**原文标题**: 低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版） --- 2025 年 8 月 中国普通外科杂志 Vol.34 No.8 第 34 卷 第 8 期 China Journal of General Surgery Aug. 2025 http://www.zpwz.net 低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版） 中国医师协会肛肠医师分会 摘 要 低位前切除综合征（LARS）是直肠癌患者保肛术后常见的肠道功能障碍症候群，以储便与排空功能障 碍为特征，已成为影响患者术后生活质量与临床结局的重要因素。目前对于LARS 的致病机制尚不完 全明确，仍缺少高质量循证依据指导临床实践。通过制定合理的肿瘤治疗方案、选择适宜的手术方 式、评估真实的多维度症状特征、应用有效的预防干预策略以及实施规范的全程管理，能够有效减轻 LARS 症状的严重程度，进而改善患者生活质量。鉴于国内各级临床医师在LARS 诊治过程中缺乏指导 性共识意见，中国医师协会肛肠医师分会组织国内相关领域专家，检索并复习国内外研究成果，借鉴国 外经验和指南，并结合国内实际情况，制定了《低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025 版）》。该 共识从LARS 的定义、临床表现、危险因素、病理生理机制、症状评估、治疗方法和预防策略等方面 进行阐述，以期促进我国直肠癌患者保肛术后LARS 的规范化诊治。 关键词 直肠肿瘤；排便；低位前切除综合征/诊断；低位前切除综合征/治疗；多数赞同 中图分类号： R735.3 Chinese expert consensus on the diagnosis and treatment of low anterior resection syndrome (2025 Edition) Chinese Society of Coloproctology, Chinese Medical Doctor Association 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net clinical manifestations, risk factors, pathophysiological mechanisms, symptom assessment, treatment modalities, and prevention strategies for LARS, aiming to standardize the diagnosis and management of LARS in China. Key words Rectal Neoplasms; Defecation; Low Anterior Resection Syndrome/diag; Low Anterior Resection Syndrome/ther; Consensus CLC number: R735.3 低位前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）是直肠癌患者保肛术后常见的肠 道功能障碍症候群，已成为影响患者生活质量与 临床结局的重要因素。鉴于LARS 临床表现复杂多 样，各级临床医师在疾病诊治过程中缺乏指导性 共识意见，中国医师协会肛肠医师分会组织国内 相关领域专家，检索并复习国内外研究成果，借 鉴国外经验和指南，并结合国内实际情况，制定 了《低位前切除综合征中国专家共识（2025 年 版）》。本共识对LARS 的定义、临床表现、危险 因素、病理生理机制、症状评估、治疗方法和预 防策略进行总结阐述，旨在为我国直肠癌患者保 肛术后LARS 的规范化诊治提供指导意见。 本共识制定步骤为：⑴ 工作组成员撰写共识 内容及主要观点（推荐意见）及文献证据收集； ⑵举行专家会议对全文主要观点提出修改意见， 并进行无记名投票，主要观点通过率超过80% 为 通过；⑶ 总负责人根据专家意见及表决结果修改 全文，发至各位专家，得到认可后为初定稿；⑷ 初 定稿在专家组中讨论、修改，最后通过后为终稿。 本共识采用证据质量和推荐强度分级系统 （grading recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）（表1）[1]。每项推荐意见的评 估分值为1~9，其中7~9 表示同意，4~6 表示部分 同意，1~3 表示不同意。共54 位专家对共识相关条 目进行了投票。本共识在国际实践指南注册与透 明化平台进行注册（注册号：2025CN936）。 1 LARS的定义与临床表现 直肠癌保肛术后，高达60%~90% 的患者会出 现不同程度的肠功能障碍，显著影响生活质量， 临床统称为LARS[2-3]。该综合征涵盖多种症状，主 要包括大便失禁（20%~80%）、排便急迫感（30%~ 90%）、排空困难（30%~70%）及排便疼痛（20%~ 50%）等[4]。对各种症状的描述采用规范化术语， 有助于提升不同研究及评估工具所获结果的一致 性与可比性。 既往研究发现，吻合口位置越低的患者术后 LARS 症状越显著。例如，吻合口距肛缘<5 cm 的 保肛患者术后LARS 严重程度更高，而接受低位前 切除术保肛患者的控便功能优于行经括约肌间切 除术（intersphincteric resection，ISR）的保肛患 者[5-6]。多数患者LARS 症状在术后6~12 个月逐渐 表1　证据质量和推荐强度分级系统GRADE标准[1] Table 1　The GRADE standard for the quality of evidence and recommendation strength grading system 证据质量等级 及推荐强度 证据质量等级 高 中 低 极低 推荐强度 强烈推荐 条件推荐 说明 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）或高质量观察性研究；进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度 RCT或者观察性研究；进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 RCT或者观察性研究；进一步研究有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变 系列病例观察，低质量RCT，个案报道任何疗效评估结果很不确定 支持或反对某项干预措施的强烈推荐，且利大于弊 支持或反对某项干预措施的条件推荐，利弊不确定 2 第 8 期 低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版） http://www.zpwz.net 好转，但远期随访表明，术后5 年甚至15 年仍有 患者持续存在LARS 症状，部分患者因症状严重影 响生活质量而不得不施行永久性造口[2-3,7]。 基于症状特征，LARS 可分为以下三种表型： ⑴储便障碍型：以大便失禁、排便急迫感、排便 频次增加等症状为主要表现；⑵ 排空障碍型：以 排便费力、排便不尽感、需手助排便等为主要表 现；⑶ 混合障碍型：兼具储便与排空障碍症状[8]。 2020 年，首部LARS 国际专家共识通过德尔菲 调查法（涵盖患者、外科医师及其他医疗专业人 员），明确了LARS 的16 项核心要素，包括8 项症 状指标（多变且不可预测的肠道功能改变、粪便 性状改变、排便频次增加、反复发作的排便疼痛、 排空困难、排便急迫感、大便失禁、漏粪）以及 8 项结局指标（卫生间依赖、过度关注肠道功能、 对肠道功能不满意、需采用应对策略或妥协方法、 影响心理和情绪健康、影响社交和日常活动、影 响亲密关系和性生活、影响社会角色、职责和义 务承担）。该共识将LARS 定义为：直肠切除保肛 术后，患者出现至少1 种上述症状并导致至少1 种 临床结局[9]。 推荐意见 推荐意见1：LARS 特指直肠切除保肛术后出现 的肠功能与排便功能障碍综合征，其临床表现多样， 国际共识定义的症状与结局变量能够从多维度评估 LARS，有助于识别影响患者生活质量的核心症状。 [证据质量等级：中；推荐强度：强烈推荐；评估分 值：8.86] 推荐意见 推荐意见2：采用基于症状表型的LARS 分类体 系（储便障碍型、排空障碍型以及混合障碍型），有利 于制定个体化治疗策略。[证据质量等级：中；推荐强 度：强烈推荐；评估分值：8.65] 2 LARS的危险因素 Sun 等[10] 通过Meta 分析（纳入50 项研究）发 现，直肠癌保肛术后1 年的重度LARS 发生率为 44% （95% CI=40%~48%，I2=88%）。长程新辅助放 疗（OR=2.89，95% CI=2.06~4.05，P<0.01）、全直肠 系膜切除（total mesorectal excision，TME）（OR= 2.13，95% CI=1.49~3.04，P<0.01）、吻合口漏（OR= 1.98，95% CI=1.34~2.93，P<0.01）及转流性造口 （OR=1.89，95% CI=1.58~2.27，P<0.01）均显著增加 重度LARS 的风险。然而，经肛TME 与腹腔镜TME 术后重度LARS 发生率差异无统计学意义（OR= 1.36，95% CI=0.78~2.40，P=0.28）。 目前仅有少数研究比较了短程与长程放疗的 功能结果。尽管短程放疗的累积辐射剂量较低， 但波兰和澳大利亚RCT 的长期随访结果显示，两 种方案的晚期毒副反应并无差异[11]。在一项专门 评估肠道功能与健康相关生活质量的回顾性研 究[12]中，两种方案之间也未观察到显著差异。现 有证据[13]表明，对于需要接受新辅助放疗的患者， 不应将短程放疗作为改善远期功能结果的手段。 吻合口漏不仅会增加术后早期重度LARS 的发 生风险，还与长期重度LARS 风险升高显著相关 （RR=2.3，95% CI=1.4~3.9）；其中，排便急迫感的 风险增加尤为显著（RR=2.1，95% CI=1.1~4.1）[14]。 这表明吻合口漏可能通过炎症反应诱导盆腔纤维 化、损伤神经支配以及新直肠控便功能，最终导 致控便功能障碍。临床实践中，转流性造口常用 于吻合口漏高风险患者；因此，其作为LARS 的危 险因素，也可能受低位吻合、放疗、吻合口漏等 因素的混杂影响[15]。 此外，低位直肠肿瘤（OR=6.31，95% CI= 2.21~18.07，P=0.001）与ISR手术（OR=3.30，95% CI= 1.47~7.40，P=0.004）也是重度LARS 的独立危险因 素[16-17]。然而，关于年龄、性别、体质量指数、美 国麻醉师协会评分等因素的影响，现有研究结论 尚存在争议，有待高质量RCT 进一步明确[5,14,18]。 推荐意见 推荐意见3：LARS 的危险因素包括长程新辅助 放疗、TME、吻合口漏、转流性造口、低位直肠肿瘤 等，危险因素分析有助于识别术后可能出现重度 LARS 的高风险患者。建议术前宣教时向患者充分告 知，协助患者了解术后可能出现的功能变化，有利于 调整患者心理预期与提供个体化指导。[证据质量等 级：高；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.69] 推荐意见 推荐意见4：在确保肿瘤学疗效与手术安全的前 提下，应综合考量LARS 对患者生活质量的影响，合 理选择新辅助放疗、转流性造口等治疗策略。[证据 质量等级：中；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.55] 推荐意见 推荐意见5：鉴于吻合口漏是LARS 的独立危险 因素，应采取积极措施预防吻合口漏，以改善保肛术 后功能结局。[证据质量等级：中；推荐强度：强烈推 荐；评估分值：8.82] 3 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 3 LARS的病理生理机制 LARS 的病理生理机制尚未完全阐明，涉及多 重机制的相互影响，包括新直肠功能障碍、肛门 括约肌功能受损、盆腔自主神经损伤、肠动力紊 乱、放疗副损伤以及转流性造口的不利影响等， 具有复杂的解剖、神经、生理及心理学背景[3,18-19]。 3.1 新直肠储便和排空障碍 正常直肠在气体与粪便的储存及排泄中发挥 关键作用。因此，直肠手术切除是LARS 的主要致 病原因[19]。新直肠因管腔直径较小、蠕动活跃且 缺乏直肠特有的皱襞结构，造成储便容量减少且 顺应性下降，导致储便和/或排空障碍等临床症 状[20-22]。高分辨率结肠测压研究发现，起源于直乙 交界区的周期性运动模式，可经餐后增强的逆行 性收缩发挥制动效应，延缓直肠充盈，从而充当 “功能性括约肌”[19,23]。手术切除直乙交界后，患 者餐后逆行性收缩显著降低，结肠顺行传输加速， 导致粪便快速涌入新直肠，这种动力学改变可能 参与LARS 的病理生理机制[24]。 3.2 肛门括约肌功能受损 肛门括约肌功能依赖于内、外括约肌与神经 系统的交互调控，其完整性是维持控便的核心机 制。TME 可能损伤跨越肛门直肠交界区支配内括 约肌的轴突，导致其介导的直肠肛管抑制反射功 能受损，进而影响括约肌功能[3,18]。支配内括约肌 的自主神经纤维起源于盆丛，手术损伤导致外源 性自主神经对括约肌的动态调节能力受损，也是 影响术后肛门功能的可能原因[3]。ISR 由于切除部 分或全部内括约肌，以及损伤内在神经轴与外源 性调控通路，发生LARS 的机制与传统低位前切除 术不尽相同[18]。此外，术中操作应避免肛门括约 肌复合体的医源性副损伤。 3.3 自主神经损伤 研究[25]报道，食物摄入会显著诱发TME 术后 LARS 患者的排便急迫感（P=0.017），并伴有胃结 肠反射增强。该现象提示，肠系膜下动脉根部的 上腹下神经丛损伤，导致新直肠失神经支配并诱 发肠动力异常，这可能是发生LARS 的重要机 制[3,18]。既往Meta 分析[26-27]提示，肠系膜下动脉根 部结扎显著增加患者术后大便失禁的发生率（P< 0.000 01）。 3.4 放疗相关损伤 尽管新辅助放疗可提高肿瘤局部控制率，但 其对乙状结肠、直肠及盆腔结构的远期损伤不可 忽视[27]。放疗直接损伤直肠黏膜及壁内神经丛， 导致传入感觉功能障碍，造成患者气/便辨别能力 下降，临床表现为排便频次增加[28]。放疗诱导的 慢性炎症及微血管闭塞引发直肠壁及周围组织纤 维化，进一步降低直肠顺应性，并损伤正常生理 功能[29]。放疗还可能诱发小肠细菌过度生长、胆 汁酸吸收不良、胰腺外分泌功能不全等并发症， 加重腹泻、稀便等症状[30]。 3.5 转流性造口的不利影响 转流性造口可有效减轻吻合口漏的严重程度 并改善临床结局，但可能增加LARS 发生的风 险[10,31-32]。其确切机制尚未明确，可能与转流性肠 炎以及末端回肠上皮功能障碍有关，进而引发胆 汁酸吸收障碍与小肠细菌过度生长[3]。此外，造口 远端肠管因缺乏肠内容物刺激，还纳后易出现细 菌定植异常，可能加重肠道高敏感性与炎症 反应[20]。 推荐意见 推荐意见6：LARS 的病理生理机制可能涉及新 直肠功能障碍、肛门括约肌功能受损、自主神经损伤 等多重机制的交互作用，具有复杂的解剖结构异常、 神经功能损害、生理功能障碍以及心理因素背景。深 化机制研究有助于驱动临床转化，并针对核心机制选 择干预策略。[证据质量等级：高；推荐强度：强烈推 荐；评估分值：8.75] 4 LARS的症状评估 LARS 的症状评估通常采用调查问卷、量表及 排便日记等工具。临床应用时，推荐优先选用患 者报告结局指标（patient-reported outcome measures， PROM）量表。理想的评估工具应能准确反映 LARS 的严重程度及其对患者生活质量的实际影 响。尽管现有评估量表种类繁多，但目前仍缺乏 一种能够全面涵盖LARS 核心症状且临床广泛适用 的PROM 专用量表。因此，临床实践中常需采用多 种量表组合的方式进行功能评估与随访监测[33]。 4.1 LARS特异性评估量表 4.1.1 LARS 评分　是临床评估LARS 症状与严重程 度最为常用的PROM 量表。该量表包含5 项症状： 排气失禁、液体便失禁、排便频次、密集排便以 4 第 8 期 低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版） http://www.zpwz.net 及排便急迫感，总分0~42，根据分值分为“ 无 LARS （0~20）”“轻度LARS （21~29）”和“重度 LARS （30~42）”。该量表因操作简便、快捷且有 效性得到广泛验证，已成为目前临床首选的评估 工具[34]；但也存在特异性欠佳、低估排空功能障 碍、对症状变化的监测敏感性不足以及与生活质 量变化关联度不一致等局限性[3,9,33]。因此，如前所 述，国际共识重新对LARS 的定义、核心指标与诊 断标准进行了规范[9]。 4.1.2 纪念斯隆- 凯特琳癌症中心肠功能量表 （MSKCC-BFI）　是首个针对直肠癌保肛患者设计 的肠道功能专用评估工具。该PROM 量表包含18 项 条目，构建为3 个子量表、4 个独立条目和1 个肠 道功能总分，适用于LARS 症状的详细评估。然 而，该量表未对不同症状设置权重，且评分方法 相对复杂，限制了临床实用性，多用于研究 目的[33-35]。 4.1.3 POLARS 评分（pre-operative LARS score， POLARS）　是首个用于预测术后LARS 发生风险的 术前评估工具。POLARS 通过6 项指标（年龄、性 别、新辅助放疗、肿瘤高度、TME 或部分直肠系 膜切除及转流性造口）筛选LARS 高风险人群[36]。 然而，POLARS 评分与实际LARS 评分的一致性欠 佳（rs=0.39），尤其在预测LARS 严重程度分级方面 能力有限[37]。针对新辅助放疗患者构建的放疗后 LARS 预测模型（PORTLARS），在预测准确性和敏 感性方面优于POLARS 评分，展现出更佳的整体预 测性能[38]。 4.2 大便失禁评估量表 4.2.1 Wexner 失禁评分（Wexner incontinence score， WIS）　是评估肛门功能最常采用的PROM 量表。 WIS 从固体便失禁、液体便失禁、气体失禁、使用 护垫及生活方式改变五个方面评估失禁的严重程 度，分值范围为0~20 （0 表示正常，20 表示完全失 禁）。该量表对各项评估内容按症状频次赋予相同 权重评分，可能导致评分结果与实际症状严重程 度不符。因此，仅依赖WIS 可能无法真实全面反 映肛门控便功能[33,39]。 4.2.2 Kirwan 分级评分　适用于大便失禁严重程度 的快速临床分型，有助于监测病情变化。该分级 系统根据症状严重程度将肛门失禁分为Ⅰ~Ⅴ级（Ⅰ级： 无失禁，Ⅱ级：气体或液体便失禁，Ⅲ级：偶发固 体便失禁，Ⅳ级：频发固体便失禁，Ⅴ级：需行肠 造口术）；其中，Ⅰ~Ⅱ级提示控便功能良好，Ⅲ~Ⅳ级 为控便功能欠佳[33,39]。 4.2.3 失禁严重程度指数（fecal incontinence severity index，FISI）　该量表通过对不同类型（固体便、液 体便、黏液及气体）失禁症状的发生频率进行差 异化赋权，量化失禁症状的严重程度。总分范围 为0~61 （分值越高，失禁症状越重）。由于FISI 未 纳入生活质量维度，临床应用时需结合生活质量 量表[如大便失禁生活质量量表（fecal incontinence quality of life scale，FIQL）][39]。 4.2.4 St. Mark's 评分　亦称Vaizey 评分，该量表在 WIS 基础上改良，评估条目增加了排便急迫感与便 秘药物使用，分值范围为0~24 （0 表示无失禁， 24 表示完全失禁）。因未对症状进行权重赋值， St. Mark's 评分单独使用时存在与WIS 相似的局 限性[39]。 4.3 其他问卷/量表 4.3.1 胃肠功能问卷　可作为其他评估工具的补充 选项。用于评估排便频次、夜间失禁、日间失禁、 气便鉴别能力、止泻药物使用、饮食限制、肛门 疼痛、便秘等症状[8,33,40]。 4.3.2 大便日记（stool diaries，SD）　通过前瞻性实时 记录，可提供更加具体、客观、精细的动态LARS 症状信息，避免回忆偏倚。此外，传统量表无法 全面覆盖LARS 症状，联合SD 能够补充额外细节， 尤其是对排便急迫感和密集排便症状的客观 评价[41-42]。 4.3.3 便秘评分量表　对于排空障碍型LARS，可 采用克利夫兰诊所便秘评分量表或Altomare 出口梗 阻型便秘评分量表，量化评估排便费力、排便不 尽感、需灌肠或手助排便等症状的严重程度[8]。 4.4 其他评估方法 肛门直肠测压（anorectal manometry，ARM）是 评估直肠癌患者保肛术后新直肠生理功能的客观 工具。ARM 采用水灌注式或高分辨率固态测压设 备，分析肛管静息压、收缩压、肛管高压区长度、 初始感觉阈值、最大耐受容量、直肠肛管抑制反 射等生理参数，为LARS 的临床治疗和病理生理机 制研究提供客观依据[33,43]。动态排粪造影、直肠肛 管腔内超声、盆底肌电监测等方法，在LARS 的评 估与预测方面可能具有潜在临床价值，但目前缺 乏高质量循证依据指导临床应用[3,44-45]。 推荐意见 推荐意见7：LARS 的症状评估建议采用经过信 5 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 效度验证的PROM 量表。评估LARS 特异性症状采 用LARS 评分和/或MSKCC-BFI，评估大便失禁症状 采用WIS 和/或FISI 和/或St. Mark's 评分，评估排空障 碍型LARS 可选择克利夫兰诊所便秘评分量表。SD 与胃肠功能问卷可作为上述PROM 量表的有益补 充。[证据质量等级：高；推荐强度：强烈推荐；评估分 值：8.69] 推荐意见 推荐意见8：目前尚缺乏一种能够全面涵盖 LARS 核心症状的PROM 专用量表，建议采用组合量 表的方式进行功能评估与随访监测。优先推荐WIS 联合LARS 评分，能够覆盖关键症状且使用便捷，避 免因量表条目繁多而增加患者负担。[证据质量等 级：高；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.67] 推荐意见 推荐意见9：因缺乏高质量循证医学证据支持， 不推荐常规采用ARM、动态排粪造影、直肠肛管腔内 超声、盆底肌电监测等方法评估LARS，可在临床研究 背景下使用。[证据质量等级：中；推荐强度：条件推 荐；评估分值：8.63] 5 LARS的鉴别诊断 LARS 的明确诊断需排除导致类似症状的相关 疾病[4]，包括：⑴ 器质性病变：吻合口并发症 （漏、狭窄、窦道等）、肿瘤复发、炎症性肠病等； ⑵功能性疾病：肠易激综合征、功能性腹泻/便 秘、胰腺外分泌功能不全、5-氟尿嘧啶诱导的乳 糖不耐受等；⑶ 放射性肠损伤；⑷ 药物性因素： 阿片类、抗抑郁药等药物的胃肠道副作用。 推荐意见 推荐意见10 10：LARS 的明确诊断需基于严格的鉴 别诊断。需排除吻合口并发症、肿瘤复发、炎症性肠 病等器质性及功能性疾病，尤其对于术后未规律随 访、症状突然变化的患者，避免误诊或漏诊。[证据质 量等级：中；推荐强度：强烈推荐；评估分值：8.67] 6 LARS的治疗方法 6.1 多学科全程管理 涉及LARS 诊治的结直肠外科、消化内科、康 复科、营养科等多学科团队，应贯穿症状管理全 程，从术前宣教指导延伸至术后随访监测与方案 动态调整。该模式有助于制定并实施精准化、个 体化的LARS 管理方案，从而提升患者依从性，改 善治疗效果[46-48]。 6.2 阶梯式分级治疗策略 LARS 阶梯式分级治疗模式（图1），是 MANUEL 欧洲指南[3]推荐的核心治疗策略：一线治 疗首选最佳支持治疗，包括饮食调整、药物治疗 以及盆底功能康复（pelvic floor rehabilitation， PFR）；二线治疗可选择经肛灌洗（transanal irrigation，TAI）、经皮胫神经刺激（percutaneous tibial nerve stimulation，PTNS）以及针灸等非手术干 预；难治性病例可考虑骶神经调节（sacral nerve modulation，SNM）或顺行结肠灌洗（antegrade colonic enema，ACE）；永久性肠造口作为其他治疗 手段无效时的最终治疗选择。 在BOREAL 研究[49]中，应用了相似的阶梯式功 能康复管理方案，即采用动态功能评估与个体化 治疗方案调整，显著改善了直肠癌患者保肛术后 的功能结局：重度LARS 患者比例从术后30 d 的 48% 降至术后1 年的12% （P<0.001）。 6.3 生活方式调整 调整生活方式是LARS 患者症状管理的基础策 略，需加强对患者的宣教与指导，具体包括以下 三方面：⑴ 饮食指导：建议以富含膳食纤维（如 蔬菜、全谷物等）且易消化的食物为主，避免辛 辣、油腻、酒精、咖啡因及生冷刺激。一项纳入 近6 万名老年女性的前瞻性队列研究[50]表明，长期 摄入膳食纤维可显著降低大便失禁风险（HR= 0.82，95% CI=0.76~0.89，P<0.000 1），其中液体便 失禁风险降幅达31% （HR=0.69，95% CI=0.62~ 0.75，P<0.000 1）。⑵ 行为干预：定时排便训练 （晨起或餐后），睡前2 h 避免进食，并主动排空肠 肠造口 术前宣教 功能评估 (放疗、手术重建方式及转流性造口的影响) 宣教 饮食生活调节 药物治疗 盆底康复治疗 经肛门灌洗 骶神经调节术 图1　LARS阶梯式分级治疗模式图 Figure 1　LARS stepwise graded treatment model diagram 6 第 8 期 低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版） http://www.zpwz.net 道以减少夜间失禁等LARS 症状。⑶ 自我管理：强 调规律作息与保证充足睡眠，逐步建立并维持规 律的排便习惯。鼓励患者使用SD 记录饮食习惯、 排便情况及症状变化，为制定个性化的干预方案 提供依据，并实现症状的动态监测。 6.4 药物治疗 药物治疗是LARS 保守治疗的重要组成部分。 用药选择应基于核心症状进行分层，针对不同症 状选用相应药物。同时，需向患者充分说明药物 的预期疗效、推荐剂量及不良反应。 止泻药物最常用于治疗排便频次增多与腹泻 症状。轻症患者可使用黄连素（小檗碱）、蒙脱石 散等常用基础药物。症状控制不佳者，推荐使用 洛哌丁胺，该药物通过作用于肠道μ 阿片受体， 抑制肠蠕动和肠液分泌，能有效控制腹泻等症状。 对于因排便频次过多出现肛周潮湿相关性皮炎的 患者，在加强局部护理同时，可选择造口护理粉、 造口保护膜、外用软膏等缓解症状。 可溶性膳食纤维中，车前草制剂作为容积性 泻药，通过增加粪便体积、软化大便并改善粪便 稠度，可有效降低大便失禁频率。然而，羧甲基 纤维素不仅未能改善大便失禁症状，反而显著增 加失禁的频率（约32%）与严重程度（约44%）， 并且胃肠道不良反应（如腹胀、胀气、饱胀感、 腹部绞痛）发生率更高，患者耐受性较差[3,51]。 5-HT3 受体拮抗剂（如昂丹司琼、雷莫司琼） 通过抑制直肠高敏感性与胃结肠反射，对改善 LARS 症状显示出良好疗效。既往一项RCT[52]显示， 男性LARS 患者每天口服雷莫司琼治疗4 周后，重 度LARS 比例显著降低（58% vs. 82%，P=0.011）， 且生活质量获得显著改善。另一项多中心、双盲、 交叉试验[53]证实，昂丹司琼治疗4 周可使LARS 评 分平均降低25%，且表现出良好的安全性。 对于伴有便秘症状的LARS 患者，可考虑使用 乳果糖、聚乙二醇等缓泻剂进行对症治疗。益生 菌虽能调节肠道菌群，但现有循证证据尚不能支 持其在LARS 治疗中的明确疗效[3]。中医药在调节 肠道功能方面具有独特优势，中西医结合也可能 为LARS 治疗提供新的选择；然而，当前相关研究 多基于小样本短期试验，有待进一步研究明确远 期疗效，并建立标准化治疗方案[54]。 6.5 非手术干预 6.5.1 PFR　因PFR 在产伤或肛门外伤所致肛门失 禁的治疗中疗效显著，近年来逐步应用于直肠癌 保肛术后患者，现已成为治疗LARS 的主要干预手 段[3-5]。包括：⑴ 盆底肌功能锻炼：可指导患者居 家进行凯格尔训练，以增强盆底肌群的结构支撑 力、收缩强度及协调性，从而提升控便能力； ⑵直肠球囊训练：采用球囊进行渐进式扩张训练， 提高新直肠敏感性并增强对排便急迫感的耐受性； ⑶生物反馈：利用视听信号反馈，优化盆底运动 反应（如肛门外括约肌自主收缩的时机和强度）， 并降低直肠扩张感觉阈值。 既往一项系统评价（纳入5 项研究，共321 例 患者）[55]表明，PFR 可有效改善低位前切除术后患 者的控便功能，治疗后WIS 显著降低（P<0.05）。 国外一项RCT[56]提示，低位前切除术后接受PFR 早 期干预治疗的患者，术后6 个月时LARS 严重程度 较术后1 个月改善的比例（48%）显著高于对照组 （21%）。FORCE 研究[57-58]进一步证实，PFR 不仅显 著改善低位前切除术后重度失禁患者的肛门功能， 还能在术后1 年时显著提升FIQL 生活质量评分， 包括生活方式（P=0.03）与行为应对方式（P= 0.01）。然而，对于PFR 治疗方案异质性、患者依 从性、东西方文化背景差异等问题，有待 CONTICARE 等多中心RCT[59-60]进一步验证。 应用PFR治疗LARS时，需关注以下方面：⑴ 排 除禁忌证：包括吻合口并发症、植入心脏起搏器 等电子设备、严重伴随疾病；⑵ 优先采用联合疗 法：盆底肌训练联合生物反馈治疗LARS 的疗效优 于盆底肌训练单一模式[3]，有条件的医疗单位可联 合电/磁刺激，以多模式联合加强协同作用；⑶ 严 格操作规范：直肠球囊训练时根据患者主观舒适 度与耐受性，严格控制球囊容量，确保操作安 全性[33]。 6.5.2 TAI　TAI 适用于保守治疗无效的中重度 LARS 患者。该方法采用灌洗装置经肛门注入温 水，刺激结肠反射性排空肠内容物，可有效缓解 便频、失禁及排便急迫感等症状[3]。 既往研究[61-62]提示TAI 能够改善LARS 症状及 患者生活质量。鉴于既往RCT 存在样本量小、随 访时间短、脱落率高等局限性，近期启动的首项 国际多中心RCT （NCT05920681）[63] 旨在比较TAI 与保守支持治疗（饮食调节+药物治疗+盆底肌功 能锻炼）的疗效差异。此外，排空时间过长影响 患者依从性，未来亟须通过优化灌洗装置和标准 7 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 化操作流程提升患者对TAI 长期治疗的接受度。 TAI 治疗前需评估患者的认知能力、肢体活动 度及治疗依从性，并常规行肛门指诊和/或肠镜检 查排除吻合口并发症。由经验丰富的医护人员提 供规范操作指导和标准化培训至关重要，能够降 低肠痉挛、出血及罕见穿孔风险，并提高患者依 从性。治疗操作中的常见问题（插入困难、漏水、 疼痛等）可通过调整导管类型、深度、水温及流 速解决。 6.5.3 PTNS　PTNS 操作简便、创伤小且具有成本 效益优势，可作为LARS 的非手术干预选择。既往 一项荟萃分析（纳入3 项RCT 和2 项观察性研究， 共74 例患者）[64]显示，PTNS 可显著降低 LARS 评 分，并改善排便功能及生活质量。然而，由于纳 入研究数量有限且样本量小，上述结论需谨慎解 读。并且，PTNS 的长期疗效及最佳适用人群仍需 更多高质量研究验证。 6.5.4 针灸　针灸在治疗LARS 方面可能具有较好 的临床疗效。国外一项小样本研究（n=9）[65] 提 示，对保守治疗无效的重度LARS 患者进行为期 10 周的针灸治疗（主穴常选中极、足三里等），可 显著降低LARS 评分。国内学者杨璐等[66]报道，采 用“电针深刺八髎穴为主，结合辨证配穴，并辅 以艾灸与刺络拔罐”的综合疗法可有效改善LARS 症状。基于现有探索性证据，采用针灸联合生物 反馈等干预模式，可能提升LARS 的治疗获益，但 确切疗效仍需大样本RCT 进一步证实。 6.6 微创治疗 6.6.1 SNM　SNM 是一种微创介入技术，通过植入 式设备发送低频电脉冲调控骶神经功能，主要适 用于保守治疗及非手术干预失败的LARS 患者。 SNM 设备较昂贵，且存在感染、电极位移、疼痛 等并发症风险。 最新一项Meta 分析（纳入18 项研究，共164 例 患者）[67]显示，SNM 在中期随访（1~3 年）内可显 著改善LARS 患者的大便失禁症状与生活质量。关 于SNM 远期疗效的研究较少，一项近期发表的回 顾性研究（中位随访75 个月，共纳入29 例患者， 其中17 例植入永久设备）[68]提示，成功植入永久 设备的LARS 患者能获得症状与生活质量的长期 获益。 6.6.2 ACE　对于重度难治性LARS 患者，ACE 可 作为一种微创治疗手段，避免永久性肠造口[69]。 该术式通过经皮内镜下盲肠造口术或阑尾造口术 完成，利用机械性冲洗刺激结肠规律性排空，从 而改善便秘、失禁等LARS 症状。 相较于阑尾造口术，经皮内镜下盲肠造口术 可降低造口狭窄风险。其他ACE 相关并发症主要 包括局部疼痛和出汗（发生率约1/3），慢性腹痛 较为罕见[3,45]。鉴于相关研究较少，建议在经验丰 富医疗团队支持下谨慎开展，并严格掌握适应证。 6.7 永久性肠造口 永久性肠造口是重度LARS 患者在其他治疗手 段无效时的最终治疗选择。BOREAL 研究团队[70]将 LARS 阶梯式治疗方案应用于ISR 患者，其波尔多 研究（中位随访4.6 年）显示，ISR 患者术后的永 久性肠造口率为11.7%。在确定行永久性造口术 前，应充分告知患者相关并发症发生风险（如造 口旁疝、脱垂、皮肤黏膜分离及潮湿相关性皮炎 等），指导造口护理方法，提供心理与社会支持， 并制定长期随访计划[71]。 推荐意见 推荐意见11 11：阶梯式分级治疗模式为治疗LARS 的核心策略，实施多学科全程管理，强化生活方式干 预，并综合考虑患者实际情况以及各级单位医疗条 件，制定个体化治疗方案。[证据质量等级：中；推荐 强度：强烈推荐；评估分值：8.73] 推荐意见 推荐意见12 12：实施LARS 阶梯式分级治疗时，一 线治疗首选最佳支持治疗（饮食调节+药物治疗+盆 底肌功能锻炼），具备条件的医疗机构可联合应用生 物反馈、电/磁刺激等手段。二线治疗可选择TAI、 PTNS 以及针灸等非手术干预。难治性病例可考虑 SNM，永久性肠造口作为其他治疗手段无效时的最 终治疗选择。[证据质量等级：高；推荐强度：强烈推 荐；评估分值：8.82] 7 LARS的预防策略 7.1 术前评估与治疗决策 7.1.1 术前精准评估　肿瘤特征（包括解剖位置、 浸润深度、环周切缘、分化程度、微卫星不稳定 性状态等）与患者全身状况、肛门功能共同构成 保肛手术可行性评估的关键决策因素。术前需通 过肛门指诊、高分辨率MRI、直肠肛管腔内超声、 直肠肛管测压以及WIS 评分等，精准评估肿瘤特 征以及肛门括约肌结构与功能状态，能够指导个 体化治疗策略制定（如新辅助治疗或手术方案选 8 第 8 期 低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版） http://www.zpwz.net 择）。对于拟行保肛手术的患者，可结合POLARS 评分、PORTLARS 模型等预测工具进行LARS 风险 评估[36,38]，为制定个体化LARS 预防干预策略提供 依据。 7.1.2 保器官策略　对于新辅助治疗后达到临床完 全缓解的患者，“等待观察”（Watch-and-Wait）策 略可作为相对安全有效的非手术治疗选择[72]。此 策略避免了肠道结构破坏和神经损伤，有利于维 持直肠的正常生理功能。尽管保器官策略在预防 LARS 方面具有明显优势，但需要在严格的患者筛 选和严密的随访机制下实施，以确保肿瘤控制的 安全性。 7.1.3 选择性放疗策略　选择性放疗策略近年来受 到广泛关注。FOWARC 研究[73]表明，术前放疗显著 增加直肠癌术后吻合口漏风险（OR=3.50，95% CI= 1.20~10.19，P=0.02），而吻合口漏是导致吻合口狭 窄的独立危险因素（OR=14.96，95% CI=5.76- 38.84，P<0.001）。PROSPECT 研究[74]显示，对于中 低位局部进展期直肠癌患者（T1~3N1 或低位 T3N0），采用基于FOLFOX 化疗反应选择性豁免新 辅助放疗的策略，其无病生存期与标准新辅助放 化疗相比具有非劣效性，同时显著降低了治疗 毒性。 高分辨率MRI 和（或）直肠肛管腔内超声可 准确识别无需接受术前放疗的患者，从而避免过 度放疗。对于需行术前放疗的患者，采用容积旋 转调强放疗、立体定向放疗、质子治疗或MRI 引 导自适应放疗等技术，能够通过精确控制剂量分 布，在提高肿瘤局控效果的同时，有效减少对周 围正常组织的照射，从而减轻术后LARS 的严重 程度[75]。 推荐意见 推荐意见13 13：术前对肿瘤特征与肛门括约肌功 能进行精准评估、制定个体化治疗策略、选择合理的 治疗方案，有助于预防或降低术后LARS 风险。[证据 质量等级：中；推荐强度：强烈推荐；评估分值： 8.63 分] 推荐意见 推荐意见14 14：在确保肿瘤学安全的前提下，新辅 助治疗后达到临床完全缓解的患者可考虑“等待观 察”策略，从而通过保器官策略实现功能保留。[证据 质量等级：中；推荐强度：条件推荐；评估分值： 8.49 分] 推荐意见 推荐意见15 15：选择性放疗策略的实施应基于术 前精准评估。适宜患者可考虑豁免放疗，以降低术后 重度LARS 发生的风险。对于需行放疗的患者，推荐 采用高精度放疗技术，最大限度减少周围正常组织照 射剂量，减轻术后LARS 严重程度。[证据质量等级： 中；推荐强度：条件推荐；评估分值：8.69 分] 7.2 优化手术方式 7.2.1 术中神经保护　术中神经保护是降低直肠癌 患者保肛术后LARS 风险的重要措施[76]。实施直肠 癌根治性手术应严格遵循解剖层面导向，充分应 用膜解剖技术，重点识别并保护自主神经（包括 上腹下神经丛、腹下神经、下腹下神经丛及盆腔 内脏神经），最大程度避免医源性损伤。高清腹腔 镜系统、经肛腔镜平台及达芬奇机器人手术系统 有助于降低神经损伤风险。鉴于术中盆腔神经监 测技术尚未在国内普及[20]，可将其应用纳入临床 研究范畴。 7.2.2 消化道重建　消化道重建方式的选择可能影 响保肛患者术后早期的肛门控便功能[20,77]。应优先 基于患者解剖条件、技术可行性和肿瘤学安全性 进行重建方式选择，而非仅考虑术后肠道功能的 预期获益。既往研究比较了不同重建技术的功 能预后，结果显示：与传统端端直接吻合相比， J-Pouch、结肠成形及端侧吻合可增加新直肠的储 便容量，改善术后排便频次和排便急迫感，进而 显著降低LARS 发生率；但至术后12~18 个月，各 种重建方式间的肠道功能差异逐渐缩小[3,18,20,77]。 7.2.3 手术方式选择　不同手术方式可能影响保肛 患者术后的肛门功能。对于需要切除部分括约肌 以实现保肛的低位直肠癌患者，在确保肿瘤切缘 安全的前提下，通过优化解剖路径、减少括约肌 间隙神经损伤，并尽可能保留更多健侧直肠肛管 远端结构及齿状线，有助于改善术后肛门功能[78]。 对于已接受新辅助放疗的患者，切除受照射的乙 状结肠，采用降结肠进行重建，可能降低吻合口 漏发生风险，从而改善功能预后[79]。最近一项国 际多中心回顾性研究[80]发现，Turnbull-Cutait 手术不 仅可避免低位直肠癌患者接受转流造口，还能显 著降低术后2 年重度LARS 的发生率（38% vs. 60%， P=0.018）；然而，其功能获益仍需更多高质量研究 进一步证实。此外，早期还纳转流性造口可能改 善术后肠道功能，但现有研究证据尚存争议，临 床实施应结合患者具体情况[3,31,81]。 7.2.4 盆底重建　关闭盆底腹膜、大网膜组织盆腔 充填以及引流冲洗等措施，有助于术后盆腔炎症 9 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 的局限与吸收，可能促进术后肠道功能恢复。既 往研究[82]报道，TME 术后采用带蒂大网膜移植填 充骶前间隙，可显著改善新直肠的顺应性（P= 0.001），并在术后3 个月时显著降低LARS 评分 [ （26.94±1.52）vs. （32.34±3.07），P=0.001]。然 而，鉴于该研究样本量较小（n=64）且为单中心 设计，其结论有待通过多中心、大样本量研究加 以验证，并评价远期功能结果。 推荐意见 推荐意见16 16：通过优化手术方式能够预防或减 轻术后LARS 风险。术中应注重自主神经保护，并根 据解剖条件、技术可行性以及肿瘤学安全性原则，选 择适宜的保肛术式以及消化道与盆底重建方式。[证 据质量等级：中；推荐强度：条件推荐；评估分值：8.77] 7.3 预康复策略的应用 7.3.1 经造口灌洗　在转流造口还纳前，通过造口 灌注特定灌洗液（如短链脂肪酸、5-氨基水杨酸、 皮质类固醇、纤维素、益生菌或自体肠液等）或 进行肠菌移植，有助于改善转流性肠炎相关的病 理生理改变，包括黏膜屏障功能障碍、肠道菌群 失调及脑-肠轴功能紊乱等。此干预策略可促进还 纳后肠壁结构与功能的恢复，并可能降低术后 LARS 的发生风险[77]。 7.3.2 盆底功能预康复　PFR 已广泛应用于保肛患 者术后LARS 的治疗[3]。然而，PFR 在预防LARS 发 生方面的作用尚不明确。国外学者提出在转流造 口期间实施PFR，作为预防LARS 的策略[77]。近期， 法国启动了一项前瞻性、多中心、开放标签RCT （CONTICARE 研究）[60]，旨在评估对中低位直肠癌 患者于造口还纳围术期实施标准化PFR 干预方案 的效果，其结果有望将为该策略的临床应用提供 高级别证据。 7.3.3 预防性TAI　临床通常在保守治疗或其他非 手术干预措施效果欠佳时应用TAI 治疗LARS[61-62]。 既往一项单中心RCT[83]探索了预防性应用TAI 的可 行性，该研究在转流造口还纳或保肛术后的早期 阶段实施TAI 干预，结果发现与仅接受常规支持治 疗的患者相比，预防性应用TAI 在术后3 个月能够 显著减轻LARS 症状。 推荐意见17：经造口灌洗、盆底功能预康复、预 防性TAI 等干预措施，可能有助于改善保肛患者术后 早期的LARS 症状与生活质量。[证据质量等级：中； 推荐强度：条件推荐；评估分值：8.63] 本共识总结了LARS 诊治的最新进展，结合国 内临床实践形成推荐意见，旨在推动我国直肠癌 患者保肛术后LARS 的规范化诊疗，并为未来共识 更新奠定基础。 注：本共识仅供医学专业人士参考，不作为法律 依据。 《低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025 版）》编 委会全体成员名单 顾问：赵克（中国人民解放军火箭军特色医学中心）、王 振军（首都医科大学附属北京朝阳医院）、刘宝华（重庆 大学附属江津医院）、钱群（武汉大学附属中南医院）、刘 铜军（吉林大学第二医院）、李小荣（中南大学湘雅三医 院）、高峰（中国人民解放军联勤保障部队第九四〇 医院） 组长：丁健华（中国人民解放军火箭军特色医学中心）， 江从庆（武汉大学附属中南医院），项建斌（复旦大学附 属华山医院） 执笔：张斌（中国人民解放军火箭军特色医学中心），韩 加刚（首都医科大学附属北京朝阳医院），楼征（中国人 民解放军海军军医大学附属长海医院），马腾辉（中山大 学附属第六医院），张林（中国人民解放军西部战区总医 院），王延磊（山东大学附属齐鲁医院），张翼（中南大学 湘雅三医院），江从庆（武汉大学附属中南医院），项建斌 （复旦大学附属华山医院），丁健华（中国人民解放军火 箭军特色医学中心） 编审专家组（按姓氏汉语拼音排序）：蔡建（深圳市第 二人民医院）、陈洪生（哈尔滨医科大学附属第四医院）、 陈继贵（武汉市第八医院）、陈伟平（浙江省肿瘤医院）、 陈文豪（武汉大学附属中南医院）、陈战（厦门大学附属 成功医院）、戴勇（山东大学附属齐鲁医院）、邓海军（南 方医科大学附属南方医院）、丁健华（中国人民解放军火 箭军特色医学中心）、封凯（内蒙古科技大学包头医学院 第一附属医院）、高峰（中国人民解放军联勤保障部队第 九四〇医院）、顾国利（中国人民解放军空军特色医学中 心）、顾晓冬（复旦大学附属华山医院）、官国先（福建医 科大学附属第一医院）、韩加刚（首都医科大学附属北京 朝阳医院）、黄斌杰（中山大学附属第六医院）、江从庆 （武汉大学附属中南医院）、李小荣（中南大学湘雅三医 院）、廖秀军（浙江大学医学院附属第二医院）、刘宝华 （重庆大学附属江津医院）、刘世祺（济宁医学院附属医 院）、刘铜军（吉林大学第二医院）、刘韦成（武汉大学附 属中南医院）、楼征（中国人民解放军海军军医大学附属 长海医院）、马腾辉（中山大学附属第六医院）、朴大勋 10 第 8 期 低位前切除综合征诊治中国专家共识（2025版） http://www.zpwz.net （哈尔滨医科大学附属第一医院）、钱坤（上饶市人民医 院）、钱群（武汉大学中南医院）、邱健（陕西省人民医 院）、唐波（中国人民解放军陆军军医大学第一附属医 院）、王贵英（河北医科大学第二医院）、王延磊（山东大 学齐鲁医院）、王征（华中科技大学同济医学院附属协和 医院）、王振军（中国人民解放军首都医科大学附属北京 朝阳医院）、王中川（上海交通大学医学院附属新华医 院）、吴国举（北京医院）、项建斌（复旦大学附属华山医 院）、肖刚（北京医院）、杨关根（杭州市第三人民医院）、 杨熊飞（甘肃省人民医院）、易波（江西省肿瘤医院）、尤 俊（厦门大学附属第一医院）、袁维堂（郑州大学第一附 属医院）、张斌（中国人民解放军火箭军特色医学中心）、 张宏（中国医科大学附属盛京医院）、张剑（中国人民解 放军海军军医大学附属长征医院）、张林（中国人民解放 军西部战区总医院）、张卫（中国人民解放军海军军医大 学附属长海医院）、张小桥（山东第一医科大学附属省立 医院）、张翼（中南大学湘雅三医院）、张昭（天津市人民 医院）、赵克（中国人民解放军火箭军特色医学中心）、周 易明（复旦大学附属华山医院）、左志贵（温州医科大学 附属第一医院） 秘书：张斌（中国人民解放军火箭军特色医学中心），于 冠宇（中国人民解放军海军军医大学附属长海医院） 利益冲突：所有编者声明不存在利益冲突。