# AdvancesinClinicalMedicine临床医学进展,2024,14(1),... **来源**: 期刊PDF **期刊**: **日期**: 2026-07-20 **关联病种**: 结直肠息肉（结算:结肠息肉(524)+直肠息肉(218)） **原文**: [https://pdf.hanspub.org/acm20240100000_69704122.pdf](https://pdf.hanspub.org/acm20240100000_69704122.pdf) --- Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2024, 14(1), 1010-1016 Published Online January 2024 in Hans. https://www.hanspub.org/journal/acm https://doi.org/10.12677/acm.2024.141145 文章引用: 潘隆毅, 王磊. 结直肠息肉内镜下治疗的研究进展[J]. 临床医学进展, 2024, 14(1): 1010-1016. DOI: 10.12677/acm.2024.141145 结直肠息肉内镜下治疗的研究进展 潘隆毅，王 磊* 新疆医科大学第一附属医院消化病一科，新疆 乌鲁木齐 收稿日期：2023年12月19日；录用日期：2024年1月13日；发布日期：2024年1月22日 摘 要 结直肠息肉具有一定的癌变潜能，高质量结肠镜检查对发现及预防早期结直肠癌具有重要的保护作用。 高质量的治疗肠镜很大程度上取决于内镜医生识别结直肠早期病变的能力及有效的息肉切除技术。本文 重点介绍了息肉钳除术、圈套器息肉切除术、内镜下黏膜切除术、内镜下黏膜剥离术等内镜下结直肠息 肉治疗技术的适用范围及其优缺点，为内镜医生选择息肉切除技术方式上提供一定的参考。 关键词 结直肠息肉，内镜治疗术，息肉切除术 Research Progress of Endoscopic Treatment of Colorectal Polyps Longyi Pan, Lei Wang* The First Department of Gastroenterology, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi Xinjiang Received: Dec. 19th, 2023; accepted: Jan. 13th, 2024; published: Jan. 22nd, 2024 Abstract Colorectal polyps have a cancerous potential. High-quality colonoscopy plays an important role in the detection and prevention of early colorectal cancer. High-quality therapeutic colonoscopy largely depends on the endoscopist’s ability to identify early colorectal lesions and effective polypectomy techniques. This article focuses on the scope of application and advantages and disadvantages of endoscopic colorectal polyp treatment techniques such as biopsy forceps polypectomy, snare po- lypectomy, endoscopic mucosal resection, and endoscopic mucosal dissection, and provides cer- tain reference for endoscopists to choose polypectomy techniques. *通讯作者。 潘隆毅，王磊 DOI: 10.12677/acm.2024.141145 1011 临床医学进展 Keywords Colorectal Polyps, Therapeutic Endoscopy, Polypectomy This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY 4.0). http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/ 1. 引言 结直肠息肉(Colorectal polyps, CP)是消化系统的一种常见病，其定义是源于结直肠黏膜及黏膜下层的 隆起性病变，在未确定其病理性质前被统称为息肉[1]。CP 具有一定的癌变潜能，大部分的结直肠癌由 CP 发展而来。研究发现CP 可以通过腺瘤–癌途径、锯齿状瘤途径发展为结直肠癌[2] [3]，同时有研究 发现通过切除结直肠腺瘤性息肉可以明显降低结直肠癌的发病率及死亡率[4] [5]。高质量结肠镜检查起到 了重要的保护作用，但高质量的治疗肠镜很大程度上取决于内镜医生识别结直肠早期病变的能力及有效 的息肉切除技术[6]。 随着高清晰度白光内镜的不断普以及先进的内镜成像技术的出现，如窄带成像(Narrow Band Imaging, NBI)，大大提高了内镜医生发现息肉的能力，并帮助内镜医生鉴别息肉是否是为恶性，是否有深部黏膜 侵犯、是否可以内镜下切除，最终采取合适的息肉切除手段。随着内镜技术的发展，出现了许多不同的 息肉切除技术，目前主要的结直肠息肉切除技术包括：息肉钳除术、圈套器息肉切除术、内镜下黏膜切 除术、内镜下黏膜剥离术，内镜下治疗的主要目的是完全切除结直肠息肉和预防结直肠癌，因此本文着 重阐述不同息肉切除技术适用的范围及其优缺点，为内镜医生选择息肉切除技术方式上提供一定的参考。 2. 息肉钳除术 息肉钳除术是使用活检钳钳除息肉的一种技术。根据是否需要使用高频电流，息肉切除术可以分为 冷活检钳(Cold forceps polypectomy, CFP)及热活检钳(Hot biopsy forceps, HBF)。其中CFP 是一种安全的切 除小息肉的方法，但由于不完全息肉切除率高，目前不推荐使用。目前的指南建议，对于直径 ≤ 5 mm 的小息肉不推荐使用CFP。 ESGE 的指南[7]建议，CFP 只用于冷圈套器切除有困难及直径在1~3 mm 的息肉。USMSTF 的指南 [8]也建议，只有在冷圈套器切除病变困难时，才考虑对直径在2 毫米大小的息肉使用巨型或大容量的活 检钳切除病变。Moss 等[9]的研究发现，当息肉在9~11 点钟位置时，由于结肠的解剖结构，难以将息肉 重新定位到6 点钟位置进行圈套切除，因此在这种情况下，可以采用CBF 进行息肉切除，但息肉切除后 一定要仔细检查创面，以确保创面没有息肉残留。 曾经有部分研究中心使用热活检钳(Hot biopsy forceps, HBF)切除小息肉(直径 ≤ 5 mm) [9]。但是目前 的研究表明，应避免使用HBF。因为HBF 的不完全切除率高、切除组织取样不足，且发生深部热损伤及 延迟出血的不良事件的风险高[7]。在Weston 等人的研究中，在1525 枚使用HBF 切除的结直肠小息肉中， 术后严重出血的发生率为0.39% [10]。此外，一项猪模型研究中发现HBF 导致组织损伤明显更深，其中 有41 例中有9 例(22%)发生透壁坏死，发生透壁坏死比例较高[11]。研究发现HBF 在切除小型息肉的不 完全切除率在10%~22% [9] [12]。在一项前瞻性研究发现，HBF 切除的标本的总体诊断质量低于大容量 CBF 切除的标本(80% vs 96%; P < 0.001)，且HBF 切除的标本中有烧灼损伤或挤压伪影占92% [13]。因 Open Access 潘隆毅，王磊 DOI: 10.12677/acm.2024.141145 1012 临床医学进展 此，考虑到HBP 标本取样质量较低、术后发生出血及穿孔等安全问题风险高，内镜医生都应避免使用 HBP。 3. 圈套器息肉切除术 圈套器息肉切除术是使用圈套器完整套取息肉与周边部分正常黏膜，在收紧圈套器切除病变的一种 息肉切除技术。圈套器息肉切除术是目前治疗直径在6~9 mm 息肉的首选技术[7]，一般根据是否需要连 接高频电流将圈套器息肉切除术又被分为热圈套器切除术(Hot snare polypectomy, HSP)和冷圈套器息肉 切除术(Cold snare polypectomy, CSP)。CSP 和HSP 在完整切除率方面没有差异。一项日本的多中心随机 对照试验比较了CSP 和HSP 对4~9 mm 息肉的疗效，发现CSP 的完整切除率并不低于HSP，两组的完 整切除率分别为98.2%及97.4% [14]。在一项纳入32 个RCT 的meta 研究也发现，对于直径 ≤ 10 mm 的 结直肠息肉，CSP 和HSP 的不完整切除率分别为17.3% (95% CI: 14.3%~20.3%)和14.2% (95% CI: 14.3%~20.3%)，疗效无差异[15]。 但目前的指南推荐使用CSP 切除直径在6~9 mm 的无蒂息肉。因为CSP 不需要使用高频电流，患者 术后不良事件的发生率很低，也没有发生术后电凝综合征的风险。Takamaru 等[16]比较了2135 例使用 CSP 和HSP 治疗的病变，在使用倾向评分匹配调整后，发现HSP 的息肉切除术后出血风险高于CSP (OR 6.0; 95% CI: 1.34~26.8)。一项纳入了4270 名患者的大规模随机对照试验发现，HSP 组的延迟出血率明显 较高(1.5% vs. 0.4%, P < 0.001) [17]。因此，相较于HSP，使用CSP 切除直径小于 ≤ 10 mm 的息肉是相对 安全的。在另一项纳入80 例息肉直径 ≤ 8 mm 的患者的RCT 研究中，HSP 组术后更常出现腹部不适症 状(20.0% vs. 2.5%, P = 0.029)，而且CSP 组所需的手术时间明显更短[18]。因此，CSP 因为延迟出血率低、 息肉切除术后综合征的发生率低、手术时间短的优势，比HSP 更受推荐。 但对于带蒂息肉，ESGE 指南建议使用HSP 切除病变，大多数带蒂息肉很容易被HSP 彻底清除，但 由于息肉蒂里有大的营养血管，在切除大的带蒂息肉会增加患者术后的出血风险，因此指南建议在切除 息肉头部直径 ≥ 20 mm 或息肉蒂直径 ≥ 10 mm 的带蒂结直肠息肉，建议在息肉蒂注射稀释肾上腺素和/ 或机械止血来预防出血[7]。 4. 内镜下黏膜切除术 内镜下黏膜切除术(Endoscopic mucosal resection, EMR)是1973 年首次描述的一种技术，主要用于切 除局限于黏膜或黏膜下层的病变，尤其适用于局限于黏膜和黏膜下层浅层的病变[19]。EMR 的区别于常 规息肉切除技术的特点是需要在息肉切除前进行黏膜下注射。传统的EMR 是使用黏膜注射针将液体注射 至黏膜下层，形成一个缓冲垫，将黏膜肌层与包含病变的浅表上皮层分开，再使用连接高频电流的圈套 器切除病变。黏膜下注射为深层肠壁提供了一个安全缓冲，进而降低了深层热损伤与肠黏膜穿孔等机械 损伤的风险。同时黏膜下可以将无蒂息肉提升为更有利于切除的形态，达到完整切除。一般需要3~10 mL 的溶液才能使病变与黏膜下层充分分离[20]，常用的黏膜下注射液包括生理盐水、羟乙基淀粉、琥珀酰明 胶、甘油、50%葡萄糖、透明质酸钠和高渗盐水[21] [22]。其中，生理盐水通常用于黏膜下注射，但其作 用时间短暂[22]，而高渗液体的黏膜抬举效果更好，作用时间较长[23]。此外，在黏膜下注射亚甲蓝和靛 胭脂红溶液有助于识别息肉范围，达到完整切除病变。 EMR 广泛用于切除大的无蒂病变，欧洲胃肠内镜学会(ESGE)也建议对大小 ≥ 10 mm 的无蒂或扁平 息肉进行EMR [7]，对于息肉直径 < 20 mm，EMR 通常可以整块切除，但当息肉直径 ≥ 20 mm 时则需 要进行分段切除[22]。研究发现，与常规圈套息肉切除术相比，EMR 对于较大的结肠息肉的整块切除率 更高，但与整块切除术相比，分段切除术的复发率较高[20] [24]。因此，在EMR 前，内镜医生因仔细评 潘隆毅，王磊 DOI: 10.12677/acm.2024.141145 1013 临床医学进展 估病变，若病变大小 > 40 mm、位于回盲瓣、既往切除病变失败，及病变大小、形态、部位和入径评分 (SMSA 评分)达到4 级，则提示病变与不完全切除及复发风险高[7]。因此在切除高危病变后，因仔细检 查创面及创面边缘，以确保完整切除病变。 近些年，有研究者提出了冷圈套EMR (Cold snare endoscopic mucosal resection, CS-EMR)，即在黏膜 下注射后，使用圈套器冷切除。CS-EMR 不使用高频电流切除息肉，相较于传统的EMR 切除术，它的术 后延迟性出血、穿孔等不良事件的发生率更低[25]。同时CS-EMR 的手术时间、住院时间和经济成本比 传统EMR 低[26] [27] [28]。此外，在Abdallah [29]等的Meta 分析中，CS-EMR 术后息肉复发率为6.7% (95% CI: 2.4%~17.4%, I2 = 94%)，有研究者认为CS-EMR 的疗效可接受，尤其是对大的无柄锯齿状病变[25] [30] [31]，但Suresh 等的研究中却发现CS-EMR 的复发率很高为34.8% [32]。因此关于CS-EMR 的疗效仍需 要进一步研究。 此外，透明帽辅助EMR (Cap-assisted EMR, C-EMR)是一种有效的切除无蒂结肠息肉的有效方法。将 透明帽固定在结肠镜上有助于观察回盲瓣、肛门直肠连接处或皱褶后面的区域，在进行黏膜切除术时能 为内镜医生提供更好的视野[20]。一项前瞻性的随机对照研究表明，C-EMR 有助于减少EMR 的手术时 间，同时还可以提高息肉检出率[33]。 5. 水下EMR Binmoeller 等[34]在超声检查中观察到，当水淹没肠黏膜时，黏膜和黏膜下层可以远离固有肌层产生 水下黏膜漂浮效应，在2012 年提出了水下内镜下黏膜切除术(Underwater endoscopic mucosal resection, UEMR)。当抽出肠腔内气体注满水后，肠壁张力降低，肠壁自然塌陷，浸入水中的黏膜下层脂肪产生的 浮力，可以将上层的黏膜及病变抬离固有肌层，而肠黏膜固有肌层仍保持环形不变。因此，内镜医生可 以在没有黏膜下注射的情况下，切除与固有肌层分离的黏膜病变，降低术后穿孔的发生率。肠腔内的水 也可以作为散热片，降低全层和透壁热损伤的风险，预防息肉切除术后电灼综合征和迟发性穿孔的发生 [35]。同时因为水对病灶具有放大效果，可以提高病变的分辨率，这有助于在白光或窄带成像下确定病变 边缘[36]。Marokaga 等的研究发现，水下EMR 的完整切除率显著高于常规CSP (80.2% vs. 32.7%, P < 0.001) [37]。虽然目前的数据有限，但水下CSP 可能成为一种有前途的技术，以适当的适应症对病变进行更深 的切除。但在患者肠道准备不良的情况下，水下内窥镜检查具有挑战性，因此在行UEMR 时要充分做好 患者的肠道准备。 6. 内镜下黏膜剥离术 内镜下黏膜剥离术(Endoscopic submucosal dissection, ESD)的具体步骤：在距病灶边缘3~5 mm 的黏 膜进行电凝标记，在病灶边缘标记点外缘进行黏膜下注射，使其病灶与肌层分离，用ESD 电切刀沿息肉 标记点依次环形切开病灶黏膜层、黏膜下层，辅以透明帽使充分暴露视野，然后逐渐剥离直完全切除病 变。息肉发展为癌症的几率随着体积的增大而增加，Ahlawat 等发现直径 > 20 mm 的息肉高级别异型增 生和/或浸润性癌的发生率在7%~68%之间[38]。因此，对于这种直径较大的息肉进展为癌症的风险极高， 需要被完全切除。 目前的研究认为ESD 是一种成熟的内镜技术，主要用于局限于黏膜或黏膜浅下层直径大于20 mm 的 病变，或用于EMR 难以切除的病变，包括：黏膜下注射后无抬举征、同一位置复发的病变[39]，但该技 术不适合用于黏膜下深部浸润的病变。ESD 的优点是，无论病变的大小如何，都能实现整体切除，从而 降低复发率[39]。与EMR 相比，ESD 具有更高的整块切除率和更低的局部复发率的优点[5] [24] [40]。 Repici 等人的一项纳入22 项研究的Meta 分析也得出了相同的结论[41]。此外，ESD 不仅治愈性切除率 潘隆毅，王磊 DOI: 10.12677/acm.2024.141145 1014 临床医学进展 很高，还可以对切除的完整标本进行更精准的病理评估[5] [24] [42]。ESGE 指南也强烈推荐对于高度怀 疑表面黏膜下侵犯的病变，需要使用ESD 进行整块切除，而不能使用EMR [7]。在一项日本的关于2 cm 及更大的结直肠息肉的多中心研究中，在排除具有深度浸润性癌症特征的病变后，9.9%的病变分期为T1， 其中三分之二T1 期局限于浅表黏膜下层(<1000 mm)，可以通过ESD 治愈[43]。目前的研究发现ESD 的 总出血率为2%，与EMR 引起的迟发性出血率相似几，乎所有的病例都能通过内窥镜下成功止血[41] [42]。 ESD 相较于EMR，术后的穿孔发生率较高，研究发现ESD 术后穿孔率在1.5%~10%，但大多数ESD 后 观察到的穿孔可以通过内镜下缝合，成功处理创面[42] [44] [45]。 7. 总结 内镜下切除术是治疗结直肠息肉最重要的技术，本文介绍了息肉钳除术，圈套器息肉切除术，EMR、 ESD 等内镜下结直肠息肉切除方式的适用范围及其相关进展，为内镜医生在选择息肉切除方式上提供参 考。随着内镜技术的不断发展，近些年涌现出许多新技术，但它们的有效性及安全性，仍需要大量的研 究进一步证实。 参考文献 [1] Greenwald, D.A. 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