# 胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（2025版） **来源**: 国家消化系统疾病临床医学研究中心 **期刊**: 中华消化内镜杂志 **日期**: **原文**: [http://zhxhnjzz.ijournals.cn/zhxhnjzz/article/pdf/nj250017](http://zhxhnjzz.ijournals.cn/zhxhnjzz/article/pdf/nj250017) --- 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南 （2025版） 国家消化系统疾病临床医学研究中心 中华医学会消化内镜学分会 中国医师协会消化 医师分会 通信作者：张澍田，首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心，北京 100050，Email： zhangshutian@ccmu.edu.cn 【提要】　胃癌是危害我国人民健康的重大疾病之一。经过数年的发展和完善，内镜黏膜下剥离 术（endoscopic submucosal dissection，ESD）作为早期胃癌首选的微创治疗方式，因创伤小、并发症少、 恢复快等优点，得到了国际及国内多项指南和共识的推荐，在国内得到了推广和发展。基于2017 年 发布的《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》，结合上一部指南发布后出现的新证据和新观点，组织国 内消化及病理相关领域的专家更新指南，旨在为ESD围手术期管理提供参考。 【关键词】　胃肿瘤；　内镜黏膜下剥离术；　围手术期；　指南 基金项目：国家重点研发计划（2022YFC3602100） Perioperative guideline for endoscopic submucosal dissection for gastric lesions (2025 edition) National Clinical Research Center for Digestive Diseases, Digestive Endoscopy Branch of Chinese Medical Association, Gastroenterologist and Hepatologist Branch of Chinese Medical Doctor Association Corresponding author: Zhang Shutian, Digestive Center, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China, Email: zhangshutian@ccmu.edu.cn 【Summary】 Gastric cancer is one of the major diseases that pose a threat to the health of the Chinese people. After years of development and refinement, endoscopic submucosal dissection (ESD) has been recommended by multiple international and domestic guidelines and consensuses as the preferred minimally invasive treatment for early gastric cancer. Due to its advantages of minimal trauma, few complications, and rapid recovery, ESD has been promoted and developed in China. Based on the Clinical guidelines for gastric endoscopic submucosal dissection during the perioperative period published in 2017, and incorporating new evidence and perspectives that have emerged since the publication of the previous guideline, experts in the fields of gastroenterology and pathology in China were organized to update the guideline, aiming to provide a reference for perioperative management of ESD. 【Key words】 Stomach neoplasms; Endoscopic submucosal dissection; Perioperative; Guidelines Fund program: National Key Research and Development Program of China (2022YFC3602100) 一、前言 胃癌是危害我国人民健康的重大疾病之一。世界卫生 组织（World Health Organization，WHO）最新数据显示， 2022年全世界范围内胃癌的新发患病人数和死亡人数均排 在所有肿瘤的第五位 ［1］。相较于其他地区，东亚地区尤其 是日本、韩国和中国是胃癌的高发区，我国新发胃癌人数约 占到全球同期的40% ［2］。中国国家癌症中心发布的肿瘤监 测数据显示，2016 年我国新发胃癌人数为39.65 万例，因胃 ·共识与指南· DOI：10.3760/cma.j.cn321463-20250110-00017 收稿日期 2025-01-10 本文编辑 朱悦 唐涌进 引用本文：国家消化系统疾病临床医学研究中心, 中华医学会消化内镜学分会, 中国医师协会消化医师 分会. 胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南（2025版）[J]. 中华消化内镜杂志, 2025, 42(6): 421-437. DOI: 10. 3760/cma.j.cn321463-20250110-00017. — — 421 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 癌死亡人数为28.85 万例，均排在所有肿瘤的第三位 ［3］。胃 癌的预后与临床分期密切相关，进展期胃癌的五年生存率 不足30%，而早期胃癌治疗后的五年生存率超过90%，甚至 达到痊愈。近年来，随着内镜技术的发展和普及，我国的早 期胃癌比例逐年增高，约为20% ［2］。 经过数年的发展和完善，内镜黏膜下剥离术 （endoscopic submucosal dissection，ESD）作为早期胃癌首选 的微创治疗方式，得到了国际及国内多项指南和共识的推 荐 ［4‑6］。近年来，因创伤小、并发症少、恢复快等优点，ESD这 一术式在国内得到了迅速的推广和发展。2012年的一项调 查显示仅14.8% 的被调查医院有能力独立开展ESD 操作， 且主要为省级医院 ［7］；在2016 年一项关于县域医院消化内 镜学科的横断面研究显示有49.1% 的县级医院曾开展 ESD ［8］。为探索和总结出我国胃癌ESD 围手术期管理的诊 疗规范，为更多患者提供微创治疗的契机，我们于2017 年 制定了《胃内镜黏膜下剥离术围手术期指南》 ［9］。伴随内镜 理念及技术的发展，上一部指南发布后，关于治疗指征、术 中操作、并发症处理等方面出现了新证据和新观点，我们组 织国内消化及病理相关领域的专家更新本指南，旨在为 ESD围手术期管理提供参考。 二、方法学 （一）指南范围、目标用户、专家组成员 本指南专为ESD 领域的临床医师设计，旨在为处理围 手术期患者及其照护者时提供权威、科学的推荐策略。其 核心受众聚焦于胃ESD 围手术期患者群体，以及负责他们 日常照护的家属与专业人员。由国家消化系统疾病临床医 学研究中心、中华医学会消化内镜学分会及中国医师协会 消化医师分会组织相关领域专家组成专家委员会，完成指 南的筹备与最终审定。指南专家团队包括临床流行病学 家、循证医学专家、系统评价员和信息科学家，共同确保了 指南内容的严谨性、时效性与实用性。参与指南的专家均 全面、透明地参与本次指南的编制工作，披露了任何潜在的 利益关联，以维护指南的独立性与公正性，确保所有推荐意 见基于患者最佳利益出发，无偏见地指导临床实践。 （二）证据质量评价和推荐意见形成 信息科学家在指南工作组与专家组的协助下，以“胃内 镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）” “围手术期（perioperative period）”，以及研究类型相关的检 索词，在PubMed、Embase、Cochrane Library、中国知网、万方 数据知识服务平台和中国生物医学文献数据库进行检索。 专家小组在证据质量评价与分级的过程中，严格遵循《牛津 循证医学中心分级2011 版》 ［10］，以确保评估的系统性和一 致性。同时，参考推荐等级的评估、制定与评价（grading of recommendations， assessment， development and evaluation， GRADE）的指导原则进行证据质量评级 ［11］。GRADE 倡导 在形成推荐意见时，需综合考量医学干预的效益与风险平 衡、证据质量 ［12］、价值观念与偏好，以及实施该干预所需的 成本与资源消耗。基于这些因素的全面评估，推荐意见被 划分为强推荐与弱推荐两个层次 ［13］。医学干预的利弊差别 越大，证据质量越高，价值观念与偏好越清晰越趋同，成本 与资源耗费越小，则越应该考虑强推荐；反之，则应考虑弱 推荐（表1）。 指南专家组通过德尔菲方法统计问卷的形式来达成对 推荐意见的共识。本指南中的推荐意见须在指南专家组投 票中达到最低80% 的共识率才可通过。当专家组意见不一 致时，则应用德尔菲方法对推荐意见进行相应的修改和第 二轮投票，直至达成共识，从而确保指南内容的科学性与可 操作性。 （三）指南传播、实施、更新 指南的传播方式包括学术期刊、学术会议、线上线下宣 讲、解读、新媒体推文等，广泛推广并深化其推荐意见在临 床实践中的应用与影响。为确保指南内容的时效性与适用 性，计划在5 年内评估最新研究证据情况和临床需求，必要 时进行更新。 三、胃ESD治疗的适应证和禁忌证 （一）胃ESD适应证 【推荐意见 推荐意见】推荐以胃非浸润性肿瘤作为 推荐以胃非浸润性肿瘤作为ESD 治疗的 治疗的 绝对适应证 绝对适应证。 （证据等级2级，强推荐） 由于ESD 仅对病灶进行局部切除，无法进行胃周淋巴 结清扫，故只有当淋巴结转移风险低且病灶可完整切除时 方可实施ESD。把握ESD治疗的适应证极为重要。 根据2000 年Vienna 分型（2010 年WHO 消化系统肿瘤 的分类与其基本相同），非浸润性肿瘤包括低级别上皮内瘤 变/异型增生、高级别上皮内瘤变/异型增生、原位癌、可疑浸 润癌 ［14‑16］。研究发现，胃非浸润性肿瘤术前病理过低诊断 率较高，即术前活组织病理检查常低估了病灶的组织学类 型 ［15，17‑23］。一项纳入468 例术前病理为胃非浸润性肿瘤患 者的研究显示，ESD 术后205 例被确诊为腺癌，术前组织学 类型低估的误诊率高达44% ［20］。另一项纳入208 例术前病 理为低级别上皮内瘤变患者（236个病灶）的研究亦显示，内 镜切除后30.1% 确诊为高级别上皮内瘤变，3.8% 确诊为浸 润性癌 ［17］。在术前病理为高级别上皮内瘤变患者中亦发 现，ESD 术后66.5% 的患者病理分级升高 ［22］，且25% 高级别 上皮内瘤变在1 年内会进展为腺癌 ［24］。可见，内镜切除有 助于非浸润性肿瘤的诊断和治疗，尤其对于有过低诊断危 险因素，如病灶较大（长径>1 cm）、黏膜表面发红或凹陷型 病灶等 ［16‑19，22，25］的患者，且ESD 在这类患者中并发症发生率 较低 ［20，22，26‑28］。 表1 推荐意见的推荐强度 推荐强度 强推荐 弱推荐 含义 指南专家组对该推荐意见反映的最佳临床实践有很 强的信心，对净效应利大于弊有高把握度，绝大多数 甚至所有的目标用户均应采纳该推荐意见 指南专家组对净获益的信心有限，净效应真实值有可 能接近估计值，但仍存在二者不同的可能性。应该有 条件地应用于目标群体，强调根据患者的价值偏好进 行医患共同决策 — — 422 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 【推荐意见 推荐意见】推荐下列情况作为胃 推荐下列情况作为胃ESD 的绝对适应 的绝对适应 证：①无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌，无论病灶大小 无论病灶大小； ②病灶长径 病灶长径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；③病 灶长径 灶长径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌 无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。 （证 据等级3级，强推荐） 　　【推荐意见 推荐意见】以初次治疗符合 以初次治疗符合ESD 绝对适应证 绝对适应证，术后 术后 治愈性评价为 治愈性评价为eCura C‑1，局部复发的分化型黏膜内癌作 局部复发的分化型黏膜内癌作 为ESD的相对适应证 的相对适应证。 （证据等级3级，弱推荐） 对于早期胃癌，淋巴结转移风险低，且能够完全切除的 病灶适合进行内镜下切除（表2）。此类患者发生淋巴结转 移的风险很低 ［29‑36］，适合进行ESD 治疗。此外，对于ESD 术 后局部复发的早期胃癌，如初次治疗时符合绝对适应证，病 理为分化型癌，且术后治愈性评价为后文中描述的eCura C‑1，也能通过ESD治疗达到较高的治愈性切除率 ［37］。 早期胃癌病理分型除上述分化型、未分化型外，还有一 种混合组织类型癌。目前关于混合组织类型癌的最佳治疗 策略存在诸多争议。一般认为混合组织类型癌的淋巴结转 移风险较高 ［38‑40］。但有研究发现，以分化成分为主（占50% 以上）的混合组织类型癌的淋巴结转移风险较低 ［41‑43］。 （二）胃ESD禁忌证 目前较为公认的胃ESD 禁忌证包括：①有淋巴结转移 或远处转移；②肿瘤侵犯固有肌层；③合并心、肺、肾、脑、血 液等严重疾病；④有严重出血倾向 ［44‑47］。 另外，ESD 的相对禁忌证包括抬举征阴性，即在病灶基 底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶 基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连，此时行ESD 治疗 发生穿孔的危险性较高。 四、胃ESD术前准备 （一）知情同意 ESD 之前一定要向患者及家属详细讲解建议ESD 治疗 的理由、ESD 操作过程、预期疗效、可能存在的风险和并发 症、术后可能存在的复发或转移风险以及术后可能追加外 科手术等其他治疗方案 ［46‑47］。如果术前有使用抗凝和抗血 小板药物的患者，要告知患者及家属可能增加术后出血的 风险 ［48‑51］，以及停用抗栓药将增加发生血栓栓塞的风险。 ESD 治疗需要镇静和麻醉，关于麻醉剂及镇静剂使用过程 中可能出现的风险也必须告知患者及家属 ［52］。以上内容全 部获得同意后，签署知情同意书。 （二）术前诊断 【推荐意见 推荐意见】推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒判 推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒判 断病变浸润深度 断病变浸润深度，也可使用放大内镜及超声内镜辅助判断 也可使用放大内镜及超声内镜辅助判断 病变浸润深度 病变浸润深度。 （证据等级3级，强推荐） 　　【推荐意见 推荐意见】推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒或 推荐使用白光内镜联合色素染料喷洒或 放大内镜判断病灶边界及切除范围 放大内镜判断病灶边界及切除范围。 （证据等级3 级，强推 荐） ESD 术前必须进行细致的评估，获取信息来帮助判断 内镜下治疗的适应证，以及病灶的边界，以便评估手术风险 及选择最合适的切除方式。具体内容包括以下几方面：① 组织病理学分型：主要由活检标本的病理学检查决定 ［45］。 ②病变大小：精确的术前病变尺寸测定比较困难，可应用活 检钳等器械辅助判断，通过术后标本的病理学检测进行最 终的测定 ［45］。③是否伴有溃疡：检查有无活动性溃疡或溃 疡瘢痕 ［45］。④病变浸润深度：通过白光内镜配合色素染料 喷洒、放大内镜及超声内镜等方法，均可判断病变是否存在 黏膜下浸润，且判断的准确率较高 ［45，53‑54］。⑤病灶边界：使 用白光内镜联合色素染料喷洒或放大内镜能够较为准确的 判断病灶边界 ［55‑56］。对于未分化型病变，边缘相较于分化 型更难以判断，应在病变周围进行活检并送病理学检查。 此外，术前可考虑进行影像学检查以排除壁外肿大淋巴结 等内镜下治疗禁忌证。 （三）术前使用质子泵抑制剂（proton pump inhibitors， PPI） 【推荐意见 推荐意见】不推荐 不推荐ESD 术前常规使用 术前常规使用PPI。 （证据等 级1级，强推荐） 虽有部分研究显示ESD 术前使用PPI 可有效提高胃内 pH值，促进医源性溃疡的愈合 ［57‑58］，或有效减少胃ESD术后 疼痛 ［59］，但一项系统评价分析了术前使用PPI减少术后ESD 出血的效果，结果表明，术前使用PPI 并不能减少患者术后 出血发生率 ［58］。 （四）患者准备 【推荐意见 推荐意见】推荐术前停用阿司匹林 推荐术前停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血 氯吡格雷等抗血 小板药物至少 小板药物至少5 d。 （证据等级1级，强推荐） ESD 术前必须进行凝血功能检测，若存在导致手术风 险增高的因素，应纠正之后再予手术 ［46‑47］。如术前有使用 抗凝和抗血小板药物的患者，则需要于术前停用。根据研 究数据及药物动力学特性，对于不同的药物，应采取以下方 式提前停药：①术前应停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物至少5 d ［60‑61］；②若使用华法林，需要在术前停用至少 5 d，虽说有研究表明，进行低分子肝素桥接治疗可能增加 ESD 术后出血风险 ［62］，但对于部分血栓栓塞高风险患者（如 机械瓣膜置换术后、房颤或静脉血栓栓塞症），仍应考虑进 行低分子肝素桥接治疗 ［63］；③直接口服抗凝药也需要于术 前停用 ［64］，具体停用时间应根据药物特点及患者的出血风 险确定。 表2 推荐的ESD治疗适应证 适应证 绝对适应证 相对适应证 内容 ①非浸润性肿瘤，不论病灶大小 ②无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌，无论病灶大小 ③病灶长径≤3 cm、合并溃疡存在的分化型黏膜内癌 ④病灶长径≤2 cm、无合并溃疡存在的未分化型黏膜 内癌 初次治疗符合ESD 绝对适应证，术后治愈性评价为 eCura C‑1，局部复发的分化型黏膜内癌 — — 423 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 对于合并多种基础疾病，病情复杂，或同时服用多种抗 凝或抗血小板药物的患者，应请专科医师进行会诊或进行 多学科会诊，综合判断患者的出血风险及血栓风险后，制定 个体化的手术及停药策略。 （五）胃肠道准备 术前禁食至少6 h，禁水至少2 h ［52，65］，可按需使用小于 50 mL 的黏膜清洁剂。术前联合使用去泡剂（如二甲硅油） 和黏液去除剂（如链霉蛋白酶）清洗，术前30 min使用，能够 改善胃ESD 视野的可视性，减少术中水的冲洗，从而缩短手 术时间，减少并发症发生 ［66‑72］。 （六）麻醉和解痉 1.麻醉及监护 ESD 操作技术要求高、操作难度大且操作时间长，因此 多数需要静脉全身麻醉和气管插管全身麻醉 ［46，52，73‑74］。 （1）静脉全身麻醉：丙泊酚配伍芬太尼、瑞芬太尼等阿 片类镇痛药物可用于胃ESD麻醉 ［75］。丙泊酚的持续静脉泵 入效果明显优于间断性静脉推注丙泊酚，更易维持一定的 麻醉深度，更加安全有效，且麻醉后容易恢复 ［76‑79］。即使是 老年患者，使用丙泊酚也安全有效 ［80］。静脉全身麻醉后的 监测对ESD 来说非常重要，常规监测应包括心电图、呼吸、 血压、末梢脉搏血氧饱和度和呼气末CO2分压 ［52，74］。 （2）气管插管全身麻醉：麻醉诱导主要应用静脉全身麻 醉药、苯二氮 类镇静药、阿片类镇痛药和肌肉松弛药。常 用的静脉全身麻醉药有丙泊酚、依托咪酯等。常用的苯二 氮 类镇静药有咪唑安定等。常用的阿片类镇痛药有芬太 尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。肌肉松弛药可以是去极化和非 去极化肌肉松弛药，常用的有罗库溴铵和维库溴铵 ［75］。 气管插管全身麻醉的维持可以采用静吸复合或全凭静 脉麻醉方式。气管插管全身麻醉患者由于手术条件佳，手 术操作时间明显缩短，出血和穿孔的发生率也有所降低，患 者与术者的满意度均明显升高 ［81］。ESD 术中采用气管插管 全身麻醉操作速度明显高于静脉麻醉，而气管插管保证了 气道安全，避免了反流、误吸等情况的发生，对于胃ESD 而 言安全可靠 ［82］。对于贲门、胃底等易出血部位的ESD操作， 或ESD 操作时间大于30 min 者，常规使用气管插管全身麻 醉，保证气道安全，且需全面监测循环呼吸等生命体征 ［75］。 ①循环监测：在麻醉过程中应进行心电图、末梢脉搏血氧饱 和度等监测，同时进行无创血压监测。老年患者，有呼吸、 循环系统基础疾病患者，手术时间长可能会发生呼吸、循环 波动的ESD，必要时应用持续有创动脉血压监测 ［75］。②呼 吸监测：麻醉医师可以通过观察患者的呼吸频率、胸廓运 动、有无口唇发绀来初步评判患者的呼吸状况，同时进行血 氧饱和度监测，通过监测气道压、呼气末CO2分压、呼吸波 形等了解呼吸情况 ［75］。 2.解痉药 胃ESD 黏膜下注射和剥离等操作可能刺激胃壁蠕动， 而且操作时间相对较长，对于无严重心脏病、重症肌无力、 青光眼、前列腺增生等禁忌证的患者，予静脉或肌内注射解 痉药（东莨菪碱、丁溴东莨菪碱），以抑制胃肠蠕动和幽门口 收缩，减少唾液、胃液的产生，同时还可以减少呛咳的发 生 ［66，83‑85］。喷雾薄荷油和L‑薄荷醇可有效抑制ESD 期间的 胃肠蠕动，且药物不良反应少 ［86‑88］。 五、胃ESD术中操作及术中处理 （一）术中操作步骤 ESD 的操作步骤包括：①病变标记：结合染色和放大内 镜明确病灶边界后，距病灶边缘3~5 mm 处以强凝模式进行 电凝标记。②黏膜下注射：于病灶边缘标记点外侧进行多 点黏膜下注射，将病灶充分抬举，与肌层分离。③环周切 开：沿标记点外侧缘充分切开病变周围黏膜，修整切开部位 的黏膜肌层及下方血管网。④黏膜下剥离：尽量沿黏膜下 层中下1/3 处设定剥离线，使用电刀逐步剥离，直至一次完 整切除病灶。剥离过程中注意补充黏膜下注射，维持病灶 充分抬举，并及时采用电刀、止血钳等处理暴露血管。⑤创 面处理：对剥离后创面上所有可见血管使用止血钳等进行 预防性止血处理，对于局部剥离较深或肌层损伤者可使用 金属夹夹闭。 1.黏膜下注射液 【推荐意见 推荐意见】推荐使用黏性溶液用于胃 推荐使用黏性溶液用于胃ESD。 （证据等 级1级，强推荐） 将液体注射于黏膜层与固有肌层之间的黏膜下层，形 成稳定的液体垫，可以减少术中出血，降低固有肌层损伤风 险。理想的黏膜下注射液应满足3 个方面标准：维持较长 的抬举时间、良好的生物安全性和成本效益比。临床应用 于ESD或EMR的黏膜下注射液主要有3类：生理盐水、黏性 溶液和高渗溶液。生理盐水安全有效而且便宜，但是在黏 膜下存留时间短，难以长时间维持黏膜隆起的高度，术中需 要反复多次进行黏膜下注射，多用于EMR 以及小病灶的 ESD 治疗 ［89‑91］。黏性溶液包括透明质酸钠、甘油果糖混合 液、海藻酸钠、纤维蛋白原及羟乙基淀粉等 ［92］。黏性溶液可 使黏膜下隆起更高，维持抬起时间更长，且安全无组织损 伤，是理想的黏膜下注射液，在亚洲地区广泛用于胃ESD， 但费用较高。高渗溶液如50%葡萄糖、高张盐水等，可降低 术中和总体出血率，较生理盐水更具优势，但存在组织损伤 风险，且较黏性溶液消散更快，极少用于胃ESD。一项网状 荟萃分析比较了生理盐水、高渗溶液和黏性溶液在胃肠道 病变ESD 或EMR 中的有效性和安全性，发现高渗溶液和黏 性溶液的疗效和安全性均优于生理盐水，黏性溶液在病变> 10 mm 亚组的整块切除率、总体出血率和术中出血率方面 优于生理盐水，但花费更高 ［92］。 关于黏膜下注射液添加药物的研究较少，但根据临床 经验，黏膜下注射液中添加蓝色染料（如靛胭脂、亚甲蓝）， 可以更清晰地显示剥离水平面以及黏膜下层的小血管，目 前被广泛应用于ESD。黏膜下注射液添加肾上腺素（肾上 腺素浓度约为0.005%）可减少ESD 时间。一项采用倾向匹 配评分法的回顾性研究显示，黏膜下注射液添加肾上腺素 组的平均手术时间明显短于非肾上腺素组（60 min 比 — — 424 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 78 min，P<0.001），而两组间整块切除率、迟发出血发生率及 穿孔发生率差异无统计学意义。在调整其他协变量后，使 用肾上腺素添加溶液与较短的手术时间独立相关（P< 0.001） ［93］。这可能得益于术中出血减少，以及清晰的剥离 视野。 2.剥离技术 【推荐意见 推荐意见】推荐根据病变的位置 推荐根据病变的位置、大小 大小、形态以及术 形态以及术 者经验选择最佳的剥离方法和策略 者经验选择最佳的剥离方法和策略。牵引法可缩短操作 牵引法可缩短操作 时间 时间、减少穿孔事件 减少穿孔事件，推荐用于剥离层面暴露困难的病例 推荐用于剥离层面暴露困难的病例； 混合 混合ESD 适用于长径 适用于长径<2 cm 的分化型黏膜内早期癌 的分化型黏膜内早期癌，以及 以及 对局部黏膜下层粘连较重 对局部黏膜下层粘连较重、剥离困难病变的补救性切除 剥离困难病变的补救性切除。 （证据等级2级，强推荐） 传统ESD 的技术要求较高，黏膜下层暴露是ESD 操作 中的关键步骤和难点，研究报道及临床应用较多的牵引法、 隧道法、口袋法等，均有助于改善和维持黏膜下层剥离面， 降低技术难度和缩短操作时间。 常用的外牵引法包括线夹法、带线滑轮牵引、圈套器 法、体外磁力牵引等，其牵引装置不通过内镜操作通道，可 动态控制牵引力度及方向。内牵引法将各种装置通过内镜 工作通道送至病变部位，采用金属夹等于腔内完成牵引，包 括线圈牵引、橡皮圈牵引、体内磁力牵引等，可避免反复插 入内镜。牵引法可以缩短ESD 操作时间，对位于胃底体大 弯侧等黏膜下层暴露困难的病例，具有明显优势。在一项 系统评价中，常规ESD 与牵引法ESD 对胃病变均具有较高 的整块切除率和R0 切除率，出血率差异无统计学意义 （P=0.21），但牵引法可缩短操作时间（RD=-11.20， 95%CI：-19.93~ -2.47，P=0.01），具有更少的穿孔事件 （RD=-0.02，95%CI：-0.03~0.00，P=0.02） ［94］。口袋法和隧道 法从微小黏膜切口钻入黏膜下层，在病变完全剥离后，再进 行侧边缘切开，完成整体切除，能够减少黏膜下注射液扩 散、改变剥离面方向、保持内镜前端稳定等，在结直肠及食 管病变中的研究和应用较多，具有更快的剥离速度，亦有少 数研究应用于胃病变 ［95］。 混合ESD 在环周切开和充分的黏膜下层剥离后，采用 圈套器整块切除剩余的病变部分。实践中常作为局部黏膜 下层粘连较重、剥离困难病变的补救性切除，也有研究采用 混合ESD治疗长径<2 cm的分化型黏膜内早期胃癌，发现治 疗效果和安全性与传统ESD无明显差异 ［96］。 3.剥离附件 【推荐意见 推荐意见】推荐根据病变的部位 推荐根据病变的部位、形态以及术者的经 形态以及术者的经 验，选择切开刀 选择切开刀。 （证据等级2级，弱推荐） ESD的切开和剥离电刀主要包括3种类型：先端绝缘型 刀、先端型刀以及剪状刀。先端绝缘型刀的前端绝缘，降低 了穿孔风险，但切割效率受限，多遵循“由远到近、由外向 内”的使用方法，对难以接近的部位更具优势。先端型刀可 用于标记、切开、剥离的全过程，从各方向进行切开和剥离， 临床使用最为广泛。剪状刀的剪刀外侧绝缘，内侧可进行 切开和止血，可能降低穿孔风险，减少手术时间 ［97］，但灵活 性欠佳，国内应用很少。 近年来新型切开刀不断涌现，例如，通过先端组件的变 换切换为先端绝缘型刀和先端型刀形态，或将圈套器与切 开刀结合为一体刀等。目前多种新型刀已同时具备了注水 功能，可以减少附件交换，节约操作时间。与传统切开刀相 比，各类新型切开刀均具有较高的整块切除率和完全切除 率，在止血附件使用、减少手术时间以及降低成本方面具备 一定优势 ［98‑100］。目前针对各种电刀的临床对比研究较少， 可根据病变的部位、形态，术者经验和习惯，适当选择。 4.高频电 ESD 术中高频电的模式和参数设置，可参照《消化内镜 高频电技术临床应用专家共识（2020，上海）》 ［101］，并根据具 体情况灵活调节。标记采用强凝，效果2，25~30 W；黏膜切 开采用Endocut Q 3‑2‑4，黏膜下剥离采用Endocut Q 3‑2‑4或 者Drycut，效果2‑4，60~80 W，或者快速电凝，效果2，40~ 50 W。小血管的止血选用强凝模式，效果2‑3，40~60 W；止 血钳止血采用软凝模式，效果3‑5，80~100 W；较粗血管也可 以切开刀采用高频低功率强凝（效果1，10 W）预凝止血后， 再选择强凝模式（效果3，40~60 W）切割。 5.创面处理 【推荐意见 推荐意见】推荐对创面显露的血管进行电凝处理 推荐对创面显露的血管进行电凝处理，以 预防术后迟发性出血 预防术后迟发性出血。 （证据等级3级，强推荐） 　　【推荐意见 推荐意见】不推荐对无肌层损伤及穿孔的胃 不推荐对无肌层损伤及穿孔的胃ESD 创 面常规使用机械装置封闭 面常规使用机械装置封闭。 （证据等级2级，弱推荐） 　　【推荐意见 推荐意见】于创面局部使用聚乙醇酸片 于创面局部使用聚乙醇酸片、纤维蛋白胶 纤维蛋白胶 等，可预防迟发性出血 可预防迟发性出血，推荐用于迟发性出血高风险的患 推荐用于迟发性出血高风险的患 者。 （证据等级2级，强推荐） ESD 剥离完成后，应常规对创面显露的血管进行电凝 处理，可以降低迟发性出血风险 ［102］。金属夹封闭创面可避 免人工溃疡面与胃酸及消化酶的直接接触，但胃ESD 术后 是否常规封闭创面尚存争议，相关研究较少，且胃ESD 创面 常难以完全封闭。一项随机对照研究纳入52 例早期胃癌 ESD 病例，试验组采用尼龙圈联合金属夹封闭创面，其中， 61%（16/26）完全闭合黏膜缺损，31%（8/26）部分闭合，8% （2/26）闭合失败。试验组在8 周后开放性溃疡的发生率明 显低于对照组（18% 比42%，P=0.012），但两组的即刻和迟 发出血发生率差异无统计学意义 ［103］。胃ESD 术后使用金 属夹封闭创面可促进人工溃疡愈合，但不能预防术后迟发 性出血，且对较大创面完全闭合的成功率有限，因此如无肌 层损伤或穿孔，不推荐对胃ESD 创面常规使用金属夹等机 械装置封闭。 局部使用聚乙醇酸片、纤维蛋白胶等也被用于术后创 面，以预防迟发性出血。在一项系统评价中，聚乙醇酸组 ESD 术后出血发生率显著低于对照组（P=0.004）。亚组分 析显示，聚乙醇酸片的应用有效降低了接受抗栓药物治疗 患者的ESD 术后出血发生率（P=0.01） ［104］。另一项荟萃分 析显示，使用聚乙醇酸片和纤维蛋白胶可显著降低迟发性 — — 425 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 出血的风险（6 项研究，RR=0.35，95%CI：0.20~0.63，P= 0.000 5） ［105］，其他局部用药的临床证据较少，尚需进一步研 究。因此对接受抗栓药物治疗等迟发性出血高风险患者， 可考虑局部使用聚乙醇酸片、纤维蛋白胶等。 （二）术中处理 1.出血 【推荐意见 推荐意见】推荐绝大多数术中出血可采用切开刀 推荐绝大多数术中出血可采用切开刀、止 血钳 血钳、金属夹等内镜下止血 金属夹等内镜下止血。内镜下无法止血的急性大量 内镜下无法止血的急性大量 出血 出血，需及时血管栓塞或外科手术治疗 需及时血管栓塞或外科手术治疗。 （证据等级3 级， 强推荐） 预防出血和止血是ESD 操作的重要步骤。文献报道， 在胃黏膜病变的ESD 中急性出血的发生率为2.9%~ 22.2% ［106‑110］。术中出血的危险因素包括病灶位于近端胃、 肿瘤长径≥40 mm、病变深度达黏膜下层、伴溃疡及抗栓类 药物服用史等 ［110‑113］。在ESD 操作中，强调预判性处理裸露 的血管以降低术中出血风险。对于较小的黏膜下层血管， 可用各种切开刀、铥激光等电凝；对于较粗的血管，可用止 血钳钳夹后电凝；对于明显的活动性出血和动脉出血，可以 用金属夹夹闭，但应尽量在完成局部黏膜下剥离后进行，以 免影响后续的剥离操作。 绝大多数术中出血可采用内镜器械成功止血。急性大 量出血是指术中活动性渗血或喷射性出血且内镜下止血困 难，需中断手术和（或）输血治疗，手术当日或次日血红蛋白 较术前降低20 g/L 以上 ［114］，应视为术中并发症。如内镜下 无法止血，需及时介入血管栓塞或外科手术治疗。 2.穿孔 【推荐意见 推荐意见】推荐术中穿孔首选内镜下闭合穿 推荐术中穿孔首选内镜下闭合穿 孔，≤1 cm 的穿孔推荐采用金属夹闭合 的穿孔推荐采用金属夹闭合，>1 cm 的穿孔可采 的穿孔可采 用内镜吻合夹 用内镜吻合夹、金属夹联合尼龙圈等闭合 金属夹联合尼龙圈等闭合；如内镜下穿孔 如内镜下穿孔 未能闭合或患者临床状况恶化 未能闭合或患者临床状况恶化，应当请外科医师参与评估 应当请外科医师参与评估 是否需要外科治疗 是否需要外科治疗。 （证据等级2级，强推荐） 胃ESD 穿孔指胃壁的全层破损，是ESD 主要的术中并 发症。术中内镜直视下发现穿孔，或临床上可见腹膜刺激 征，术后腹部X 线或CT 见腹腔游离气体，应考虑为穿孔。 胃ESD 的穿孔多发生于术中，危险因素包括病灶长径> 2 cm、位于胃上部的肿瘤（胃上2/3）、大面积黏膜下浸润、伴 有溃疡瘢痕、手术时间长（如>2 h）等 ［114‑117］。 胃ESD 应采用CO2气体，并最大限度地限制CO2的注 入，穿孔发生后必要时可抽吸腹腔中空气或CO2，可减轻术 后疼痛不适 ［118‑119］。随着内镜器械的更新以及内镜下全层 切除术的开展，内镜下穿孔闭合技术也取得了长足进步。 术中穿孔发生时，大多可成功进行内镜下闭合。在不影响 继续剥离的情况下，应尽快封闭缺损创面，以减少气体相关 并发症。对于≤1 cm的小穿孔，经内镜钳道金属夹闭合的成 功率>99% ［120］。对>1 cm 的穿孔，可采用网膜修补术，将腹 腔内的大网膜或小网膜吸入胃腔内，用金属夹夹合创面周 围及网膜组织，从而闭合缺损 ［121］。对于1~3 cm 的穿孔，可 采用内镜吻合夹（over the scope clip，OTSC）闭合缺损，其操 作流程相对简化，特殊耙状设计可牢固闭合创面，避免短时 间脱落。在一项系统回顾OTSC对穿孔封闭的研究中，临床 成功率可达85%（297/351） ［122］。金属夹联合尼龙圈适用于 单纯金属夹难以完全闭合的1 cm 以上的全层缺损。操作 时，可利用金属夹暂时闭合创面，再置入尼龙圈加固闭合， 实现缺损的完全闭合；也可采用荷包缝合法，利用多个金属 夹将尼龙圈固定在缺损周边黏膜，然后收紧尼龙圈，实现创 面闭合。一项回顾性研究纳入了内镜切除的平均大小 2.6 cm（2.0~3.5 cm）的胃黏膜下病变，术后采用金属夹联合 尼龙圈封闭缺损，成功率为100% ［123］。近年来，各种新型闭 合器械的出现将进一步简化临床操作。利用可装卸的内镜 缝合针，可实现全层缺损的永久闭合，且缩短操作时间 ［124］； 经内镜连体双金属夹（through‑the‑scope twin clip，TTS‑TC） 可反复开合、操作简便、抓持力强，对于闭合较大创面缺损， 显示出良好的应用前景 ［125］。 内镜下成功夹闭后，建议予患者禁食禁水、胃肠减压、 静脉输液、抗生素使用、营养支持等保守治疗。如果内镜下 穿孔未能闭合或患者病情恶化（如出现脓毒症、腹膜炎体征 等），应当请外科医师参与评估是否需要外科治疗。 六、胃ESD术后处理 （一）患者复苏和观察 推荐采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏， 建议在专设的复苏区由专人照看，密切监测血压、脉搏、呼 吸等生命体征，直至患者意识清醒。 关于术后禁食水时间，术后根据术中情况，需禁食水 24~72 h，监测生命体征的变化，如有出血、穿孔等并发症表 现需积极进行相关实验室检查和胸腹部CT 检查，如临床表 现及相关检查无异常，可逐渐恢复饮食。 胃ESD 术后置入胃管可起到降低胃腔压力和抽吸胃液 升高胃内pH 值的作用，从而促进术后创面愈合，同时也是 监测术后迟发出血的重要手段。 （二）减少术后并发症发生用药 1.胃ESD术后抑酸药的选择 【推荐意见 推荐意见】推荐胃 推荐胃ESD 术后应常规应用抑酸剂 术后应常规应用抑酸剂，提 高胃内 高胃内pH 值，从而促进医源性溃疡 从而促进医源性溃疡（特指胃 特指胃ESD 术后创 术后创 面）愈合 愈合，减少迟发性出血发生 减少迟发性出血发生。 （证据等级1级，强推荐）。 PPI 和新型抑酸药钾离子竞争性酸阻滞剂 （potassium‑competitive acid blocker，P‑CAB）在减少胃ESD 术后迟发出血和促进医源性溃疡愈合方面效果优于组胺- 2 受体拮抗剂（histamine 2‑receptor antagonists，H2RA）。具 体应用时，应根据临床实际情况及药品使用说明书制定用 药方案。一项纳入6项研究，共522例患者随机试验的荟萃 分析合并数据显示，PPI 组的迟发性出血发生率明显低于 H2RA 组（OR=0.49，95%CI：0.25~0.95）。亚组分析显示，PPI 在ESD 术后诱导溃疡愈合（OR=0.41，95%CI：0.20~0.85）方 面比H2RA 更有效 ［126］。另一项纳入16 篇随机对照试验研 究的系统评价，系统评估PPI、H2RA 和P‑CAB 在预防ESD — — 426 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 术后迟发出血的差异，结果提示P‑CAB 及PPI 均优于 H2RA ［127］。 2.胃ESD术后抑酸药与黏膜保护剂联用 【推荐意见 推荐意见】推荐伴有 推荐伴有ESD 术后迟发性出血危险因素 术后迟发性出血危险因素 的患者酌情加用胃黏膜保护剂 的患者酌情加用胃黏膜保护剂。 （证据等级1级，强推荐） 多项研究证实，联用胃黏膜保护剂可以促进黏膜愈合， 降低术后迟发性出血发生率 ［128‑133］。具体应用时，应根据临 床实际情况及药品使用说明书制定用药方案。一项纳入 6项研究，涉及724例患者的荟萃分析数据显示，接受PPI联 合胃黏膜保护剂治疗的患者在内镜治疗后溃疡愈合率明显 高于单独接受PPI治疗的患者。亚组分析显示，对于所有长 径>20 mm 的ESD 溃疡，联合治疗明显比单独使用PPI 更有 效 ［134］。一项随机对照研究结果提示，胃ESD 术后接受PPI 联合胃黏膜保护剂组患者的整体溃疡面积缩小率高于单一 PPI 组患者，且联合治疗组患者的溃疡恢复至愈合1 期的比 例高于单一PPI 组患者，尤其是在术后4 周内差异更为 明显 ［132］。 3.胃ESD术后抗菌药物的应用 【推荐意见 推荐意见】不推荐胃 不推荐胃ESD 围手术期常规预防性使用 围手术期常规预防性使用 抗菌药物 抗菌药物。 （证据等级3级，强推荐）。 多项前瞻性研究结果显示，胃ESD 治疗后出现菌血症 的风险低，而且是一过性的 ［135‑136］，对于术前评估切除范围 大、操作时间长、消化道穿孔高危患者，以及高龄、伴有糖尿 病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植者）、营养不良等感 染风险高的患者，可酌情使用抗菌药物，术后用药总时间一 般不应超过72 h。 4.胃ESD术后止血药物的应用 止血药物对胃ESD 术后出血的预防和治疗作用尚缺乏 循证依据，部分药物有致血栓风险，不推荐作为一线药物 使用。 5. 胃ESD 术后抗幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HP）药 物的应用 【推荐意见 推荐意见】对于接受胃 对于接受胃ESD 治疗的 治疗的HP 阳性患者 阳性患者，推 荐术后尽早行 荐术后尽早行HP根除治疗 根除治疗。 （证据等级1级，强推荐） 一项纳入232 例HP 阳性且因早期胃癌或胃腺瘤接受 胃ESD 治疗患者的随机、安慰剂对照多中心试验研究结果 显示，根除HP 组与安慰剂组的溃疡愈合率无差异 ［137］。HP 感染状态并不是胃ESD 术后医源性溃疡延迟愈合的影响因 素，根除HP 不会促进医源性溃疡的愈合。一项纳入544 例 接受胃ESD 治疗早期胃癌患者的随机、对照、多中心研究显 示，接受HP根除治疗患者和对照组患者的异时性胃癌发生 率分别为3.31% 和8.82% ［138］。另一项纳入10 项研究，包括 5 881 例因胃肿瘤接受内镜下切除患者的荟萃分析研究提 示，HP 根除显著降低了胃肿瘤内镜下切除后异时病变的风 险，在所分析的研究中没有明显的异质性 ［139］。因此，对于 接受胃ESD 治疗的HP 阳性患者，推荐术后尽早行HP 根除 治疗 ［140］。 （三）术后并发症的处理 1.胃ESD术后迟发性出血的处理 胃ESD 术后迟发性出血是指ESD 所致溃疡明显出血且 需要再次内镜下止血的情况。当与术前相比血红蛋白下降 20 g/L，发生血压下降、心率升高等生命体征变化，或出现呕 血、便血、黑便时则应考虑术后迟发性出血，大部分迟发性 出血发生在ESD术后48 h内，可持续至术后2周 ［47‑48］。 迟发性出血危险因素包含切除标本长径>40 mm，肿瘤 长径>20 mm，服用抗栓药物（尤其是≥2 种抗栓药物），平坦 或凹陷型病变，组织类型为癌，病变位于胃小弯侧，伴有溃 疡、瘢痕，合并心脏病、肝硬化、慢性肾病、血液透析，操作时 间>60 min 等 ［141‑148］。术后二次内镜检查对于早期发现迟发 性出血有帮助 ［76］，但对于降低迟发出血率无临床意 义 ［149‑154］，因此不推荐常规开展术后二次内镜检查。 【推荐意见 推荐意见】推荐胃 推荐胃ESD 术后迟发性出血首选内镜下 术后迟发性出血首选内镜下 止血 止血，如止血钳电凝止血 如止血钳电凝止血、组织夹夹闭止血等 组织夹夹闭止血等，介入栓塞及 介入栓塞及 外科手术可作为内镜及药物止血失败的二线治疗方案 外科手术可作为内镜及药物止血失败的二线治疗方案。 推荐静脉应用 推荐静脉应用PPI 辅助止血及预防再出血 辅助止血及预防再出血。（证据等级 1级，强推荐） 静脉应用PPI 可迅速提高胃内pH 值达6 以上，促进血 小板聚集和防止血凝块溶解，有利于止血和降低上消化道 出血患者再出血发生率，预防再出血的发生推荐静脉应用 PPI ［155］。 2.胃ESD术后迟发性穿孔的处理 【推荐意见 推荐意见】如穿孔小 如穿孔小，发现早 发现早，且未发生广泛性腹膜 且未发生广泛性腹膜 炎或严重纵隔炎 炎或严重纵隔炎，根据病情可选择禁食水 根据病情可选择禁食水、抗感染 抗感染、抑酸等 抑酸等 保守治疗或选择在 保守治疗或选择在CO2注气的情况下通过内镜封闭胃壁 注气的情况下通过内镜封闭胃壁 缺口 缺口；如怀疑出现严重腹膜炎征象 如怀疑出现严重腹膜炎征象，应当请外科医师参与 应当请外科医师参与 评估是否需要外科治疗 评估是否需要外科治疗。 （证据等级4级，强推荐） 迟发性穿孔是指ESD 期间无穿孔，ESD 术后因胃壁全 层破损出现的腹膜刺激症状或无症状但腹部平片或CT 提 示膈肌下有游离气体存在的情况。迟发性穿孔发生率为 0.10%~0.45%，多发生在ESD 术后1~2 d。迟发性穿孔的发 生可能与ESD 期间电灼烧或反复电凝造成胃壁缺血性改 变，导致组织坏死有关 ［156‑159］。因此，ESD期间最好避免过度 电灼烧或反复电凝，以预防迟发性穿孔的发生。一项纳入 735 例因早期胃癌行ESD 治疗的回顾性分析，7 例发生迟发 性穿孔，其中2 例因CT 仅见游离气体未见胃周渗出而选择 保守治疗且保守治疗成功；3 例接受内镜修补，修补失败后 急诊外科手术；2例直接外科手术 ［160］。 3.胃ESD术后狭窄的处理 【推荐意见 推荐意见】推荐反复多次内镜球囊扩张作为治疗胃 推荐反复多次内镜球囊扩张作为治疗胃 ESD 术后狭窄的方法 术后狭窄的方法。对于存在术后狭窄高危因素的患 对于存在术后狭窄高危因素的患 者，在ESD 术中局部注射和术后全身应用糖皮质激素对 术中局部注射和术后全身应用糖皮质激素对 于预防术后狭窄是有帮助的 于预防术后狭窄是有帮助的。 （证据等级4级，弱推荐） 胃ESD 术后狭窄是一种严重迟发性并发症，发生于术 后数周的溃疡愈合期间，常发生于贲门、幽门或胃窦部面积 — — 427 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 较大的ESD术后。当直径为1 cm的内镜不能通过术后溃疡 瘢痕时即发生了胃ESD 术后狭窄，可导致吞咽困难和恶心 呕吐等临床症状，明显降低患者生活质量。多项研究显示， 黏膜环周缺损>3/4 和切除纵向长度>5 cm 是胃ESD 术后发 生狭窄的危险因素 ［161‑166］。若狭窄无法通过内镜下治疗得 到有效缓解或扩张期间引发穿孔，可考虑外科手术治疗。 七、胃ESD术后标本的处理 ESD 术后标本的病理诊断结果影响后续治疗方式的选 择，其病理评估相较于外科手术标本更为严格及精准；ESD 术后标本的规范化处理有助于精确组织病理学评估 ［167］。 目前国内仅有2023年发布的《内镜黏膜下剥离术/内镜黏膜 切除术标本常规制片专家共识》 ［167］及《上消化道肿瘤高危 人群放大内镜检查中西部专家意见》 ［168］涉及消化道早期癌 术后标本的处理，暂无针对ESD 标本病理学检查的统一规 范性指南。本指南参照WHO 诊断标准，中国《胃癌诊疗指 南（2022 年版）》，美国病理学家学会（College of American Pathologists，CAP）、欧洲肿瘤学会、日本胃癌研究会有关胃 癌标本病理学检查的指南 ［2，4‑6，169］，整理出我们对早期ESD 标本规范化病理学检查的建议草案。 （一）ESD术后标本处理流程 ESD 术后标本处理流程包括标本伸展固定，标本拍照、 取材，组织脱水、包埋、切片、染色，病理学评估。 1.标本预处理 ①冲洗：用生理盐水将标本表面的血液及黏液冲洗干 净，充分暴露病变，且防止标本干燥。②延展：沿着标本最 外侧将蜷曲的标本展平后用不锈钢细针（推荐使用昆虫标 本针或针灸针）固定于塑料泡沫或橡胶板上，黏膜面朝上， 适度伸展使病变与其在体内时的生理状态接近。若切缘距 离病变3 mm 以内，禁止在此处钉针，以避免机械破坏影响 对病变的观察，另固定针忌过密；当病变距离切缘很近或黏 膜边缘回缩明显时，需在剥离面侧滴加解痉药物，再展平标 本。医师需标明其在体内的相对位置（如口侧、肛侧、前壁、 后壁等）。③固定：标本放在平板上展平后，立即浸泡于 10% 中性缓冲福尔马林（4% 甲醛）溶液中固定，通常情况 下，应在室温下浸泡6~48 h。固定液体积不少于标本体积 的5 倍。另外，分块切除标本的伸展固定建议由进行ESD 或EMR 的内镜医师或助手完成，因为他们更清楚黏膜之间 的关系及其在体内的位置。 2.大体检查 ①拍照、测量、描述、记录：拍摄大体照片，标本拍照对 于制作复原图非常重要。推荐留取原始状态照片（拔除固 定针前）、改刀前照片（拔除固定针后）、取材切割图、放入包 埋盒前后照片，标本切割图可用于后续复原图的制作。仔 细观察标本，测量、记录组织信息，包括标本的长径和短径、 病变的长径和短径、形状、颜色、硬度、水平边缘、肉眼分型 （巴黎分型）。②全面取材：首先确定病变距切缘最近处的 切线，垂直于切线，间隔2~3 mm 全部取材。包埋盒内放置 海绵片，取材结束后将组织条按顺序放入包埋盒，每盒≤ 3 条，记录放置顺序，并在组织上再次盖上海绵片。③组织 脱水、包埋：组织脱水、浸蜡、石蜡包埋，包埋时注意与取材 示意图一致。切片厚度4~6 μm。 3.规范化病理学报告要求 病理报告应包括：①标本大小、病变的肉眼分型及大 小；②病理组织学分型、分级；③肿瘤浸润层次及浸润深度 （pT 分期）；④肿瘤浸润生长方式；⑤有无淋巴管和血管浸 润；⑥有无溃疡及瘢痕性改变；⑦切缘情况；⑧周围黏膜状 态。以确定内镜下切除是否达到完全切除或者是否还需要 补充治疗。此外还需记录辅助检查结果，如利用免疫组化 及特殊染色以帮助诊断或确定少见的组织类型，如神经内 分泌癌等。 （二）显微镜下需观察以下内容 1.组织学分型、分级 WHO 将胃黏膜上皮性肿瘤分为胃癌前病变及浸润性 腺癌，癌前病变包括低级别异型增生及高级别异型增生；浸 润性腺癌包括黏膜内浸润性腺癌及浸润更深的腺癌。而根 据日本胃癌学会诊断标准，分为腺瘤和腺癌。其他少见的 病理类型包括胃底腺型腺癌、腺鳞癌、伴淋巴样间质的癌、 肝样腺癌等。组织学分级：根据第5 版WHO 消化系统组织 学分级分为低级别腺癌（高或中分化腺癌）及高级别腺癌 （低分化腺癌）。对于混合型腺癌，推荐依据分化程度所占 比例，由大到小依次记录每种病理类型，如：高分化管状腺 癌>中分化管状腺癌>低分化腺癌。 2.肿瘤浸润层次及深度 早期胃癌按照癌细胞浸润层次分为黏膜内癌（pT1a‑M） 及黏膜下癌（pT1b‑SM）。肿瘤浸润黏膜下层时，黏膜下浸润 深度是判断病变是否完整切除的重要指标。肿瘤的浸润深 度应该以病灶浸润的最深层记录。测量黏膜下层浸润深度 时，需要测量病灶浸润最深处至黏膜肌层（可通过Desmin 免疫组化染色协助显示）下缘的距离。胃肠道不同部位肿 瘤对于SM1 的界定标准不同，胃部的界定标准为距离黏膜 肌层≤500 μm，超过以上深度则为SM2。若病灶因为溃疡或 溃疡瘢痕而使黏膜肌层不易辨认，可通过画一条虚线连接 邻近残存黏膜肌层假想为完整之黏膜肌层，再通过测定肿 瘤下缘至该线的距离来记录黏膜下肿瘤浸润深度。 3.肿瘤浸润生长方式（infiltrative growth pattern，INF） INF 包括以下3 种方式：INFa 指肿瘤呈膨胀性生长，与 周围组织边界清楚；INFb是介于INFa和INFc之间的一种中 间类型；INFc指肿瘤呈浸润性生长，与周围组织边界不清。 4.有无淋巴管和血管浸润 ESD 切除标本有无淋巴血管浸润是评判是否需要进一 步外科治疗的重要因素之一。肿瘤浸润越深，越应注意有 无侵犯脉管的状况。推荐借助特殊染色和免疫组化染色评 估脉管浸润情况。苏木精-伊红（HE）以及弹力纤维（EVG） 双重染色的检查可用于识别静脉，而抗淋巴管内皮抗体 （D2‑40）则用于淋巴管的识别。 — — 428 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 5.切缘情况 切缘干净是指在切除组织的各个水平及垂直切缘未见 到肿瘤细胞。如果切缘存在肿瘤组织，则水平切缘和垂直 切缘阳性分别表示为pHM1 和pVM1；若无肿瘤组织存在， 则分别表达为pHM0 和pVM0；若不能评估肿瘤切缘的暴露 情况，则分别表达为pHMX 和pVMX。切缘阴性，若肿瘤距 切缘较近，则应记录癌灶距切缘的最近距离。 6.有无溃疡及瘢痕性病变 病变是否存在溃疡及瘢痕影响ESD 操作及对预后的判 断，是评价治愈性切除的基本因素之一。如果在病变内发 现溃疡或溃疡瘢痕，则将病变分类为pUL1，而如果无溃疡 或溃疡瘢痕，则将其分类为pUL0。溃疡瘢痕和活检后引起 的纤维化很难鉴别，推荐肉眼观察标本黏膜剥离面有无质 地较硬、颜色发白的区域，并可行Desmin 及Masson 染色以 辅助判断。 7.建议记录周围黏膜的非肿瘤性改变（包括炎性反应、 萎缩、化生等改变）。 八、ESD术后治愈性评估及处理 【推荐意见 推荐意见】推荐使用 推荐使用eCura 治愈性评估系统判定 治愈性评估系统判定 ESD的根治程度 的根治程度，其评估主要考虑原发肿瘤切除的完整性 其评估主要考虑原发肿瘤切除的完整性 和淋巴结转移的可能性 和淋巴结转移的可能性。 （证据等级无，强推荐） 2021 年日本胃肠内镜学会和日本胃癌协会推出了第 2版《早期胃癌EMR/ESD 指南》，其中提出最新的eCura治愈 性评估系统 ［5］，目前已得到国内外多项指南、共识的推 荐 ［4，170‑171］，有助于指导ESD 术后治愈性评估及后续治疗。 eCura 系统共分为3 级，即eCura A、eCura B 和eCura C， eCura C 又分为C‑1 和C‑2。在无溃疡表现（UL0）的情况下， 符合以下条件的切除可归为eCura A：整块切除，组织学以 分化型为主的肿瘤大小不限，组织学以未分化型为主的肿 瘤长径≤2 cm，pT1a，HM0，VM0，Ly0，V0。然而，如果未分化 型部分长径>2 cm，则内镜下治愈性被归类为eCura C‑2。当 肿瘤有溃疡表现（UL1）时，满足以下条件的切除仍被归为 eCura A：整块切除、肿瘤长径≤3 cm、组织学分化型为主、 pT1a、HM0、VM0、Ly0、V0。对于pT1b 期胃癌，当同时满足 以下条件时被归为eCura B：整块切除、组织学以分化型为 主、pT1b1（SM1）（距黏膜肌层<500 μm）、HM0、VM0、Ly0、 V0、肿瘤长径≤3 cm；然而，如果黏膜下浸润部分包括未分化 型成分，则内镜下可治愈性被归类为eCura C‑2。如果不满 足上述条件，则将其归类为eCura C；当分化型肿瘤整块切 除但水平切缘阳性或肿瘤行分块切除，其余符合eCura A 或 eCura B 的标准，则归类为eCura C‑1；与上述eCura A、B、 C‑1不符的切除被定义为eCura C‑2（图1）。 【推荐意见 推荐意见】eCura A/B 切除相当于治愈性切除 切除相当于治愈性切除，复发 复发 及淋巴结转移风险低 及淋巴结转移风险低。对于 对于eCura A 切除 切除，建议年度复查 建议年度复查 胃镜 胃镜；对于 对于eCura B 切除 切除，除建议每年复查 除建议每年复查1~2 次胃镜外 次胃镜外， 建议复查腹部影像学检查 建议复查腹部影像学检查，监测肿瘤的局部复发 监测肿瘤的局部复发、转移及 转移及 异时性癌 异时性癌。 （证据等级3级，强推荐） 多项研究提出，治愈性切除术后肿瘤局部复发率为 0%~1.8% ［75，172‑174］，内镜切除术后异时性癌的发生率为 2.8%~15.9% ［175］，因此建议对于eCura A/B 切除患者，建议每 年1~2次复查胃镜，eCura B切除患者增加腹部影像学检查。 Abe 等 ［176］的研究发现，早期胃癌治愈性切除后5 年、7 年和 10 年异时性癌累积发生率分别为9.5%、13.1% 和22.7%， Kato 等 ［177］和Min 等 ［178］大样本研究同样发现异时性腺癌累 积发病率线性增加，因此建议eCura A/B 切除的患者接受长 期随访。 【推荐意见 推荐意见】eCura C‑1 切除后淋巴结转移风险较低 切除后淋巴结转移风险较低， 可选择以下治疗措施 可选择以下治疗措施：追加 追加ESD、APC、外科手术或严密随 外科手术或严密随 访。 （证据等级3级，强推荐） 日本的一项研究对分片切除的早期胃癌患者进行长达 10 年的随访发现，分片切除后5 年和10 年的肿瘤局部复发 率均为30%，复发后61.9% 的患者再次接受内镜下切除，随 访期内无患者因胃癌死亡 ［179］。近期一项韩国的回顾性研 究发现，ESD 术后单纯水平切缘阳性患者追加外科手术或 再次ESD术后病理证实肿瘤残留率为64.3%；ESD术后未立 即补充手术而选择长期随访的患者中（随访时间>5 年）， 25.9%（28/108）的患者出现肿瘤复发，补充外科手术、ESD、 APC 的患者分别为10、4、11 例，除3 例失访外，追加手术后 均未再发现肿瘤复发；生存分析中，ESD 术后单纯水平切缘 阳性患者总体生存率与治愈性切除组差异无统计学意义 （P=0.577） ［180］。Kim 等 ［181］的研究发现，ESD 术后单纯水平 切缘阳性患者在随访中，73.6% 的患者发生了肿瘤残留，追 加ESD 和APC 治疗的患者再复发率为4%（1/25）和6.8% （2/29），后均经外科手术或再次ESD 治愈，无胃外复发。 Kim等 ［182］的另一项研究同样认为单纯水平切缘阳性患者术 后补充ESD 或APC 治疗效果与补充外科手术相当，并且 ESD 略优于APC。另外多项研究提出，水平切缘多处阳性、 长距离切缘阳性是肿瘤残留或复发的高危因素 ［181，183］。基 于上述研究我们建议，eCura C‑1 切除后淋巴结转移的风险 较低，可选择补充ESD、APC、外科手术或严密随访。但需 提醒的是，追加ESD 操作难度大、并发症发生率较高，APC 无法在组织学上证实肿瘤完全消融，因此内镜医师应充分 评估获益与风险后选择合适的补充治疗方案。 图1　基于肿瘤相关因素的治愈性评估[5] — — 429 中华消化内镜杂志 2025 年6 月第 42 卷第 6 期　Chin J Dig Endosc, June 2025, Vol. 42, No. 6 【推荐意见 推荐意见】eCura C‑2 切除后淋巴结转移风险高 切除后淋巴结转移风险高，建 议补充胃癌根治术联合淋巴结清扫术 议补充胃癌根治术联合淋巴结清扫术。 （证据等级2 级，强 推荐） 一项文献综述提出eCura C‑2 切除的患者淋巴结转移 的风险为5.2%~11% ［184］。对于此部分患者，目前推荐的标 准治疗术式为胃癌根治术联合淋巴结清扫术 ［4］。1 篇纳入 10 项回顾性研究、4 225 例患者的荟萃分析显示，非治愈性 切除术后补充外科手术显著提高了五年总体生存率（OR= 3.50，95%CI：2.89~4.24）和疾病特异性生存率（OR=3.99， 95%CI：2.50~6.36） ［185］。另一项荟萃分析结果与之类似，与 非胃切除组相比，追加胃切除组患者的五年总体生存率 （OR=3.63，95%CI：3.05~4.31）、疾病特异性生存率（OR= 3.22，95%CI：2.22~4.66）和无病生存率（OR=4.39，95%CI： 1.78~10.82）均有更好的预后，并且老年患者从追加手术中 获益（HR=0.54，95%CI：0.41~0.72） ［186］。Hatta 等 ［187］通过一 项多中心回顾性研究开发了eCura 评分系统对eCura C‑2 切 除患者进行淋巴结转移风险分层，其中病灶长径>3 cm、垂 直切缘阳性、静脉浸润阳性、SM2浸润或更深各加1分，淋巴 管浸润阳性加3 分，并根据得分将风险分为低危（0~1 分）、 中危（2~4 分）和高危（5~7 分）3 个等级，不同得分和不同风 险分层的淋巴结转移风险见表3 和表4；此研究中低危组患 者的淋巴结转移风险低（2.5%）、肿瘤特异性生存率高（五年 生存率99.6%）、肿瘤复发率低（五年复发率0.7%），因此该 研究认为在与患者充分讨论后，低危组患者可以选择不接 受进一步的补充治疗，而是密切随访。 一项多中心队列研究发现，eCura C‑2 切除的患者追加 手术后五年复发率为1.3%，复发者均为远处淋巴结转移； 多因素Cox 回归分析显示，淋巴结转移（HR=32.47，P< 0.001）和血管侵犯（HR=4.75，P=0.014）是肿瘤复发的独立 危险因素；同时存在淋巴结转移和血管侵犯的患者追加手 术后五年复发率为24.6%，在无血管侵犯的患者中， N2/N3 期患者的五年复发率为27.3%，而N1 期患者无复 发 ［188］，因此该研究建议对于淋巴结转移（N1~N3）且有脉管 浸润的患者、N2/N3 但无脉管浸润的患者，可考虑行根治性 胃切除手术后进行辅助化疗。 执笔：张兴华、李荣雪、李文坤、连宏建、岳冰、李鹏（首都医科 大学附属北京友谊医院消化分中心） 参与指南制订的专家（按姓名汉语拼音排序）：陈光勇（首都医 科大学附属北京友谊医院病理科），陈建勇（江西省人民医院消化 内科），杜时雨（中日友好医院消化内科），郭强（云南省第一人民医 院消化内科），郝建宇（首都医科大学附属北京朝阳医院消化内 科），黄永辉（清华大学附属北京清华长庚医院消化内科），金震东 （上海长海医院消化内科），李景南（北京协和医院消化内科），李鹏 （首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心），李荣雪（首都医科 大学附属北京友谊医院消化分中心），李文坤（首都医科大学附属 北京友谊医院消化分中心），连宏建（首都医科大学附属北京友谊 医院消化分中心），刘揆亮（首都医科大学附属北京友谊医院消化 分中心），罗庆锋（北京医院消化内科），吕富靖（首都医科大学附属 北京友谊医院消化分中心），梅浙川（重庆医科大学附属第二医院 消化内科），缪应雷（昆明医科大学第一附属医院消化内科），聂玉 强（广州市第一人民医院消化内科），庹必光（遵义医科大学附属医 院消化内科），王邦茂（天津医科大学总医院消化内科），王良静（浙 江大学附属第二医院消化内科），王拥军（首都医科大学附属北京 友谊医院消化分中心），许洪伟（山东第一医科大学附属省立医院 消化内科），杨爱明（北京协和医院消化内科），于红刚（武汉大学人 民医院消化内科），岳冰（首都医科大学附属北京友谊医院病理 科），张兴华（首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心），张澍 田（首都医科大学附属北京友谊医院消化分中心），宗晔（首都医科 大学附属北京友谊医院消化分中心），左秀丽（山东大学齐鲁医院 消化内科） 利益冲突 所有参与制定指南的专家声明不存在利益冲突 参 考 文 献 [1] Bray F, Laversanne M, Sung H, et al. 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DOI: 10.1245/s10434-019-07579-2. • 读者• 作者• 编者• 《中华消化内镜杂志》2025年可直接使用英文缩写的常用词汇 ERCP（内镜逆行胰胆管造影术） EST（经内镜乳头括约肌切开术） EUS（超声内镜检查术） EUS‑FNA（超声内镜引导细针穿刺抽吸术） EMR（内镜黏膜切除术） ESD（内镜黏膜下剥离术） ENBD（经内镜鼻胆管引流术） ERBD（经内镜胆道内支架放置术） APC（氩离子凝固术） EVL（内镜下静脉曲张套扎术） EIS（内镜下硬化剂注射术） POEM（经口内镜食管下括约肌切开术） NOTES（经自然腔道内镜手术） MRCP（磁共振胰胆管成像） GERD（胃食管反流病） RE（反流性食管炎） IBD（炎症性肠病） UC（溃疡性结肠炎） NSAIDs（非甾体抗炎药） PPI（质子泵抑制剂） HBV（乙型肝炎病毒） HBsAg（乙型肝炎病毒表面抗原） Hb（血红蛋白） PaO2（动脉血氧分压) PaCO2（动脉血二氧化碳分压) ALT（丙氨酸转氨酶) AST（天冬氨酸转氨酶) AKP（碱性磷酸酶） IL（白细胞介素) TNF（肿瘤坏死因子) VEGF（血管内皮生长因子） ELISA（酶联免疫吸附测定） RT‑PCR（逆转录-聚合酶链反应） （本刊编辑部） — — 437