**原文标题**: 负压技术在输尿管镜治疗上尿路结石应用的中国专家共识（2023年） --- ２０２３年 临床泌尿外科杂志 ３８卷８期 Ｊ　Ｃｌｉｎ　Ｕｒｏｌ（Ｃｈｉｎａ） 引用本文：中华医学会泌尿外科学分会结石学组，中国泌尿系结石联盟．负压技术在输尿管镜治疗上尿路结石应用的中国 专家共识（２０２３年）［Ｊ］．临床泌尿外科杂志，２０２３，３８（８）：５６５－５６８．ＤＯＩ：１０．１３２０１／ｊ． ｉｓｓｎ．１００１－１４２０．２０２３．０８．００１． ·指南与共识· 负压技术在输尿管镜治疗上尿路结石应用的 中国专家共识（２０２３年） 中华医学会泌尿外科学分会结石学组　中国泌尿系结石联盟 通信作者：陈斌，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｂｉｎ５５５７＠１６３．ｃｏｍ；叶章群， Ｅ－ｍａｉｌ：Ｚｈａｎｇｑｕｎｙｅ＠１６３．ｃｏｍ 　　［摘要］　负压技术联合输尿管镜碎石取石术处理上尿路结石获得越来越多的应用。为更好地规范及推广该 项技术，由中华医学会泌尿外科学分会结石学组、中国泌尿系结石联盟牵头，邀请国内泌尿外科结石领域专家，在 参考国内外输尿管镜碎石取石术应用指南的基础上，结合国内外应用负压技术的实践应用和临床经验，共同编写 了本共识。 ［关键词］　负压技术；输尿管镜碎石取石术；上尿路结石；专家共识 ＤＯＩ：１０．１３２０１／ｊ． ｉｓｓｎ．１００１－１４２０．２０２３．０８．００１ ［中图分类号］　Ｒ６９１．４　　［文献标志码］　Ａ Ｃｈｉｎｅｓｅ　ｅｘｐｅｒｔｓ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｏｎ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｉｎ ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｆｏｒ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｓｔｏｎｅｓ（２０２３） Ｃａｌｃｕｌｉ Ｇｒｏｕｐ ｏｆ Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｕｒｏｌｏｇｙ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　Ｃｈｉｎｅｓｅ Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ Ｓｔｏｎｅ Ａｌｌｉａｎｃｅ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ　ａｕｔｈｏｒｓ：ＣＨＥＮ　Ｂｉｎ，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｈｅｎｂｉｎ５５５７＠１６３．ｃｏｍ；ＹＥ　Ｚｈａｎｇｑｕｎ，Ｅ－ｍａｉｌ： Ｚｈａｎｇｑｕｎｙｅ＠１６３．ｃｏｍ Ａｂｓｔｒａｃｔ　Ｔｈｅ　ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ａｎｄ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｆｏｒ　ｓｔｏｎｅ　ｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｅ－ ｔｒｉｅｖａｌ　ｉｓ　ｉｎｃｒｅａｓｉｎｇｌｙ　ｂｅｉｎｇ　ｕｓｅｄ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｕｐｐｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ　ｔｒａｃｔ　ｓｔｏｎｅｓ．Ｉｎ　ｏｒｄｅｒ　ｔｏ　ｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅ　ａｎｄ　ｐｒｏ－ ｍｏｔｅ　ｔｈｉｓ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ　Ｃａｌｃｕｌｉ　Ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｕｒｏｌｏｇｙ　Ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ　ａｎｄ　Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　Ｓｔｏｎｅ　Ａｌｌｉａｎｃｅ ｊｏｉｎｔｌｙ　ｃｏｍｐｉｌｅｄ　ｔｈｉｓ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ，ｗｉｔｈ　ｉｎｐｕｔ　ｆｒｏｍ　ｄｏｍｅｓｔｉｃ　ｅｘｐｅｒｔｓ　ｉｎ　ｔｈｅ　ｆｉｅｌｄ　ｏｆ　ｕｒｏｌｏｇｉｃａｌ　ｓｔｏｎｅｓ．Ｂａｓｅｄ　ｏｎ　ｄｏ－ ｍｅｓｔｉｃ　ａｎｄ　ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ　ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ　ｆｏｒ　ｔｈｅ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｆｏｒ　ｓｔｏｎｅ　ｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｅｔｒｉｅｖａｌ，ａｓ　ｗｅｌｌ ａｓ　ｐｒａｃｔｉｃａｌ　ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ｗｉｔｈ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｔｈｉｓ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ　ｗａｓ　ｄｅｖｅｌｏｐｅｄ． Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　ｎｅｇａｔｉｖｅ　ｐｒｅｓｓｕｒｅ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ；ｕｒｅｔｅｒｏｓｃｏｐｙ　ｆｏｒ　ｓｔｏｎｅ　ｆｒａｇｍｅｎｔａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｒｅｔｒｉｅｖａｌ；ｕｐｐｅｒ　ｕｒｉｎａｒｙ ｔｒａｃｔ　ｓｔｏｎｅｓ；ｅｘｐｅｒｔ　ｃｏｎｓｅｎｓｕｓ １　前言 输尿管镜碎石取石术（包括硬镜和软镜）是治 疗上尿路结石的首选方法之一。负压技术在输尿 管镜碎石取石术中的联合应用，不但能够提高一期 手术的结石清除率，而且能够显著降低肾盂内压力 从而降低术后尿源性脓毒症的发生率。但是关于 负压技术在输尿管镜治疗上尿路结石中的应用规 范和注意事项等国内尚未统一，因此国内泌尿系结 石专家组经过充分讨论，并结合相关文献及此领域 的热点问题，编写此共识，目的是规范负压技术的 应用及相关注意事项，以供临床医师应用参考，提 高患者手术的安全性及有效性，并缩短各级医师使 用负压技术的学习曲线。 ２　负压技术 负压技术是指泌尿外科医师在行输尿管镜碎 石取石术中通过负压吸引方法降低肾盂内压力的 技术，包括输尿管镜直接负压吸引、输尿管镜外插 入输尿管导管连接负压吸引、带负压吸引的输尿管 导入鞘等。本共识将重点探讨带负压吸引的输尿 管导入鞘的应用规范，其不但能够降低肾盂内压力 从而减少术后尿源性脓毒症的发生，同时能够通过 高灌注液体流量及负压吸引装置带走碎石粉末和 激光产生的热量，提高一期手术的结石清除率，减 轻高热对肾盂输尿管黏膜的损伤，减少输尿管狭窄 的发生 ［１－２］。 ３　术前准备 负压技术联合输尿管镜碎石取石术在术前检 查评估、医务人员保障及科室条件保障、器械设备 配置、适应证及禁忌证、术前感染控制、是否术前置 管等方面与传统输尿管镜碎石取石术无原则上差 异，但存在部分争议点经专家探讨形成如下共识。 ３．１　术前检查评估 按上尿路结石的常规术前准备，此部分与传统 · ５ ６ ５ · 输尿管镜碎石取石术无差异，建议术前完善尿常规 及中段尿培养。 ３．２　医务人员保障及科室条件保障 开展负压技术联合输尿管镜碎石取石术需要 主治医师以上，熟练掌握输尿管镜手术操作技巧， 开展初期医护团队应接受相关专业培训，科室需具 备专业的结石诊疗团队和疑难患者多学科ＭＤＴ， 能够处理治疗过程中出现的各种并发症。 ３．３　器械设备配置 手术医师应根据各自掌握的负压技术以及所 在诊疗中心具备的负压技术设备，选择合适的带负 压吸引的输尿管导入鞘及相应的负压器械设备配 置。其他如导丝、激光光纤、套石网篮、输尿管内支 架等与传统输尿管镜碎石取石术中使用的器械设 备相同。 ３．４　适应证及禁忌证 负压技术联合输尿管镜碎石取石术的适应证 及禁忌证与传统输尿管镜碎石取石术无差异 ［３］。 但联合使用负压技术，综合考虑结石大小、ＣＴ值、 手术时间、患者基本情况等方面，可将适应证适当 放宽至３ｃｍ以下的上尿路结石，特殊情况下可作 为３ｃｍ以上的上尿路结石的替代治疗，如孤立肾、 凝血功能异常患者等 ［４－１０］。 ３．５　术前感染的控制 术前感染的控制与传统输尿管镜碎石取石术 无差异。建议对于按ＨＡＬＦ分组的高危组、无症 状菌尿组、发热组或者敏感抗生素治疗１周尿培养 无法转阴的患者优先使用负压技术联合输尿管镜 碎石取石术以降低术后尿源性脓毒症发生的风 险 ［１１－１３］。对于术前合并急性感染的患者建议一期 肾造瘘外引流或双Ｊ管内引流后，二期联合负压技 术手术 ［１２］。 ３．６　是否术前置管 术前不建议常规置管，但因带负压吸引的输尿 管导入鞘若因输尿管狭窄，镜鞘之间液体流通受 阻，灌注加大的同时负压无法吸引为负压技术的手 术禁忌证，故建议对于术前有明确感染、输尿管狭 窄、扭曲、结石体积较大或预计手术时间过长患者， 可术前置管１～２周 ［１３－１４］。 ４　术中操作规范及注意事项 负压技术联合输尿管镜碎石取石术在麻醉选 择配合、手术体位、进镜、碎石工具及碎石、取石、手 术时间、术中设备操作及使用参数、术中注意事项 等方面与传统输尿管镜碎石取石术无原则上差异， 但存在部分争议点经专家探讨形成如下共识。 ４．１　麻醉选择配合 一般选择全身麻醉，根据结石部位、患者情况及 各中心情况，局部麻醉或者脊椎麻醉也是可选方案。 ４．２　手术体位 一般采用仰卧截石位，但具体情况可根据使用 负压技术不同选择。如组合式硬管镜采取头低脚 高位、智能控压常采取健侧卧奔跑位 ［１５］。 ４．３　进镜 建议先输尿管镜检查明确输尿管条件再行输 尿管导入鞘置入，若存在输尿管狭窄建议一期置管 扩张，二期再行手术治疗。组合式硬管镜直视下进 镜较其他导入鞘置入更易掌握，在没有Ｘ线监视 条件下可减少输尿管损伤。 ４．４　碎石工具及碎石 与传统输尿管镜碎石取石术所使用的碎石设 备一致，碎石可采取粉末化碎石联合负压吸引，或 采取碎块化碎石联合高灌注液体流量及负压吸引 装置吸出增加碎石效率。建议选择高功率的激光 设备。 ４．５　取石 传统输尿管镜碎石取石术应尽可能将结石碎 块化并辅以异物钳或套石篮取出所有结石碎块。 负压技术通过高灌注液体流量及负压吸引装置带 走碎石粉末或碎块，可不采取封堵器、异物钳或套 石篮等。但对于结石负荷量过大、肾盏憩室结石或 肾盂漏斗部夹角（ＩＰＡ）过大的肾下盏结石，联合使 用套石篮等可缩短手术时间、增加手术效率及提高 一期结石清除率 ［２，１５－２０］。 ４．６　手术时间 传统输尿管镜碎石取石术的手术时间建议控 制在９０ｍｉｎ以内，负压技术联合输尿管镜碎石取 石术根据结石大小、ＣＴ值、患者基本情况等方面可 适当延长在１２０ｍｉｎ以内，不建议超过１８０ｍｉｎ，必 要时可分期手术，以尽可能减少术中及术后并发症 的发生 ［１４－１５，２１－２５］。 ４．７　术中设备操作及使用参数 手术医师可根据使用的负压技术设备说明书 操作使用及调整使用参数。术中应警惕负压设备 的稳定性及安全性，避免因负压吸引掉落而高灌注 流量导致的出血、感染等并发症。输尿管软镜及带 负压吸引的输尿管导入鞘的选择不但需要考虑结 石的大小、ＣＴ值、术前基本情况等，还应充分考虑 足够的镜鞘比例以保证足够的灌注吸引 ［２，９，２４］。 ４．８　术中注意事项 ①带负压吸引的输尿管导入鞘置入需遵循“宁 浅勿深”的原则，术前建议行输尿管镜检查，建议有 条件的医疗机构在Ｘ线监测下放置，如组合式输 尿管硬管镜直视下进镜更具优势。②带负压吸引 的输尿管导入鞘前端建议放置到输尿管结石下方、 正常肾盂出口或肾盂肾盏内。③带负压吸引的输 尿管导入鞘术中大量碎石屑可通过镜鞘间隙吸出， 可能术中造成结石卡镜，故建议碎石一定时间（１～ ３ｍｉｎ）需定期退镜将结石碎屑清除干净；若出现卡 镜，应立即停止高灌注流量，之后可将镜体向前轻 推２～３ｍｍ松动结石再缓慢退镜，或可用导丝疏 通镜鞘之间，切忌盲目暴力退镜，必要时可连导入 鞘一起退出，之后剪开外鞘。④负压技术中碎石屑 · ６ ６ ５ · 临床泌尿外科杂志 第３８卷 可能对输尿管镜体本身存在损伤，建议负压技术下 可优先使用一次性电子输尿管软镜。⑤负压技术 通过高灌注液体流量及负压吸引装置带走碎石粉 末和激光产生的热量，建议持续灌注流量需≥ ４０ｍＬ／ｍｉｎ。⑥带负压吸引的输尿管导入鞘在吸 引清石时，可适当增加灌注水流，并需注意灌注水 流和吸引水流的方向。⑦带负压吸引的输尿管导 入鞘因手术时间延长，输尿管痉挛可能导致退鞘困 难，建议退鞘时可在直视下退鞘，同时退鞘时可将 负压吸引关闭，发生退鞘困难，可加深麻醉、适当增 加肌松药和镇痛药，等待后缓慢退鞘，避免因盲目 退鞘导致的输尿管黏膜剥脱 ［２，１３，１５－１６，１８－１９，２６］。⑧负 压技术吸引不宜过大，否则会导致肾盂黏膜渗血 等，导致手术失败。 ５　特殊病例的应用 ５．１　马蹄肾结石 带负压吸引的输尿管导入鞘联合软镜碎石取 石术治疗马蹄肾肾结石具有结石清除率高、术中出 血少、恢复快等优势，是安全有效的手术方式 ［１５］。 ５．２　孤立肾上尿路结石 对于孤立肾上尿路结石，负压技术联合输尿管 镜碎石取石术结石清除率高，尽量减少患者排石的 风险，术后无石率高、并发症低，可作为孤立肾上尿 路结石治疗的主要手术方式 ［１４，２５］。 ５．３　嵌顿性输尿管结石 对于嵌顿性输尿管结石，特别是合并中重度肾 积水，若考虑采取输尿管镜碎石取石术，建议联合 负压技术，提高结石清除率，缩短手术时间，降低术 后并发症发生率，同时高灌注流量及负压吸引，减 少激光直接损伤输尿管及热量损伤，避免术后输尿 管狭窄发生 ［２７］。 ５．４　输尿管石街 对于输尿管石街，建议联合类似组合式硬管镜 等负压技术处理，不仅同步碎石清石、显著提高手 术效率，而且有效降低反复异物钳取石导致的输尿 管损伤、术后出血、感染等并发症发生 ［２８－２９］。 ６　术后处理 负压技术联合输尿管镜碎石取石术在术后是 否留置双Ｊ管、术后并发症处理及智能病房护理、 术后结石清除率疗效评估、术后随访及结石预防等 方面与传统输尿管镜碎石取石术无原则上差异，但 存在部分争议点经专家探讨形成如下共识。 ６．１　术后是否留置双Ｊ管 负压技术联合输尿管镜碎石取石术术后常规 留置输尿管支架管１～２周后拔除，对于结石已完 全清除干净、无输尿管损伤、感染、出血等并发症的 患者，根据具体情况可不留置支架管或短期留置输 尿管导管１～２天后直接拔除 ［３０－３１］。可使用α受体 阻滞剂减缓留置支架管相关刺激症状。 ６．２　术后并发症处理 负压技术联合输尿管镜碎石取石术术后并发 症处理方法等同传统输尿管镜碎石取石术。虽然 负压技术可降低术后尿源性脓毒症的发生，但因为 手术时间的延长以及手术适应证的扩大，临床医师 仍需警惕术后脓毒症的发生。围术期预防、早期发 现、早期诊断、早期治疗是关键，有条件的科室可配 备个体化智能病房护理，能够有效帮助护士及医师 早期预警尿源性脓毒症的发生。联合负压技术术 后应密切注意输尿管石街的发生，术中应尽可能取 出结石碎屑以减少发生的概率，术后若发生可采用 药物排石、ＥＳＷＬ、二期手术等治疗。 ６．３　术后结石清除率及疗效评估 术后１天行ＫＵＢ评估结石残留情况及输尿管 支架管位置，术后１个月可首选ＫＵＢ或非增强ＣＴ 平扫（ＮＣＣＴ）评估结石清除率 ［９，２２，３２］。负压技术联 合输尿管镜碎石取石术结石清除率定义为残留碎 石直径应小于４ｍｍ ［８，３３－３５］。 ６．４　术后随访及结石预防 术后应对每位患者常规行结石成分分析以推 荐结石预防策略，对于泌尿系结石患者均需行代谢 评估分析，特殊结石成分患者必要时需进一步行基 因检测等。推荐术后６个月、之后每年行影像学检 查明确有无结石复发或有无远期并发症发生 ［３４］。 执笔专家： 陈斌（厦门大学附属第一医院） 白培德（厦门大学附属第一医院） 参与讨论和审定专家（按姓氏汉语拼音字母排序）： 白培德（厦门大学附属第一医院） 陈斌（厦门大学附属第一医院） 陈洪波（湖北恩施州中心医院） 董锐（武汉科技大学附属汉阳医院） 郝宗耀（安徽医科大学第一附属医院） 蒋宏毅（中南大学湘雅二医院） 梅红兵（深圳市第二人民医院） 宋乐明（赣州市人民医院） 孙羿（陕西省人民医院） 肖克峰（深圳市人民医院） 许长宝（郑州大学第二附属医院） 姚启盛（十堰市太和医院） 叶章群（华中科技大学同济医学院附属同济医院） 章传华（武汉市第一医院） 利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突