**原文标题**: 食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步法操作指南（2025版） --- http://www.zpwz.net 2025 年 4 月 中国普通外科杂志 Vol.34 No.4 第 34 卷 第 4 期 China Journal of General Surgery Apr. 2025 食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步法操作 指南（2025版） 中国医师协会外科医师分会胃食管反流疾病诊疗外科专家工作组青年委员会；广东省医师协会疝与腹壁外科医师分会食管 裂孔疝和胃食管反流性疾病工作组 摘 要 本指南在《食管裂孔疝及胃食管反流性疾病腹腔镜下规范化七步法手术操作指南（2021 版）》基础 上，更新了近4 年的循证医学证据，旨在为胃食管反流病和食管裂孔疝的外科治疗提供标准化和同质 化的指导。指南详细阐述了术前检查、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术操作步骤、术后处理及 随访等内容。手术操作采用七步法，包括放置穿刺套管、探查腹腔、游离腹段食管、关闭食管裂孔缺 损、加强膈肌脚和固定补片、构建抗反流结构、冲洗创面及关闭穿刺孔。指南强调了术前多学科评 估、个体化手术方案选择及术后并发症管理的重要性，旨在提高手术的安全性和有效性，减少术后并 发症，改善患者生活质量。 关键词 疝，食管裂孔；胃食管反流；腹腔镜；七步法操作；指南 中图分类号： R655.4 Laparoscopic standardized seven-step surgical operative guidelines for hiatal hernia and gastroesophageal reflux disease (2025 edition) Youth Committee of the GERD Specialty Group, Surgical Branch of the Chinese Medical Doctor Association; Hiatal Hernia and GERD Specialty Group, Hernia and Abdominal Wall Surgery Branch of the Guangdong Medical Doctor Association edition)", this guideline updates the evidence-based evidence from the past four years. It aims to provide standardized and homogenized guidance for the surgical treatment of GERD and hiatal hernia. The guideline elaborates on preoperative examination, surgical indications, contraindications, preoperative preparation, surgical steps, postoperative management, and follow-up. The surgical procedure follows a seven-step approach, which includes placement of trocars, abdominal cavity exploration, mobilization of the abdominal esophagus, closure of the hiatal defect, reinforcement of the diaphragmatic crura with mesh fixation, construction of the anti- reflux valve mechanism, irrigation of the operative field and closure of port sites. The guideline emphasizes the importance of preoperative multidisciplinary evaluation, individualized surgical planning, and management of postoperative complications, aiming to enhance the safety and effectiveness of surgery, reduce postoperative complications, and improve the patient's quality of life. · 指南与共识 · doi:10.7659/j.issn.1005-6947.250074 China Journal of General Surgery, 2025, 34(4):600-613. http://dx.doi.org/10.7659/j.issn.1005-6947.250074 收稿日期： 2025-02-17； 修订日期： 2025-04-20。 通信作者：艾克拜尔·艾力，Email：1004784033@qq.com；周太成，Email：zhoutch3@mail.sysu.edu.cn 600 第 4 期 食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步法操作指南（2025版） http://www.zpwz.net Key words Hernia, Hiatal; Gastroesophageal Reflux; Laparoscopes; Seven-Step Procedure; Guidelines CLC number: R655.4 胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease， GERD）是一种由胃内容物反流至食管引起的症状 和/或并发症的疾病，其发病率在全球范围内呈逐 年上升趋势[1-3]。食管裂孔疝（hiatal hernia，HH） 是GERD 的重要解剖学基础之一，通过削弱食管下 括约肌（lower esophageal sphincter，LES）的功能， 显著增加了胃食管反流的发生风险。随着对GERD 病理生理机制的深入理解，HH 修补和抗反流手术 已成为治疗GERD 的重要手段，尤其适用于药物治 疗依赖或症状严重影响生活质量的患者[4-5]。1991 年， Dallemagne 等[6]首次将腹腔镜HH 修补和抗反流技术 应用于HH 和GERD 相关症状性食管炎的患者，开 启了GERD 手术治疗的新纪元。该术式以其微创性 和显著的长期症状缓解等优势，经受住了时间的 考验，逐渐成为GERD 外科治疗的金标准[7]。然 而，尽管如此，手术适应证的精准把握和手术细 节的优化仍是当前面临的挑战[8]。此外，由于该术 式对技术要求较高且手术风险较大，其推广在基 层医院受到一定限制[8]。近年来，随着手术量的增 加，术后并发症如吞咽困难、复发性反流和补片 侵蚀食管等问题也逐渐显现。这些问题不仅影响 手术效果，甚至可能危及患者生命[8]。 广东省医师协会疝与腹壁外科医师分会食管 裂孔疝和胃食管反流性疾病专业学组于2021 年组 织相关领域的专家，编写了第1 版《食管裂孔疝及 胃食管反流性疾病腹腔镜下规范化七步法手术操 作指南（2021 版）》[8]，对手术步骤进行了规范化 定义。然而，自该指南发布以来已有4 年，期间相 关领域的循证医学证据不断增加。因此，指南亟 须更新，以纳入最新的研究成果。本指南采用多 数据库联合检索（PubMed/EMBASE/Cochrane Library/ CNKI/Wanfang），检索式为：（"Hiatal Hernia" OR "Gastroesophageal Reflux Disease" OR GERD）AND （"Surgical Management" OR "Laparoscopic Repair" OR "Fundoplication"）AND （"Guideline" OR "Consensus" OR "Randomized Controlled Trial" OR "Meta-Analysis"）， 时间限定为2021 年1 月—2024 年12 月。同时对既 往指南的参考文献进行逆向追踪。证据纳入标准： ⑴ 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、 高质量队列研究、系统评价/Meta 分析；⑵ 涉及HH/ GERD 手术指征、术式改进及术后并发症管理； ⑶ 英/中文全文可获取。排除标准：⑴ 病例报 告、专家观点；⑵ 非腹腔镜手术研究；⑶ 随访 时间<6 个月。 本指南结合GERD 的病理生理特点，针对手术 指征、手术技术以及术后管理等方面的最新进展 进行推荐，并严格按照牛津大学循证医学中心的 循证医学证据评价标准[9]，对证据级别及推荐意见 进行评估（表1）。鉴于GERD 的异质性较大，部 分推荐意见可能更倾向于个体化治疗，因此证据 级别与推荐意见并不总是一一对应的。本指南旨 在为外科医师提供科学、规范的指导，推动GERD 手术治疗的标准化和同质化发展，同时提高手术 的安全性和有效性，减少术后并发症的发生，改 善患者的生活质量。 表1　证据级别和推荐标准 Table 1　Levels of evidence and recommendation grades 推荐意见 A B C D 证据级别 1a 1b 1c 2a 2b 3a 3b 4 5 描述 基于RCT的系统综述（有同质性） 单个RCT “全或无”证据（治疗前所有患者都死亡，而治疗后有患者能 存活；或治疗前，一些患者死亡，治疗之后，无患者死亡） 基于队列研究的系统综述（有同质性） 单个队列研究（包括低质量的RCT；如<80%随访） 基于病例对照研究的系统综述（有同质性） 单个病例对照研究 病例报道（低质量队列研究） 专家意见或评论 推荐标准 基于1级证据强烈推荐（“标准” “必须执行”） 基于2 级或3 级证据，或基于1 级证据推论推荐（“推荐” “应 该执行”） 基于4级证据，或2级/3级证据推论建议（“选择” “可以执行”） 基于5级证据，或缺乏一致性，或不确定级别的证据（“仅叙述”） 601 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 1 术前检查 根据2019 年《国际抗反流手术指南》 （ICARUS 指南）[7]、2023 年《中国胃食管反流病诊 疗规范》[10]及2020 年《中国胃食管反流病专家共 识》[11]，抗反流手术术前的核心评估必须包括以 下检查：胃镜、上消化道造影、高分辨率食管测 压以及食管pH 或pH-阻抗监测（证据级别：2b，推荐 意见：B）。此外，可选的辅助检查包括胸部和上腹 部CT、胃食管反流彩超监测及唾液胃蛋白酶检测 （证据级别：5，推荐意见：D）。对于诊断困难的患 者，通常需要联合多种检查手段以达成确诊。另 外其他的常规术前检查还包括血常规、生化、相 关传染病检查、血气分析等；还有心电图、胸部 X 线检查、肺功能和心脏超声检查等了解有无其 他基础疾病，并评估患者是否能耐受全身麻醉。 胃镜是GERD 最基本且最重要的检查之一，可 明确诊断GERD （如检出洛杉矶分级B 级及以上的 反流性食管炎或巴雷特食管[7]），评估异常抗反流 解剖结构（如Hill 分级Ⅲ或Ⅳ的病理性反流阀 瓣[12]），并发现其他潜在病变。胃镜检查为GERD 患者的治疗方案制定及预后评估提供了关键依据。 上消化道造影主要用于诊断HH，同时可发现并排 除其他解剖学和动力学异常，补充胃镜检查的不 足。高分辨率食管测压是术前动力学评估的重要 工具，能够识别食管运动障碍的患者，为确定手 术适应证及制定手术方案（尤其是选择胃底折叠 角度）提供指导。术后出现吞咽困难时，高分辨 率食管测压也可用于评估食管动力[13]。食管pH 或 pH-阻抗监测用于量化食管反流负荷，并明确反流 事件与症状的相关性，被视为当前诊断GERD 的 “金标准”[7,11]。CT 检查可准确评估HH 的类型、疝 囊的形态及大小，尤其适用于复杂病例。胃食管 反流彩超监测具有较高的诊断敏感性，操作简便、 无痛直观，适合作为一种补充诊断手段。唾液胃 蛋白酶检测作为一种简便、无创的检查方法，对 于GERD 的诊断可能具有应用前景[7-8,10-11,14]（证据级 别：5，推荐意见：D）。 在缺乏高分辨率食管测压及食管pH 或pH-阻 抗监测条件的情况下，胃镜和上消化道造影是术 前评估必备的手段。这些检查能够有效发现洛杉 矶分级B 级及以上的食管炎以及HH 等明确的手术 适应证。此外，GERD 主观症状评分量表是一种简 单、经济且无创的诊断工具，可作为评估手术适 应证的重要参考。在临床实践中，较为可行的量 表包括GerdQ 评分量表[15] 和反流症状指数（RSI） 评分量表[16]。其中，GerdQ 评分总分超过8 分已被 验证为日本人群中反流性食管炎的诊断临界值[17] （证据级别：2b，推荐意见：B）。此外，由于GERD 被视为一种身心相关性疾病[18]，术前评估中需高 度关注患者的心理健康状态。GAD-7 焦虑筛查量 表[19]和PHQ-9 抑郁症筛查量表[20]是两种简单且高效 的工具，能够快速筛查出需要优先进行精神卫生 干预的患者，从而为手术疗效提供更全面的保障。 2 手术适应证与决策 根据ICARUS 国际指南[7]、里昂共识2.0[4]、美 国胃肠病学协会专家共识[21]、中国专家共识[11]和诊 疗规范[10]，对于初发或复发性的GERD 患者，若其 能够耐受全身麻醉和CO₂气腹，可考虑实施腹腔镜 下HH 修补联合抗反流手术。适应证如下（证据级 别：2b，推荐意见：B）。 2.1 确诊的GERD 患者须具备明确的病理性GERD 证据，即通过 内镜检查或24 h 食管pH 或pH-阻抗监测等客观评 估确认存在GERD[22]（证据级别：3a，推荐意见：B）。 2.2 反酸、胃灼热为主要症状且对质子泵抑制剂 （PPI）反应良好 以反酸和胃灼热为主要症状且对PPI 治疗反应 满意的患者，是抗反流手术的优选候选者。对于 不愿意或无法耐受长期PPI 治疗，以及停药后症状 复发的患者，同样适宜手术治疗。大量研究[7,11]表 明，对PPI 治疗有完全或部分反应的患者，通过抗 反流手术可显著获益。 2.3 合并HH GERD 患者无论合并何种类型（Ⅰ~Ⅳ型）的 HH 均为抗反流手术的适应证[23-27]。HH 会破坏正常 的抗反流机制，加重反流症状，增加反流性食管 炎及其并发症的发生风险，并降低PPI 的治疗效 果。HH 的大小与食管炎的严重程度密切相关。术 中修补HH 后，可根据HH 的分型及膈肌脚强度决 定是否采用补片强化修补。 2.4 洛杉矶分级B级及以上的反流性食管炎 内镜显示存在洛杉矶分级B 级及以上的食管 炎是病理性反流的明确证据，此类患者适合接受 602 第 4 期 食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步法操作指南（2025版） http://www.zpwz.net 抗反流手术。 2.5 巴雷特食管 伴有巴雷特食管（非异型增生的特殊肠上皮 化生）的患者也是抗反流手术的理想候选者。巴 雷特食管通常是长期GERD 的结果，抗反流手术能 够有效缓解与巴雷特食管相关的反流症状，减少 疾病进展的风险。在决定是否实施抗反流手术时， 外科医生需综合以下关键因素，结合患者具体情 况，进行全面评估和个体化决策：⑴ 对PPI 抗分 泌治疗反应不佳：对于难治性GERD，目前证据有 限，手术效果可能较差。对于此类患者，需结合 高分辨率食管测压及食管pH 或pH-阻抗监测结果 制定个体化治疗方案，明确反流病理机制后再行 手术干预。⑵ 功能性胃灼热：根据Rome Ⅲ/Ⅳ标 准，功能性胃灼热指主观症状与客观记录的反流事 件无关联（动态pH 监测中酸暴露时间<4.2%）[11]， 且对最大剂量PPI 治疗无效的胸骨后烧灼感或疼 痛。此类患者是抗反流手术的不良候选者，因症 状与反流事件无关，手术改善的可能性低。研究也 普遍不支持此类患者接受手术[7]。⑶ 嗜酸性粒细胞 性食管炎：食管活检显示嗜酸性粒细胞性食管炎 的患者对抗反流手术无反应，无论是在儿童还是 成人中均如此。故此类患者不适合接受抗反流手 术。⑷ 系统性硬化症（硬皮病）：系统性硬化症患 者的手术适应性存在争议。一些研究显示Nissen 胃 底折叠术可部分或完全缓解反流症状，但术后吞 咽困难的发生率较高（38%~71%）。相比之下，腹 腔镜Roux-en-Y 胃旁路术可能是更优的选择，其术 后吞咽困难较少，反流控制更佳[7]。⑸ 功能性胃 肠疾病：伴有功能性胃肠疾病（如功能性消化不 良或肠易激综合征）的患者，只有当其症状明确 归因于反流时，才是抗反流手术的适宜候选者。 ⑹ 肥胖患者：体质量指数（BMI）超过30 kg/m²的 患者，尽管高BMI 可能并未显著影响术后疗效， 但肥胖通过多种机制（如胃内压力增加、胃蛋白 酶分泌增加、异常胃排空）加重GERD 症状。对高 BMI 患者，减重应是GERD 治疗的首要措施。⑺ 伴 有精神疾病的患者：患有重度抑郁或焦虑障碍的 患者，若症状可归因于反流，可考虑抗反流手术。 但研究显示，伴有精神共病的GERD 患者，术后症 状缓解和生活质量改善较无精神共病者为低，因 此，需特别关注术前心理健康评估和干预。⑻ 食 管外GERD 症状：非心源性胸痛、哮喘、慢性咳嗽 或喉炎等食管外症状可能与多种因素相关，PPI 治 疗反应不佳时，需谨慎评估其是否与反流有关。 对于疑似食管外症状的患者，建议由多学科诊疗 （multi-disciplinary team，MDT）团队（包括胸外科、 耳鼻喉科及消化内科）联合评估，明确手术适应 证。⑼ 共享决策：在具有明确、客观GERD 诊断 依据的情况下，与患者共同讨论是否实施抗反流 手术至关重要。需充分了解患者对术后改善反酸、 胃灼热症状的期望以及对吞咽困难等潜在并发症 的顾虑，以便做出知情且符合患者利益的决策。 3 禁忌证 3.1 绝对禁忌证 对于对手术材料过敏、有严重腹腔感染、腹 水、放疗后腹腔粘连无法建立气腹空间的患者， 以及虚弱至不能耐受全身麻醉及CO2 气腹的患者， 应避免进行手术。 3.2 相对禁忌证 以下相对禁忌证是外科医生在实施抗反流手 术之前应重点关注的[5]（证据级别：5，推荐意见： D）：⑴ 食管运动功能异常：在考虑抗反流手术 前，需要排除贲门失弛缓症和其他食管运动障碍 性疾病。⑵ Ⅰ型的HH 如果不伴有GERD，不需要专 门针对疝进行手术治疗。⑶ 孤立的食管外症状： 对于孤立的食管外症状怀疑归因于GERD 的患者， 应考虑经验性PPI 治疗和客观的GERD 相关检查。 4 术前准备 4.1 全身性疾病处理 推荐采用美国麻醉医师协会（ASA）手术风险 评估标准[28]，并进行MDT 会诊以选择最优的围术 期处理方式[29]（证据级别：5，推荐意见：D）。根据 《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指 南》[30]，对不同血栓风险的患者进行分级处理， 积极预防血栓发生。 4.2 气道准备 呼吸功能是必要的术前检查，包括胸片、呼 吸功能及血气分析等。吸烟者应术前2 周停止吸 烟[31]（证据级别：2a，推荐意见：B）。对于有肺部感 染的患者，应在感染控制1 周后再行手术；对于限 制性呼吸功能障碍患者，必要时使用支气管扩张 603 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 剂、祛痰剂等，改善呼吸功能，并进行1~2 周的呼 吸肌锻炼[8,31]（证据级别：2a，推荐意见：B）。 4.3 预防性抗生素使用 GERD 手术可能存在植入物，理论上来说预防 性抗生素使用可降低感染发生率，但目前并没有 专家共识或指南进行推荐，根据国家卫生健康 委员会发布的《抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）》，建议在高龄、肥胖、合并糖尿 病、肾病、免疫功能低下、长期应用激素、巨大 或复发性的GERD 患者切开皮肤前30~60 min 预防 性使用抗生素。当手术时间超过抗生素的半衰期的 2~3 倍，以及手术过程中有大量出血，则可能需要 追加剂量。通常在手术结束后24 h 内停用预防性 抗生素（证据级别：5，推荐意见：B）。 5 七步法手术操作步骤 在HH 和GERD 的腹腔镜手术中，患者通常采 用反Trendelenburg 体位，即头高脚低位，倾斜角度 约为20°（图1）。为确保患者安全，髋关节应保持 微屈曲状态，并使用足踏板及约束带固定，以防 止术中患者下滑。根据腹腔镜手术操作原则，主 刀医生一般站立于患者两腿之间，持镜者位于患 者右侧，助手位于左侧，监视器置于患者头侧， 手术护士位于患者足端[8,14] （图2）；部分主刀医生 因长期从事上消化道外科手术（如胃外科或减重 外科手术），可根据自身操作习惯选择站立于患者 左侧进行手术操作。 5.1 放置穿刺套管 穿刺套管的布局遵循轴枢一致原则，以优化 持镜助手与主刀医生的配合，并便于主刀医生的 双手操作。本指南推荐采用五孔法进行穿刺套管 布局，具体如下：观察孔位于脐上2~3 cm 处；主 刀医生的右手主操作孔位于患者左侧锁骨中线、 肋缘下2 cm 处（使用12 mm 穿刺器）；左手主操作 孔位于患者右侧锁骨中线、肋缘下2 cm 处（5 mm）； 助手操作孔位于剑突下2 cm 处、偏右侧，用于暴 露肝左叶（5 mm）；另一助手操作孔（5 mm）位 于左侧腋前线、与观察孔同一水平，用于牵拉和 暴露术野[8,14] （图3）（证据级别：5，推荐意见：D）。 5.2 探查腹腔 腹腔探查是识别HH 及GERD 的关键步骤。在 探查过程中，通过托举肝左外叶，清晰暴露食管 图1　反Trendelenburg位，头高脚低，斜度约20° Figure 1　Reverse Trendelenburg position: head elevated, feet lowered, with an approximate tilt of 20° 第一助手 监视器 麻醉师 麻醉机 持镜助手 挑肝助手（可选） 主刀 监视器 图2　手术人员站位 Figure 2　Positioning of surgical team members 5 mm（可选） 5 mm 5 mm 10/12 mm 10/12 mm 图3　穿刺套管布局 Figure 3　Trocar placement layout 604 第 4 期 食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步法操作指南（2025版） http://www.zpwz.net 裂孔区域，进而观察食管裂孔的位置、大小及是 否存在缺损。若发现缺损，需明确疝内容物的性 质、疝的分型，并初步评估食管下端的长度与宽 度。此外，术中应仔细辨认迷走神经的肝胆支， 并建议予以保护，以减少潜在的术后长期对内分 泌代谢和肝胆系统并发症的风险[32-34]。 5.3 游离腹段食管 游离腹段食管是手术中的重要环节。一项涉 及205 例裂孔缺损≥5 cm 患者的回顾性研究[35]表明， 充分的腹段食管游离是获得长期稳定抗反流手术 效果的必要基础条件（证据级别：4，推荐意见：C）。 手术操作从肝尾状叶前方的小网膜“透明窗”开 始，沿胃小弯向上切开透明窗，进入小网膜囊。 随后，在“红黄交界线”（红色代表膈肌脚，黄色 代表小网膜）分离右侧膈肌脚与小网膜，从而进 入正确的右后入路[8]。此时，术者左手辅助钳应向 上方和右侧托举食管及胃后壁，维持左手张力对 于进入胃后平面至关重要，可起到决定性作用。 在充分暴露左侧膈肌脚及部分胃底后，可在 层面内放置纱条作为指示标志。随后，打开食管 前方及左侧的腹膜，切断腹膜下方的膈食管韧带 和膈胃韧带，暴露间隙内的纱条，贯通膈肌脚左 右侧间隙，并可于胃食管结合部置入牵引带。在 牵引带的张力维持下，进一步游离腹段食管下端， 长度约4~5 cm。必要时，可离断1~2 支胃短血管 （视频1）。 5.4 关闭食管裂孔缺损 在腹段食管游离过程中，应充分注意并保留 膈肌脚表面的肌膜成分，以便作为缝合的进针部 位。食管充分游离后，需测量左右膈肌脚缺损的 大小，并从后往前对食管裂孔进行“食管向心化” 缝合（图4）。若食管前方膈肌存在明显缺损，可 在前方缝合一段距离，以确保缝合的完整性。 在HH 修补中，最常用的方法是连续缝合技 术，尤其是采用不可吸收倒刺线（如V-Loc ™ PBT），该技术可提高组织贴合度并节约手术时间。 此外，亦可使用不可吸收传统缝线（如Ti-Cron™） 进行膈肌脚的缝合修补，具体技术包括“8”字缝 合（视频2）和单个间断缝合[36] （视频3-4）（证据 级别：4，推荐意见：C）。在缝合过程中，需特别注 意进针深度，因为膈肌脚的缝合进针过深可能损 伤下方的腹主动脉，导致难以控制的出血。 视频2　小缺损的间断“8”字缝合 Video 2　Interrupted "8" shaped suture for small defects 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 迷走神经前干 下腔静脉 腹主动脉 8~10 mm间距 胃短血管 （已离断） 图4　食管裂孔向心化缝合 Figure 4　Centripetal suture of esophageal hiatus 视频1　腹段食管游离 Video 1　Mobilization of the abdominal esophagus 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 605 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 缝合的紧张度应适度把握：当拉紧食管牵引 带时，食管下方与缝合最后1 针的距离应保持1 个 钳尖或约0.5 cm 的间隙；放松牵引带时，该间隙应 刚好能容纳食管通过[36] （视频5）（证据级别：4，推 荐意见：C）。 5.5 加强膈肌脚和固定补片 加强膈肌脚是重建食管裂孔，实现食管“向 心化”的关键步骤。目前，这一加固过程常通过 使用修补材料来完成。然而，在临床实践中需综 合考虑以下两个问题：⑴ 手术患者是否需要使用 材料进行加固？⑵ 若需使用，应选择何种材料？ 根据现有研究和临床经验，对于小的缺损 （<3 cm）或膈肌脚肌纤维无明显萎缩的患者，通 常可不使用补片，单纯通过缝合即可达到满意的 修复效果[37]（证据级别：4，推荐意见：C）。然而， 对于中等大小（3~5 cm）的缺损，建议使用补片 材料进行加固，以提高手术的长期效果。对于较 大的缺损，即使通过缝合勉强闭合，也仍需使用 补片材料进行加强，以确保食管裂孔的稳定性和 抗反流效果[37]（证据级别：4，推荐意见：C）。 5.5.1 关于补片的类型　根据材料组成和分类，适 合HH 修补的补片可分为以下两大类：⑴ 生物可吸 收补片（biological meshes）：生物补片由异种或同 种组织的细胞外基质制成，常见的材料包括猪小 肠黏膜下层和牛心包组织。这类补片具有较高的 生物相容性和较低的感染率，特别适用于青年人 群以及在污染性或高风险环境下进行疝修补手术。 然而，与合成补片相比，生物补片的机械强度较 低，复发率相对较高[38]（证据级别：5，推荐意 见：D）。 ⑵ 复合材料补片（composite meshes）：复合材 料补片结合了合成材料和生物材料的优点，通常 设计为一面具有光滑涂层以防止粘连，另一面为 视频3　大缺损的连续拉拢、间断加固缝合 Video 3　Continuous plication and interrupted reinforced suturing for large defects 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 视频4　大缺损的不可吸收线连续缝合 Video 4　Continuous suturing with non-absorbable sutures for large defects 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 视频5　缝合紧张度的把握 Video 5　Managing suture tension 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 606 第 4 期 食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步法操作指南（2025版） http://www.zpwz.net 粗糙表面以促进组织整合。涂层材料对防粘连功 能起着重要作用，主要包括以下几种：① 胶原蛋 白涂层：胶原蛋白作为一种天然基质材料，不仅 有助于防粘连，还能促进组织修复。例如， Symbotex™通过在表面添加胶原涂层，显著减少了 内脏与补片的粘连发生率[38]（证据级别：5，推荐意 见：D）。② 透明质酸/羧甲基纤维素涂层：例如 Ventralight™，其透明质酸和羧甲基纤维素涂层表现 出良好的防粘连效果，可形成临时屏障，减少术 后早期补片与内脏的接触，从而降低术后粘连的 风险[38-39]（证据级别：5，推荐意见：D）。 5.5.2 关于补片的形状　在临床实践中，由于专用 外形补片（例如V 型补片）的获取渠道相对有限， 且难以通过预裁剪补片完全满足不同患者的个体 化需求，因此建议根据患者的具体情况对补片进 行个性化裁剪。根据欧洲专家共识，补片的裁剪 外形主要包括以下几种方式及其相应的使用比例： ⑴ 后方开放（“U”形）-使用比例54%；⑵ 前方 开放（“U”形）-使用比例36%；⑶ 完全包绕食 管（圆形带钥匙孔）-使用比例26%；⑷ 仅用于后 方裂孔成形术的放置方式-使用比例5%[40]。 5.5.3 关于补片的固定　补片固定方式多样，需根 据具体情况选择最合适的方法，目前常用的固定 方法包括缝合固定、固定器固定（表2）以及使用 以上方法组合的复合固定[41]。 对于固定的流程，推荐使用“ 对位对线” 的方法，即补片中央的缺损线与缝合缺损部位 重叠（对线），对准标记点进行固定[41-42] （图5） （视频6-7）（证据级别3b，推荐意见：B）。 表2　缝合固定与固定器固定的比较 Table 2　Comparison between suture fixation and fixation with a tacking device 类别 特点 优点 缺点 缝合固定 缝合固定是传统且广泛使用的方法，适用于开放手术和腹腔镜 手术 能够提供稳定的固定效果，减少补片移位的风险 操作复杂，需要较高的技术水平，可能导致术后慢性疼痛和组织 损伤 固定器固定 钉固定使用金属钉或可吸收钉将补片固定到腹壁组织上 操作快捷，固定力强 金属钉可能导致术后慢性疼痛或钉相关并发症，如钉移位或 组织侵蚀 视频6　“对位对线”的补片钉合固定 Video 6　The "contraposition and alignment" mesh tacking and fixation 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 图5　“对位对线”的补片固定方法 Figure 5　The "contraposition and alignment" mesh fixing technique 607 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 5.6 构建抗反流结构和“四位一体”的固定折叠圈 结构 抗反流结构的构建主要通过胃底折叠术实现， 即将部分胃底组织缝合固定于食管下端。在手术 操作中，采用“颈肩领带法”进行食管牵引：将 牵引带向右下方牵拉食管，此时可在牵引带与胃 后壁凹陷处（即折叠部位）进行双侧缝合，形成 “ 短松型”[43] 抗反流结构。目前常用的术式包括 Nissen 折叠、Toupet 折叠及Dor 折叠[44] 等（图6）。 关于折叠松紧度的把握，建议以折叠圈与食管间 可通过1 把钳尖为宜，此标准可有效平衡术后吞咽 困难与抗反流效果之间的关系。值得注意的是， 部分学者提出采用经口置入32~39 Fr 或更大直径的 支撑胃管作为校准标准，以精确控制折叠圈的松 紧度。近期小样本前瞻性研究数据显示，术中应 用支撑胃管可能有助于降低术后早期吞咽困难的 发生率[45]。 目前国内外指南或共识尚未就180°、270°及 360°胃底折叠术式的具体选择标准达成明确共识。 然而，基于现有临床研究证据，术式选择应综合 考虑以下关键因素：⑴ 食管动力学特征：通过高 分辨率食管测压评估食管蠕动功能。对于食管蠕 动功能障碍患者，建议采用部分折叠术式（180° 或270°），以降低术后吞咽困难的发生风险。⑵ 临 床症状特征及反流模式：需结合24 h pH-阻抗监测 结果，评估胃酸暴露程度及症状相关概率，以确 定反流类型及严重程度。⑶ 术后并发症风险：考 虑到完全折叠术式可能增加气胀综合征及吞咽困 难的发生率，对于高危患者群体，部分折叠术式 可能更具优势。这一决策过程应遵循个体化治疗 原则，结合患者具体情况制定最优手术方案。 构建稳定的抗反流结构是确保GERD 术后长期 疗效的关键因素。基于临床实践，本研究提出 “四位一体”抗反流系统构建理念[46]，该技术通过 多点固定实现解剖结构的稳定性重建（图7）。具 体操作步骤如下：首先，在右侧膈肌脚区域，采 用2-0 Prolene 缝线（Ethicon，美国）将食管、膈肌 脚与补片进行第一重固定（第1 针）；随后，在远 端约2 cm 处已折叠的胃底部位，实施胃底、右侧 膈肌脚与补片的第二重固定（第2 针）；继而转向 左侧膈肌脚区域，以相同方式完成食管、左侧膈 肌脚与补片的第三重固定（第3 针）；最后，在左 侧对应位置完成胃底、左侧膈肌脚与补片的第四 视频7　“对位对线”的补片缝合固定 Video 7　The "contraposition and alignment" mesh suture fixation 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 A B C 图6　常见的胃底折叠方式　　A：后方360°折叠（Nissen）；B：后方270°折叠（Toupet）；C：前方180°折叠（Dor） Figure 6　Common Types of Fundoplication　　A: Posterior 360° fundoplication (Nissen); B: Posterior 270° fundoplication (Toupet); C: Anterior 180° fundoplication (Dor) 608 第 4 期 食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步法操作指南（2025版） http://www.zpwz.net 重固定（第4 针）。该技术通过多平面、多层次的 解剖重建，有效增强了抗反流屏障的稳定性 （视频8-10）（证据级别：4，推荐等级：C）。 5.7 冲洗创面及关闭穿刺孔 手术最后步骤包括冲洗创面与关闭穿刺孔， 注意彻底冲洗创面。适量生理盐水用于去除手术 创面渗液，带走炎症因子，利于术后的快速康 复[46]（证据级别：4，推荐意见：C）。 6 术后处理 ⑴ 疼痛管理：术后立即对患者疼痛程度进行 评估，若疼痛超出耐受范围，可给予镇痛药物。 ⑵ 活动指导：患者术后次日即可下床活动，鼓励 适当运动，但需避免剧烈活动。⑶ 引流管护理： 合理放置腹腔引流管，避免管道受压，密切观察 引流液体，如无腹腔出血及胃、食管瘘等情况， 需早期拔除引流管。⑷ 胃肠减压管管理：术中麻 醉后常规留置胃管，术后尽早行上消化道造影检 查。若无异常，可拔除胃管开始进食清流。⑸ 药 物使用：术后1 周内服用PPI，以减少胃酸分泌， 促进愈合[47]。 视频8　“四位一体”Dor折叠 Video 8　"Four-in-one" Dor fundoplication 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 视频9　“四位一体”Toupet折叠 Video 9　"Four-in-one" Toupet fundoplication 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 增强的LES （延长的食管下段+GEV） 缝合好的食管裂孔 折叠圈内圈 折叠圈外圈 图7　由折叠圈、延长的腹段食管、折叠圈内形成的胃食管 阀瓣及膈肌脚组成的“四位一体”稳定抗反流系统 Figure 7　The "four-in-one" stable anti-reflux system composed of the fundoplication wrap, the elongated abdominal segment of the esophagus, Gastroesophageal Valve formed within the wrap, and diaphragmatic crura 视频10　“四位一体”Nissen折叠 Video 10　"Four-in-one" Nissen fundoplication 扫描至移动设备观看手术视频： http://www.zpwz.net/zgptwkzz/article/html/PW250074 609 中国普通外科杂志 第 34 卷 http://www.zpwz.net 7 饮食指导 ⑴ 术后早期：术后24~48 h 可进流质饮食，如 米汤、果汁等，避免辛辣、油腻、生硬食物。⑵ 术 后中期：术后1 周左右可过渡到半流质饮食，如稀 粥、烂面条等，仍需少食多餐。⑶ 术后长期：术 后2 个月内保持清淡饮食，避免增加腹压的动作， 如剧烈咳嗽、用力排便。⑷ 注意事项：术后可能 出现暂时性吞咽困难，多是由于术后食管及胃黏 膜水肿导致，需耐心尝试、逐步调整饮食质地。 8 随　访 短期随访：术后1~3 d、第7、14 天及第30 天通 过电话或微信进行随访，评估患者的反流症状、 吞咽困难、胸痛等情况。 长期随访及辅助检查：术后3、6、12 个月进 行门诊随访，观察症状改善及并发症发生情况。 一般不强制执行术后辅助检查，除非患者出现 GERD 症状复发或吞咽困难等特殊情况酌情使用以 下辅助检查[48]：⑴ 胃镜检查和上消化道造影：术 后3、6 个月或12 个月复查胃镜检查和上消化道造 影，观察食管黏膜病变改善与否及HH 的修复情 况。⑵ 24 h pH 或者pH-阻抗监测：术后6 个月或 12 个月进行24 h pH 监测，评估胃食管反流的改善 与否。⑶ 食管测压：术后3 个月或6 个月进行食管 测压，评估LES 压力变化。 术后吞咽困难及症状或影像学复发是最常见 的术后不良事件，在此介绍这两种术后不良事件 的处理建议： 大部分吞咽困难患者是由于术后水肿引起的 相对食管管腔狭窄，采用口服或静脉使用的消肿 药物，一般在1~2 周以内，症状可缓解。而对于瘢 痕狭窄引起的吞咽困难，可以通过胃镜或介入下 球囊扩张，往往能取得良好的效果。对于折叠过 紧引起的梗阻，胃镜下都难以找到食管下段管腔 的情况下，则需要尽早手术探查狭窄原因，必要 时拆除原来过紧的折叠，改为较为松弛的折叠[49] （证据级别：4，推荐意见：C）。 HH 术后复发主要分为影像学复发和症状复 发。对于无症状的影像学复发往往不需要再次外 科干预。患者出现GERD 症状的复发，可先行内科 药物治疗，若有效，同样无需外科干预[50]（证据级 别：5，推荐意见：D）。 9 小　结 本文基于最新的循证医学证据，系统性地更 新了GERD 及HH 的外科治疗指南。通过详细阐述 术前检查、手术适应证与禁忌证、术前准备、手 术操作步骤、术后处理及随访等内容，本文旨在 为外科医师提供科学、规范的操作指导，推动 GERD 手术治疗的标准化与同质化发展。指南的核 心内容围绕腹腔镜七步法手术操作展开，详细介 绍了手术的关键步骤及技术要点。同时，本文强 调了术前评估的重要性，包括对患者食管动力学 特征、反流模式及术后并发症风险的综合分析， 以指导个体化手术方案的选择。总体而言，本文 为GERD 和HH 的外科治疗提供了重要的临床参 考，有助于提高手术效果，为患者带来更好的长 期预后和生活质量。 《食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步 法操作指南（2025 版）》编委会全体成员名单（按 姓氏汉语拼音排序）：艾克拜尔·艾力（新疆维吾尔 自治区人民医院），蔡伟晖（茂名市人民医院），陈经 宝（广东省中医院），陈申思（宁夏医科大学总医院）， 褚焱（云南大学附属医院），范国勇（佛山市第一人民 医院），何焯成（珠海市人民医院），何恒正（湖南省 人民医院），何嘉琳（广州医科大学附属番禺中心医 院），侯泽辉（中山大学附属第六医院），胡伟贤（广 东省人民医院），胡志伟（中国人民解放军火箭军特色 医学中心），花荣（复旦大学附属华山医院），黄迪宇 （浙江大学医学院附属邵逸夫医院），黄恩民（中山大 学附属第六医院），黄耿文（中南大学湘雅医院），黄 永刚（西湖大学医学院附属杭州市第一人民医院），江 志鹏（深圳市人民医院），赖家骏（粤北人民医院）， 李波（山东第一医科大学第一附属医院），李恩（梅州 市人民医院），李俊生（东南大学附属中大医院），李 嘉兴（江门市人民医院），李力波（东莞市人民医院）， 李鹏（昆明医科大学附属延安医院），李鹏（昆明医科 大学附属延安医院），李世红（成都市第三人民医院）， 李义亮（新疆维吾尔自治区人民医院），李颖（汕头市 中心医院），梁宏伟（阳江市人民医院），林满洲（广 东医科大学附属医院），刘国忠（福建医科大学附属第 一医院），刘剑文（香港大学深圳医院），刘军辉（深 圳南山区人民医院），刘鹭（华中科技大学同济医学院 附属同济医院），逯景辉（山东大学齐鲁医院），马克 强（广州市花都区人民医院），马宁（中山大学附属第 610 第 4 期 食管裂孔疝及胃食管反流病规范化腹腔镜手术七步法操作指南（2025版） http://www.zpwz.net 六医院），马永强（包头医学院第二附属医院），秦昌 富（北京大学人民医院），石玉龙（山东第一医科大学 附属省立医院），苏耀荣（江门市中心医院），谭进富 （中山大学附属第一医院），唐德钧（深圳市龙岗区人 民医院），汪雪（成都中医药大学附属第五人民医院）， 王强（广州市第一人民医院），王尧（中山市人民医 院），王知非（浙江省人民医院），吴立胜（中国科学 技术大学附属第一医院），吴恺明[中山大学附属第七 医院（深圳）]，吴莉莉（中山大学附属第三医院）， 肖昌高（贺州广济医院），谢肖俊（汕头大学医学院第 一附属医院），熊少伟（北京大学深圳医院），徐胜 （广西壮族自治区人民医院/广西医学科学院），薛鹏 （深圳市盐田区人民医院），严聪（湛江中心人民医 院），杨春（四川省人民医院），杨慧琪（首都医科大 学附属北京朝阳医院），杨景哥（暨南大学附属第一医 院），杨凯（云浮市人民医院），杨媛媛（福建医科大 学附属协和医院），杨越涛（温州医科大学第二附属医 院），尹杰（首都医科大学附属北京友谊医院），曾兵 （中山大学附属第六医院），张帆（广州医科大学附属 第五医院），章立（贵州省人民医院），赵曦（东莞市 中医院），郑杰华（汕头大学医学院第二附属医院）， 郑燕生（暨南大学附属第一医院），周太成（中山大学 附属第六医院），邹湘才（广州医科大学附属第二医 院），宗振（南昌大学第二附属医院） 执笔者：周太成，胡志伟，李义亮，黄恩民，马宁， 侯泽辉，艾克拜尔·艾力 本指南审定及指导专家：陈双，克里木·阿不都热 依木 利益冲突：所有编者声明不存在利益冲突。