境、 减少医院内交叉感染的发生和缩短工作及家庭生活 的中断时间 [8]。从卫生经济学角度看，日间手术模式 能有效提高医疗资源利用效率，降低医疗成本 [9-14]。 目前在欧美发达国家，常见直肠肛门疾病的 手术多数可选择日间手术模式 [8, 12, 15-17]。美国结直 肠外科医师协会针对直肠肛门疾病的日间手术， [18-19]。一些直肠肛门疾病如痔、 肛裂、肛瘘、肛周脓肿、直肠脱垂、直肠肛管息 肉或良性肿瘤等，可筛选适宜的患者实施日间手 术 [20-21]。外科医生在决定实施日间手术前，必须考 虑患者的医疗安全、期望值、舒适程度和并发症 风险 [11, 22]。 日间手术模式对手术、麻醉和围手术期管理 提出了更高的要求。为规范日间手术运行流程， 收稿日期：2019-09-21； 修订日期：2019-10-08。 通信作者：刘蔚东， Email: weidong.liu@csu.edu.cn 直肠肛门日间手术临床实践指南（2019 版） 国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅），中国日间手术合作联盟 摘 要 为促进和规范直肠肛门日间手术的发展，国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅）联合中国日间手术 合作联盟组织相关领域的专家，在结合文献和国内实际情况的基础上，经充分讨论，制定了《直肠肛 门日间手术临床实践指南》（2019 版），希望该指南能够为推动中国直肠肛门日间手术的发展发挥积 极的作用。 关键词 结直肠外科手术；日间手术；指南 中图分类号：R657.1 Clinical practice guideline for ambulatory anorectal surgery (2019) National Clinical Research Center for Geriatric Disorders (Xiangya), China Ambulatory Surgery Alliance Colorectal Surgery; Ambulatory Surgery; Guidelines CLC number: R657.1 直肠肛门日间手术临床实践指南（2019 版） 第11 期 1323 © 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net 夯实医疗安全和质量基础，国家老年疾病临床医 学研究中心（湘雅）联合中国日间手术合作联 盟，组织国内直肠肛门外科、麻醉科和日间手术 管理等相关领域的专家，结合文献和国内实际情 况，讨论制订了本指南。本指南共形成推荐意见 11条，是日间手术流程和临床路径的重要节点， 包括适宜日间手术筛选的术前检查和麻醉及其他 因素评估、日间手术麻醉管理、围手术期健康教 育、围手术期镇痛、术后尿潴留防治、术后恶心 呕吐防治、静脉血栓栓塞防治、预防性抗生素使 用等术后管理以及出院评估和随访。 本指南适用于设置有日间手术中心、日间病 房或日间床位等对日间手术模式进行专门管理的 医疗机构。 推荐意见1　术前须完成直肠指检，及进行选择 性检查，既满足手术的基本要求，又避免过度检查。 推荐级别：基于中等质量证据的强烈推荐（1B） 直肠肛门日间手术的患者在术前必须完成直 肠指检，直肠指检能发现包括直肠肿物、肛瘘、 肛周脓肿及痔疮等多种常见的直肠肛门疾病 [23]。 同时，术前检查要基于详细的病史、体格检查结 果以及手术方式和麻醉方法，选择性地行血常 规、肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、传染 病（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）、心电图、胸部 X线片等检查。这种策略可节约医疗资源，降低医 疗成本并给患者带来便利 [24]。根据外科手术成本- 效益分析系统评价的结论，无需对直肠肛门日间 手术的患者进行所有的术前检查 [24]。非选择性的 术前筛查极少发现异常结果，过度的检查会增加 产生虚假异常的风险，增加额外成本并给患者带 来不便 [25-27]。 当术前病史询问和体格检查发现有异常迹象 时，需要安排针对性检查。对一些合并腹痛、便 血、黏液粪便、排粪困难及肛门疼痛等症状的患 者，术前需完善电子肠镜检查，以排除肠道肿瘤 和炎性肠病等 [28]。复杂性肛瘘患者建议术前行经 肛门超声或者盆腔MRI检查以了解瘘管走行 [29]。经 肛门直肠超声检查对肛周脓肿及肛瘘的准确率可 达80%~89% [30-31]。一项比较MRI和肛门直肠超声 评估肛瘘和克罗恩病所致肛瘘的荟萃分析发现， 两组患者的敏感性相似，MRI的特异性较高，而经 肛门直肠超声在定位内口上更具优势 [32]。 推荐意见2　术前应进行麻醉及其他因素评估以 筛选适宜实施日间手术的患者。 推荐级别：基于 中等证据质量的强烈推荐（1B） 计划行日间手术的患者，需在手术前完成麻 醉和手术风险评估，包括麻醉评估及其他因素评 估。术前风险评估是保障患者安全的基础，可以 有效降低手术取消率及手术延期率，提高日间手术 运营效率 [33-37]。术前评估可以发现患者潜在的健康 问题，从而有机会及时处理以适应日间手术模式。 术前麻醉评估内容，参见中华医学会麻醉分会 制订的《日间手术麻醉专家共识》 [38]。美国麻醉医 师协会（American Society of Anesthesiologists， ASA）分级可以量化患者的生理储备量 [39]。观察性 研究和随机对照研究表明，ASA I级和II级的患者进 行直肠肛门日间手术是安全的 [40-43]。而ASA III级患 者存在手术风险 [22, 44]。经选择的ASA III级患者，全 身情况稳定3个月以上，在密切监测下可以行直肠肛 门日间手术 [45]。一项回顾性研究发现，日间手术中 ASA III级比I级的患者较难获得快速康复 [46]。 A S A 分级不能作为手术风险的唯一预测因 子，应结合其他因素综合分析 [39]。拟行手术的级 别、麻醉方式、手术设备条件、外科医师和麻醉 医师的技术能力、患者沟通交流和遵循医嘱的能 力、患者生活自理的能力、患者居所与医疗中心 的距离等因素，都影响患者是否适合日间手术， 其中手术级别是独立于ASA分级的危险因素 [39]。需 常规采集患者使用抗血小板聚集药物（如阿司匹 林、氯吡格雷等）的情况，评估术前是否有足够 长的停药时间及可能的替代治疗方案。因此，建 议常规对拟行直肠肛门日间手术的患者进行医疗 情况及社会情况的个体化评估 [47]。 推荐意见3　直肠肛门日间手术的健康教育是必 要的，需包括有效的、可重复的、可理解的说明、 指导和随访。 推荐级别：基于低证据质量的强烈 推荐（1C） 直肠肛门日间手术的健康教育需要覆盖术 前、住院和随访的全过程。术前教育通常在患者 预约日间手术时完成，让患者知晓疾病的本质、 手术治疗要点以及恢复过程中可能出现的不适症 状。另外，也有必要让患者知晓相关医保政策、 术前准备流程、日间病房住院流程、出院后延续 治疗流程以及恢复期对住所及陪护条件的要求。术 中国普通外科杂志 第28 卷 1324 © 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net 前教育亦有助于全面评估患者的日间手术适宜性。 接受日间手术的患者住院时间短，术后患者的 不满意主要来源于患者与医护之间的沟通不足 [48]。 需要使用有效的工具来协助医患之间的充分沟 通，让患者能够正确理解医嘱内容，以获得更好 的手术效果。手术组医生开具详细的医嘱，通常 可使用标准化的表格来提升围手术期及出院医嘱 质量，使护士和患者更容易理解医嘱内容，从而 避免信息被遗漏或误解 [49] 。 日间手术加速康复外科的成功实施也与医护 的健康教育和患者信息反馈有关。一项关于加速 康复外科在直肠肛门日间手术中应用的回顾性研 究分析认为，术前健康教育可以预先为患者提供 术后康复信息，有助于降低直肠肛门日间手术患 者出院后的再入院率 [50]。 推荐意见4　直肠肛门日间手术的麻醉方法和药 物选择，应满足日间手术模式需要，采用个体化 麻醉方案，同时兼顾手术医师以及术后护理的要 求。推荐级别：基于较高证据质量的强烈推荐（1A） 直肠肛门日间手术的麻醉可根据患者或医生 的选择，采用区域麻醉或全身麻醉。麻醉药物的 选择原则是起效快、作用时间短，镇痛镇静效果 好，对心肺功能影响轻微，术后恶心呕吐等不良 反应少。临床上丙泊酚、依托咪酯、瑞芬太尼、 阿芬太尼等药物具有起效快、作用时间短、恢复 迅速、无蓄积等优点，特别适用于日间手术。直 肠肛门疾病的手术时间相对较短，但肛门括约肌 需要维持良好的松弛状态以便于手术操作，因此 可选用米库氯铵等短效的非去极化肌松药物。日 间手术麻醉主要参见中华医学会麻醉分会制订的 《日间手术麻醉专家共识》 [38]。 大多数直肠肛门日间手术可以在局部麻醉 下完成，安全经济。局部麻醉药物肛周浸润起效 快，容易操作；患者的再入院率低 [40, 50-53]。局部 使用浸润麻醉结合监测下麻醉管理（m o n i t o r e d anesthesia care，MAC）对直肠肛门手术可能更安 全，相比于其他麻醉方式并发症更少 [54-55]。一项随 机临床试验研究比较了3种不同麻醉方式，发现局 部麻醉加监测下麻醉管理是最具成本效益的麻醉 方式，而且3种麻醉方法的安全性、术后不良反应 及非计划再入院率均没有明显区别 [12]。局部麻醉 加监测下麻醉管理组相较于全身麻醉组，其麻醉 时间、进食时间以及在家准备时间明显缩短；对 止痛药的需求和术后恶心呕吐的发生率也更低。 患者对接受直肠肛门日间手术的过程感到满意， 接受局部麻醉加监测下麻醉管理的患者更有可能 在术后6 h内回家 [12, 56]。 麻醉术前禁食时间标准通常是指术前6 h没有 食用固体食物和术前2 h内没有进饮无渣清澈的液 体 [38]。基于加速康复外科策略，术前2 h可以口服 碳水化合物溶液300~400 mL [57]。 推荐意见5　直肠肛门日间手术可以选择多模式 镇痛，预防性镇痛有助于控制术后早期疼痛。 推 荐级别：基于中等证据质量的强烈推荐（1B） 疼痛是日间手术后患者延期出院的主要原因 [58]。 为了有效控制直肠肛门日间手术疼痛，可采用多 模式镇痛方案。良好的镇痛有助于直肠肛门日间 手术后的功能恢复、生活质量提升以及加快康复 速度 [20, 59]。 使用局部麻醉有助于控制直肠肛门日间手术 后疼痛，可以降低术后疼痛评分以及减少镇痛药 物的使用 [40, 48, 60-64]。术后通过导管持续给药的镇痛 方法设备成本较高，维持管道位置较困难，同时 需要消耗更多的日间医疗资源 [65]。 局部麻醉药渗透可以单独使用或作为全身麻 醉、区域麻醉的辅助用药，或者与口服镇痛药如 非甾体类抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID）对乙酰氨基酚和阿片类药物联合使 用 [66-67]。一项随机临床试验比较了痔手术中使用长 效脂质体布比卡因与盐酸布比卡因的效果，结果 显示，前者可以明显减少术后96 h内的疼痛；术后 前3 d，长效脂质体布比卡因组患者阿片类药物的 人均用量明显减少 [68]。 直肠肛门日间手术围手术期使用酮咯酸或选 择性NSAID药能提升术后镇痛效果，减少麻醉药 的使用，减少尿潴留的发生 [69-76]。因注射剂型阿片 类药物全身给药后常伴有恶心呕吐、呼吸抑制、 瘙痒、便秘、尿潴留、免疫力下降等不良反应， 原则上不用于日间手术后镇痛。激动拮抗类或部 分激动类阿片类药物，如纳布啡等因其具有良好 的镇痛作用和恶心、呕吐等不良反应少的优势， 可与NSAID药物配合实施多模式镇痛，用于中度以 上疼痛的日间手术后镇痛 [77]。布托啡诺经鼻给药 亦已安全有效地应用于肛门手术的术后镇痛 [78]。 直肠肛门日间手术临床实践指南（2019 版） 第11 期 1325 © 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net 口服阿片类药物也是术后多模式镇痛的方法之 一，但应尽量减少使用，因为阿片类药物会引起 或加重便秘 [79-81]，这是直肠肛门日间手术后需要常 规避免的。 口服抗生素对痔手术后的镇痛效果不明确。 一项回顾性配对对照研究结果显示，甲硝唑在降 低痔切除术后的并发症、住院日、镇痛药使用总 量上没有获益 [82]。而另一项小规模随机临床试验 结果显示，口服甲硝唑可以提升痔手术后的镇痛 效果 [83]。 局部使用镇痛药膏能减轻术后疼痛程度和减 少对其他镇痛药的需求，减少导尿频次，同时提 高痔切除术患者对术后疼痛管理的满意度 [84]。一 项共纳入5个随机对照试验的荟萃分析研究了硝酸 甘油酯软膏在痔切除术后的镇痛效果，发现其能 促进伤口愈合并减少头痛发生率 [85]。该研究共纳 入333例患者，发现硝酸甘油酯软膏组相比于安慰 剂组可以减轻痔切除术后第3天和第7天的疼痛； 使用硝酸甘油酯软膏组3周后创面愈合较安慰剂组 更好，两组在头痛的发生率方面差异没有统计学 意义；该荟萃分析中一项随机纳入20例患者的试 验并没有发现痔术后使用硝酸甘油酯软膏对疼痛 控制更有利；此外还报道了安慰剂与硝酸甘油酯 软膏组的头痛发生率均为20% [85]。因此，痔切除术 后硝酸甘油酯软膏导致的头痛发生率是否有临床 意义，需要进一步明确。两项随机对照双盲试验 发现，硫糖铝药膏在肛瘘和痔术后能促进创面愈 合，减轻术后疼痛，减少口服麻醉药的用量 [86-87]。 推荐采用预防性镇痛控制术后早期疼痛 [88]。 一项前瞻性随机双盲对照试验研究了术前口服对 乙酰氨基酚和加巴喷丁、联合氯胺酮和地塞米松 静脉给药，对直肠肛门术后疼痛控制的作用，术 前口服用药组比安慰剂组能显著减轻麻醉复苏阶 段和术后8 h内的疼痛，减少麻醉药的使用量，两 组在不良反应发生率方面差异无统计学意义 [88]。 另一项回顾性分析也表明，术前口服单次剂量的 对乙酰氨基酚和加巴喷丁、联合氯胺酮和地塞米 松静脉给药，能减轻术后疼痛、加速康复 [50]。 推荐意见6　通过限制围手术期液体摄入量可以 减少直肠肛门日间手术后尿潴留的发生。 推荐等 级：基于中等证据质量的强烈推荐（1B） 尿潴留是直肠肛门手术后的常见并发症， 患者的性别、年龄、术式、麻醉药用量、麻醉方 式、特别是脊髓麻醉等对术后尿潴留的发生率都 有影响 [89-91]。痔切除术、特别是多象限的痔和同时 患多种直肠肛门疾病时，术后尿潴留发生率常较 高 [92-94]。限制直肠肛门日间手术围手术期液体摄入 量，能降低术后尿潴留的发生率 [89,95-96]。 直肠肛门良性疾病围手术期限制液体量低于 1 L，将使尿潴留发生率由17%降低到8%；使用 预防性镇痛药能同时显著降低尿潴留的发生率 （7.9%比25.6%） [89]。 留置导尿管是直肠肛门术后发生急性尿潴 留时最常用的处理方式 [97]。多项随机对照试验表 明，预防性口服α受体阻滞剂能显著降低术后尿 潴留的发生率 [98-100]。一项随机对照试验表明，耻 骨联合上方热敷可以显著缓解尿潴留症状，减少 不必要的导尿管留置 [101]。 推荐意见7　评估术后恶心呕吐的风险并对其进 行预防及治疗。 推荐等级：基于高级别证据质量 的强烈推荐（1A） 术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是延长日间手术患者住院时间 的第二大因素，严重的PONV会影响患者进食和伤 口愈合，导致延期出院。Apfel等 [102]归纳的简化风 险评分（女性，PONV和/或晕动病史，非吸烟状 态和术后使用阿片类药物）用来评估PONV风险。 术后呕吐的发生率约为30%，恶心的发生率 约为50% [103]。影响PONV的因素很多，主要危险因 素包括女性、不吸烟、有晕动病或PONV病史、年 龄<50岁。还与区域麻醉、使用吸入性麻醉剂和一 氧化二氮、术后阿片类药物、麻醉持续时间等有 关 [104]。荟萃分析研究发现，使用静脉异丙酚比使用 吸入性麻醉药物的PONV发生率更低 [105]。使用吸入 麻醉药物后出现PONV的概率达20%~50%，这种风 险可以通过使用预防性镇吐药物进行预防 [106-107]。 由于PONV发生率低，异丙酚通常可用于日间手术 的麻醉诱导和维持 [106-107]。接受直肠肛门日间手术 患者的随机对照研究表明，麻醉诱导前给予小剂 量地塞米松，可显著降低PONV发生率，提高患者 满意度且不影响手术治疗 [108-109]。 过量使用阿片类药物控制术后疼痛，可能导 致PONV [110]。单独使用NSAID控制重度疼痛无效， 而单独使用麻醉镇痛药可能会引起各种术后不良 中国普通外科杂志 第28 卷 1326 © 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net 反应如恶心、呕吐、头晕和便秘。多模式镇痛技 术可以增加镇痛效果，同时减少与药物相关的不 良反应 [111]。 降低PONV基线风险的策略包括：(1) 使用局 部麻醉避免全身麻醉 [112]；(2) 异丙酚用于麻醉诱 导和维持的应用 [113]；(3) 避免使用氧化亚氮 [114]； (4) 避免使用吸入性麻醉剂 [106]；(5) 围手术期最小 化使用阿片类药物 [106,115-116]；(6) 静脉补充足够的 液体 [117]。 推荐意见8　直肠肛门日间手术需评估静脉血栓 栓塞风险并采取相应措施进行预防。 推荐级别： 基于弱证据质量的弱推荐（2C） 静脉血栓栓塞（venous thromboembolism， VTE）是导致外科手术后患者死亡的常见原因，同 时VTE又是可以预防的。直肠肛门日间手术需要根 据手术类型、出血风险和患者的风险评估来预防 VTE。VTE风险评估可以通过Caprini评分表等工 具来实施 [118]。对于低VTE风险患者，进行常规直 肠肛门日间手术，美国胸科医师学会循证实践指 南指出，早期下床活动足以预防VTE的发生，不需 要常规使用药物或物理预防 [119]。 一项前瞻性队列研究评估了门诊手术或接受 23 h手术观察的成人患者术后30 d内需要治疗的 VTE发生率，研究表明，整个队列30 d发病率仅为 0.15%，而独立危险因素包括妊娠、进展期癌症、 年龄>41岁、体质量指数>40 kg/m 2和手术时间超过 120 min等 [120]。 推荐意见9　预防性使用抗生素不会降低直肠肛 门日间手术伤口感染发生率，不需常规预防性使 用抗生素。 推荐级别：基于中等证据质量的强烈 推荐（1B） 直肠肛门日间手术后手术部位感染（surgical site infection，SSI）发生率极低，围手术期不需 常规预防性使用口服或静脉注射抗生素。一项回 顾性研究纳入了852例接受闭合性痔切除术的患 者，SSI发生率仅为1.4% [121]。在该队列中，抗生 素的使用并未降低S S I 。一项随机对照试验中， 100例接受痔外剥内扎术患者，是否预防性使用抗 生素其SSI发生率的差异没有统计学意义 [122]。另一 项回顾性研究报道了229例HIV阳性并接受肛周手 术的患者，是否预防性使用抗生素其SSI发生率的 差异也没有统计学意义 [123]。 推荐意见10　直肠肛门日间手术应设立明确的、 可重复的、易操作的出院评估标准，以确保患者 安全。推荐级别： 基于中等证据质量的强烈推荐 （1B） 由于直肠肛门日间手术模式的特殊性，医生 对患者术后观察及评估时间较短，因此需建立明 确的、可重复的、易操作的出院评估标准，在出 院前常规进行评估，安排合适的出院时间，以确 保术后患者安全。出院评估可采用改良的麻醉后 出院评分系统（post-anesthetic discharge scoring system， PADS），包含生命体征、活动情况、恶 心呕吐、手术出血量等参数;最高分值10分，>9分 的患者可以考虑出院；否则需要安排延期出院或 转专科住院治疗 [124-129]。不应为了追求日间手术模 式而忽视手术的安全性。 主刀医师在手术过程中，应根据术中具体情 况再次评估患者是否适合日间手术模式。患者拟 出院前2 h由医护人员常规进行出院评估。出院评 估发现不具备24 h内出院条件如严重的PONV、 3级以上不可控制的疼痛、行走困难等，但预计48 h 内能够出院的患者，可以继续留住日间病房，安 排延期出院 [1, 38]。出院评估认为预计住院时间将超 过48 h，如手术部位活动性大出血、非计划性再 次手术等，应及时按医疗绿色通道转专科住院治 疗 [38, 97]。 此外，应建立直肠肛门日间手术应急预案， 以应对患者住院期间和出院后可能出现的突发状 况，保障医疗安全 [38]。 推荐意见11　直肠肛门日间手术患者出院后72 h 内需要进行随访，了解患者恢复状况，及时发现 术后不良事件并指导处理。 推荐级别：基于低质 量证据的强烈推荐（1C） 直肠肛门日间手术患者出院后，日间病房的 医护人员应在72 h内进行随访，了解患者出院后 身体恢复和伤口愈合状况，解答患者围手术期出 现的各种问题，指导患者康复 [50]。出院后随访内 容应包括：(1) 全身情况，如发热、恶心呕吐等； (2) 手术部位情况，如疼痛、出血、伤口愈合不良 或感染、排尿困难、尿频尿急、尿潴留、肛门失 禁、排粪困难等；(3) 生活恢复情况，如饮食、活 直肠肛门日间手术临床实践指南（2019 版） 第11 期 1327 © 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net 动、睡眠等；(4) 病理结果反馈；(5) 患者就诊满意 度等 [130]。电话随访时，需要确认患者是否能够正 确理解并积极参与到术后护理和康复中，可以优化 术后护理并获得更高的患者依从性和满意度 [46, 131]。 随访时发现严重不良事件，如术后高热、伤口出 血、严重疼痛以及各种需要紧急处理的状况时， 需要启动日间手术应急处置预案，指导患者完成 不良事件的处理。必要时需要增加出院后随访次 数，直至问题得到解决 [131]。每次随访完成后应立 即记录随访结果。 一项纳入969例直肠肛门日间手术的前瞻性 研究发现，直肠肛门日间手术的并发症发生率为 3.9%，症状通常较轻微，一般发生在出院后；并 发症主要为一些伴随性不适，如尿潴留、尿路感 染和伤口感染等 [44]。 附录1 日间手术流程（图1） 附录2 指南形成 本指南由国家老年疾病临床医学研究中心 （湘雅）发起，联合中国日间手术合作联盟负责 制订。本指南启动于2018年12月28日在湖南长沙 举办的第三届湘雅日间手术管理培训班，定稿时 间为2019年9月1日。 本指南参考了美国结直肠外科医师协会临床 实践指南委员会2015年发表的《直肠肛门日间手 术临床实践指南》 [15]。 本指南的制订步骤主要基于2014年世界卫生 组织发布的《世界卫生组织指南制订手册》 [132]以 及2 0 1 6 年中华医学会发布的“ 制订/ 修订< 临床 诊疗指南>的基本方法及程序” [133]，并参考指南 研究与评价工具II（Appraisal of Guidelines for 专科医师首诊 专科病房手术 麻醉复苏 出院健康教育 办理出院手续 转专科治疗 康复 术后观察 手术排程 电话健康教育 术前检查 办理入院手续 完善术前准备 术前谈话 签署手术同意书 手术 准入评估 预约登记 术前健康教育 门诊/ 专科病房 日间手术预约中心 日间病房 手术室/ 复苏室 初筛适宜患者 通过 未通过 异常 通过 正常 未通过 麻醉评估 出院评估 随访 图1　日间手术流程 Figure 1　Process for day surgery 中国普通外科杂志 第28 卷 1328 © 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net Researchand Evaluation II，AGREEII） [134]和卫 生保健实践指南的报告条目（R e p o r t i n g I t e m s for Practice Guidelines in Healthcare，RIGHT， http://www. right-statement.org） [135]。 1. 指南注册与计划书的撰写：本指南已在 国际实践指南注册平台（International Practice Guideline Registry Platform，IPGRP，http://www. guidelines-registry.org）进行注册（注册号： IPGRP-2019CN055）。 2. 指南使用者与应用的目标人群：本指南供 直肠肛门外科医师、麻醉科医师、临床药师及与日 间手术管理相关的专业人员使用。指南推荐意见的 应用目标人群为直肠肛门疾病患者。 3. 指南工作组：本指南成立了多学科专家组， 主要纳入结直肠肛门外科、肛肠外科、麻醉科、日 间手术管理、医务管理、卫生经济学等学科的专家。 GRADE 中国中心/ 兰州大学循证医学中心陈耀龙 教授提供方法学支持。 4. 利益冲突声明：本指南工作组成员均填写了 利益声明，不存在与本指南直接相关的利益冲突。 5. 证据的检索：主要基于对PubMed、中国 知网、万方数据、维普中文期刊数据库的检索。 在检索时输入直肠、肛门相关的英文或中文检索 词，包括Anorectal、Rectal、Rectum、Anal、 Anus、Colorectal、Proctolog、Hemorrhoid、 H a e m o r r h o i d 、A n o 、A n i 、P r o c t i t i s 、 P r o c t o c o l i t i s 、R e c t o c e l e 、A n a l F i s t u l a 、 Abscess、Polyp、Polypus，同时输入日间/ 门诊相 关中英文检索词，包括Ambulatory、Outpatient、 Office、Surgicenter、Day Surgery。本指南增加了 肛瘘、肛周脓肿、息肉等直肠肛门相关的关键词， 同时扩展了日间/ 门诊对应的检索词，力求囊括直 肠肛门日间手术相关的所有文献。在上述检索结果 中限定语言类型为英语和中文，研究对象为人类， 检索时间跨度为近30 年，研究类型包括具有潜在 循证证据的所有文献类型，如病例报告、临床试验、 比较研究、期刊论文、荟萃分析、多中心研究、观 察性研究、随机对照试验或系统评论。PubMed 的 检索结果是从1989—2019 年。随后在上述检索的范 围内，分别进行二次检索，检索关键词涉及14 个方 面：直肠肛门日间手术术式、术前检查、术前风 险评估与患者筛选、健康教育、麻醉、术后疼痛、 尿潴留、恶心呕吐、静脉血栓、预防性抗生素、应 急预案和转专科住院治疗、出院评估、出院后专科 处理、随访。检索出的文献标题和摘要进行人工审 查，剔除不相关的文献。阅读文献全文时有与指 南主题相符的引用文献也被检索出来并进行审查， 避免遗漏文献。对所有检索出的文献进行方法学质 量评估，对证据基础进行检验，从而制订本指南。 6. 证据的评价：使用推荐意见分级的评估、制 订及评价（grading of recommendations assessment, development and evaluation，GRADE）方法对证据 体和推荐意见进行分级 [136-139]。GRADE 方法将证 据体的质量分为高、中、低、极低四类（表1）。 表1　GRADE 证据质量分级和推荐强度 Table 1　GRADE grading quality of evidence and strength of recommendations 质量等级 符号 定义 高质量 A 对效应估计值非常确信，进一步研究几乎不可能改变效应估计值及其可信度。 中等质量 B 对效应估计值有中等程度的信心，真实值可能接近估计值，进一步研究可能改变效应估计值及其可信度。 低质量 C 对效应估计值的确信程度有限，真实值可能和估计值大不相同，进一步研究很有可能改变效应估计值 及其可信度。 极低质量 D 对效应估计值几乎没有信心，效应估计值具有严重不确定性，真实值很可能和效应估计值大不相同。 推荐强度 符号 含义 强推荐 1 利弊关系越明确，证据质量越高，价值观和意愿差异越小，成本越低，则越可能视为强推荐。 临床医生：大多数会采用此干预措施。 政策制订者：该推荐方案在大多数情况下会被政策制订者采纳。 患者：大部分患者会选择使用此推荐方案，而只有少数人不会。 弱推荐 2 利弊关系不明确，证据质量越低，价值观和意愿差异越大，成本越高，则越可能视为弱推荐。 临床医生：根据患者个体化差异确定合适方案，做出符合患者价值观和意愿的决定。 政策制订者：政策的制订需进一步讨论，并需要众多利益相关者参与。 患者：大多数患者会采纳此推荐方案，但仍有不少患者不采用。 直肠肛门日间手术临床实践指南（2019 版） 第11 期 1329 © 版权归中国普通外科杂志所有 http://www.zpwz.net 在此证据体的初始质量之上，根据GRADE方 法中5 个可能降低证据质量的因素（研究的局限 性、结果不一致、间接证据、精确度不够、发表 偏倚）和3个可能提高证据质量的因素（效应值很 大、可能的混杂因素会降低疗效、剂量-效应关 系），形成最终证据质量分级。推荐意见分为强 推荐和弱推荐，推荐级别“强”指基于高级别证 据，临床行为与预期结果间存在一致性；推荐级 别“弱”指基于低级别证据，临床行为与预期结 果间存在不确定性。决定推荐强度的因素除证据 质量分级外，还结合考虑利弊平衡、价值观和意 愿及成本效益，最终形成推荐意见。 7. 推荐意见的形成：指南工作组专家以问题 为导向，利用上述国内外数据库检索的相关文献， 阅读并根据GRADE 系统评价相关结论的证据级 别，参考美国结直肠外科医师协会《直肠肛门日间 手术临床实践指南》 [19]；结合国内日间手术流程特 征、国内患者的偏好与价值观、干预措施的成本和 利弊平衡，拟定了11 条推荐意见，指南工作组完 成指南初稿。通过函审和专家组面对面讨论4 次， 收集到237 条反馈建议，指南工作组对所有推荐 意见和证据质量进行了讨论和审定。 附录3：指南的传播与实施 指南发布后，将通过以下方式对指南进行传 播和推广：(1) 在相关学术会议中进行解读；(2) 有 计划地在国内部分省市组织指南推广专场，确保 临床医师、药师及与日间手术管理相关的专业人 员充分了解并正确使用本指南；(3) 在相关学术期 刊发表；(4) 通过微信或其他媒体进行推广。 计划在未来2~3年时间里对本指南进行更新。 更新方法将按照国际指南更新流程进行 [140]。 首席专家：刘蔚东（中南大学湘雅医院 国家 老年疾病临床医学研究中心<湘雅>） 以下按姓氏汉语拼音排序： 卞红强（武汉市妇女儿童医疗保健中心）， 陈杰（中南大学湘雅医院 国家老年疾病临床医学 研究中心< 湘雅> ），陈继贵（湖北中医药大学 胃肠肛门病医院武汉市第八医院），陈文平（西 安大兴医院），陈子华（中南大学湘雅医院）， 程智刚（中南大学湘雅医院），邓友铭（中南大 学湘雅医院 国家老年疾病临床医学研究中心<湘 雅>），高峰（解放军联勤保障部队940医院）， 高春芳（解放军联勤保障部队第989医院），高 志刚（首都医科大学附属北京朝阳医院），郭 旭（大连市中心医院），郭曲练（中南大学湘雅 医院），何永恒（湖南中医药大学第二附属医 院），侯百灵（南京鼓楼医院），胡响当（湖南 中医药大学第二附属医院），李绍杰（湖南湘潭 市中心医院），刘小南（空军军医大学西京医 院），路明（新疆医科大学第一附属医院），骆 华杰（上海交通大学附属仁济医院），马洪升 （四川大学华西医院），马正良（南京鼓楼医 院），莫洋（中南大学湘雅医院），屈展（中南 大学湘雅医院国家老年疾病临床医学研究中心<湘 雅>），秦海（天津人民医院），任东林（中山大 学附属第六医院），桑诺尔（北京协和医院）， 孙锋（广州中医药大学第一附属医院），孙德峰 （大连医科大学第一附属医院），谭亮（中南大 学湘雅医院），陶燃（中南大学湘雅医院 国家老 年疾病临床医学研究中心<湘雅>），王贵英（河 北医科大学附属第三医院），谢曦（中南大学湘 雅医院），辛学知（山东第一医科大学第一附属 医院），于丽华（国家卫生健康委卫生发展研究 中心），张卫（第二军医大学长海医院），张宇 （中南大学湘雅医院国家老年疾病临床医学研究 中心<湘雅>），张建成（河南省人民医院），张 振忠（国家卫生健康委卫生发展研究中心），钟 白云（中南大学湘雅医院），祝胜美（浙江大学 第二附属医院）。