# 减重代谢术后复胖预测风险因素的分析 **来源**: 中华普通外科杂志;中南大学湘雅三医院减重代谢外科 **期刊**: 中华普通外科杂志,2025,40(4):316-320 **日期**: 2025 **原文**: [https://mp.weixin.qq.com/s/pFJpmOX5yNwn8BfY_R6gKg](https://mp.weixin.qq.com/s/pFJpmOX5yNwn8BfY_R6gKg) --- 通信作者：朱利勇 教授 第一作者：李嘉豪 **减重代谢术后复胖预测风险因素的分析** **李嘉豪    高祥    李鹏洲    朱利勇** **中南大学湘雅三医院减重代谢外科** 引用本文: 李嘉豪, 高祥, 李鹏洲, 等. 减重代谢术后复胖预测风险因素的分析\[J]. 中华普通外科杂志, 2025, 40(4): 316-320. DOI: 10.3760/cma.j.cn113855-20250216-00085. **长按识别下图二维码，阅读本刊更多内容：** **摘要** 减重手术后复胖的发生是由多方面因素共同作用的结果，主要可归纳为五大类因素：解剖学因素、心理因素、饮食运动因素、激素因素及其他因素。解剖学因素如胃容量、胃饥饿素分泌及胃壁弹性扩张等，在复胖的发生中起着重要作用。胃容量恢复过大或胃底组织切除不完全均可能导致食物摄入增加，进而增加复胖风险。此外，胃肠吻合口的扩张及胃-胃瘘等术后并发症也是胃旁路手术复胖的独立风险因素。术后抑郁症、焦虑症以及暴食行为与复胖密切相关，患者的心理适应能力及情绪调节能力对术后体重管理起着关键作用。饮食和运动习惯的变化是术后体重维持的重要因素，缺乏适当的饮食控制和运动量大大增加了复胖的风险，尤其是摄入高热量食品或缺乏术后营养随访的患者。激素变化也在复胖中扮演重要角色，术后胃饥饿素的回升、胰高血糖素样肽-1和酪氨酸-酪氨酸肽水平的变化均可能影响食欲和饱腹感，进而影响体重管理。此外，遗传因素也逐渐被认为在复胖的发生中发挥作用，特定基因的单核苷酸多态性与减重手术后的体重变化密切相关。调定点理论认为机体通过复杂的神经内分泌调控维持体重平衡，当脂肪储备偏离设定值时，机体通过改变进食行为、调整能量消耗等方式进行代偿，最终导致复胖。此外，减重术后肠道菌群的结构和多样性发生了显著变化，短期内有助于改善患者的代谢健康，但菌群的变化具有时效性，术后远期菌群结构常出现回退，可能引起术后复胖。总之，减重手术后的复胖不仅仅是手术因素的结果，是心理、饮食、运动及激素等多因素相互作用的结果。 肥胖是多种慢性疾病的重要风险因素，在致死和致残的主要风险因素中位居第六位，已经成为全球亟待解决的公共健康问题 ［ 1 ］ 。减重代谢手术目前被广泛认为是治疗肥胖及相关并发症最有效的方式之一。大量研究证明了减重代谢手术的安全性和有效性，其中包括体重的显著减轻、临床并发症的缓解以及生活质量的提高 ［ 2 ］ 。在减重术后第1年内体重下降比例最高，在随后的几年中逐渐衰减。有证据表明，在减重手术后的18个月复胖风险增加。复胖近年来越发受到临床关注，有研究发现约13%\~30%的减重手术患者术后出现复胖 ［ 3 ］ 。然而，减重手术后复胖的发生机制及影响因素尚不明确。为了更好地维持减重术后长期疗效，同时预防减重术后复胖的发生是减重代谢外科关注的焦点。因此，探究减重代谢手术后复胖发生的相关风险因素至关重要。本文系统综述了现有的临床证据，旨在探讨减重代谢手术后复胖的预测风险因素，以期帮助临床工作者和研究人员更好地理解和预测复胖，从而针对肥胖患者提供个性化治疗。 一、 方法 检索了从2000年1月1日至2025年2月1日的万方数据库、PubMed、Web of Science核心合集。检索中未包括预印本或临床试验注册。使用以下关键词检索中文数据库：减重手术、减肥手术、代谢手术、复胖；使用以下关键词检索英文数据库：bariatric surgery、weight loss surgery、obesity surgery、postoperative weight regain、weight regain、obesity relapse。总体重减少百分比（percentage of total weight loss，TWL%）可用于减重疗效评价。TWL%计算公式为：TWL%=（术前体重－随访体重）/术前体重或TWL%=［术前体重指数（BMI）－随访BMI］/术前BMI；TWL%≥20%为减重手术临床反应 ［ 4 ］ 。由于国际上缺乏统一的术后复胖诊断标准，目前减重代谢手术后患者复胖的评价标准包括：（1）患者体重下降至最低点后，或BMI增加>5 kg/m 2，或体重增加>10 kg；（2）随着随访时间推移，患者TWL%<20%；（3）患者体重下降至最低点后，体重增加>术前最大体重的10%、20%或25% ［ 2 ， 5 , 6 ］ 。 纳入标准：国内外公开发表的队列研究或随机对照试验研究。 排除标准：（1）非中英文文献和重复性文献。（2）病例报告、动物试验、致编辑的信函、系统性综述、荟萃分析和叙述性综述。（3）文献质量评价评分低和不符合纳入的数据标准的文献。 二、 结果 本研究评估了减重手术后复胖与多种因素之间的关联，这些因素包括手术技术、激素变化、体力活动、锻炼、抑郁、冲动、自尊、患者术后的体重减少百分比、人口统计学特征、术后随访时间、热量摄入和饮食质量、饮食习惯、合并症、生活质量以及遗传因素。本文将这些因素总结为五类，分别是解剖学因素、心理因素、饮食运动因素、激素因素及其他因素（ 表1 ）。 （一）解剖学因素 腹腔镜袖状胃手术（sleeve gastrectomy，SG）通过切除大部分胃体，使胃呈“袖状”结构，从而限制食物摄入量并减少饥饿激素（如胃饥饿素）的分泌、减少胃容量并延迟胃排空促进饱腹感。袖状胃容积对于手术后疗效的长期维持具有重要的意义。SG的主要机制包括减少胃容积来限制食物摄入量及切除胃底减少胃饥饿素的分泌，从而降低食欲。术中残留胃底组织过多或术后胃壁的适应性改变可引起胃饥饿素水平的升高。术后部分患者的胃容积可能因胃壁的弹性扩张而逐渐恢复，这些都可能导致SG术后体重次佳临床反应或者复胖的发生。手术中残留的胃体或胃底较大也可能导致胃容积恢复较快，进而增加食物摄入量，引起术后复胖的发生。切除的胃体积<500 ml是SG术后减重欠佳临床反应或早期复胖的重要预测因子。有研究发现，当用计算机断层扫描评估残胃的体积时，胃体积超过255 ml的患者复胖风险较高 ［ 7 ］ 。在一项通过钡餐在消化道X线造影检查进行胃底容积估算的研究中证实，体重反弹较大的患者残余胃体积为（252.7±108.4）ml，而体重反弹较小的患者残余胃体积为（48.5±25.3 ml） ［ 8 ］ 。 胃壁的弹性扩张可能是由于术后长期过度进食或胃壁本身的生理特性所致。一项研究报道，在接受SG的53例患者中，有11例患者因复胖在后期需要额外进行吸收不良性手术（如胃旁路手术或胆胰分流术），在手术中发现残胃组织存在不同程度的扩张现象 ［ 9 ］ 。因此，SG的规范化操作，尤其是胃底的充分切除以及术后避免过度进食导致胃扩张对于预防SG术后复胖具有重要的临床意义。 目前胃旁路术（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）是仅次于SG的第二常见术式。目前胃囊扩张、胃肠吻合口增大和胃-胃瘘是RYGB术后复胖的公认原因。胃-胃瘘是小胃囊和残胃之间的通道，允许食物通过残胃和十二指肠，减少RYGB的限制和吸收不良作用，导致RYGB术后复胖。胃囊扩张通常被定义为胃囊长度超过6 cm或宽度超过5 cm ［ 10 ］ 。然而，这些测量标准主要是经验性的，缺乏足够的科学证据支持。Heneghan等 ［ 11 ］ 研究发现，减重效果理想的患者和复胖患者平均胃囊宽度和胃囊体积并无显著差异，但胃囊长度存在显著差异，分别为5.0 cm和5.8 cm。 此外在RYGB中，不同胃空肠造口吻合技术会导致不同的吻合口大小。手工缝合的宽度通常为12\~14 mm，使用圆形缝合器的吻合口直径可能为21或25 mm，直线型吻合器的吻合口直径可能达到45 mm，同时分析比较了手工缝合术和钉枪吻合术，12个月后体重减轻程度无显著差异 ［ 12 ］ 。这些研究结果并不否认大胃囊或宽的胃空肠造口在减重手术后复胖中的作用，虽然出现术后复胖，但患者代谢相关疾病有所改善，术后复胖患者仍从手术治疗中获益良多。 （二）心理因素 肥胖与心理状态之间存在复杂的双向关系。肥胖不仅是代谢性疾病的重要危险因素，还与多种心理疾病密切相关，这涉及生物学、心理学和社会学等多方面的相互作用。肥胖患者中抑郁症、焦虑症及暴食症的患病率显著高于普通人群，这些因素可能导致情绪化进食和运动减少，进一步加重肥胖。目前多项研究发现，尽管减重手术前的暴食行为与较差的减重结果间无明显关联，但抑郁和心理困扰与术后复胖之间存在显著正相关。Nicolau等 ［ 13 ］ 使用贝克抑郁量表评估，发现评分>16（提示显著抑郁）患者复胖的发生率明显高于评分<16的患者（70%比32%）。 此外术后自尊与复胖呈负相关，并且复胖患者的社会支持水平低于无复胖患者，这也可能是影响术后体重管理的重要心理因素。有研究表明减重术后6个月的体重减少率与手术后5年的体重下降显著相关，提示术后早期信心建立可能对持续改善其减重效果有益 ［ 14 ］ 。术前的心理健康状况，尤其是暴食症和进食食物冲动控制问题也可能是复胖的预测因素。研究发现术后不适当的进食行为（尤其是“放牧式进食”和进食失控）会对减重效果产生负面影响。暴食症患者在术后5年内的BMI更高，而对食物控制能力差和自我报告的低幸福感评分则是术后复胖的独立预测因素，可能是因为术后心理健康问题对患者的饮食行为有更直接的影响。 目前，关于术后复胖与减重手术后进食心理病理学之间相互作用的生物学机制仍不明确。以下机制可能发挥了潜在作用。首先，减重手术后的神经激素变化（如手术后胰高血糖素样肽-1和酪氨酸-酪氨酸肽水平的升高）可能对饱腹感和饥饿信号产生影响，从而进一步影响术后进食心理病理学症状的表现 ［ 15 ］ 。目前奖励系统的紊乱被认为是进食障碍神经生物学的一个重要方面。因此，减重手术后奖励回路的变化可能与术后进食心理病理学的表现有关。此外，一些学者认为，基因多态性（如黑皮质素-4受体基因）与某些进食行为表型（如失控进食和暴食发作）相关，并可能预测减重手术人群的体重结局 ［ 16 ］ 。尽管这些机制为术后进食心理病理学与复胖之间的相互作用提供了潜在解释，但仍需进一步研究以明确这些机制的具体作用。综上所述，减重手术后的神经激素变化、奖励系统的改变以及基因多态性可能是术后进食心理病理学与复胖之间相互作用的重要机制。未来的研究需要进一步探索，以更好地理解术后复胖的生物学基础，并为临床干预提供理论依据。 （三）饮食习惯因素 减重手术通过限制胃容量来减少食物摄入、降低饥饿感并增强饱腹感，从而有助于体重下降。然而，术后患者的饮食行为可能发生变化导致复胖。缺乏术后营养随访也显著与复胖相关。瑞典的一项研究发现，术后6个月时，患者的日均热量摄入从1 500 kcal增加至2 000 kcal，从而导致远期复胖。在接受RYGB患者中，有23%的患者饮食依从性差，继续保持术前饮食习惯导致热量摄入增加，影响减重效果，进而引发复胖 ［ 17 ］ 。高热量和不适当食物摄入（如零食、甜食、油脂类食物）是术后复胖的重要风险因素。此外，胃束带手术患者比RYGB或SG患者更易摄入高热量饮食，这可能与不同手术方式的解剖限制和倾倒综合征有关。这表明术后饮食模式和饮食耐受度对长期体重维持至关重要。 许多研究还发现饮食失控（如感到无法控制进食行为）和暴食行为是复胖的高风险因素。有研究通过减重手术饮食障碍评估量表评估发现，术后挑食和零食行为与复胖相关，暴食行为也与复胖存在正相关 ［ 18 ］ 。术前患有暴食症或存在食物冲动的患者术后复胖的风险较高。这些患者在术前已表现出不良饮食行为，且在减重手术后，尽管胃容量有限，依然难以完全控制食量。 术后一般的营养建议包括提高每日蛋白质摄入量（1.0\~1.5 g/kg理想体重），限制糖摄入量（每份<5 g）和每日脂肪热量不超过30%。应选择低血糖指数和吸收时间较长的食物，如水果和蔬菜，每天进食4\~6餐 ［ 19 ］ 。对于减重患者需要进一步加强健康宣教，并且告知患者手术并不能快速解决肥胖问题，长期遵循专业的饮食建议才是长期维持减重术后临床反应的关键。因此，适当的教育、饮食咨询以及多学科团队的长期随访在减重代谢外科团队组成中具有至关重要的作用。 （四）运动因素 有研究证实了手术后肥胖患者运动量的增加对术后体重维持的重要性。Livhits等 ［ 20 ］ 使用国际身体活动问卷评估运动情况，发现术后运动次数较少（每周运动少于3次）与复胖之间显著相关（ *OR*=5.51， *95%CI* 1.68\~18.02），复胖患者的轻度活动（153 min/d比247 min/d）和中度活动（41 min/d比81 min/d）均低于无复胖患者，这进一步支持了运动对体重维持的重要性。目前并没有确切数据表明在减重手术后需要多少体力活动来预防复胖。美国肥胖研究协会建议，为了预防复胖的患者获得健康益处，每周进行至少200 min的运动 ［ 21 ］ 。 （五）激素因素 术前较高的胃饥饿素水平和术后较低的GLP-1水平可能与复胖相关。胃饥饿素是调节食欲的重要激素之一。术后胃饥饿素水平显著降低，这有助于减少饥饿感，进而降低食物摄入。然而，随着时间的推移胃饥饿素水平逐渐回升，并与复胖相关。研究表明，接受RYGB术后2年复胖患者体内胃饥饿素水平显著高于体重控制较好的患者［（722±29）pg/ml比（540±156）pg/ml］ ［ 22 ］ 。类似地在SG患者中，复胖患者的胃饥饿素水平也显著高于其他患者。这些结果表明，胃饥饿素的回升可能是复胖的一个生理学基础。PYY在术后体重减轻过程中发挥重要作用，促进饱腹感。研究表明，复胖与PYY较低水平有关 ［ 23 ］ 。然而，关于PYY在复胖中的作用，尤其是在人类中的研究还相对较少。进一步研究PYY的作用机制将有助于揭示其在复胖中的潜在作用。GLP-1是另一种与饱腹感和血糖控制相关的肠道激素。尽管复胖组与无复胖组GLP-1基线水平无显著差异，但餐后30 min复胖组的GLP-1水平显著低于无复胖组患者 ［ 24 ］ 。说明餐后GLP-1的水平可能在术后体重管理中发挥重要作用，低水平的GLP-1可能与复胖相关。 瘦素是由脂肪组织分泌的激素，主要调节食欲和能量平衡。研究表明，减重手术后瘦素水平会下降，这可能是导致复胖的一个因素。Pellitero等 ［ 25 ］ 的研究发现，术前肥胖患者的瘦素水平较高，可能与其脂肪储备较大有关。然而，Santo等 ［ 24 ］ 的研究表明，复胖患者与无复胖患者在空腹瘦素水平上并无显著差异。瘦素的作用仍需进一步研究，尤其是在手术后体重平台期时的变化情况。反应性低血糖是减重手术后常见的代谢并发症，尤其是在摄入碳水化合物后。低血糖导致胰岛素分泌过多，进而引发餐后几小时的饥饿感，这可能促使患者频繁摄入高热量食物，从而加剧复胖发生。此外，低血糖患者的复胖概率明显高于无低血糖症状的患者。这些发现强调了减重手术后低血糖的潜在影响，表明对低血糖较好的管理可能有助于减少复胖的发生。尽管这些数据仍然有限，但这一趋势提示，术前和术后的激素水平变化可能在复胖的发生中起着关键作用。因此，术后长期监测以上激素水平，并采取相应的干预措施，可能有助于降低复胖发生率。 （六）遗传因素 现有研究已证实遗传因素与肥胖的发病相关，并可能影响患者术后的体重控制。昼夜运动输出周期基因与代谢功能障碍和肥胖有关。一项包括375例病态肥胖患者和230例对照组的研究分析昼夜运动输出周期基因的单核苷酸多态性与肥胖和不同减重术式组患者的长期体重变化之间的关系，结果发现有2个单核苷酸多态性与肥胖显著相关：变异rs1801260对肥胖有保护作用，而TT基因型rs3749474变异与肥胖的相关性最强 ［ 26 ］ 。在线性回归分析中，这两种变异均显示与减重术后远期体重减轻和复胖显著相关，证实了基因对复胖的影响。此外，肥胖基因的rs9939609单核苷酸多态性与肥胖有关。在对146例个体进行rs9939609基因分型的研究表明，在减重术后36、48和60个月后，含肥胖基因患者组的体重、脂肪组织和BMI较高，而无脂肪组织含量和TWL%较低，并且复胖更快、更频繁 ［ 27 ］ 。随着基因分析技术的成本降低和普及，未来的研究有望进一步阐明遗传因素在减重术后复胖中的作用。 （七）体重调定点因素 调定点理论揭示了机体对体重减轻的复杂调节网络。人体通过多层级的神经内分泌调控网络维持特定质量区间，当脂肪储备偏离预设值时，会启动双向代偿系统进行动态平衡调节，通过改变进食行为、适应性产热调节降低静息能量消耗、选择对高热量食物，这种生理调节机制最终表现为减重后复胖。 （八）肠道微生物因素 肠道微生物中厚壁菌门和拟杆菌门占主导（>90%）。肥胖患者和健康体重患者的肠道微生物组存在很大差异。微生物多样性与较低的BMI密切相关。拟杆菌这种细菌以丁酸盐为食，丁酸盐可以调控与肥胖相关的代谢和炎症途径，这些细菌的低丰度甚至可以用于预测体重的增加 ［ 28 ］ 。肥胖个体往往拥有相对较少的细菌种类。如厚壁菌门，这种细菌与BMI增加和静息能量消耗低有关。减重手术后，菌群结构和多样性发生显著变化，通过减少食物摄入和（或）减少营养吸收来管理严重肥胖，可以增加微生物群的丰富度，并增加特定细菌的相对丰度，这些变化与宿主健康改善相关。值得注意的是，菌群结构的改变不仅与微生物代谢模式转变相关，更通过动物实验获得功能性验证：移植术后患者菌群的无菌小鼠，其脂肪沉积程度显著低于移植术前菌群的小鼠对照组，这提示菌群重构直接影响宿主代谢健康。 然而临床观察显示，手术对肠道菌群的调控效应存在时效性限制，约1年后菌群结构即出现显著回退趋势。尽管RYGB等术式总体疗效显著，但仍有部分患者面临初始次佳临床反应或术后体重反弹的困境。目前关于肠道菌群影响减重手术疗效异质性的研究结论尚未统一，现有证据表明减重临床反应组与次佳反应组间的菌群差异有限。但有些动物实验发现，将RYGB术后患者粪便菌群移植至经抗生素预处理小鼠肠道后，小鼠的体重变化趋势与供体临床结局呈现显著相关性，这证实了肠道微生物在手术疗效中具有介导作用 ［ 29 ］ 。值得注意的是，疗效欠佳组患者及其受体小鼠均检测到巴氏菌属异常富集，但对其因果机制仍需深入探究。尽管该领域研究尚处初级阶段，但现有数据已揭示微生物组对手术疗效存在调控作用。或许未来通过精准调控肠道微生物，实现无创模拟代谢手术的临床效果，推动肥胖治疗范式的革新。 三、 结语 减重术后复胖是多重机制交互作用的复杂临床现象。目前的研究揭示了减重术后复胖的多维度驱动机制，涵盖解剖结构重塑、代谢激素波动、心理行为、遗传易感性及肠道菌群动态平衡等关键因素。尽管取得重要进展，但仍存在显著局限：（1）解剖及评估标准模糊：袖状胃囊尺寸阈值（如>6 cm），吻合技术选择缺乏循证依据，影像学测量方法尚未达成共识。（2）机制交互研究薄弱：激素-菌群互作用、遗传-环境共调控网络解析不足。（3）长期动态数据缺失：现有研究大多聚焦术后1\~2年，5年以上随访远期队列试验匮乏，难以验证体重调定点理论的动态演变规律。（4）干预手段单一化：临床管理仍以行为干预为主导，缺乏基于多组学特征的精准分层治疗体系。 如何基于现有研究基础构建个体化多模态复胖预测模型，实现高危人群早期识别可能是未来研究方向之一，以便针对患者进行个性化的诊疗策略制定。 参考文献 （在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献） \[1] 中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 肥胖症中国诊疗指南(2024年版)\[J]. 协和医学杂志, 2025,16(1):90-108. DOI: 10.12290/xhyxzz.2024-0958 . \[2] King WC , Hinerman AS , Belle SH ,et al. Comparison of the performance of common measures of weight regain after bariatric surgery for association with clinical outcomes\[J]. JAMA, 2018,320(15):1560-1569. DOI: 10.1001/jama.2018.14433 . 返回引文位置Google Scholar  百度学术  万方数据 \[3] 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