山东省医疗质量管理制度框架指引（2026年版）
# 山东省医疗质量管理制度框架指引（2026年版）
山东省医疗质量管理制度框架指引
( 2026 年版 )
为全面加强医疗质量管理，指导医疗机构开展医疗质量管
理制度标准化建设，推动医疗质量管理规范化、同质化发展，
特制定本指引。
BACH: 全省各级各类医疗机构 (包括综合医院、中医
医院、专科医院、基层医疗卫生机构等 ) 。
本框架所列制度为山东省内各级各类医疗机构应建立的基
本制度目录，每个制度均应结合本机构实际制定详细内容。
各医疗机构可根据自身等级和类型在省级框架基础上增补
或细化，但医疗质量安全核心制度【第三部分) 和专项管理制
度 (第四部分) 必须健全。
“核心要求”提供的是制度应包含的关键要素和基本要求，
医疗机构在制定具体制度时可据此细化。
目 录
第一部分: 总则与基本要求. .1
1. 医疗机构医疗质量管理制度.1
2. 医疗机构依法执业自查管理制度.3
第二部分: 组织管理与职责体系.6
3.医疗质量管理委员会工作制度.6
4. 科室医疗质量管理工作小组工作制度.9
第三部分: 医疗质量安全核心制度. .14
6. 首诊负责制度.14
7.三级查房制度.16
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O.Ay A ATE PINE ss + cerns 3 aces, Lee § RES EU ES 20
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11. 疑难病例讨论制度.. cece cece ene e ence ene 25
12. 急危重患者抢救制度 .26
13.术前讨论制度.28
14. 死亡病例讨论制度.31
15. 查对制度. .33
16. 手术安全核查制度.35
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18. See EAB nn
19. 危急值报告制度.. .43
20. 病历管理制度.45
21. 抗菌药物分级管理制度. .48
22. 临床用血审核制度. .50
23. 信息安全管理制度.52
第四部分: 专项管理制度. .55
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25. 医疗技术临床应用管理制度. cee cre cence eee eens 56
26. 临床路径与单病种质量管理制度.. .7 eee ees 60
27. 日间医疗质量管理制度.. .62
28. 药事管理制度. .63
29. 护理质量管理制度. .65
30. 检查检验质量管理制度.68
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92. ee iy eS aaae casas oiauae 2 EU ORGR ce T2
33. 医院感染管理制度.. .73
34. 围手术期管理制度.75
35. 医疗设备与耗材质量管理制度.76
36. 临床用血管理制度. .78
37. 临床营养管理制度. .80
38. 传染病管理制度.81
29. eS ir er A oan w cawrenes « nenine eames @ eeaaw 5 came somes » een ¥ 88S)
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41. 院内高风险意外事件应急制度... .86
第五部分1 持续改进机制 ce cee cee eee cee veuveneenseesses 88
42, BEIT BTS rE MS SETTAB wo cece eee eee ee es BB
44. 医疗质量安全改进目标管理制度... .92
45. 医疗质量问题持续改进制度. .94
第六部分: 支撑体系.97
46. 医务人员医疗质量培训与教育制度. .97
47. 医疗质量考核评价与公示制度.98
48. 医疗质量管理信息化建设与使用管理制度. .100
49. 患者满意度管理与投诉纠纷处理制度.. 103
第一部分: 总则与基本要求
1.医疗机构医疗质量管理制度
【定义了】
医疗机构按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，
运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管
理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的制度。
【核心要求】
(1)建立医疗质量管理体系, 有医疗质量管理组织架构图，
能清楚反映医疗质量管理组织结构。实行医疗质量管理院、科
两级责任制。
(2) 医疗质量管理组织健全，主要包括: 医疗质量管理委
员会、各职能部门、科室医疗质量管理工作小组等。有质量管
理专门部门，负责医疗质量管理工作。
(3) 制定医疗质量管理制度和实施方案,方案包括质量管
WER. MER. SRR. SRE. SUPE.
(4) 各质量管理组织制定相应的质量管理工作计划，并组
织实施，体现持续改进。
(5) 医疗质量管理委员会定期研究质量管理工作，有总结
分析及持续改进，并留存记录。
(6) 各职能部门履行管理职能，定期开展检查、数据采集
与分析反馈，通过风险管理和绩效考核等措施推动医疗质量持
续改进。
(7) 科室医疗质量管理工作小组履行职责。
(8) 医疗机构领导、各职能部门及科室负责人的职责中，
有明确的医疗质量管理要求。
(9) 机构主要负责人和各业务科室主要负责人知晓本人职
责，发挥第一责任人作用。
【文件依据】
《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》 (2019 年
12 月 28 日发布，2020年6月1日起施行)
第四十三条 医疗卫生机构应当遵守法律、法规、规章，建
立健全内部质量管理和控制制度，对医疗卫生服务质量负责。
医疗卫生机构应当按照临床诊疗指南、临床技术操作规范和行
业标准以及医学伦理规范等有关要求，合理进行检查、用药、
诊疗，加强医疗卫生安全风险防范，优化服务流程，持续改进
医疗卫生服务质量。
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心, 各级各类医疗机
构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管
理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
第二十六条 医疗机构应当建立本机构全员人参与、履盖临床
诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。
《山东省医疗纠纷预防和处理办法》 (山东省人民政府令
第 373 号，2025 年 12 月28 日公布，2026年2月1日起施行)
第十条 医疗机构应当落实国家有关医疗质量管理的规定，
采取下列措施，预防和减少医疗纠纷:
(一) 制定并实施医疗质量安全管理制度，设置医疗服务
质量监控部门或者配备专 (FH) 职人员负责医疗服务质量管理
具体工作，依法加强对诊疗活动的规范化管理;
《山东省医疗质量管理规范(试行) 》 (山东省卫生健康
RAS, SVEF (2024) 28 号，2024年12月31日印发)
第四条 医疗质量管理是医疗管理的核心。各级各类医疗机
构是医疗质量管理的第一责任主体，应当依据本规范建立健全
医疗质量管理体系，完善质量管理规章制度，全面加强医疗质
量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。
2.医疗机构依法执业自查管理制度
【定义】
医疗机构对本机构及其人员执业活动中遵守医疗卫生法律
法规规章情况进行检查并对发现的问题进行整改的管理制度。
【核心要求】
(1) 制定医疗机构依法执业自查管理制度和年度计划，组
织开展依法执业自查。明确依法执业管理部门 (或配备专职/兼
职人员 ) 及其职责，负责本机构依法执业的日常管理工作。
(2) 各职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务
部门主要负责人人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录
并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。
(3) 做好依法执业培训，将依法执业相关法律、法规、规
章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员
岗前培训内容。
(4) 明确自查方式和自查频次: 全面自查 (每年至少开展
1次) 、专项自查、日常自查 (每季度至少开展 1次) 。
(5) 根据医疗服务范围确定依法执业自查内容: 医疗机构
资质及执业管理; 医务人员资质及执业管理; 药品和医疗器械、
临床用血管理; 医疗技术临床应用与临床研究; 医疗质量管理;
传染病防治管理; 母婴保健与计划生育技术服务; 放射诊疗、
职业健康检查、职业病诊断; 精神卫生服务; 中医药服务; 医
疗文书管理等。
(6) 建立自查发现问题的整改机制。应当立即整改，留存
整改报告。不能立即整改的，依法执业管理部门应当制定整改
计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告
留存备查。发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生
健康行政部门。
(7) 每年形成本机构上一年度依法执业自查总结报告并留
FEE.
(8) 建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作
情况。
(9 )建立依法执业奖惩机制。对按要求开展依法执业自查、
如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖
励; 对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、
自查工作中和弄虚作假的部门和人员，从严处理。
【文件依据】
《医疗机构依法执业自查管理办法》 (国家卫生健康委员
会、国家中医药管理局，国卫监督发[2020] 18 号，2020年9
月8日印发) 明确了医疗机构依法执业自查的组织架构与人员
配备、培训教育、自查方式与内容、整改机制、年度总结与内
MAAR. REAL FER.
《医疗监督执法工作规范(试行) 》 (国家卫生健康委员
会.国家中医药管理局.国家光病预防控制局, 国卫医急发C2023
35号，2023 年12 月4日印发)
第二十八条 医疗质量安全管理监督执法主要采取以下方
法: (一) 查看医疗机构自查管理的工作制度、年度计划和年
度总结等资料; 查看机构自查工作的开展、整改、评估、报告、
奖惩和公示等情况。
《山东省医疗机构法治建设规范》 (山东省卫生健康委员
会，鲁卫政法字 [2023] 3 号，2023年11月22日印发)
第八条 法治工作部门 (机构 ) 的主要职责是: (六) AR
或参与本单位依法管理(依法执业 ) 自查的日常管理，定期开
展案件评析，梳理法律风险点，组织制定预防及处理措施。
第十八条 医疗机构应当制定并落实依法执业自查管理制
度，每年至少开展 1 次全面自查，每季度至少开展 1 次日常自
查，并根据工作需要和上级要求开展好专项自查。二级以上医
疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人
员; 其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员。
第二部分: 组织管理与职责体系
3.医疗质量管理委员会工作制度
【定义】
医疗机构为加强医疗质量管理、规范医疗服务行为、保障
医疗安全而制定的，用以明确医疗质量管理委员会组织构成、
职责分工及日常运行机制的制度。
【核心要求】
(1) 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构
应当设立医疗质量管理委员会，主任委员由机构主要负责人担
任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学
工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、
医技等科室负责人组成，由质量管理部门具体负责日常管理工
作，职责明确。
(2) 医疗质量管理委员会制定工作制度、年度工作计划并
留存相关工作记录。
(3) 医疗质量管理委员会履行职责，定期召开相关质量与
安全会议，并做好会议记录。医疗机构主要负责人每月召开医
疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。
(4) 按照卫生健康行政部门和质控组织关于医疗质量管理
控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗
质量持续改进。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第十条 二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机
构 (以下称二级以上医院 ) 应当设立医疗质量管理委员会。医
疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医
疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、
后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室
负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。
其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专(兼)
职人员，负责医疗质量具体管理工作。.
第十一条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是:
(一) 按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质
量管理制度并组织实施; (二) 组织开展本机构医疗质量监测、
预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量
SHER, (三) 制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方
案并组织实施; (四) 制订本机构临床新技术引进和医疗技术
临床应用管理相关工作制度并组织实施; (五) 建立本机构医
务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的
培训制度，制订培训计划并监督实施; (六) 落实省级以上卫
生计生行政部门规定的其他内容。
《关于建立现代医院管理制度的指导意见》 (国务院办公
厅，国办发[2017] 67 号，2017年7月14日印发)
二、完善医院管理制度 (二) 健全医院决策机制。充分发
挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事管理等专业委员会，
对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。
《山东省医疗质量管理规范(试行) 》 (山东省卫生健康
委员会，鲁卫医字【2024] 28 号，2024年12月31日印发)
第九条 二级以上医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构
应当设立医疗质量管理委员会，医疗质量管理委员会主任由医
疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、
医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人
以及业务科室负责人组成，并指定或者成立专门部门具体负责
日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组
或者指定专(兼) 职人员，负责医疗质量具体管理工作。
第十条 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责: (一)
按照国家和省级医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质
量管理制度并组织实施; (—) 组织开展本机构医疗质量监测、
预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量
管理信息; (三) 制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方
案并组织实施; (四) 制订本机构临床新技术引进和医疗技术
临床应用管理相关工作制度并组织实施; (五 ) 建立本机构医
务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的
培训制度，制订培训计划并监督实施; (六) 落实卫生健康行
政部门规定的其他内容。
第十二条 二级以上医院主要负责人每月召开医疗质量管
理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工作。二级以上医
院应建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，
督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。
4. 科室医疗质量管理工作小组工作制度
【定义】
各业务科室为加强医疗质量管理工作而制定的，用以明确
质量管理工作小组组成、职责、日常运行机制等的制度。
【核心要求】
(1) 三级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构
各业务科室应当设立医疗质量管理工作小组，人员、职责符合
要求，科室主要负责人为第一责任人。
(2 ) 科室医疗质量管理工作小组由科室负责人、护士长和
相关人员组成，负责科室全面质量管理与持续改进工作，指定
专人负责日常具体工作。
(3 ) 科室医疗质量管理工作小组制定工作计划并组织实施
(4) 科室医疗质量管理工作小组定期开展自查，对存在问
题有分析、整改，留存工作记录。
(5) 定期对科室质量管理指标进行统计与分析，对存在问
题制定改进措施并落实。
(6 )对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、
规章制度、技术规范、诊疗指南等的培训和宣传教育。
(7) 定期召开科室医疗质量管理工作会议，总结科室质量
管理情况，对存在问题提出改进建议，并留存记录。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第九条 医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任
制。……临床科室以及药学、护理、医技等部门〈以下称业务
科室 ) 主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。
第十二条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗
质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负
责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是: (一)
贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件
和本科室医疗质量管理制度; (—) 制订本科室年度质量控制
实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作; (三) 制
订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施; (四) 定期
对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整
改措施并组织实施; (五) 对本科室医务人员进行医疗质量管
理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及
指南的培训和宣传教育; (六) 按照有关要求报送本科室医疗
质量管理相关信息。
《山东省医疗质量管理规范(试行) 》 (山东省卫生健康
EAS, €VEF (2024) 28 号，2024年12月31日印发)
第十一条 二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗
质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负
责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是: (一)
贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件
和本科室医疗质量管理制度; (二) 制订本科室年度质量控制
实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作; (=) 制
订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施; (四) 定期
对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整
改措施并组织实施; (五) 对本科室医务人员进行医疗质量管
理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及
指南的培训和宣传教育; (六) 按照有关要求报送本科室医疗
质量管理相关信息。
5. 各类从业人员医疗质量职责与权限管理制度
【定义了】
医疗机构对各类从业人员 (包括管理人员、医师、护士、
药学技术人员、医技人员等 ) 在医疗质量管理中的职责和权限
进行明确规定的制度。
【核心要求】
(1) 医务人员应当恪守职业道德，遵守医疗质量管理相关
法律法规、规范、标准和本机构制度，规范临床诊疗行为，保
障医疗质量和医疗安全。
(2) 制定符合本机构实际的岗位职责，并及时修订完善，
开展培训并落实。
(3) 管理人员: 认真履行管理职责，努力提高管理能力，
依法承担管理责任，努力提升医疗质量、保障医疗安全、提高
服务水平等。
(4) 医师: 认真履行医师职责，规范行医， 严格遵循临床
诊疗和技术规范，严格遵守医疗技术临床应用管理规范和单位
内部规定的医师执业等级权限等。
(5) 护士: 严格落实各项规章制度，正确执行临床护理实
践和护理技术规范，全面履行医学照顾、病情观察、协助诊疗、
心理支持、健康教育和康复指导等护理职责。
(6 ) 药学技术人员: 严格执行药品管理法律法规，科学指
导合理用药，保障用药安人全、有效，认真履行处方调剂职责、
处方合法性和用药适宜性审核职责等。
(7) 医技人员: 遵守各类操作规范， 及时、准确出具检查、
检验报告，指导和帮助患者配合检查，合理采集、使用、保护、
处置标本等。
(8) 制定人员履职考核、评价管理制度与流程。
(9 ) 建立根据岗位职责、技术能力等定期实施授权和再授
权的管理机制。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第十五条 医务人员应当恪守职业道德,认真遵守医疗质量
管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的
规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。
《医疗技术临床应用管理办法》 (国家卫生健康委员会令
第1号，2018年8月13日公布，2018年11月1日起施行)
《处方管理办法》 ( 卫生部令第 53 号，2007年2月14日
发布，2007 年5月1日起施行)
KEM FRA REEDED) (国家卫生健康委办公打，
国卫办医政发2022] 18 号，2022 年12月6日印发)
《医疗机构从业人员行为规范》 (卫生部、国家食品药品
监督管理局、国家中医药管理局，卫办发2012] 45 号，2012
年6月26日印发) : 明确医疗机构内管理人员、医师、护士、
药学技术人员、医技人员等从业人员行为规范。
《山东省医师定期考核管理办法实施细则》 (山东省卫生
厅，重卫医字【2007] 39 号，2007 年4月23日印发)
第十四条 医师定期考核包括业务水平测评、工作成绩和隘
业道德评定。
第三十二条 对考核不合格的医师，卫生行政部门可以责令
其暂停执业活动 3 个月到 6 个月,并接受培训和继续医学教育;
暂停执业活动期满，由考核机构再次进行考核。对考核合格者，
允许其继续执业，但该医师在本考核期内不得评优和晋升;对
考核不合格的，由卫生行政部门注销注册，收回医师执业证书。
第三部分: 医疗质量安全核心制度
6. 首诊负责制度
【定义】
患者的首位接诊医师 (首诊医师 ) 在一次就诊过程结束前
或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。医疗
机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。
【核心要求】
(1) 明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。 患者的
首位接诊医师(包括门、和急诊 ) ，指患者完成门急诊挂号并到
达诊室后，首先接诊的科室为首诊科室，首位接诊医师为首诊
医师。和急危重证需抢救的患者，首位接诊医师即为首诊医师，
不受是否挂号，挂号与医师、科室或专科不符的限制。
(2 ) 保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性，首诊医师应
当做好医疗记录，保障医疗行为可追溯。首诊医师应完成病史
采集、体格检查、初步诊断、处理、病历书写，不得推请患者。
涉及他科情况时，应先完成必要处置并邀请会诊，转诊前需明
确去向并做好交接。
(3) 明确诊疗过程结束的标志: @诊断明确，开有具治疗医
跑且患者知晓接受; @开具住院单并办理完成入院手续; OD
断不明确，告知后续诊治方案并书面记录; @@和急危重症患者确
保及时得到后续救治。
(4) 非本医疗机构诊疗科目范围内疾病,应告知患者或其
法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。必须先评估
患者病情，如病情平稳，提供就医建议并书写转诊记录; 如为
和急危重症，应按抢救制度先予处置。
(5) 借用他人身份挂号，医师有权拒绝接诊，不承担首诊
责任; 但若患者处于急危重症状态，须按未挂号患者予以接诊
并承担首诊职责。
(6 ) 互联网医疗的首诊责任管理按照国家卫生健康委员会
《互联网诊疗管理办法(试行) 》《互联网诊疗监管细则 CK
行) 》等有关规定执行。
(7) 院科两级均应对首诊负责制度执行情况进行评估，有
总结分析与持续改进。
(8) 可利用信息化手段监测以下指标:
四患者入院 48 小时内转科率。
@患者入院 8 小时内查房率。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发[2018] 8 号，2018年4月18日印发) “一、首诊负
责制度”
《互联网诊疗监管细则 (AT) > (国家卫生健康委办公
厅、国家中医药局办公室，国卫办医发2022] 2 号，2022 年 2
月8日印发)
《互联网诊疗管理办法(试行) 》 (国家卫生健康委员会、
国家中医药管理局，国卫医发[2018] 25 号，2018 年7月17
日印发 )
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第一章“一、首诊负责制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 ( 2025 年
版) “一、首诊负责制度”
7.三级查房制度
【定义】
患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者
评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。
【核心要求】
(1) 查房是指医护人员在病房对住院患者实施评估、制定
与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动。
(2) 实行科主任领导下的三个不同级别医师查房制度 (包
括但不限于主任医师/副主任医师一主治医师一住院医师 ) ，下
级医师服从上级医师，所有医师服从科主任。
(3) 明确各级医师的医疗决策权限 (诊疗方案的制定与确
认 ) 和医疗实施权限 ( 处方、手术、操作等) ，并定期评估动
态调整。
(4) 确定查房周期: 工作日每天至少查房2次，非工作日
每天至少查房 1 次; 最高级别医师每周至少查房2 次，中间级
别医师每周至少查房 3 次; 术者必须在术前和术后 24 小时内查
房。
(5)制定查房行为规范: 上级医师查房应有下级医师陪同;
查房前应了解患者病情变化; 首次查房应自我介绍; 仪容仪表
端正; 只谈论医疗相关话题; 尊重患者知情权和隐私权; 保护
患者隐私，检查时适当诞挡，不在公开场合谈论患者信息等。
(6) 制定患者评估要求: 由有资质的医师和护理人员对串
者进行疾病诊断与评估，结合心理、家庭和社会因素综合判断，
制定诊疗计划。评估包括住院患者评估、手术前评估、麻醇风
险评估、和危重患者评估、出院前评估等，并将评估结果记入住
院病历中。
(7) 鼓励开展护理查房、药师查房，有条件的可实行医护
药联合查房。
(8 ) 院科两级均应对三级查房制度执行情况进行评估，有
总结分析与持续改进。
(9) 可利用信息化手段监测以下指标:
@三级医师查房频次达标率: 每患者每周三级医师查房次
数>2 次的达标率。
@二级医师查房频次达标率: 每患者每周二级医师查房次
数>3 次的达标率。
@@术者术前 24 小时内查房完成率。
四术者术后 24 小时内查房完成率。
@术前手术知情同意书签署完成率。
@手术知情同意书签署时间规范率。
@手术知情同意书签署顺序规范率。
@@诊疗方案决策权医师审核率。
@住院患者非计划手术率。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11 月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发[2018] 8号，2018 年4月18日印发) “=. ERE
房制度”
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年6月
第2版) 第二章“二、三级查房制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “二、三级查房制度”
8. 会诊制度
【定义】
会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医
务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。规范会诊行
为的制度称为会诊制度。
【核心要求】
(1 ) 会诊分类: 按范围分为机构内会诊和机构外会诊; 按
病情紧急程度分为急会诊和普通会诊。
(2 ) 会诊指征: 患者所患疾病超出本科室诊疗范围或处置
能力，需要他科协助诊疗时。
(3 ) 会诊发起与受邀资质: 普通会诊应由主治及以上医师
提出，受邀医师应具有主治及以上资质; 和急会诊的请求医师和
受邀医师不受资质限制，但应首选在岗最高资质医师; 多学科
会诊原则上由科主任、主诊医师等提出，医疗管理部门组织;
邀请机构外专家会诊需经科主任同意及医疗管理部门批准。
(4) 会诊时限: 和急会诊在请求发出后 10 分钟内到位; H
通会诊在 24 小时内完成。
(5 ) 会诊单要素: 住院号/就诊卡号、姓名、性别、年龄、
简要病情及诊疗情况、会诊目的、申请人签名、申请时间 (到
分) 、会诊意见或建议、会诊人签名及会诊完成时间 (到分) 。
(6 ) 请求会诊人员应陪同会诊，介绍病情; 会诊情况应当
在会诊单中记录，按要求完成会诊意见书写; 在病程中记录会
诊意见执行情况，未执行的应注明理由。
(7) 不允许以电话形式进行会诊，若遇有紧急抢救，可以
在电话中先进行病情交流，同时尽快赶到现场会诊。电话交流
不能代替急会诊 10 分钟内到位的要求，
(8) 前往或邀请机构外会诊、互联网医院会诊、远程会诊，
应当严格遵照国家有关规定执行。
(9) 院科两级均应对会诊制度执行情况进行评估，有总结
分析与持续改进。
(10) 可利用信息化手段监测以下指标:
OSV Rw ATF.
@普通会诊及时完成率。
轿急会诊有效率。
Ot Bed ARE.
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25 日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发[2018] 8号，2018 年4月18日印发) “=. ADH
度，
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第三章“三、会诊制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “=. ADORE”
9. 分级护理制度
【定义】
医护人员根据住院患者病情和 (或) 自理能力对患者进行
分级别护理的制度。
【核心要求】
(1) 医疗机构应当按照国家分级护理管理相关指导原则和
护理服务工作标准，制定本机构分级护理制度。
(2) 护理级别依据患者病情和(或) 自理能力分为特级护
理、一级护理、二级护理、三级护理。
(3) 特级护理适用对象: 维持生命、实施抢救性治疗的重
这监护患者; 病情危重、随时可能发生病情变化需要进行监护、
抢救的患者。
一级护理适用对象: 病情趋向稳定的重症患者; 病情不稳
定或随时可能变化的患者; 手术后或治疗期间需严格卧床的患
者; 自理能力重度依赖的患者。
二级护理适用对象: 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需
观察，且自理能力轻度依赖的患者; 病情稳定仍需卧床，且自
理能力轻度依赖的患者; 病情稳定或处于康复期，且自理能力
中度依赖的患者。
三级护理适用对象: 病情稳定或处于康复期，且自理能力
轻度依赖或无须依赖的患者。
(4) 自理能力评估采用 Barthel 指数评定量表，根据总分
确定自理能力等级。
(5) 医护人员应根据患者病情和 (或 ) 自理能力变化动态
调整护理级别，并及时调整护理标识。建议用颜色标识: 特级
护理红色、一级护理粉红色、二级护理蓝色、三级护理绿色或
不标记。
(6) 院科两级均应对分级护理制度执行情况进行评估，有
总结分析与持续改进。
(7) 可利用信息化手段监测以下指标:
@二级护理/三级护理出院率。
@住院患者自理能力及时评估率。
加手术患者特级护理/一级护理出院率。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018年4月18日印发) “四、分级护
理制度”
《综合医院分级护理指导原则 CAT) 》 (LAR, LE
政发[2009] 49 号，2009年5月22日印发)
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第四章“四、分级护理制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “四、分级护理制度”
10. 值班和交接班制度
【定义】
医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊
入过程连续性的制度。
【核心要求】
(1) 建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理及
后勤保障等部门，明确值班岗位职责并保证常态运行。
(2) 实行医院总值班制度，有条件的可单独设置医疗总值
班和护理总值班，总值班人员需培训考核合格。
(3) 明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表
应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位
和时间。
(4) 当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非本
机构执业医务人员不得单独值班。单独值班是指独立承担值班
岗位工作，由具备岗位资质的个人独立决策处理全部业务并负
责。
(5) 值班人员不得擅自离岗，休息应在指定地点，保持通
讯畅通。
(6 ) 本科室或病区值班医师原则上不得参与择期手术或参
加门诊工作，若因专业需要必须参加时，应有相同或更高级别
资质的医师接蔡值班并在岗，告知当班护士，同时报备医疗管
理部门或总值班后方可参加。
(7) 科室应合理安排值班力量，值班人员处置急诊手术等
紧急情况时，确保诊疗工作的及时性与连续性。
(8 )明确交接班患者: 新入院患者诊断未明或病情不稳定、
急和危重患者、当日接受手术及侵入性操作患者、有危急值的患
者及其他需特别注意的患者。四级手术患者手术当日和和急危重
Bt LAURE RHE.
(9) 交接班记录应专册记录，并由交班人员和接班人员共
同签字确认。值班期间的诊疗活动必须及时记入病历。
(10 ) 院科两级均应对值班和交接班制度执行情况进行评
估，有总结分析与持续改进。
(11) 可利用信息化手段监测以下指标:
@值班期间诊疗处置记录率。
@四级手术患者手术当日床雳交接班点比。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018 年4月18上日印发) “五、值班和
交接班制度”
《医疗质量安全核心制度要点杰义(第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第五章“五、值班和交接班制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 ( 2025 年
版) “五、值班和交接班制度”
11. 疑难病例讨论制度
【定义】
为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难
问题的病例进行讨论的制度。
【核心要求】
(1) REAP A: 包括但不限于@没有明确诊断或诊疗
方案难以确定; @交病在应有明确疗效周期内未能达到预期疗
效; 四非计划再次住院和非计划再次手术; @出现可能危及生
命或造成器官功能严重损害的并发症等。
(2) 科室应在医疗机构基本指征基础上，细化本科室疑难
病例识别标准。
(3 ) 讨论组织: 由科室或医疗管理部门组织开展，原则上
由科主任主持，全科人员参加; 必要时邀请相关科室或机构外
人员参加。患者病情复杂需多学科参与时，由医疗管理部门主
持。
(4) 参加人员资质: 参加疑难病例讨论成员中应当至少有
2 人具有主治及以上专业技术职务任职资格。
(5) 讨论记录: 医疗机构应统一记录格式和模板，内容包
括患者基本信息、讨论时间地点、参加人员、主持人、记录人、
各发言人发言要点、讨论结论。 主持人审核签字。讨论结论应
记入病历。
(6 ) 院科两级均应对疑难病例讨论制度执行情况进行评估
有总结分析与持续改进。
(7) 可利用信息化手段监测以下指标:
@@非计划再次手术疑难病例讨论率。
@非计划再次入院疑难病例讨论率。
@@手术后出现严重脏器功能损害的并发症的患者完成疑难
病例讨论率。
@@兹难病例讨论规范开展率 (在全科开展且至少2名主治
医师参与 ) 。
加高额异常费用患者进行疑难病例讨论的点比。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018 年4月18日印发) “六、疑难病
例讨论制度”
《医疗质量安全核心制度要点杰义(第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第六章“六、姥难病例讨论制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “六、妖难病例讨论制度”
12.急危重患者抢救制度
【定义】
为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救
流程进行规范的制度。
【核心要求】了
(1) 急危重患者范围: 病情危重，不立即处置可能危及生
命或导致重要脏器功能严重损害; 生命体征不稳定并有恶化倾
向; 出现危急值必须紧急处置; 出现其他预计可能出现的严重
后果必须紧急处置等。
(2 ) 抢救组织: 由现场级别和年资最高的医师主持。紧急
情况下，医务人员参与或主持抢救不受执业范围限制。
(3) 抢救资源配置与调配: 建立抢救资源配置及紧急调配
机制，确保各单元抢救人员合理配置，抢救设备和药品可用;
建立绿色通道机制 (包括病种绿色通道、流程绿色通道、财务
绿色通道等) ，确保急危重患者优先救治; AANA ie
围内的急危重患者转诊提供必要帮助(转运前评估、告知、配
备生命支持设备、完善交接 ) 。
(4) 抢救流程: 医疗机构应制定常见急危重症的程式化抢
救流程图，形成清单式的急危重证患者抢救流程目录，简明拍
要标注时限要求、资源获取方式等，并定期演练。
(5 )抢救记录: 抢救完成后 6小时内将抢救记录记入病历，
记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员审核并签字。危重证
患者应及时向患方告病危，记录与患方沟通的说明。
(6) 持续改进: 院科两级均应对急危重患者抢救制度执行
情况进行评估，有总结分析与持续改进。
(7) 可利用信息化手段监测以下指标:
@抢救记录及时完成率〈6 小时内) 。
@抢救记录审核率 (主持抢救医师审核签字 ) 。
轿抢救成功率 〈大抢救成功后存活超过24 小时) 。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018年4月18日印发) “th. Ae
患者抢救制度”
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年6月
第2版) 第七章“七、急危重患者抢救制度”
《关于开展医和疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “tb. BRERA RAR”
13. 术前讨论制度
【定义】
以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施
前，医师对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手
术风险和处置预案等进行讨论的制度。
【核心要求】
(1) 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患
者手术(包括日间手术、介入诊疗、内和镜下手术等 ) 必须实施
术前讨论，术者必须参加。
(2) 术前讨论形式:
住院手术根据本机构手术规模及手术医师业务能力，可采
取手术组讨论、医师困队讨论、病区内讨论或全科讨论。全科
讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管
理部门和相关科室参加。手术涉及多学科或存在可能影响手术
的合并首的，应当邀请相关科室参与讨论或事先完成相关学科
的会诊。临床科室应明确本科室各级手术的术前讨论范围，并
经医疗管理部门审定。
门诊手术患者的术前讨论形式，由参加门诊手术的医师及
相关人员在术前共同进行讨论，讨论地点和方式不限。原则上
在门诊病历上清楚记录诊断、手术适应证和禁忌证、手术方式、
麻醉方式、注意事项等内容。
(3) 讨论内容: 术前病情及承受能力评估(包括但不限于
生理、心理和家庭、社会因素 ) 、临床诊断和诊断依据、手术
指征与禁忌证、拟行术式及替代治疗方案、手术风险评估、术
中术后注意事项及风险应对措施、术前准备情况、是否需要分
次完成手术、围手术期护理要求、麻醇方式与麻醉风险等。
(4) 医疗机构应当建立四级手术术前多学科讨论制度，手
术科室在每例四级手术实施前，应当对手术的指征、方式、预
期效果、风险和处置预案等组织多学科讨论，确定手术方案和
围手术期管理方案，并按规定记录,保障手术质量和患者安全。
(5) 术前讨论完成后，方可签署手术知情同意书，开具手
术医路。术前讨论结论记入病历，由术者签名确认。
(6) 对新开展手术、高风险手术、上毁损性手术、非计划重
返手术室再手术、存在医患争议或纠纷的手术、患者伴有重要
脏器功能衰竭的手术、可能涉及紧缺医疗资源调用或医疗纠纷
防范等情况时，应纳入全科讨论范围，可邀请医疗管理部门参
与讨论。
(7) 院科两级均应对术前讨论制度执行情况进行评估，有
总结分析与持续改进。
(8) 可利用信息化手段监测以下指标:
@术前讨论及时完成率 (手术前完成) 。
@术者术前讨论参与率。
四四级手术术前多学科讨论率。
@@手术医嘱规范开具率 (在术前讨论及签署知情同意书后
开具) 。
@术前讨论计划手术一致率。
@@实际手术术者与计划手术术者一致率。
【文件依据】
《医疗纠纷预防和处理条例》 (国务院令第 701 号，2018
年7月31日公布，2018 年 10月1日起施行) 第二章第十四条
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018年4月18日印发) “八、术前讨
论制度”
《医疗机构手术分级管理办法》 ( 国家卫生健康委办公打，
国卫办医政发[2022] 18 号，2022年12月6日印发)
《手术质量安全提升行动方案 (2023-2025 年) 》 (国家
卫生健康委办公斤，国卫办医政发2023] 10 号，2023 年 8 月
22 日印发)
(ERX RERSECARE REX (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第八章“八、术前讨论制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “八、术前讨论制度”
14. 死亡病例讨论制度
【定义】
为全面梳理诊疗过程、总结和积累诊疗经验、不断提升诊
疗服务水平，对医疗机构内死亡病例的死亡原因、死亡诊断、
诊疗过程等进行讨论的制度。
【核心要求】
(1) 讨论范围: 在医疗机构门、和急诊区域内已有医务人员
接诊后发生死亡的患者，或在住院期间发生死亡的患者，均需
进行死亡病例讨论。门、和急诊死亡患者由最终接诊医师所在科
室完成讨论。
(2) 讨论时限: 原则上在患者死亡后1周内〈5个工作日
A) 完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内〈5个工作日内)
必须再次讨论。
(3 ) 讨论组织: 在全科范围内进行，由科主任主持 (oR
主任在患者死亡后 1 周内因故均不在，由其向医务管理部门申
请指定并经同意后，由本科室副主任或指定人员主持) 。必要
时邀请医疗管理部门和相关科室参加。四级手术患者围手术期
死亡的，由医务管理部门组织完成多学科讨论。多学科诊治的
死亡患者，需要进行多学科讨论的，由医务管理部门负责人主
持。
(4) 讨论内容: 全面梳理诊疗过程，重点分析死亡原因、
死亡诊断、诊疗过程等，总结诊疗经验。
(5 ) 讨论记录: 按统一模板专山记录。讨论结果记入病历，
内容包括讨论时间、主持人、死亡诊断、死亡原因等。主持人
审核签字。
(6) 院科两级应对死亡病例讨论制度执行情况进行评估，
医疗机构应及时 (至少每季度 1 次 ) 对全部死亡病例进行总结
分析并持续改进。
(7) 可利用信息化手段监测以下指标:
@死亡病例讨论及时完成率 (1周) 。
@科主任主持死亡病例讨论率。
四医务管理部门组织讨论的死亡病例与发生纠纷的死亡病
例比值。
四死亡患者病案上传率。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018 年4月18日印发) “九、死亡病
例讨论制度”
《医疗机构手术分级管理办法》 ( 国家卫生健康委办公打，
国卫办医政发2022] 18 号，2022 年12月6日印发) 第二十
五条
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第九章“九、死亡病例讨论制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “九、死亡病例讨论制度”
15. 查对制度
【定义】
为防止医疗差错，保障医疗安全，医务人员对医疗行为和
医疗器械、设施、药品等进行复核查对的制度。
【核心要求】
(1)查对制度适用于医师、护理人员、药学专业技术人员、
其他医务人员 (包括康复治疗、临床营养、临床检验、病理、
放射影像等技术人员 ) 以及行政管理人员 (包括医疗器械设施
设备管理人员、病历复印等行政管理人员 ) 等。
(2) 查对制度应当涵盖患者身份识别、临床诊疗行为、设
备设施运行和医疗环境安全等相关方面。需进行复核查对的临
床诊疗行为和环节包括但不限于: 开具和执行医路、给药、手
术/操作、麻醉、输血、检验标本采集、检查、发放营养腾食、
接送转运患者、检验检查结果/报告等。
(3) 患者身份查对: 至少使用两种身份查对方式 ( 如姓名
+住院号、姓名+门急诊号 ) ，禁止使用床号进行身份核对。核
对时请患者主动陈述姓名。为无名患者进行诊疗活动时，须双
人核对。用电子设备识别时，仍需口语化查对。查对时应采用
开放式提问确认患者姓名，严禁使用诱导式提问进行查对。
(4) 对氏迷、意识不清等无法表明身份的患者查对: 可由
陪同人员陈述姓名，并对患者姓名+住院号 (或门、和急诊号等 )
等两种以上方式查对确认并及时佩戴腕带; 对无法陈述姓名且
无人陪伴的患者，可采用临时命名 (如性别+就诊月日+时分 ) +
住院号，双人查对确认，佩戴腕带。待身份确认后及时更正。
(5 ) 药学专业技术人员调剂处方时的查对: “四查十对”。
(6 ) 高警示药物调配发放使用前查对: 实行双人核对，夜
间单人双次复核并两次签字。
(7) 医疗器械、设施、药品、标本、病历复印等查对要求:
应按照国家有关规定和标准执行。
(8) 院科两级均应对查对制度执行情况进行评估，有总结
分析与持续改进。
(9) 可利用信息化手段监测以下指标:
长期医嘱当日终止率〈反映日常诊疗质量) 。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016 年9月25 日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018 年4月18日印发) “十、查对制
度，
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第十章“十、查对制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “十、查对制度”
16. 手术安全核查制度
【定义】
在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前对患者身
份、手术部位、手术方式等进行多方参与的核查，以保障患者
安全的制度。
【核心要求】
(1) 所有手术患者均应佩戴身份识别标识，并按要求做好
手术标记。对涉及双侧、多重结构 ( 手指、脚趾、病灶部位 ) 、
BE MB (AE) 的手术时，对手术侧或部位有规范统一的
标记。
(2) 标准化流程: 明确术者、麻醇医师、手术室护士三方
核查人员的职责，确定发起安全核查的协调人，按照核查表项
目逐一提问，三方口头回答确认，不得流于形式。
(3) 三个时段核查内容: @D麻醇实施前，安全核查的关键
内容是确认手术患者身份、手术部位、术式名称以及相关的术
前准备是否完成; @切开皮肤前，安全核查的关键内容是确保
三方核查人员在各自专业角度关键问题上的再次沟通、风险预
警及相应准备; 图患者离开手术室前，安全核查的关键内容是
确保准确的手术物品清点及标本处置、术后注意事项等。
(4) 不足三方参与的手术或有创操作，可根据实际参与手
术或操作的人员情况进行核查并签字。
(5) 手术安全核查表应纳入病历 (住院患者) ，非住院患
者由手术室或相关平台科室保存一年。
(6) 对阴道分娩的产妇，应按照《产房分娩安全核查表》
的时间段进行核查并纳入病历。
(7) 院科两级均应对手术安全核查制度执行情况进行评估
有总结分析与持续改进。
(8) 可利用信息化手段监测以下指标:
@@手术安全核查手术医师规范率 (核查表中医师与病案首
页/手术记录一致) 。
@手术安全核查麻醉医师规范率 (核查表中麻醉医师与麻
醇记录一致) 。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018 年4月18日印发) “十一、手术
安全核查制度”
《手术安全核查制度》( 卫生部办公打, 卫办医政发C2010]
41号，2010年3月17日印发)
《手术质量安全提升行动方案 (2023-2025 年) 》 (国家
卫生健康委办公打，国卫办医政发[2023] 10 号，2023 年 8 月
22 日印发)
《医疗质量安全核心制度要点杰义(第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第十一章“十一、手术安全核查制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “十四、手术安全核查制度”
17. 手术分级管理制度
【定义】
为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程
度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
【核心要求】
(1) 手术分级: 根据手术风险程度、难易程度、资源消耗
程度和伦理风险不同，手术分为四级 (一级至四级) 。
(2) 医疗机构承担手术分级管理主体责任，应当根据其功
能定位、医疗服务能力水平和诊疗科目制定手术分级管理目录，
主动向社会公开三、四级手术管理目录。省级以上限制类医疗
技术中涉及手术的按照四级手术进行管理。
(3) 手术授权管理: 建立手术分级授权机制，根据手术级
别、专业特点、术者专业技术岗位和手术技术临床应用能力及
培训情况综合评估后授予术者相应的手术权限。三、四级手术
应逐项授予。授权原则上不与术者职称、职务挂钩。
(4) 手术医师技术档案: 记录内容包括但不限于医师开展
手术的年限、数量、效果、质量安全指标、考核结果等，至少
每年更新一次。
(5) 动态调整: 定期评估术者手术技术临床应用能力 (四
级手术评估周期原则上不超过一年) ，根据评估结果动态调整
手术权限。
(6 ) 建立手术质量安全评估制度，由医疗技术临床应用管
理组织定期对手术适应证、术前讨论、手术安全核查、围手术
期并发症发生率、非计划再次手术率、围手术期患者全因死亡
率等进行评估，并在院内公开。一、二级手术应当每年度进行
评估，三级手术应当每半年进行评估，四级手术应当每季度进
行评估。
(7) 紧急状态越级手术管理: 遇急危重证患者需急诊手术
以挽救生命，如现场无相应手术权限的术者，其他术者可越级
开展紧急手术，同时向医疗管理部门报告，协调有资质的医师
前往现场。
(8) 院科两级均应对手术分级管理制度执行情况进行评估
有总结分析与持续改进。
(9) 可利用信息化手段监测以下指标:
@术者符合授权目录一致率。
@手术医师手术时间重合率 ( 两台及以上手术时间重合 ) 。
@@麻醉医师麻醉时间重合率。
@四级手术与三级手术并发症发生率比值。
加四级手术与三级手术患者死亡率比值。
@@三、四级手术实际开展率。
【文件依据】
《医疗技术临床应用管理办法》 (国家卫生健康委员会令
第1号，2018年8月13日公布，2018年11月1日起施行)
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
105, 2016449 F 258A, 20164117 1 Bt HisT)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发[2018] 8 号，2018年4月18日印发) “十二、手术
分级管理制度”
《医疗机构手术分级管理办法》 ( 国家卫生健康委办公打，
国卫办医政发2022] 18 号，2022年12月6日印发)
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第十二章“十二、手术分级管理制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “十一、手术分级管理制度”
18. 新技术和新项目准入制度
【定义】
为保障患者安全，对于本医疗机构首次开展临床应用的医
疗技术或诊疗方法实施论证、审核、质控、评估全流程规范管
理的制度。
【核心要求】
C1) 新技术和新项目是指在本医疗机构范围内首次应用于
In RAD wT IBIS RA, MAAK. ARM. Bit. BA.
够进行临床应用的技术和项目。包括但不限于临床上首次开展
应用的诊疗技术方法或手段(包括新诊疗设备的临床应用，使
用新试剂的诊断项目) 、常规技术在新项目或领域中的临床应
用、可能影响人体健康的新的侵入性诊断和治疗等。明确本机
构医疗技术和诊六项目临床应用清单并定期更新。
(2) 所有新技术和新项目必须经过本机构相关技术管理委
员会和医学伦理委员会审核同意后，方可开展临床应用。
(3) BARE: 科室申请~医务管理部门审核~伦理委员
会通过一医疗技术临床应用管理委员会审批,通过后方可开展。
临床应用前，要充分论证可能存在的安全隐患或技术风险，并
制定相应预案。明确开展新技术和新项目临床应用的专业人员
范围，并加强新技术和新项目质量控制工作。
(4) 建立新技术和新项目临床应用动态评估制度，对新技
术和新项目实施全程追踪管理和动态评估，首次评估应在新技
术和新项目开始使用 3 个月内进行，之后评估间隔时间应根据
新技术和新项目的特点和开展例数等，一般每 3 个月至半年进
行一次评估。转为常规技术和项目前，原则上要有两次以上评
估。
(5) 管理期限: 根据技术难易程度、成熟度、效果观察周
期确定，安全性、有效性肯定的成熟技术一般半年到1年(如
检查检验类 ) ，安全性、有效性需进一步观察的技术一般 1-2
年或更长 (如手术类 ) 。
(6) 转为常规技术: 开展时间和观察例数达到管理要求，
经评估安全有效，可转为常规技术，并开展推广培训。
(7) 质量控制要点: 科室主任负责制; 履行知情同意; 科
室质控小组定期追踪; 项目负责人至少每 3 个月报告开展情况;
医疗技术临床应用管理委员会定期进行全程管理和评价。
(8) 明确中止新技术和新项目的情形。
(9) 开展临床研究的新技术和新项目按照国家有关规定执
行。
(10) 院科两级均应对新技术和新项目准入制度执行情况
进行评估，有总结分析与持续改进。
(11) 可利用信息化手段监测以下指标:
@临床新技术和新项目 (FR) 实施人符合率。
@新技术/新项目留存转化率。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗技术临床应用管理办法》 (国家卫生健康委员会令
第1号，2018年8月13日公布，2018年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018 年4月18上日印发) “十三、新技
术和新项目准入制度”
《医疗质量安全核心制度要点杰义(第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第十三章“十三、新技术和新项目准入制度”
《山东省医疗技术临床应用管理办法实施细则》 (山东省
卫生健康委员会，鲁卫医字[2023] 4号，2023 年1月29日印
发)
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 ( 2025 年
版) “十二、新技术和新项目准入制度”
19. 危急值报告制度
【定义】
对提示患者处于生命危急状态的检查、检验结果建立复核、
报告、记录等管理机制，以保障患者安全的制度。
【核心要求】
(1 ) 分别建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程
和记录规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环
节无终衡接且可追溯。
(2) 制定危急值项目清单(包括从事各种检查、检验的医
技科室和开展床边检验项目的临床科室 ) 和国值，并根据临床
需要和实践总结定期调整。可设置疾病相关的危急值项目生
值。
(3 ) 报告流程包括但不限于: 核实~通知~记录~报告~
复查 (必要时) 。出具检查、检验结果报告的部门报出前，应
当双人核对并签字确认，夜间或紧急情况下可单人双次核对。
对于需要立即重复检查、检验的项目，应当及时复检并核对。
(4) 门、和急诊患者危急值管理: 制定闭环流程，确保及时
通知到经治医师和患者，并为患者就诊就医提供建议和院内绿
色通道安排。无法联系到患者或家属时，及时向医疗管理部门
(夜间或节假日为医院总值班/医疗总值班 ) 报备，相关人员积
极寻找患者，做好相应记录。
(5) 临床科室处理流程: 核实信息~记录信息~报告医师
一患者处理 (立即诊察患者，迅速采取相应措施，及时书写病
程记录，若不需立即处置，应在当日记录理由) ~适时复查。
(6 ) 外送检验或检查项目: 应在合作协议中明确危急值通
知方式、责任部门和人员，建立可追溯的危急值报告闭环流程。
(7) 统一制定临床危急值信息登记专册和模板，确保危急
值信息报告全流程的人员、时间、内容等关键要素可追溯。
(8) 院科两级均应对危急值报告制度执行情况进行评估，
有总结分析与持续改进。
(9) 可利用信息化手段监测以下指标:
@@住院患者危急值病程记录符合率。
@危急值报告时间 ( 住院、门诊、急诊危急值分别计算 ) 。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发[2018] 8号，2018年4月18日印发) “十四、危急
值报告制度”
《医疗质量安全核心制度要点释义(第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第十四章“十四、危急值报告制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 ( 2025 年
版) “十三、危急值报告制度”
20. 病历管理制度
【定义】
为准确反映医疗活动全过程，实现医疗服务行为可追溯，
维护医患双方合法权益，保障医疗质量和医疗安全，对医疗文
书的书写、质控、保存、使用等环节进行管理的制度。
【核心要求】
(1) 病历书写基本要求: 客观、真实、准确、及时、完整、
规范。建立住院及门急诊病历管理和质量控制制度。建立病历
质量检查、评估与反馈机制。
(2 )明确病历书写的格式、 内容和各类病历文书完成时限
门(和急 ) 诊病历在患者就诊时及时完成，入院记录 24 小时内，
首次病程记录 8 小时内，手术记录术后 24 小时内，术后首次病
程记录术后即时完成，抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补
is.
(3) 建立健全院科两级病历质量控制制度、评价标准及评
价组织。
(4) 病历内容记录与修改信息可追溯: 病历内容的记录应
规范、准确，尽量避免修改。纸质病历错字错名用双横线标示，
注明修改内容、时间并由修改人签名。电子病历系统应进行身
份识别，保存历次修改痕迹、修改时间和修改人信息。归档后
原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，需经医疗管理部门
批准。
(5) 病历保存: 门、急诊病历若是由医疗机构保管的，应
在每次诊疗活动结束后首个工作日内归档，保存时间自患者就
诊之日起不少于 15 年; 患者住院期间，住院病历由所在病区统
一保管，因工作需要需将住院病历带离病区时，应由病区指定
的专门人员负责携带和保管，患者出院后，住院病历由病案管
BRAS (HR) 职人员统一保存、管理，保存时间自患者
最后一次住院出院之日起不少于 30 年。
(6) 电子病历管理: 建立电子病历的建立、记录、修改、
使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。鼓励扒
行病历无纸化。
(7) 患者病历的借阅、复制、封存和启封应遵照国家有关
规定执行。
(8) 院科两级均应对病历管理制度执行情况进行评估，有
总结分析与持续改进。
(9) 可利用信息化手段监测以下指标:
OA REID 24 小时完成率。
@首次病程记录 8 小时内完成率。
轿手术记录 24 小时内完成率。
四日间手术术前讨论及时完成率。
Q@日间手术术前评估及时完成率。
@出院患者病历 2 日归档率。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发[2018] 8号，2018 年4月18日印发) “十五、病历
管理制度”
《医疗机构病历管理规定 (2013 年版) 》 (国家卫生和计
划生育委员会、国家中医药管理局，国卫医发[2013] 31 号，
2013年11月20日印发)
《病历书写基本规范》 ( 卫生部，卫医政发[2010] 11 号，
2010年1月22日印发)
《电子病历应用管理规范(试行) 》 (国家卫生计生委办
公打、国家中医药管理局办公室, 国卫办医发2017]8 号，2017
年2月15日印发)
《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知?
(国家卫生健康委办公打、国家中医药局综合司、国家疾控局
综合司，国卫办医政函[2025] 262 号，2025 年6月23日印发)
《病案管理质量控制指标 (2021 年版) 》 (国家卫生健康
委办公斤，国卫办医函【2021] 28 号，2021年1月15日印发)
《医疗质量安全核心制度要点杰义(第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第十五章“十五、病历管理制度”
《山东省医疗纠纷预防和处理办法》 (山东省人民政府念
第 373 5, 2025 年 12 月28 日公布，2026年2月1日起施行)
第十一条 (七) 、第十三条
《关于实施(山东省病历书写与管理基本规范( 2020 年版)》
的通知》 (山东省卫生健康委员会，鲁卫医字【2020] 26 号，
2020年11月27日印发)
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “十五、病历管理制度”
21. 抗菌药物分级管理制度
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根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，
对抗菌药物临床应用进行分级管理的制度。
【核心要求】
(1) 抗菌药物分级原则: 根据安全性、疗效、细菌耐药性、
价格等因素，分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三
级。
(2) 医疗机构应制定本机构抗菌药物分级管理目录 (不低
于省级目录管理级别 ) ，并定期调整 (周期原则上为2年，最
短不得少于1年) ，调整后 15 个工作日内向卫生健康行政部门
备案。
(3 ) 处方权与调配权授予: 医师经培训并考核合格后，由
医疗机构授予相应级别的抗菌药物处方权，不得单纯依据医师
职称授予权限。药师经培训考核合格后获得抗菌药物调剂资格。
(4) 特殊使用级抗菌药物管理: 应用特殊级抗菌药物应当
严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作机构指定的专业技术
人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。会诊专家
库由感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药
学部门等具有高级职称的医师和临床药师组成。特殊使用级搞
菌药物不得在门诊使用。
(5) 越级使用抗菌药物: 因抢救生命垂危的患者等紧急情
况，医师可以越级使用一日剂量的抗菌药物，详细记录用药指
征，并于 24 小时内补办越级使用手续。
(6 ) 按照抗菌药物分级管理原则，建立抗菌药物遂选、采
购、处方、调剂、临床应用和药物评价的管理制度和具体操作
流程。
(7 ) 院科两级均应对抗菌药物分级管理制度执行情况进行
评估，有总结分析与持续改进。
(8) 可利用信息化手段监测以下指标:
@抗菌药物处方权落实合格率。
@特殊使用级抗菌药物会诊率。
【文件依据】
《医六质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《抗菌药物临床应用管理办法》 (TERS 845, 2012
年4月24日发布，2012年8月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发[2018] 8号，2018 年4月18日印发) “+X. He
药物分级管理制度”
《抗菌药物临床应用指导原则 (2015 年版) 》 (国家卫生
计生委办公厅、国家中医药管理局办公室、解放军总后勤部卫
生部药品器材局，国卫办医发2015] 43 号，2015 年7月24
日印发)
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年6月
第2版) 第十六章“十六、抗菌药物分级管理制度”
《山东省抗菌药物临床应用分级管理目录 (2026 年版) 》
(山东省卫生健康委员会，鲁卫医字【2026] 6号，2026年5
月6日印发)
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “十六、抗菌药物分级管理制度”
22. 临床用血审核制度
【定义】
在临床用血全过程中，对与临床用血相关的各项程序和环
节进行审核和评估，以保障患者临床用血安全的制度。
【核心要求】
C1) 临床用血审核包括用血申请、输血治疗知情同意、适
应证判断、配血、取血发血、临床输血、输血中观察和输血后
管理等环节，并全程记录，保障信息可追溯。建立临床合理用
血评估与结果应用制度。完善急救用血管理制度和流程，保障
急救治疗需要。
(2) 用血申请审核: 除和急救用血外，按照用血量不同分层
级审核用血医嘱。
(3) 输血治疗知情同意: 输血前向患者、近亲属或委托人
说明必要性、风险及替代办法，签署《输血治疗知情同意书》
入病历保存。因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血不
能取得意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后实施。
(4) 输血前检测: ABO. Rh 血型、感染性疾病第查。
(5) 取血发血核对: 和授液交接双方共同核对，签字。
(6) 输血双人核对: 输血前由两名医护人员核对，输血时
由两名医护人员共同到患者床雳核对。
(7) 输血过程观察与记录: 输血中要监护输血过程，及时
发现处理不良反应，输血全过程信息记录于病历。
(8 ) 输血不良反应监测与处置: 有培训、有标准、有流程。
(9) 输血后评价: 输血治疗后，医师应当在 24 小时内综
合评价患者输血治疗情况并记入病历，内容包括但不限于: 血
液成分和剂量、输血过程描述、是否发生输血反应及处理方法
和输血治疗效果等。
(10) 院科两级均应对临床用血审核制度执行情况进行评
估，有总结分析与持续改进。
(11) 可利用信息化手段监测以下指标:
@临床用血后评估记录率。
@术中自体血回输率。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗机构临床用血管理办法》 ( 卫生部念第 85 号，2012
年6月7日公布，2012年8月1日起施行)
《临床用血技术规范 (2025版) 》 (国家卫生健康委办公
厅，国卫办医急函【2025] 463 号，2025年11月28日印发)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018年4月18日印发) “十七、临床
用血审核制度”
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第十七章“十七、临床用血审核制度”
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025年4月25日印发)
附件: 医疗质量安全核心制度要点信息化监测指标集 (2025 年
版) “十七、临床用血审核制度”
23. 信息安全管理制度
【定义】
医疗机构按照信息安全管理相关法律法规和技术标准要求，
对医疗机构患者诊疗信息的收集、存储、使用、传输、处理、
发布等进行全流程系统性保障的制度。
【核心要求】
(1 ) 建立覆盖患者诊疗信息管理全流程的制度和技术保障
体系，完善组织架构，了明确管理部门，落实信息安全等级保护
等有关要求。
(2) 医疗机构主要负责人是医疗机构患者诊疗信息安全管
理第一责任人。
(3) 建立患者诊疗信息安全风险评估和应和急工作机制，制
定应急预案。
(4) 确保实现本机构患者诊疗信息管理全流程的安全性、
REY, BAM. CEA. REM. HO. HR.
(5 ) 建立患者诊疗信息保护制度，使用患者诊疗信息应当
遵循合法、依规、正当、必要的原则，不得出售或擅自向他人
或其他机构提供患者诊疗信息。
(6 ) 建立员工授权管理制度，明确员工的患者诊疗信息使
用权限和相关责任。为员工使用患者诊疗信息提供便利和安全
保障，因个人授权信息保管不当造成的不良后果由被授权人承
担。
(7)不断提升患者诊疗信息安全防护水平, 防止信息泄露、
毁损、丢失。定期开展患者诊疗信息安全自查工作，建立患者
诊疗信息系统安全事故责任管理、追溯机制。在发生或者可能
发生患者诊疗信息泄露、毁损、丢失的情况时，应当立即采取
补救措施，按照规定向有关部门报告。
【文件依据】
《中华人民共和国网络安全法》(2025 年 10 A 28 日修正，
2026年1月1日起施行)
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
《医疗质量安全核心制度要点》 (国家卫生健康委员会，
国卫医发2018] 8号，2018 年4月18日印发) “十八、信息
安全管理制度”
《人口健康信息管理办法 GAT) > (国家卫生和计划生
育委员会，国卫规划发2014] 24 号，2014年5月5日印发)
《医疗卫生机构网络安全管理办法》 ( 国家卫生健康委员
会、国家中医药局、国家疾控局，国卫规划发2022] 29 号，
2022 年8月8日印发)
《关于进一步加强医疗机构电子病历信息使用管理的通知)
(国家卫生健康委办公斤、国家中医药局综合司、国家疾控局
综合司，国卫办医政函[2025]262 号，2025年6月23日印发)
《医疗质量安全核心制度要点释义 (第二版) 》 (国家卫
生健康委员会医政司组织编写，中国人口出版社，2023 年 6 月
第2版) 第十八章“十八、信息安全管理制度”
第四部分: 专项管理制度
24. 医疗知情同意制度
【定义】
医务人员在医疗活动中，依法、明确、及时告知患者的病
情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案、医疗费用等有关信
息，患方在知悉上述诊疗信息后，做出是否授权医方进行有关
诊疗措施意思表达的管理制度。
【核心要求】
(1) 建立患者知情同意的相关制度与流程，对全体医务人
员进行医患沟通、知情同意等培训。
(2 ) 诊疗活动中遵循患者知情同意原则，对患方病情、诊
断、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案等履行告知义务，尊
重患者的自主选择权。有统一规范的知情同意书模板。
(3) 对手术、特殊检查、特殊治疗等，医务人员能够使用
通俗易懂的方式与患方进行沟通，告知充分，获得患者或/和近
亲属明确同意的资料。
(4) 知情同意书按相关要求进行保管。
(5) 科室定期自查，对存在问题有分析、整改。
(6) 主管职能部门定期督导、检查、反馈，并检查整改落
实情况。
【文件依据】
《中华人民共和国民法典》(2020年5月28日公布,2021
年1月1日起施行) : 规定医疗机构告知义务及患者知情同意
权。
《医疗纠纷预防和处理条例》 ( 国务院令第 701 号，2018
年7月31 日公布,2018 年 10 月1日起施行) : 规定医疗告知、
病历书写及知情同意要求。
《医疗机构管理条例实施细则》 (国家卫生和计划生育委
员会令第 12 号，2017年2月21日公布,2017年4月1日起施
行) : 规定医疗机构执业及患者权利保障。
《关于实施(山东省病历书写与管理基本规范(2020 年版)》
的通知》 (山东省卫生健康委员会，鲁卫医字【2020] 26 号，
2020年11月27日印发)
25. 医疗技术临床应用管理制度
【定义】
对经过临床研究论证且安全性、有效性确切的医疗技术应
用于临床，用以诊断或者治疗疾病的过程进行管理的制度。
【核心要求】
(1) 医疗机构开展医疗技术服务应当与其技术能力相适应
医疗技术临床应用应当遵循科学、安人全、规范、有效、经济、
符合伦理的原则。
(2 ) 在医疗质量管理委员会下设立医疗技术临床应用管理
专门组织。人员组成和功能任务符合要求。
(3 ) 开展医疗技术临床应用应当具有符合要求的诊疗科目
人员、设备、设施和质量控制体系，并遵守相关技术临床应用
管理规范。
(4) 开展限制类技术，应当按照规定履行自我评估和备案
程序。按照要求，及时、准确、完整地向全国和省级医疗技术
临床应用信息化管理平台逐例报送限制类技术开展情况数据信
息。
(5) 未经伦理委员会审查通过的医疗技术，特别是限制类
技术和存在重大伦理风险的医疗技术，不得应用于临床。
(6) 制定本机构医疗技术临床应用管理目录并及时调整，
对目录内的手术进行分级管理。
(7) 建立医师手术授权与动态管理制度，根据医师的专业
能力、临床实践、手术质量安全和培训情况，授予或者取消相
应的手术级别和具体手术项目权限。
(8 ) 依法准予医务人员实施与其专业能力相适应的医疗技
术，并为医务人员建立医疗技术临床应用管理档案，纳入个人
专业技术档案管理。
(9 )建立医疗技术临床应用论证制度。 对已证明安全有效，
但属本机构首次应用的医疗技术，应当组织开展技术能力和安
全保障能力论证并进行伦理审查。
(10) 建立医疗技术临床应用评估制度，对限制类技术的
质量安全和技术保证能力进行重点评估，并根据评估结果及时
调整本机构医疗技术临床应用管理目录、医师相关技术临床应
用权限和有关管理要求。
C11) 建立医疗技术临床应用质量控制制度，以限制类技
术为重点，制定本机构医疗技术质量控制指标，加强信息收集、
分析与反馈，持续改进技术临床应用质量。
(12) 建立医疗技术临床应用规范化培训制度。重视医疗
技术临床应用管理人才队伍的建设和培养。
(13) 医疗机构开展的限制类技术目录、手术分级管理目
录和限制类技术临床应用情况应当纳入院务公开范围，接受社
会监督。
(14) 按照规定停止出现相关情形的医疗技术临床应用，
并按规定履行报告程序。
【文件依据】
《医疗技术临床应用管理办法》 (国家卫生健康委员会念
第1号，2018年8月13日公布，2018年11月1日起施行) :
规定医疗技术分类管理、备案要求、质量管理、监督处罚等。
《医疗机构手术分级管理办法》 (国家卫生健康委办公打，
国卫办医政发[2022] 18 号，2022年12月6日印发)
《国家限制类技术目录和临床应用管理规范(2022 年版 )》
(国家卫生健康委办公厅，国卫办医发2022] 6 号，2022 年3
月30上日印发) : 明确国家限制类技术的目录、人临床应用管理要
求、质量控制指标及数据报送内容。
(HRD GA li KAS BAERS RAAB BRE
13> NRO AM RMA ERIE) (国家卫生健康委办公
厅，国卫办医函52019] 870 号，2019年12 月2日印发) : 对
内镜诊疗技术的准入、人员资质、质量控制等作出规定。
《心血管疾病介入等 4个介入类诊营技术临床应用管理规
范》(国家卫生健康委办公打, 国卫办医函[2019]828 号，2019
年11月15日印发) : 明确介入类技术的临床应用管理要求。
《医疗技术临床应用情况评估工作规程》 (国家卫生健康
委办公斤，国卫办医政函[52026] 66 号，2026年2月27日印
发) : 明确医疗技术临床应用情况评估工作的组织方式、评估
内容、评估程序及结果应用。
《国家卫生计生委关于取消第三类医疗技术临床应用准入
审批有关工作的通知》 (国家卫生和计划生育委员会，国卫医
发[2015] 71 号，2015年6月29日印发)
二、医疗机构禁止临床应用安全性、有效性存在重大问题
的医疗技术 (如脑下垂体酒精毁损术治疗顽国性疼痛 ) ，或者
存在重大伦理问题 (如克隆治疗技术、代孕技术) ，或者卫生
计生行政部门明令禁止临床应用的医疗技术(如除医疗目的以
外的肢体延长术) ，以及临床淘汰的医疗技术 (如角膜放射状
WK) 。
《国家卫生健康委办公斤关于禁止开展“小腿神经离断半
腿手术”的通知》( 国家卫生健康委办公厅, 国卫办医函52021]
410 号，2021 年7月26日印发) : 自本通知印发之日起，禁止
“小妥神经离断瘦腿手术”应用于临床。
《国家卫生健康委办公斤关于禁止将“空肠回肠吻合术”
应用于 2 型糖尿病治疗的通知》 (国家卫生健康委办公斤，国
卫办医政函[2025]281 5, 2025 年6月28日印发): 根据《医
疗技术临床应用管理办法》 (国家卫生健康委员会今第1号)
有关规定，决定禁止将“空肠回肠吻合术”应用于 2 型糖尿病
治疗。
《国家卫生健康委办公斤关于禁止将“颈深淋巴管/结一静
脉吻合术”应用于阿尔茨海默病治疗的通知》 (国家卫生健康
委办公斤，国卫办医政函52025] 282 号，2025年6月28日印
KR): 根据《医疗技术临床应用管理办法》 (国家卫生健康委
员会令第 1 号 ) 有关规定，决定禁止将“颈深淋巴管/结一静脉
吻合术”应用于阿尔茨海默病治疗。
《山东省医疗技术临床应用管理办法实施细则》 (山东省
卫生健康委员会，鲁卫医字[2023] 4号，2023 年1月29日印
发)
《关于进一步加强限制类技术和培训基地管理有关工作的
通知》 (山东省卫生健康委员会，鲁卫函【2024] 307 号，2024
年8月2日印发)
26. 临床路径与单病种质量管理制度
【定义】
对临床路径的选择与制定、实施、信息化、评价等以及对
重点单病种进行医疗质量管理的制度。
【核心要求】
(1)建立临床路径管理工作体系, 负责临床路径管理工作。
制定工作制度并落实。
(2) 实行临床路径信息化管理。
(3 ) 临床路径入径率、出径率、完成率、变蜡率、死亡率、
平均住院日、平均住院费用、临床路径管理病例数占出院病例
数比例等相关指标符合相关要求。
(4) 将单病种质量管理与控制工作纳入本机构医疗质量管
理工作体系。
(5) 依据相关管理要求，结合实际，制定本机构单病种管
理实施方案并实施。
(6) 建立本机构单病种管理指标和质量标准体系，并开展
应用。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016 年9月25日公布, 2016年11月1日起施行): 明
确医疗机构应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业
标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作; 医疗机构应当加强
单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体
系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。
《医疗机构临床路径管理指导原则》 (国家卫生和计划生
育委员会、国家中医药管理局，国卫医发2017] 49 号，2017
年8月30日印发) : 规定临床路径的组织管理、制定、实施、
评价等。
《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》( 国
家卫生健康委办公厅，国卫办医函【2020] 624 号，2020 年7
月23 日印发) : 要求医疗机构将单病种质量管理与控制工作制
度作为医疗质量管理制度的重要组成部分，利用信息化手段统
计、分析、反馈单病种相关质量监测信息。
《三级医院评审标准 (2025 年版) 》 (国家卫生健康委员
会，国卫医政发[2025] 4号，2025年5月29日印发): 明确
单病种管理核心指标，单病种管理扩展至 55 个病种〔(术种) 。
27. 日间医疗质量管理制度
【定义】
规范日间医疗服务行为，保障日间医疗质量与安全的管理
fill FE
【核心要求】
(1) 医疗质量管理委员会下设日间医疗质量管理的专门组
织，由医疗管理、质量控制、护理、医保、医院感染、病案、
信息等和临床专业人员组成。明确具体负责日常管理工作的部
门和职责。
(2) 开展日间医疗的各临床科室医疗质量管理工作小组负
责本科室的日间医疗质量管理工作，明确其主要职责。
(3) 制定患者评估、随访、医务人员培训、消毒隔离等相
关工作制度。
(4) 建立本机构日间医疗患者、病种、技术淫选机制和医
务人员审核授权管理机制，并组织实施。
(5) 制定日间病历质量管理制度。
(6) 建立、完善本机构日间医疗质量管理相关指标体系。
(7) 开展日间医疗的数据收集、分析和反馈，对存在问题
采取有效干预措施并评估干预效果。
(8 ) 建立日间医疗质量 (安全 )不良事件报告与管理机制。
(9) 制定日间医疗应急预案，建立会诊、转诊机制，明确
日间医疗抢救资源配置与紧急调配机制。
(10) 建立日间医疗信息安全管理和信息公开管理机制，
按要求将日间医疗病种及技术目录、医师信息等纳入院务公开
范围。
【文件依据】
《医疗机构日闻医疗质量管理暂行规定》 ( 国家卫生健康
委办公厅，国卫办医政发[2022] 16 号，2022 年11月20日印
发) : 规定日间医疗质量管理组织、准入标准、和运行流程、质
量控制等要求。
《关于实施(山东省病历书写与管理基本规范(2020 年版 )》
的通知》 (山东省卫生健康委员会，鲁卫医字【2020] 26 号，
2020年11月27日印发) : 规定了日间病历的书写要求。
28. 药事管理制度
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对临床用药全过程进行有效的组织实施与管理，促进临床
科学、合理用药的药学技术服务和相关的药品管理工作的制度。
【核心要求】
(1) 药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家
相关法律、法规及规章制度的要求。
(2 ) 建立与完善药事管理组织，完善药事管理与临床药学
服务各项规章制度并组织实施。
(3) 加强药品管理，规范药品遵选、采购、储存、调剂，
建立全流程监测系统，保障药品质量和供应。
(4) 实施临床药师制，积极参与临床药物治疗，促进合理
用药，拓展药学服务范围。
(5) 加强临床药师队伍建设和培训，提高临床药学服务能
力和水平。
(6 )按照有关法律法规、 部门规章及临床用药指南和标准，
加强抗菌药物、麻醇药品和精神药品、毒性药品、放射性药品、
抗肿瘤药物、激素类药物、重点监控药物、基本药物、中药注
射剂临床应用规范化管理。
(7) 依照有关规定，规范开展处方审核和处方点评，并持
续改进。
(8) 建立药物监测和警戒制度，观察用药过程，监测用药
效果，按规定报告药物不良反应并反馈临床，不良反应情况应
记入病历。
【文件依据】
《中华人民共和国医师法》(2021年8月20 HAA, 2022
年3月工日起施行) : 规定超说明书用药适用情形、管理制度
等。
《中华人民共和国药品管理法》 (2019 年8 月26 日修订，
2019 年 12 1 日起施行) : 规定了药品研制、生产、经营、使
用、监督管理等内容。
《麻醉药品和精神药品管理条例》 (国务院今第 442 号，
2024年12月6日修订 ，2025年1月20日起施行) : 规定特殊
管理药品的采购、储存、处方、使用等。
《处方管理办法》 (卫生部令第 53 号，2007 42H 144
发布，2007 年5月1日起施行) : 规定处方开具、调剂、审核、
保存等。
《医疗机构药事管理规定》 ( 卫生部、国家中医药管理局、
总后勤部卫生部，卫医政发[2011] 11号，2011年1月30日
印发 ) : 规定药事管理组织、药品供应、调剂、临床药学服务
等。
《医院处方点评管理规范 (试行) 》 (卫生部，卫医管发
[2010] 28 号，2010年2月10日印发) : 对处方点评总则、
组织管理、实施、结果、点评结果的应用与持续改进和监督管
理进行规定。
《关于印发医疗机构处方审核规范的通知》 ( 国家卫生健
康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室、中央军委后勤保
障部办公斤，国卫办医发[2018] 145, 201846 FA 290
KR): 对处方审核的基本要求、审核依据和流程、审核内容、
审核质量管理、培训等作出规定。
《药事管理专业医疗质量控制指标 (2025 年版) 》 (国家
卫生健康委办公斤，国卫办医政函〔2025] 333 号，2025 年8
月4日印发)
29. 护理质量管理制度
【定义】
对护理服务过程、护理安全、护理人员进行质量管理的制
度.
【核心要求】
(1) 建立扁平高效的护理管理体系，二级及以上医疗机构
应当设立护理管理委员会和独立的护理管理部门，二级以下医
和疗机构应当结合实际指定分管护理管理工作的部门或指定专人
负责护理管理工作。护理管理委员会由人事、财务、医务、护
理、医院感染管理、后勤、医学装备、信息及其他相关部门主
要负责人组成，主任委员由医疗机构主要负责人或者分管护理
工作的负责人担任。
(2) 依据法律法规、行业指南、标准，制定本机构护理工
作发展规划、护理制度、常规和操作规程，实施护理管理、质
量改进等工作。
(3) 护理人为资源配备与本机构功能和任务相适应，有护
理单元护理人员的配置原则，以临床护理工作量为基础，根据
收住患者特点、护理级别比例、床位使用情况对护理人力资源
实行弹性调配。有紧急状态下调配护理人力资源的预案。
(4) 护理人员依法执业，实行分层级管理，有护理人员管
理规定、实行岗位管理制度，明确岗位设置、岗位职责、岗位
技术能力要求和工作标准。
(5)制定护理人员在职继续医学教育计划，, 保障措施到位，
并有实施记录。
(6) 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理
难度、技术要求等要素并以考核护理人员实际工作能力为核心
的绩效考核制度，考核结果与护理人员的评优、晋升、薪酬分
配相结合，调动护理人员积极性。
(7) 依据相关法律法规和规定，规范护理工作，落实优质
护理服务。
(8) 实施责任制整体护理，为患者提供人全面、全程、专业、
人性化的护理服务。
(9) 进行护理分级，并按护理级别实施分级护理。有危重
患者护理常规，护理措施落实到位。
(10) 护理文书、护理查房、护理会诊和护理病例讨论制
度参照相关规定执行。
(11) 制定临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规
范。制定紧急意外情况的护理应和急预案和处理流程，有培训与
演练。
【文件依据】
《护士条例》( 国务院令第 517 号, 2020 年3 月27 日修订，
2020年3月27日起施行) : 规定护士的权利义务、执业规范、
监督管理。
《国务院办公打关于加强护士队伍建设 优化护理服务的
指导意见》 (国务院办公厅，国办发[2024] 365, 2024 年了
月3日印发)
《关于进一步加强医疗机构护理工作的通知》 (国家卫生
健康委办公斤，国卫办医发[2020] 11 号，2020年8月?1日
印发 )
《临床护理实践指南》 ( 卫生部，卫医政发2011] 55 号，
2011年6月15日印发): 指导临床护理操作规范,包括基础护
理、专科护理等。
《综合医院分级护理指导原则 (试行) (LEM, LE
政发[2009] 49 号，2009年5月22日印发)
《护理专业医疗质量控制指标 (2020 年版) 》 (国家卫生
健康委办公斤，国卫办医函【2020] 654 号，2020年8月4日
印发 )
《关于进一步加强护士队伍建设推动护理事业高质量发展
的通知》( 山东省卫生健康委员会, 鲁卫医字[2023]9 号，2023
年4月27日印发)
《关于印发山东省护理监测指标和三级医院护理质量相关
评价标准的通知》 (山东省卫生健康委员会，2022 年9月 29
日印发 ) : 对护理质量核心指标提出监测要求。
30. 检查检验质量管理制度
【定义】
对检查检验等医技科室的质量控制、报告出具、设备维护
等进行管理的制度。
【核心要求】
(1) 临床检验部门、病理部门、医学影像部门设置布局、
设备设施分别符合相应规范标准，服务满足临床需要。临床检
验和医学影像提供 24 小时急诊检验检查服务。
(2) 从事临床检验、病理和医学影像诊断工作和技术工作
的人员应该按照有关规定取得相应专业技术职务任职资格。
(3) 有临床检验、病理实验室和医学影像诊疗场所管理制
度、安全程序、标准操作流程和技术操作规范，遵照实施并准
确记录。
(4) 临床检验、病理和医学影像报告及时、准确、规范，
并严格执行审核制度。
(5) 建立临床沟通机制，提供便捷、及时的检查检验信息
服务。
(6 ) 落实全面质量管理与改进制度，开展室内质量控制和
室间质量评价。相关检查检验设备 (含床雳检查检验设备 ) 按
照要求定期检测。
(7) 按照有关规定建立临床检验、病理和医学影像环境保
护及人员职业安全防护制度，遵照实施并准确记录。
(8 ) 建立健全检查检验结果互认工作管理制度，加强人员
培训，规范工作流程，为医务人员开展互认工作提供必要的设
备设施及保障措施。
【文件依据】
《放射诊疗管理规定》 ( 卫生部令第 46 号，2016 年 1 月
19 日修订，2016 年1月19日起施行) : 规定放射诊疗的许可
管理、设备检测、质量控制、安全防护等要求。
《医疗机构临床实验室管理办法》( 卫生部,，卫医发[2006
73 号，2006年2月27日印发)
《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》 ( 卫生部
办公打，卫办医政发[2010] 194 号，2010年12月6日印发)
《病理科建设与管理指南 (试行) 》 (卫生部办公斤，卫
办医政发[2009] 31 号，2009年3月6日印发)
《医疗机构检查检验结果互认管理办法》 (国家卫生健康
委员会、国家医保局、国家中医药局、中央军委后勤保障部卫
生局，国卫医发2022] 6 号，2022 年2月14日印发)
《医疗质量管理与控制指标汇编 (8.0版) 》 (国家卫生
健康委医院管理研究所汇总编制，2025 年9月) : 明确超声诊
断、放射影像、病理、临床检验、核医学等专业医疗质量控制
指标。
《山东省医疗机构检查检验互认项目清单 (2026 年版) 》
(山东省卫生健康委员会，鲁卫医字【2026] 2 号，2026年3
月7日印发) : 制定检查检验互认项目清单、核医学检查互认
工作指引。
《山东省医疗机构临床检验结果互认工作指引(2025 年版)
(山东省卫生健康委员会，鲁卫医字【2025] 4号，2025 年1
月21 日印发 ): 明确临床检验结果互认的项目范围、质控要求。
《山东省医疗机构医学影像检查项目互认工作指引 (2025
年版) 》 (山东省卫生健康委员会，鲁卫医字【2025] 11 号，
2025年3月24日印发): 规范医学影像检查互认项目的技术标
准、质量控制及实施要求。
31. 门诊医疗质量管理制度
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对门诊服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现门
诊质量持续改进的管理制度。
【核心要求】
(1) 门诊布局符合相关规定，能满足临床管理工作。建立
门诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。
(2) 加强门诊专业人员和技术力量配备，根据门诊就诊串
者流量和突发事件调配医疗资源。
(3) 对门诊医务人员开展技术和技能专业培训。
(4) 实行预检分诊制度，门诊规范设置预检分诊场所，完
善预检分诊流程。
(5) 制定门诊工作质量考核标准和考核指标，把门诊工作
质量纳入临床各科室质量管理范围，作为考核科室和医务人员
的重要内容。
(6) 规范医务人员出诊管理，合理配置门诊人力资源。及
时公开出诊信息。
(7) 开展多学科门诊，有多学科诊疗的规范流程，提高串
者就医质量。
(8) 优化门诊服务，有明确的服务流程、质量指标，定期
分析，持续改进。
【文件依据】
《医疗机构门诊质量管理暂行规定》 (国家卫生健康委办
公打，国卫办医发[2022] 8号，2022年6月1日印发) : 全
面规定门诊的医务人员管理、出诊管理、号源管理、流程管理、
病历书写、处方质量、投诉处理等。
《门诊管理医疗质量控制指标 (2024 年版) 》 (国家卫生
健康委办公斤，国卫办医政函【2024] 1505, 2024 44 A 30
日印发 )
32. 急诊医疗质量管理制度
【定义】
对急诊科的分诊、抢救、绿色通道、多科协作、留观诊疗
处置等环节进行质量管理的制度。
【核心要求】
(1) 和急诊布局符合相关规定，能满足临床管理工作。建立
急诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。
(2) 加强和急诊专业人员和技术力量配备，根据和急诊就诊串
者流量和突发事件调配医疗资源。
(3) 对和急诊医务人员开展技术和技能专业培训。
(4) 制定预检分诊制度，完善预检分诊流程。对急诊患者
进行分级管理，实施分类救治。
(5) 建立急危重症患者“绿色通道”。建立院前急救、院
内急诊与住院或转诊的连贯性医疗服务流程，并定期进行评价
和持续改进。
(6 ) 建立健全创伤、脑卒中、和急性心肌梗死、高危孕产妇、
新生儿等急危重症病种和重点人群服务规范和流程。
(7) 优化急诊服务，有明确的服务流程、质量指标，定期
分析，持续改进。
【文件依据】
《和急诊科建设与管理指南 (试行) (LAM, TERK
[2009] 50 号，2009年5月25日印发)
《急诊医学专业医疗质量控制指标 (2024 年版) 》 (国家
卫生健康委办公打，国卫办医政函【2024] 1505, 2024 年 4
月30日印发)
《创伤中心建设与管理指导原则 (试行) 》 (国家卫生计
AB pA, EU PEB C2018) 477 号，2018 年6月21日印
发)
33. 医院感染管理制度
【定义】
对诊疗活动中存在的医院感染、医源性感染及相关的危险
因素进行的预防、诊断和控制的管理制度。
【核心要求】
(1 ) 按照要求建立医院感染管理组织，建立院感多部门协
调机制。完善医院感染管理与控制制度，有医院感染事件应急
预案并组织实施，开展医院感染预防控制知识与技能的全员培
训和教育。
(2) 按照要求加强重点部门、重点环节、重点人和群与高危
险因素监测，控制并降低医院感染风险。
(3) 医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感
染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程;
定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。
(4) 消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工
作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品; 重
点部门、重点部位的管理符合要求。
(5) 按照规范，建立本机构手卫生管理制度。 正确、充分
配置有效、便捷的手卫生设备和设施，加强手卫生落实情况监
管。
(6) 制定多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，有多
部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。应用微生物室检测
和医院感染管理数据信息指导临床合理使用抗菌药物。
(7) 建立侵入性器械/操作相关感染防控制度。有侵入性
器械、开展手术及其他侵入性诊疗操作名录，制订相关防控措
施并实施数据监测。
(8 ) 按照有关法律法规，建立医疗废物、废液管理责任制，
健全组织架构、管理制度和工作机制，落实岗位职责。医疗废
物的分类、收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职
业防护等符合规范。加强相关人员培训。
【文件依据】
《医疗废物管理条例》 (国务院令第 380 号，2011 年 1 月
8 日修订，2011年1月8日起施行) : 规定医疗废物的分类、
收集、转运、处置要求。
《医院感染管理办法》 ( 卫生部令第 48 号，2006 年7月6
日发布，2006 年9月1日起施行) : 规定医疗机构医院感染管
理组织、预防与控制、监督管理等。
(EI RMD ER (2021 年版) 》 (国家卫生健康委员
会、生态环境部，国卫医函〔2021] 238 号，2021年11月25
HWA): 目录明确了医疗废物的分类标准、收集要求及锡免
管理范围，是规范医疗废物处置、防范医院感染的重要依据。
《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南 (试行)》(卫
生部办公打,，卫办医政发[2011]5 号, 2011年1月17日印发):
指导多重耐药菌的监测、隔离、防控措施。
《医院感染管理医疗质量控制指标 (2024 年版) 》 (国家
卫生健康委办公斤，国卫办医政函〔【2024] 150 号，2024年4
月30日印发)
《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》
(国家卫生健康委办公斤，国卫办医函【2019] 480 号，2019
年5月18日印发) : 印发《医疗机构感染预防与控制基本制度
(试行) 》。
34. 围手术期管理制度
【定义】
对术前评估、术中监测、术后恢复及并发症预防等进行全
过程管理的制度。
【核心要求】
(1) 术前风险管理: 手术风险评估、手术人员能力评估、
患者风险评估、科学制定手术方案、规范做好术前准备。
(2 ) 术前准备内容: 充分告知并指导术前注意事项，规范
完成手术部位标记、禁食禁饮、药物使用等，核实术前药物应
用情况。
(3 ) 术中风险管理: 手术设备设施核查、手术人员和环节
核查、患者与手术过程核查等。
(4) 术后转运与评估: 规范手术患者转运和交接，根据既
定手术方案和患者术后情况，科学选择术后观察和恢复区域。
(5) 术后恢复管理: 落实三级查房、值班和交接班、分级
护理等制度，加强围手术期感染和深静脉血栓栓塞预防。
(6) 建立持续改进机制: 收集、分析、反馈手术质量安全
数据信息，重点关注手术并发症、麻醇并发症等手术不良事件。
【文件依据】
《医疗机构手术分级管理办法》 ( 国家卫生健康委办公打，
国卫办医政发[2022] 18 号，2022年12月6日印发)
《手术安全核查制度》( 卫生部办公打,，卫办医政发2010]
41 号，2010年3月17日印发) : 规定手术安全核查的实施流
程、核查节点及记录要求。
《手术质量安全提升行动方案 (2023-2025 年) 》 (国家
卫生健康委办公厅，国卫办医政发2023] 10 号，2023 年 8 月
22 日印发) : 提出手术质量安全提升的工作目标、重点任务及
实施要求，明确手术质量安全提升行动监测指标。
35. 医疗设备与耗材质量管理制度
【定义】
对医疗设备和医用耗材的采购、储存、使用、追溯、监测、
评价、监督等全过程进行有效组织实施与管理的制度。
【核心要求】
(1) 根据国家法律法规及相关规定，建立和完善医学装备
管理组织架构，人员配置合理，制定常规与大型医学装备配置
方案。
(2 ) 加强医学装备安全管理，有明确的医疗器械临床使用
安全控制与风险管理工作制度与流程。建立医疗器械临床使用
安全事件监测与报告机制。
(3) 加强医疗仪器设备管理和使用人员的培训，为医疗器
械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
(4) 建立保障医学装备处于完好状态的制度与规范，对用
于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立
全院应和急调配机制。
(5) 遵照医用耗材使用说明书、技术操作规程等，合理使
用医用耗材，对医用耗材临床使用实施分级分类管理。
(6 ) 建立医用耗材临床应用质量安全事件报告、不良反应
监测、重点监控、超常预警和评价制度，对医用耗材临床使用
安全性、有效性和经济性进行监测、监控、分析、评价，对医
用耗材应用行为进行点评与干预。
【文件依据】
《医疗器械监督管理条例》 ( 国务院令第 739 号，2021 年
2月9日公布，2021年6月1日起施行) : 规定医疗器械的注
册、生产、经营、使用、监督管理。
《医疗器械临床使用管理办法》 (国家卫生健康委员会念
第8号，2021年1月12日公布，2021年3月1日起施行)
《医疗卫生机构医学装备管理办法》 ( 卫生部，卫规财发
[2011]24 号，2011年3月24日印发)
《医疗机构医用耗材管理办法(试行) 》 (国家卫生健康
委员会、国家中医药局，国卫医发[2019] 43 号，2019 年 6 月
6 日印发) : 规范医用耗材临床使用的组织管理、鹃选准入、采
购储存、临床使用、监测评价全流程要求。
《山东省医疗机构医用耗材管理规范(试行) OLAS
卫生健康委员会、山东省医疗保障局、山东省疾病预防控制局、
山东省药品监督管理局，鲁卫医字[2024] 16 号，2024年7月
31 日印发 ) : 全面规范医用耗材的遵选、采购、验收、储存、
使用、追溯、监测、评价等全过程管理。
36. 临床用血管理制度
【定义】
对临床用血全过程进行质量管理的制度,包括用血前评估、
用血申请与审批、血样采集与送检、交叉配血与相容性检测、
血液出入库与库存管理、临床输血操作、输血过程监护、输血
后评价及输血不良反应处置等。
【核心要求】
(1) 二级以上医院和妇幼保健院应当设立临床用血管理委
员会，其他医疗机构应当设立临床用血管理工作组，制定本机
构临床用血管理制度并落实。
(2 ) 按照法律法规和规范要求，设置输血科或血库，人员
配置、布局和设备设施满足输血工作需要。
(3) 明确输血科各岗位职责，员工履职能力符合要求。
(4) 具有提供 24 小时输血服务的能力，满足临床需要。
(5) 加强临床用血过程管理,严格遵循输血适应证开展用
血，根据规定完成用血审批，开展输血前后评估，规范输血记
RK.
(6) 严格掌握输血技术操作规范，促进临床安全、有效、
科学用血。
(7)在临床用血方面开展多学科协作, 积极开展自体输血，
严格掌握适应证，合理、安全输血。
(8 ) 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危
害 (输血传染疾病、严重不良反应 ) 的方案。
(9) 落实输血相容性检测管理制度和实验质量管理要求，
确保输血安全。
【文件依据】
《中华人民共和国献血法》( 1997 年 12 月 29 日公布， 1998
年10 月工日起施行)
《医六机构临床用血管理办法》 ( 卫生部令第 85 号，2019
年2月28日修订 ，2019年2月28日起施行) : 规定医疗机构
临床用血的组织管理、输血科 (血库 ) 建设、用血申请与审批、
血液库存管理、输血不良反应监测等要求。
《临床用血技术规范 (2025 版) 》 (国家卫生健康委办公
厅，国卫办医急函【2025] 463 号，2025 年11月28日印发) :
临床用血全流程闭环管理，以患者血液管理为中心，覆盖预防、
评估、申请、检测、输注、评价全流程。
《临床用血质量控制指标 (2019 年版) 》 (国家卫生健康
委办公斤,，国卫办医函52019] 620 号，2019 年7月12日印发)
37. 临床营养管理制度
【定义】
对患者营养风险筛查、营养评估、营养诊断、和营养治疗等
进行管理的制度。
【核心要求】
(lL) 设置临床营养科，有具备与其规模、功能和任务相适应
的诊疗场所、专业人员和设备设施，保障临床营养诊疗工作有
效开展。
(2) 建立临床营养工作管理制度、相关诊疗技术规范和操
作规程及质量安全管理指标，有各级各类人员岗位职责并履职。
相关人员培训并执行。
(3) 开展住院患者营养得查、评价、诊断和治疗工作。建
立以营养第查-评价-诊断-治疗为基础的规范化临床营养治疗
路径。 依据营养阶梯治疗原则对营养不良的住院患者进行营养
治疗，并定期进行效果评价。
(4)为患者提供营养膳食指导, 提供营养配餐和治疗饮食，
满足患者治疗需要。
(5)临床营养科积极参与多学科诊疗, 组建营养支持团队。
(6) 接受特殊、妖难、危重、大手术及多学科诊疗患者的
营养会诊。按需提供营养支持方案，按规定记入病历。
【文件依据】
《临床营养科建设与管理指南 (试行) 》 (国家卫生健康
委办公斤,，国卫办医函[2022]76 号，2022年3月18日印发):
规定临床营养科的设置条件、人员配备、工作职责、质量管理
《关于进一步加强临床营养工作的通知》 (国家卫生健康
委办公厅，国卫办医政函〔2024] 333 号，2024年9月10日印
KR): 加强临床营养科建设，规范营养得查、评估、诊断、治
KARE B.
《临床营养专业医疗质量控制指标 (2022 年版) 》 ( 国家
卫生健康委办公打，国卫办医函[2022] 161 号，2022 年5月
11 日印发)
《关于印发“体重管理年”活动实施方案的通知》 (国家
卫生健康委员会、全国爱卫办等 16 个部门, 国卫医急发[2024
21 号，2024年6月6日印发)
38. 传染病管理制度
【定义】
医疗机构对传染病发现、救治、报告、预防与控制等工作
进行管理的制度。
【核心要求】
(1) 制定传染病发现、救治、报告、预防等制度、流程和
规范。
(2) 严格执行预检分诊，有效开展传染病的发现、救治、
报告、预防与控制等工作。
(3) 制定全体医务人员传染病防治知识与技能培训计划，
并组织落实和考核。
(4) 定期组织本机构传染病防治应急处置演练。
(5) 制定医疗机构传染病防控责任清单并落实各项任务。
(6) 根据相关法律、法规要求设置有感染性疾病科、发热
门诊、肠道门诊，其建筑规范、医疗设备和设施、人员配备符
合规定。
(7) 对感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊工作人员进行
岗前培训，考核合格后方可上岗。
【文件依据】
《中华人民共和国传染病防治法》 (2025年4月30日修
订，2025年9月1日起施行) : 规定传染病分类、预防、监测、
报告、疫情控制、医疗救治、监督管理等。
《突发公共卫生事件应急条例》( 国务院令第 376 号，2011
年1月8日修订，2011年1月8日起施行) : 规定突发公共卫
生事件的预防与应急准备、报告与信息发布、应和急处理等。
《医疗机构传染病预检分诊管理办法》( 卫生部令第 41 号，
2005年2月28日发布， 2005年2月28日起施行) : 规范医疗
机构传染病预检分诊工作，明确预检分诊点设置、工作流程、
人员配备、消毒隔离及首诊负责制等要求。
《医院感染管理办法》 (卫生部今第 48 5, 200647 A 6
日发布，2006 年9月工日起施行) : 规定医院感染管理组织、
预防与控制措施、人员培训、监督管理等。
《医疗机构传染病防控责任清单》 (国家疾控局、国家卫
生健康委员会、国家中医药局，国疾控传防发[2023] 21 号，
2023年10月11日印发)
39. 康复质量管理制度
【定义】
对康复评定、治疗、效果评价及持续改进等进行质量管理
的制度。
【核心要求】
(1) 制定康复诊疗指南/规范，康复医师对每位康复患者
有诊断与功能评估，制订康复治疗计划，开展临床早期康复介
入服务。
(2) 制定住院患者康复治疗的相关规定。 住院患者的康复
治疗由康复医师会诊，根据患者的病情与主管医生共同商定治
营计划/方案。
(3) 康复治疗训练人员具备相应的资质。
(4) 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准，
对康复治疗训练过程有记载。
(5) 制定康复意外紧急处置预案与流程。
(6 ) 建立定期康复治疗与训练效果评定标准与程序。对康
复治疗训练效果、并发症、预防二次残疾等有评价。
(7) 科室制定规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作党规
等，开展康复质量与安全管理，制订并实施质量与安全教育培
训计划。
【文件依据】
《综合医院康复医学科建设与管理指南》 ( 卫生部，卫医
政发[2011] 31号，2011年4月14日印发) : 规定康复医学
科的设置、人员配备、诊疗规范、质量管理等。
《综合医院康复医学科基本标准(试行) 》 (卫生部，卫
医政发[2011] 47 号，2011年5月19日印发)
《康复医院基本标准 (2012 年版) 》 (卫生部，卫医政发
[2012] 17号，2012年3月20日印发)
《康复医疗中心基本标准 (试行) 》《康复医疗中心管理
规范 (试行)》(国家卫生和计划生育委员会,，国卫医发[2017]
51 号，2017年10月30日印发)
《康复医学专业医疗质量控制指标 (2022 年版) 》 (国家
卫生健康委办公斤，国卫办医函52022] 161 号，2022年5月
11 日印发)
《脑卒中等 10 个病种康复医疗双向转诊指引(试行)》《脑
卒中恢复期等 13 个病种康复临床路径 (试行) 》 (山东省卫生
健康委员会，鲁卫函[2025] 212 号，2025 年8月18日印发):
规范康复医疗双向转诊流程及临床路径管理。
40. 重症医学专业质量管理制度
【定义】
对重症医学专业医疗质量进行监测、评估改进，保障重证
患者医疗质量与安全的管理制度。
【核心要求】
(1 )建立重症医学科工作制度、岗位职责和相关技术规范、
操作规程，进行培训与考核，并严格遵守执行。
(2) 重症医学科指定专(兼) 职人员负责医疗质量与安全
管理。
(3) 明确重症医学科人员资质与配备、床位数量与设备设
施配置管理要求。
(4) 明确重症医学科患者收治与转出标准。
(5) 建立重症医学科患者疾病严重度评估制度。
(6) 建立重症医学科药品、设备、耗材管理和使用制度。
(7) 建立重证医学科医院感染管理制度、耐药菌感染管理
制度。
(8 ) 建立重症医学科医疗质量控制机制，监测重症医学专
业医疗质量控制指标，持续改进。
【文件依据】
《重这医学科建设与管理指南 (试行) 》 (卫生部办公打，
卫办医政发[2009] 23 号，2009年2月13日印发) : 规定了
重证医学科建设基本条件、质量管理、医院感染管理要求。
《关于加强重证医学医疗服务能力建设的意见》 (国家卫
生健康委员会、国家发展改革委等 8 个部门, 国卫医政发2024
14号，2024年4月工日印发)
《重症医学专业医疗质量控制指标 (2024 年版) 》 (国家
卫生健康委办公斤，国卫办医政函〔52024] 338 号，2024年9
月12 日印发)
《山东省加强重症医学服务能力建设实施方案》 (山东省
卫生健康委员会等，鲁卫医字【2024] 17 号，2024年8月30
日印发) (2) 持续夯实重症医疗服务质量管理
41. 院内高风险意外事件应急制度
【定义】
对院内心脏又停、跌倒、钳迷等院内突发事件进行应急响
应和救治的制度。
【核心要求】
(1) 建立针对全院任何区域内发生心脏骤停、昏迷、跌倒
等高风险意外事件的应急预案和救护机制并落实。
(2) 定期对员工及社会化服务人员开展高风险意外事件处
置能力培训及考核。
(3) 定期开展心脏又停、锚迷和跌倒等高风险意外事件的
应急演练。
(4) 各级各类人员需掌握相应的应急处置知识、技能及职责。
(5 ) 建立健全保障全院任何区域内均能及时提供紧急救治
和生命支持服务的措施，根据院区面积和建筑布局，适当划分
区域配置抢救力量和抢救器材。
(6 ) 明确相关科室、人员职责分工及负责救治区域，就近、
及时进行紧急救治。
(7) 主管职能部门定期督导、检查、反馈及改进，保障院
内救治及时有效。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第三十六条 医疗机构应当提高医疗安全意识,建立医疗安
全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预
案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风
险管理，落实患者安全目标。
《关于进一步加强患者安全管理工作的通知》 (国家卫生
健康委办公打，国卫办医发[2018] 5号，2018年4月12日印
发) : 加大对患者身份识别、用药安全、手术安全核查、医院
感染预防与控制、危急值报告、医疗器械安全使用、院内意外
伤害防范、信息系统安全等重点工作的管理力度。
《患者安全专项行动方案 (2023-2025 年) 》 (国家卫生
健康委办公斤，国卫办医政发[2023] 13 号，2023 年9月27
日印发 ) : 按要求在院内重点区域/部门 (部位 ) 配置抢救车、
RANE SR DMRS. BRM Sis AA,
组建相对固定的队伍负责心肺复苏、气管插管等应急处置。
《三级医院评审标准 (2025 年版) 》 (国家卫生健康委员
会，国卫医政发[2025] 4号，2025年5月29日印发) : 第二部
分“医疗服务能力与质量安全监测数据”中应急管理相关指标。
第五部分: 持续改进机制
42. 医疗质量指标监测与统计分析制度
【定义】
对医疗质量相关指标进行采集、监测、分析、反馈和改进
的制度。
【核心要求】
(1) 建立本机构医疗质量管理指标体系,包括但不限于国
家及省级发布的医疗质量控制指标等。
(2 ) 对各业务科室有明确的质量安全指标，定期评价各科
室医疗服务能力与质量水平。
(3) 指定部门负责医疗质量基础数据集中归口管理，明确
相关指标定义和数据采集、江总、分析、反馈和应用方式。
(4) 职能部门及科室能够运用质量管理工具开展医疗质量
管理与自我评价。
(5) 各相关职能部门及科室对医疗质量管理相关指标，龙
其对重点指标定期进行收集、汇总、分析、反馈及改进。
(6 ) 科室定期分析质量安全监测指标变化趋势，针对负向
趋势有原因分析、改进措施并落实。
(7) 相关职能部门定期分析质量安全监测指标变化趋势，
为制订本部门质量管理与持续改进目标提供依据。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开
展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控
组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标
体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
《国家医疗质量安全改进目标》，国家卫生健康委员会每
年发布，如《2026 年国家医疗质量安全改进目标》 (国卫办医
政函【2026] 63 号，2026年2月14日印发) 。
《医疗质量管理与控制指标汇编(8.0版) 》 (国家卫生
健康委医院管理研究所汇总编制，2025 年9月) : 发布各专业
医疗质量控制指标。
《山东省 2026 年度医疗质量安全改进目标》( 山东省卫生
健康委员会，鲁卫医字〔【2026] 7号，2026年5月8日印发) :
结合山东省实际，明确了省级医疗质量安全改进目标和监测指
标。
《山东省医疗质量管理规范 (试行) 》 (山东省卫生健康
EADS, SVEF (2024) 28 号，2024年12月31日印发)
第三十条 医疗机构应当建立覆盖临床诊疗服务全过程的
医疗质量管理持续改进机制，根据卫生健康行政部门或质控组
织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体
系，对质量管理进行有效的评估干预，推动医疗质量持续改进。
《关于做好医疗质量安全信息闭环管理工作的通知》 Cl
东省卫生健康委员会，鲁卫函[2024] 298 号，2024年7月29
HAR): 医疗机构要充分利用医疗质量安全相关信息，及时
发现和消除医疗质量安全漏洞，不断提升挖掘事件根因、协调
部门联动、防范化解风险的能力。
43. 医疗质量安全不良事件管理制度
【定义】
医疗机构对发生的医疗质量安全不良事件进行识别、报告、
处理、分析、反馈、改进，实施闭环管理的制度。
【核心要求】
C1) 明确医疗机构不良事件管理工作牵头负责部门和协同
配合部门的权责及分工。
(2) 明确医疗质量安全不良事件定义、分级分类标准 (可
参照国家患者安全专项行动方案附件 2 分级分类标准 ) 。
(3) 建立“非惩罚性”主动报告机制，鼓励建立机构内部
的不良事件报告信息平台。
(4) 建立不良事件“主动报告 - 科学分类-重点分析-系
统反馈 - 持续改进”的闭环管理机制。对不良事件进行分类处
理，明确责任部门，及时采取措施改进，消除问题或隐患; 对
频繁发生或产生严重负面结果的事件要进行重点分析。
(5) 完善不良事件处理情况的常态化反馈机制，将处理情
况反馈报告人。
(6) 建立全员参与的患者安全教育与培训机制，将不良事
件管理作为员工入职、日常质量管理等培训的重要内容，提高
员工不良事件识别能力和报告意识。
(7) 建立不良事件数据动态监测机制，对不良事件进行统
计分析并开展针对性、系统性改进。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016 年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第三十四条 国家建立医疗质量( 安全 )不良事件报告制度，
鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，
促进信息共享和持续改进。医疗机构应当建立医疗质量 (安全 )
不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持
续改进医疗质量的重要基础工作。
《全面提升医疗质量行动计划 (2023-2025 年) 》 (国家
卫生健康委员会、国家中医药局，国卫医政发[2023] 12 号，
2023 年5月26日印发): 强化医疗质量 (安全 ) 不良事件的主
动报告，定期对患者医疗质量 (安全 ) 不良事件发生情况进行
分析，查找存在的共性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。
《患者安全专项行动方案 (2023-2025 年) 》 (国家卫生
健康委办公斤，国卫办医政发[2023] 13 号，2023 年9月27
日印发 ) : 要求完善不良事件报告系统，开展根因分析，提升
患者安全水平，明确了医疗质量安全事件分级分类标准。
《关于进一步加强医疗质量 (安全 ) 不良事件管理的通知》
(国家卫生健康委办公打，国卫办医政函[2024] 272 号，2024
年7月25日印发) : 二级以上医院要不断健全“主动报告、科
学分类、重点分析、系统反馈、持续改进”的不良事件闭环管
FH HY Hi).
《2026 年国家医疗质量安全改进目标》 (国家卫生健康委
办公打，国卫办医政函52026] 63 号，2026年2月14日印发)
目标六: 提高医疗质量安全不良事件报告率
《山东省医疗质量管理规范 (试行) 》 (山东省卫生健康
RAS, SVEF (2024) 28 号，2024年12月31日印发)
第三十九条 医疗机构要建立健全不良事件报告、分类、分
析、处置等相关管理制度，完善不良事件管理组织体系，不断
健全“主动报告、科学分类、重点分析、系统反馈、持续改进”
的不良事件闭环管理机制，建立医疗质量 (安全) 不良事件信
息采集、记录和报告相关制度。鼓励员工自愿、主动进行不良
事件报告，促进信息共享和持续改进。
《山东省基础医疗质量琐因提升专项行动方案》 (山东省
卫生健康委员会，鲁卫医字【2024] 13 号，2024年6月21日
印发 ) : 要完善本机构医疗质量 (安全 ) 不良事件“非惩罚性”
主动报告机制，建立不良事件信息采集、记录、分析、报告相
关制度。
《关于做好医疗质量安全信息闭环管理工作的通知》 Ch
东省卫生健康委员会，鲁卫函〔2024] 298 号，2024年7月29
日印发 ) : 要求建立健全医疗质量安全信息报告、分类、分析、
RE AAS EAL, AEG TEE AREAL
44. 医疗质量安全改进目标管理制度
Lz xX]
医疗机构按照卫生健康行政部门发布的医疗质量安全改进
目标和各专业质控工作改进目标要求，组织实施目标管理，实
现医疗质量安全持续改进的管理制度。
【核心要求】
(1 ) 建立专项工作组织: 强化目标导向，围绕每个改进目
标逐项建立专门工作小组和技术团队，负责相关目标组织实施
和持续改进工作。
(2) 建立协同工作机制: 创新工作机制和方式方法，提倡
多部门、多学科有效协同。
(3) 制定管理制度与实施方案: 按照各目标核心策略制定
符合本机构实际的管理组织架构、相关制度、工作机制和实施
路径。
(4) 明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序
定期进行数据分析、反馈。
(5) 运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目
标的因素，提出改进措施并落实。
(6 ) 建立调度和激励约束机制: 充分调动相关管理人员和
医务人员积极性。
(7) 建立宣传交流机制: 对目标改进工作和改进成效进行
宣传、交流，引导医务人员将医疗质量安全理念和医疗质量安
全改进目标融入日常工作。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第二十六条 医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开
展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控
组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标
体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。
《国家医疗质量安全改进目标》，国家卫生健康委员会每
年发布，如《2026 年国家医疗质量安全改进目标》 (国卫办医
Ke (2026) 63 号，2026年2月14日印发) 。
《山东省 2026 年度医疗质量安全改进目标》(山东省卫生
健康委员会，鲁卫医字【2026] 7号，2026年5月8日印发) :
结合山东省实际，明确了省级医疗质量安全改进目标和监测指
标。
《全面提升医疗质量行动计划工作方案 (2023-2025 4 ) 》
(山东省卫生健康委员会，鲁卫函【2023] 285 号，2023 年 6
月5日印发)
26. 强化目标导向，优化改进工作机制。卫生健康行政部门
指导质控组织和医疗机构聚焦年度国家医疗质量安全改进目标、
各专业质控工作改进目标和患者安全目标，合理细化本地区、
本机构改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作为年
度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，以点带
面提升质量安全水平。
45. 医疗质量问题持续改进制度
【定义】
对发现的医疗质量问题，明确整改要求、时限、责任人并
持续跟踪评价的制度。
【核心要求】
C1) 制定对医疗质量管理要求执行情况进行定期评估的相
关规定，科室及相关职能部门职责明确。
(2) 科室及相关职能部门对医疗质量管理要求执行情况进
行定期评估，对发现的问题有分析、整改。
(3 ) 建立医疗质量信息数据内部验证管理制度及流程。相
关部门相互配合对医疗质量信息数据开展内部验证，并及时分
析和反馈。
(4) 相关职能部门及科室对发现的及医疗质量信息数据监
测分析反映的医疗质量问题和医疗安全风险, 进行预警和干预，
对存在的问题及时采取有效干预措施。
(5) 主管职能部门定期督导、检查、反馈，并检查科室及
相关职能部门整改措施落实情况，评估干预效果，持续改进医
疗质量。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第三十三条 医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执
行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，
对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时
采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改
进。
《山东省基础医疗质量殴固提升专项行动方案》 (山东省
卫生健康委员会，鲁卫医字【2024] 13 号，2024年6月21日
WA): 建立起医疗质量检查、病例质量评价和医疗质量安全
事件信息报告三个闭环，形成“检查评估 - 约谈通报 - 专项整
改-系统改进 - 持续完善”的医疗质量管理机制。
第六部分: 支撑体系
46. 医务人员医疗质量培训与教育制度
TeX]
对医务人员进行医疗质量相关相关法律、法规、规章制度、
技术规范等进行培训和考核的管理制度。
【核心要求】
(1) 建立全员学习机制，强化学习文化，有保障措施并落
实。
(2) 建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、
规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。
(3) 新员工经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
制定卫生专业技术人员岗前培训制度。
(4) 制定针对不同培训要求的岗前培训大纲、教学计划并
落实，培训考核结果记入个人技术档案。
(5) 制定卫生专业技术人员继续医学教育管理制度并落实
(6) 建立健全医疗质量管理人员培训和考核制度，培训范
围包括所有参与医疗质量管理工作的人员。
(7) 采取多种形式开展培训与教育，并组织考核。考核结
果纳入科室和员工个人绩效考核。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第三十一条 医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展
医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制
方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。
第十一条 (五 ) 建立本机构医务人员医疗质量管理相关法
律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并
监督实施。
《全面提升医疗质量行动计划 (2023-2025 年) 》 (国家
卫生健康委员会、国家中医药局，国卫医政发2023] 12 号，
2023 年5月26日印发) : 以临床诊疗指南、技术规范、操作规
程为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、基本技
能培训及考核。
《山东省基础医疗质量观国提升专项行动方案》 (山东省
卫生健康委员会，鲁卫医字【2024] 13 号，2024年6月21日
WA): 医疗机构要建立本机构医六质量管理培训制度，开展
依法依规执业、指南规范执行、核心制度落实等基础医疗质量
全员培训。
《山东省“规范诊疗提升年”活动方案》 (山东省卫生健
康委员会，鲁卫医字[2025] 10 号，2025年3月12日印发) :
定期开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管
理与控制方法、技术规范、标准、诊疗指南等内容的培训与考
核。
47. 医疗质量考核评价与公示制度
【定义】
医疗机构对院级、科级、个人医疗质量管理工作进行检查
考核评价与内部公示的制度。
【核心要求】
(1) 建立各科室医疗质量内部现场检查制度，并落实。
(2) 制定医疗质量内部现场检查标准与要求。
(3) 科室定期开展医疗质量内部自查工作并有相关记录，
将自查结果在科内进行点评与反馈。
(4) 相关职能部门定期督导、检查、反馈，并检查整改落
实情况。
(5 ) 建立医疗质量内部公示制度，有明确的医疗质量内部
公示内容与范围。
(6 ) 定期对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部
公示。
(7) 相关职能部门利用公示结果对各科室开展质量分析、
评价与考核。
(8 ) 定期将公示结果在科室医疗质量管理工作会议进行反
MAR, HUT RA. ot. BK.
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016 年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第三十一条 医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进
行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各
科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。医疗机构应
当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及
聘任、晋升、评先评优的重要指标。医疗机构应当将科室和医
务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和
医务人员绩效考核的重要依据。
《国家三级公立医院绩效监测操作手册 (2025 版) 》 (国
家卫生健康委办公斤，国卫办医政函[2025] 268 号，2025 年 6
月24日印发) ，明确医疗质量相关考核指标及计算方法。
《全面提升医疗质量行动计划 (2023-2025 年) 》 (国家
卫生健康委员会、国家中医药局，国卫医政发[2023] 12 号，
2023 年5月26日印发): 医疗机构将医疗质量管理情况作为绩
效考核的重要依据，探索建立以医疗质量安全为导向的绩效分
配机制。将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考
核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标; 将科室和医务人员
医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升的重要依据。
《山东省医疗质量管理规范 (试行) 》 (山东省卫生健康
BAA, SVE (2024) 28 号，2024年12月31日印发)
第五十六条 医疗机构应当建立本机构医疗质量检查评估
相关制度和工作机制，对各科室医疗质量管理情况进行现场检
查和抽查，对医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。
《山东省“规范诊疗提升年”活动方案》 (山东省卫生健
康委员会，鲁卫医字【2025] 10 号，2025年3月12日印发) :
通过教育培训、绩效考核、激励机制等方式，引导医务人员树
立规范诊疗意识。
48. 医疗质量管理信息化建设与使用管理制度
【定义】
对医疗质量信息数据采集、存储、使用、传输、处理等进
行全流程规范管理的制度。
【核心要求】
(1 ) 建立信息化建设领导小组，明确负责信息管理的专职
部门，建立各部门冯的信息化组织协调机制。
(2) 信息系统能够系统、和连续、准确地采集、存储、传输
处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策
支持类的信息技术支撑。
(3) 根据国家相关规定，实现信息互联互通、交互共享。
(4) 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统按等
级保护分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。
(5) 推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应
机制，保证业务的连续性。
(6) 按规定完成医疗机构基本和运行状况、医疗质量安全、
医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作。
有内部数据核查制度，确保数据真实可靠，可追溯。
【文件依据】
《中华人民共和国网络安全法》( 2025 年 10 月 28 日修正，
2026年1月1日起施行)
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第三十二条 医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息
平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作
满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗
质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息
安全。
《全国医院信息化建设标准与规范(试行) 》 (国家卫生
健康委办公斤，国卫办规划发[2018] 4号，2018年4月2日
印发 )
《医疗机构临床路径管理指导原则》 (国家卫生和计划生
育委员会、国家中医药管理局，国卫医发[2017] 49 号，2017
年8月30日印发) 第五章 临床路径的信息化
《关于进一步加强单病种质量管理与控制工作的通知》(
家卫生健康委办公厅，国卫办医函〔2020] 624 号，2020 年7
月23 日印发)
《山东省医疗质量管理规范(试行) 》 (山东省卫生健康
委员会，鲁卫医字【2024] 28 号，2024年12月31日印发)
《山东省基础医疗质量珊固提升专项行动方案》 (山东省
卫生健康委员会，鲁卫医字【2024] 13 号，2024年6月21日
印发 ) : 鼓励各级卫生健康行政部门、医疗机构利用信息化手
段监测医疗质量安全核心制度相关量化指标。各医疗机构掌握
本机构、医联体包括医疗质量安全改进目标在内的医疗质量安
全指标现状及变化趋势，及时分析、反馈、改进。
《山东省“规范诊六提升年”活动方案》 (山东省卫生健
康委员会，鲁卫医字【2025] 10 号，2025年3月12日印发) :
“进一步强化规范诊疗信息化监测”相关内容。
《关于开展医疗质量安全核心制度相关指标信息化监测工
作的通知》 (山东省卫生健康委员会，2025 年4月25日印发)
49. 患者满意度管理与投诉纠纷处理制度
Lex)
对患者满意度与投诉纠纷接待、处理、反馈、改进等环节
进行管理的制度。
【核心要求】
(1) 指定部门负责患者满意度监测管理，有相关的制度、
流程及适宜的评价内容。
(2) 对满意度监测中发现的问题，及时沟通、协商、整改
和反馈。
(3) 加强医疗风险管理，完善医疗风险的识别、评估和防
控措施并定期检查落实情况，及时消除隐患。
(4) 建立健全医患沟通机制和投诉管理制度，有投诉处置
流程。
(5) 设置投诉管理部门，实施“首诉负责制”，并向社会
公开。
(6 )对投诉处置有明确时限规定, 告知患者投诉处置结果。
(7) 定期分析相关投诉信息，以共性的投诉问题开展警示
教育并制定防范措施，持续改进医疗质量安全。
【文件依据】
《医入纠纷预防和处理条例》 (国务院令第 701 号，2018
年7月31日公布，2018 年10 月工日起施行)
第十八条 医疗机构应当建立健全投诉接待制度,设置统一
的投诉管理部门或者配备专(兼) 职人员，在医疗机构显著位
置公布医疗纠纷解决途径、程序和联系方式等，方便患者投诉
或者咨询。
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016 年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第二十九条 医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完
善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验
和员工执业感受。
第三十六条 制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少
医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠
纷。
《医疗机构投诉管理办法》 (国家卫生健康委员会令第 3
号，2019年3月6日公布，2019 年4月 10日起施行)
《关于进一步加强医疗机构投诉管理的通知》 (国家卫生
健康委办公厅、国家中医药局综合司、国家疾控局综合司，
卫办医急发2024] 9号，2024年3月19日印发)
《山东省医疗纠纷预防和处理办法》 (山东省人民政府令
第 373 号，2025年12 月28日公布，2026年2月1日起施行)
50. 医疗质量文化建设制度
【定义】
通过宣传、活动、激励等方式，营造“以患者为中心、人
人关注质量”的文化氛围，引导医务人员自觉遵守医疗质量管
理规定，推动医疗质量持续改进的制度。
【核心要求】
(1) 建立本机构文化建设管理制度并落实。
(2) 指定部门负责本机构文化建设与管理。
(3 ) 注重文化建设，将医疗机构文化与制度流程、行为规
范贯穿融合。
(4) 制定本机构文化建设实施方案并落实,逐步建立以患
者为中心、注重医疗质量安全根植于服务理念的价值取向和行
为标准。
(5) 制定并落实医务人员职业道德教育计划，坚持“以串
者为中心”，持续改善医疗服务。
(6) 医疗机构、科室 (部门 ) 定期组织开展多种形式的文
化建设活动。
【文件依据】
《医疗质量管理办法》 (国家卫生和计划生育委员会令第
10 号，2016年9月25日公布，2016年11月1日起施行)
第十四条 医疗机构应当加强医务人员职业道德教育,发扬
救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者
权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。
《患者安全专项行动方案 (2023-2025 年) 》 (国家卫生
健康委办公打，国卫办医政发[2023] 13 号，2023 年9月27
日印发 )
12. 构建良好患者安全文化: 充分发挥文化建设在患者安全
管理工作中的导向作用。将构建患者安全文化纳入医院发展建
设总体目标，统筹规划，和营造人人重视安全，人人落实安全，
主动报告、有效沟通，从错误中学习的非每罚性患者安全管理
文化氛围，引导全员积极参与患者安全。
《山东省基础医疗质量东国提升专项行动方案》 (山东省
卫生健康委员会，鲁卫医字【2024] 13 号，2024年6月21日
印发 ) : 要通过院报、学习会、专栏/刊、信息平台等多种方式
不定期向全员推送医疗质量安全相关信息，并在每年世界患者
安全日前后组织开展患者安全集中宣传活动，不断提升全员安
全意识与管理水平。
《山东省医疗质量管理规范(试行) 》 (山东省卫生健康
委员会，鲁卫医字【2024] 28 号，2024年12月31日印发) :
教育引导医务人员牢固树立医疗质量安全意识，坚持“以患者
为中心”，保障医疗质量和医疗安全。
《山东省“规范诊疗提升年”活动方案》 (山东省卫生健
康委员会，鲁卫医字【2025] 10 号，2025年3月12日印发) :
广泛宣传规范诊疗的重要性和具体要求，营造全员人参与、全员
践行的良好氛围，推动医务人员形成医疗质量规范管理的思想
自觉和行动自觉。