**原文标题**: 消痔灵注射治疗完全性直肠脱垂诊疗规范（第二次审议稿） --- ·诊疗指南· 消痔灵注射治疗完全性直肠脱垂诊疗规范 （第二次审议稿） 执笔：李国栋　　修定：胡伯虎 １　疗法简介 直肠脱垂是指肛管、直肠黏膜、直肠全层和部分 乙状结肠向下移位，脱出肛门外的一种疾病。往往 与以下解剖异常同时出现，如肛提肌松弛、过深的 Ｄｏｕｇｌａｓ窝、乙状结肠冗长、洞状肛门括约肌及骶直 肠固定丧失或变薄弱等。引起直肠脱垂的病因尚未 完全清楚，主要有滑动疝学说和肠套叠学说等。 中医称“脱肛”。乃因小儿气血未旺，妇女分娩 用力耗气，气血亏损，老年人气血衰退，中气不足，气 虚下陷，固摄失司所致。 手术治疗是现代医学治疗直肠脱垂的主要方 法，术式有肛门环缩术、黏膜切除术、经会阴直肠乙 状结肠切除术、前方切除术伴或不伴直肠固定术、单 纯缝合直肠固定术、采用生物补片或人造补片置入 骶前间隙等多种。直肠脱垂仍然是困扰临床医生的 难治性疾病。治疗方式的选择更多的还是依赖医生 的经验。８０年代史兆岐发明了消痔灵注射液，在内 痔的治疗上取得了突破性进展。近十年来我国学者 李国栋、李华山、韩宝、张燕生、赵宝明等依据中医药 “酸可收敛，涩可固脱”，“下者举之”的治疗法则，采 用消痔灵注射液双层四步注射法治疗完全性直肠脱 垂取得新进展，从而扩大了消痔灵注射疗法的适应 症。目前在非手术治疗成人完全性直肠脱垂方面居 世界领先地位。 消痔灵注射液主要成分明矾，即硫酸钾铝。水 溶性铝离子，注入组织后，可存留于局部组织，引起 异物刺激性无菌性炎症，使局部组织发生纤维化改 変，局部组织与周圍组织粘连固定在一起，即可使脫 出直肠与肌层及周围组织粘连固定，从而不再脱出， 使成人完全性直肠脱垂得到治愈。 ２　诊断标准 ２． １　国外标准　国外直肠脱垂的分型颇多，其中代 表性的有Ｂｅａｈｒｓ（１９７２）二型三度法。１）不完全性 直肠脱垂（直肠黏膜脱垂）型；２）完全性直肠脱垂（直 肠全层脱垂）型。又根据脱垂的程度分为三度。Ⅰ 度为直肠壶腹内的肠套叠；Ⅱ度为直肠全层脱垂但 肛管位置正常；Ⅲ度为直肠、部分乙状结肠合并肛管 脱垂。 ２． ２　中华中医药学会肛肠分会拟订的诊断标准 ２００２年１１月中华中医药学会肛肠专业委员会颁布 的《肛裂、直肠脱垂、肛瘘、痔的诊断标准（试行草 案）》将直肠脱垂分为三型。一型：不完全性直肠脱 垂，即直肠黏膜脱垂。表现为直肠黏膜层脱出肛外， 脱出物呈半球形，其表面可见以直肠腔为中心的放 射状黏膜沟。二型：完全性直肠脱垂，即直肠全层脱 垂。脱垂的直肠呈圆锥形，脱出部可见以直肠腔为 中心呈同心圆排列的黏膜环形沟。二型根据脱垂程 度分为三度：Ⅰ度为直肠壶腹内的肠套迭，即隐性直 肠脱垂。排粪造影呈伞状阴影。Ⅱ度为直肠全层脱 垂于肛门外，肛管位置正常，肛门括约肌功能正常， 不伴有肛门失禁。Ⅲ度为直肠和部分乙状结肠及肛 管脱出于肛门外，肛门括约肌功能受损，伴有肛门功 能不全。 ２． ３　《中华人民共和国中药新药治疗直肠脱垂的临 床研究指导原则》诊断标准　其将直肠脱垂分为三 型。１）不完全直肠脱垂：也称为Ⅰ度直肠脱垂，多见 于排便或努挣时，直肠黏膜脱出，色淡红，长度在３～ ５ｃｍ，质软，不出血，便后能自行回纳，肛门功能良 好者。２）完全性直肠脱垂：也称为Ⅱ度直肠脱垂，排 便或腹压增加时，直肠全层脱出，色红，长度在５～ １０ｃｍ，圆锥形，质软，表面为环状有层次的黏膜皱 襞，便后需手法复位，肛门括约功能可下降。３）重度 直肠脱垂：称为Ⅲ度直肠脱垂，排便或腹压增加时， 直肠全层或部分乙状结肠脱出。长度＞１０ｃｍ，圆 柱形，表面有较浅的环状皱襞，触之很厚，需手法复 位，肛门松弛，括约肌功能明显下降。 ３　症状体征 脱出：排便时有块状物脱出，便后可自行回缩。 病情迁延日久，脱出物逐渐增长、变粗，不能自然回 缩，需用手法推回。重者在咳嗽、久站、行走、下蹲时 都会脱出。 坠胀：初期内脱垂阶段，患者自觉肛门部下坠不 ９ ６ 中国肛肠病杂志　２０１９年第３９卷第９期 适，常有排便不尽感和大便不通畅感。由于直肠或 结肠脱出，压迫肛门，出现肛门坠胀和腰骶不适感， 严重时有便意频繁，里急后重等症状。 出血：一般无此症状，偶尔大便干燥、衣裤摩擦 刺激，肠黏膜发生充血、水肿、糜烂，粪便带血或手纸 带血，但出血量少。 潮湿瘙痒：因肛门括约肌松弛，有粘液自肛门溢 出，以致肛周潮湿，分泌物反复刺激肛周皮肤而引起 瘙痒。 嵌顿：肛门直肠脱出不能及时还纳，脱垂的黏膜 充血、水肿，致肛门括约肌痉挛而出现嵌顿，使肿胀 疼痛加重，甚至出现局部坏死及肠梗阻。 失禁：晚期患者，常伴有肛门不全失禁或完全失禁。 便秘和腹泻：由于患者恐惧排便而久忍大便，可 导致便秘；直肠反复脱出，直肠黏膜受刺激和损伤， 可引起结、直肠的炎症或溃疡，从而导致腹泻。 ４　检　查 １）视诊：内脱垂阶段肛门外观无明显改变。外 脱垂初期，蹲位检查，脱出黏膜呈环状外翻，颜色鲜 红；脱垂中期肛门松弛，脱出物呈锥形，表面可见环 状沟纹，黏膜颜色暗红，有时可见出血点和溃疡；脱 垂日久，肛门括约肌萎缩，肛门收闭不全形成洞状， 脱出物如圆筒状，反褶沟和环状沟消失，黏膜紫红， 可见静脉怒张和糜烂面。 ２）触诊：直肠指诊可以检查肛门括约肌功能，并 做脱垂重演，还可以查清脱垂反褶沟的有无，脱垂部 分的长短粗细，以及肛管直肠或附近器官有无其他 病变等。脱垂初期触之黏膜柔软，并能摸到反褶沟； 脱垂中期触之黏膜较硬，肛管和反褶沟逐渐消失；脱 垂后期触之黏膜硬且疼痛，反褶沟完全消失。反褶 沟消失标志着肛管完全脱出。 ３）测量：脱垂长度应从反褶沟基底量起，至脱 出物顶端为止。如反褶沟消失，应从肛缘量起，前后 左右四壁均应测量，脱垂长度应以测量之数加倍算 之。脱垂厚度应于脱出物顶端测量，测量“同心圆” 孔的内外径，可知脱出部分顶端的粗细和大小。 ５　辅助检查 电子肛门镜检查：可观察肠壁情况，有无皱襞或 隆起，内脱垂者此检查尤为重要，如肠壁全层下移， 环状折叠可充满全部视野。 Ｘ线检查：排粪造影是内脱垂的主要检查手段， 表现为在直肠侧位片上呈漏斗状影像，部分患者有 骶直分离。直肠黏膜外脱垂患者，力排时钡剂排出 肛门外，同时肛门外出现圆锥或圆柱形黏膜皱襞及 大小、长度不等的肠管。 肛管直肠测压：静息压下降，肛管最大收缩压下降。 ６　消痔灵注射液治疗成人完全性直肠脱垂诊疗规范 ６． １　适应证和禁忌证 ６． １． １　适应证：完全性直肠脱垂Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。Ⅲ度 直肠脱垂常伴肛门不全失禁，应在注射后进行肛门 括约肌的锻炼，若肛门不全失禁症状未能改善，应再 进行肛门括约肌折叠术或肛门紧缩术。 ６． １． ２　禁忌证：由盆底疝、多发性息肉、脊神经损伤 等疾病引起的直肠脱垂及直肠脱垂合并重度心脑血 管疾病和３岁以下儿童患有的直肠脱垂。 ６． ２　操作方法 ６． ２． １　药品：１）消痔灵注射液（吉林集安益盛药业 股份有限公司生产）。２）０． ５％利多卡因注射液。药 品配制：将消痔灵注射液１份加等量０． ５％利多卡 因。即１支１０ｍＬ消痔灵注射液加０． ５％利多卡因 １０ｍＬ，用量相等，即为１∶１。 ６． ２． ２　消痔灵注射液双层四步注射法：所谓双层四 步注射法是指将１∶１消痔灵注射液分别注射于肠 外层（直肠周围间隙）与直肠内层（直肠黏膜下层）， 并分四步进行注射。即将１∶１消痔灵注射液，分四 步分别注射于：１）两侧骨盆直肠间隙，使直肠与直肠 侧韧带粘连固定；２）直肠后间隙，使直肠与骶前筋膜 粘连固定；３）直肠黏膜下层，使松弛的直肠黏膜与肌 层粘连固定，从而达到治疗目的。使直肠黏膜与肌 层、直肠肌层与周围组织双层粘连固定，从而取得了 较好的临床疗效。 治疗前准备：术前１ｄ进流质饮食，注射当日禁 食，清洁灌肠，会阴部常规备皮。专用器械：消痔灵 注射专用喇叭状肛门镜（前端口径２． ２ｃｍ，后端口 径５ｃｍ，长８ｃｍ），５号短针头（口腔科麻醉用针头， 直肠黏膜下注射消痔灵用），７号短针头（局部麻醉 用），注射器（５ｍＬ、２０ｍＬ），７～９号腰穿针（行直肠 周围注射用）。麻醉方法：骶麻或局麻。体位：膀胱 截石位。 第一步左侧骨盆直肠间隙注射：在截石位３点 肛门缘外１． ５ｃｍ处，先用７号或９号腰穿针穿透皮 层，刺针应先平行肛管，经肛门外括约肌至肛提肌， 当通过肛提肌时有落空感，即进入骨盆直肠间隙，应 使针斜向外侧。此时，用左手食指伸入直肠壶腹引 导，触摸针尖部位，确认腰穿针位于直肠壁外侧，未 穿透直肠肌层时再将腰穿针全部刺入。如发现针头 ０ ７ Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｃｏｌｏｐｒｏｃｔｏｌ　２０１９，Ｖｏｌ　３９，Ｎｏ　９ 距直肠肠壁较远不易触及时，应重新穿刺；刺入部位 适当时，手指感到与刺针仅隔肠壁肌层，明显触得 后，继用手紧压针柄，针全长９ｃｍ，加压后可再深入 １ｃｍ，约进入１０ｃｍ。准确定位回抽无血后，再将药 液注入。注药时应边退针边注药，使药液呈柱状均 匀分布，退至肛提肌下不再注药，即注入药物的位置 在骨盆直肠间隙，一次注射消痔灵１０ｍＬ。退针至 皮下后，再次进针，针尖向后下５点位方向，刺入深 达１０ｃｍ，确认在肠壁外后，边退针边注药１０ｍＬ， 退至肛提肌下不再注药，然后退针至皮下后，再次进 针，针尖向上１点位方向，刺入深达１０ｃｍ后边退 针，边注药１０ｍＬ，形成三条扇形柱状带。 第二步直肠后间隙注射：更换腰穿针头及手套 后，依前法在肛门后侧截石位６点肛门与尾骨间皮 肤中点处穿刺。为使穿刺部位正确，用另一手食指 入直肠壶腹作引导，进针约９ｃｍ。证实针头未穿透 直肠壁，未穿入骶骨前筋膜，活动于直肠壁后，即表 示已达直肠后间隙，注入消痔灵原液１０～１５ｍＬ。 边注药，边退针。 第三步右侧骨盆直肠间隙注射：更换腰穿针头 及手套后，依前法在肛门右侧截石位９点处穿刺定 位并注药。方法与左侧骨盆直肠间隙相同。 第四步直肠黏膜下多点注射：在喇叭口直肠镜 下，用装有５号针头的注射器吸满消痔灵１∶１稀释 液，在齿线上约１２ｃｍ处，按１、３、５、７、９和１１点位注 射药液，每处黏膜下注入１ｍＬ，然后下退１ｃｍ，按２、 ４、６、８、１０和１２点位注射，每处黏膜下注入１ｍＬ，再 退１ｃｍ同法注射，直至齿线上平面，每个平面选５～６ 个注射点，每处黏膜下注射药物１ｍＬ，将药液注射到 黏膜下层。总量：消痔灵１∶１稀释液约６０ｍＬ。 ６． ３　注射后处理　术后当日禁食或给予无渣饮食， 注射一周内口服或静脉应用抗生素，控制排便５ｄ。 第一次排便如排出困难则用温盐水１　０００ｍＬ灌肠。 患者注意卧床休息，避免用力下蹲及过度增加腹压。 ６． ４　关键技术环节　１）熟悉解剖结构与位置，全面 掌握四步注射方法；２）严格掌握每个部位的注药量。 ３）严格执行无菌操作，每步注射完毕后要更换手套。 注意绝不能将药液误注入肠壁肌层、骶前筋膜和腹 腔内，不能刺穿肠壁，这是防止医源性感染的关键。 ４）注射不能过于集中，射后应用手指反复揉压已注 药的部位，使药液均匀散开。 ６． ５　可能出现的意外及处理方案　１）注射过于集 中，注射量太大形成环状瘢痕性狭窄。处理方法可 行瘢痕挂线术以松解瘢痕。２）注射疗法最严重的并 发症是术后感染，一旦发生轻则形成高位直肠间隙 脓肿或黏膜下脓肿，重则并发败血症可危及生命。 所以术前、术后均应给予抗生素预防感染，如替硝 唑、青霉素、氟派酸胶囊、香连片等。严重者可给予 甲硝唑灌肠治疗。 审议时间：２０１８年１２月２３日 消痔灵注射疗法治疗完全性直肠脱垂专家共识组 　　中华中医药学会肛肠分会韩宝副会长兼秘书长；中国民族医药学会肛肠分会李国栋会长；中国民间中医 医药研究开发协会肛肠分会张燕生会长；世界中医药学会联合会固脱专业委员会赵宝明会长；中国中医药研 究促进会肛肠分会张虹玺副会长兼秘书长；中国便秘联谊会杨向东会长；世界中医药学会联合会肛肠专业委 员会曹永清会长；中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会刘仍海会长；中国民间中医医药研究开发协 会韩平副会长兼秘书长；中国医药教育协会肛肠疾病专业委员会分会张书信会长；中国女医师协会肛肠专业 委员会杨巍会长；中国女医师协会肛肠专业委员会李峨副会长兼秘书长；中国医师协会中西医结合专业委员 会肛肠分会贾小强会长；中国医师协会中西医结合分会肛肠病学专家委员会李华山副会长兼秘书长；世界中 医药学会联合会虚实挂线专业委员会郑丽华会长；中国肛肠病杂志史学文副主编；北京中医疑难病研究会肛 肠专业委员会范学顺会长；特别顾问：胡伯虎教授。 ２０１８年１２月２３日　北京 １ ７ 中国肛肠病杂志　２０１９年第３９卷第９期