**原文标题**: 尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流、随访专家共识 --- 2023年 临床泌尿外科杂志 38卷4期 JClinUrol(China) 引用本文:胡金涛,余虓,曾国华,等.尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流、随访专家共识[J].临床 泌尿外科杂志,2023,38(4):241-245. DOI:10.13201/j. issn. 1001-1420.2023.04.001. ·指南与共识· 尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能 考量的术后内引流、随访专家共识 胡金涛1 余虓2 曾国华3 吴文起4 李炯明5 王树声6 吴忠7 刘存东8 吴荣佩9 李钧10 李丹11 吴卓12 章传华13 叶章群2 许可慰1 1中山大学孙逸仙纪念医院泌尿外科(广州,510120) 2华中科技大学同济医学院附属同济医院泌尿外科 3广州医科大学附属第一医院泌尿外科 4广州医科大学附属第二医院泌尿外科 5昆明医科大学第二附属医院泌尿外科 6广东省中医院泌尿外科 7复旦大学附属华山医院泌尿外科 8南方医科大学附属第三医院泌尿外科 9中山大学附属第一医院泌尿外科 10首都医科大学附属北京友谊医院泌尿外科 11中山大学孙逸仙纪念医院核医学科 12中山大学孙逸仙纪念医院放射科 13武汉市第一医院泌尿外科 通信作者:许可慰,E-mail:xukewei@mail. sysu. edu. cn;叶章群,E-mail;zhangqun_ye@163. com [摘要] 尿路结石术前进行肾功能评估的必要性已得到广泛认可。但国内外同行在基于肾功能考量的结石 术前检查、术后尿路内引流及随访等方面还存在较多问题尚未达成共识。为进一步规范和指导国内成人尿路结 石手术术前肾功能评估、术后尿路内引流及随访,由中华医学会泌尿外科学分会尿路结石学组、中国尿石症联盟 牵头组织专家研讨会,参考国内外指南及文献,结合问卷调查,编写了本专家共识,以期为国内同行的临床实践提 供参考意见,逐步形成行业规范。 [关键词] 尿路结石手术;肾功能;尿路内引流;随访 DOI:10.13201/j. issn. 1001-1420.2023.04.001 [中图分类号] R691.4 [文献标志码] A Chineseexpertconsensusonpreoperativerenalfunctionassessment andpostoperativeinternaldrainageandfollow-upbasedon renalfunctionconsiderationsforurinarytractstones HUJintao 1 YU Xiao 2 ZENGGuohua 3 WU Wenqi 4 LIJiongming 5 WANGShusheng 6 WUZhong 7 LIUCundong 8 WURongpei 9 LIJun 10 LIDan 11 WUZhuo 12 ZHANGChuanhua 13 YEZhangqun 2 XU Kewei 1 ( 1DepartmentofUrology,Sun Yat-sen MemorialHospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou, 510120,China;2DepartmentofUrology,TongjiHospital,TongjiMedicalCollegeofHuazhongUni- versityofScienceandTechnology;3DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofGuang- zhouMedicalUniversity;4DepartmentofUrology,TheSecondAffiliatedHospitalofGuangzhouMed- icalUniversity;5DepartmentofUrology,TheSecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniver- sity;6DepartmentofUrology,GuangdongProvincialHospitalofChineseMedicine;7Departmentof Urology,HuashanHospital,FudanUniversity;8DepartmentofUrology,TheThirdAffiliatedHospi- talofSouthernMedicalUniversity;9DepartmentofUrology,TheFirstAffiliatedHospitalofSunYat- senUniversity;10DepartmentofUrology,BeijingFriendship Hospital,CapitalMedicalUniversity; 11DepartmentofNuclearMedicine,SunYat-senMemorialHospital,SunYat-senUniversity;12Depart- mentofRadiology,Sun Yat-sen MemorialHospital,Sun Yat-sen University;13DepartmentofU · 1 4 2 · rology,WuhanNo.1Hospital) Correspondingauthor:XU Kewei,E-mail:xukewei@ mail.sysu.edu.cn;YE Zhangqun,E- mail:zhangqun_ye@163.com urinarytractstonesoperation;renalfunction;internaldrainage;follow-up 在我国,尿路结石的发病率为6.5%,南方地 区可高达8.85% [1-2]。同时尿路结石患者数量也 占据泌尿外科住院患者中的首位,约1/4的尿路结 石患者需住院治疗。近年来,随着微创手术及日间 手术的广泛开展,泌尿外科结石手术的数量更是大 幅度提升。 研究显示,0.8%~17.5%的尿路结石患者伴 有慢性肾功能不全[3]。尿路结石会引起尿路的梗 阻性病变,进一步引起肾盏、肾盂的积水,长时间的 梗阻压迫会导致肾实质不同程度地萎缩、变薄,使 肾功能受损甚至完全丧失;另一方面,结石的机械 性损伤、梗阻所致的尿液淤滞等也会导致反复感 染,破坏肾实质,导致肾功能减退[4-5]。对尿路结石 患者进行充分的肾功能评估,将有助于指导临床医 生为患者制定个体化治疗方案、严格把握手术指 征、更加全面地判断患者预后。然而,对尿路结石 患者肾功能关注的不足、指导临床实践文献证据的 缺乏是当下的局限与困境。 因此,为了进一步指导和规范国内的尿路结石 手术实践,围绕成年尿路结石患者术前肾功能评 估、基于肾功能的手术方式选择、术后尿路内引流 方式、不同肾功能状态下患者术后随访等问题,依 据国内外文献与国内临床实践现状,中华医学会泌 尿外科学分会尿路结石学组牵头并组织策划了本 项专家共识的撰写。 1 尿路结石术前肾功能评估的方法 1.1 总肾功能评估 所有尿路结石患者术前均应进行总肾功能的 评估。评估方法依次推荐血肌酐(serum creati- nine,Scr)、肾小球滤过率(glomerularfiltration rate,GFR)、尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)。 Scr的浓度主要取决于肾小球滤过功能,受饮食、分 解代谢水平等肾外因素影响小,是相对较为理想的 反映肾功能的指标。但在肾功能损害的早期,Scr 往往仍在正常范围内;当GFR 降至正常30%以下 时,Scr才会有显著变化;因而难以通过Scr的水平 来判断肾功能早期损害与否。另外,Scr高低也与 肌肉容量大小、检测方法等相关。GFR 是评价肾 小球滤过功能最准确的指标[6]。GFR 测定的金标 准是基于菊粉、 125I-碘酞酸等测定,精确、干扰因素 少,但复杂费时,需要患者的积极配合,不适合临床 开展。临床上更推荐采用Scr、尿素氮等来估算 GFR(estimatedglomerularfiltrationrate,eGFR), 而BUN 容易受到饮食方式、高代谢、肝功能等多种 因素影响,一般用于辅助诊断。 1.2 分肾功能评估 对尿路结石患者,尤其是对于复发性尿路结 石、合并明显尿路梗阻、肾功能不全、严重泌尿系感 染以及复杂性肾结石等情况的患者,专家普遍推荐 术前进一步评估分肾功能。 在排除造影禁忌证后,评估方法优先考虑静脉 尿路造影(intravenousurography,IVU)与泌尿系 CT 尿路成像(CTurography,CTU)。 IVU 是最早应用于临床的泌尿系造影检查, 可以评估泌尿系畸形、结石部位及梗阻情况、结核 等,还可大致了解双肾的排泄功能。IVU 的最大 优势在于可以连续、动态多时相显示一定时间段内 的肾脏排泄情况和输尿管形态,但是操作较复杂、 耗时长,且需肠道准备[7]。需注意伴有肾绞痛的尿 路结石患者,应在绞痛完全缓解5d后再行IVU, 以避免绞痛发作期间较差的显影效果干扰诊疗[8]。 CTU 操作简便,成像清晰,具备多方位观察病 变、无需肠道准备和腹部加压等优点。强大的后期 影像处理,使得其对泌尿系的影像评估内容更立 体,同时也可以评估肾功能。研究表明,CTU 测定 的总、分肾功能与肾图测定的结果具有较好的一致 性[9]。 尽管CTU 具备成像清晰、重建功能强大、多方 位多角度、非侵入性等优点,在诊断效能等方面优 于IVU [9-11]。然而,CTU 仍不能完全取代IVU。 · 2 4 2 · 临床泌尿外科杂志 第38卷 一方面CTU 的重建效果未必理想。另一方面,相 对于CTU,IVU 能动态显示多个时间点肾脏集合 系统及输尿管的形态,对于拟行输尿管硬镜/软镜 患者输尿管条件的评估、输尿管蠕动波与狭窄的鉴 别、肾下垂的评估等有着独特的作用;且IVU 摄片 时间较灵活、放射剂量较小、费用相对较低,因此具 备一定优势。此外,IVU 在基层医疗机构应用普 遍,随着分级诊疗的逐步推广,其仍有较为广阔的 应用空间[12]。 无论是CTU 还是IVU,应用于肾功能不全的 尿路结石患者前,都应完善相关风险评估并慎重选 择合适的造影剂,警惕造影剂相关急性肾损伤 (contrast-inducedacutekidneyinjury,CI-AKI)的 发生[13-15]。CI-AKI的发生率随着GFR 的减低而 升高,当GFR 正常[>60 mL· min -1 · (1.73 m 2) -1]时,CI-AKI的发生率约为5.2%,当GFR 轻度受损[45mL·min -1·(1.73m 2) -1<GFR< 60mL·min -1·(1.73m 2) -1]时,CI-AKI的发生 率约为8.0%;当GFR 中度受损[30mL·min -1· (1.73 m 2) -1 < GFR<45 mL· min -1 · (1.73 m 2) -1]时,CI-AKI的发生率上升至12.9%;GFR 重度受损[GFR<30 mL·min -1·(1.73 m 2) -1] 时,CI-AKI的发生率则高达26.6%。因此,对于 GFR 轻中度受损的患者,慎行尿路造影,可以在严 密监测的同时使用等渗或低渗造影剂进行尿路造 影检查。对于GFR 重度受损的患者应慎用IVU/ CTU [13]。尿毒症患者严禁行造影检查[14-15]。 放射性核素肾显像是通过静脉注射锝99标记 的五乙酸盐( 99mTc-DTPA)、碘131标记的邻碘马尿 酸(OIH)、锝99 标记的二巯基丁二酸( 99mTc-DM- SA)等示踪剂采集系列影像,能够准确定量、定性 分析肾功能,且对患肾几乎不造成进一步的损伤。 研究报道其诊断慢性肾衰竭的灵敏度、特异度和准 确度分别为100%、47.5%和61.8%,还可以了解 诸如尿路梗阻等因素造成的肾功能异常等不同的 诊断信息[16]。 对结石引起严重梗阻、肾功能严重受损的患 者,通过对患侧肾脏造瘘,收集引流液进行计量、化 验的方式来评估患侧肾功能也是一种辅助评估分 肾功能的方式。同时可以辅助判断是否保留患侧 肾脏,日引流量<400 mL/d、等渗肾造瘘液(比重 固定在1.010±0.003)是重要参考指标。 2 不同肾功能状态治疗方式的选择 尽管尿路结石手术可以防止肾功能进一步恶 化,但随着外科处理结石次数增多,患者术后肾功 能不全的风险也明显增加[17]。要严格把握不同术 式的适应证和禁忌证,慎重选择合适的术式与手术 时机。 在排除其他禁忌证后,针对慢性肾脏病(chro- nickidneydisease,CKD)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期的尿路结石 患者[eGFR≥30 mL·min -1·(1.73 m 2) -1,Scr ≤445μmol/L],可选择的治疗方式包括经皮肾镜 取石(PCNL)、输尿管硬镜碎石/输尿管软镜碎石 (URSL/RIRS)、体外冲击波碎石(ESWL)、输尿管 逆行置管或肾穿刺造瘘引流。ESWL 术是上尿路 结石微创治疗的主要方法之一,但术中冲击波会对 肾实质造成损伤,反复多次、不规范的ESWL 术甚 至会导致部分肾功能永久丧失[4-5,18]。PCNL 术适 用于≥2cm 的结石,近年来随着通道小型化等技 术的发展,其结石清除率与手术安全性也大大提 高[19]。但仍有研究报道当存在术前肾功能差、合 并糖尿病等基础疾病、反复尿路感染等因素时,患 者术后肾功能恶化风险会显著增加[20-22]。输尿管 镜碎石术被认为兼具良好的取石效果与安全 性[23-25]。 而针对CKD Ⅳ、Ⅴ期的尿路结石患者[eGFR <30mL·min -1·(1.73m 2) -1,Scr>445μmol/ L],应优先予输尿管逆行置管或肾穿刺造瘘引流, 视肾功能恢复情况再拟定下一步治疗方案。如肾 功能未能得到有效改善,应尽量选择对肾功能影响 最小的手术方式或术式解除梗阻,如逆行输尿管硬 镜/软镜、小通道PCNL乃至分期内镜手术等。 表1 CKD的分期 K/DOQI对CKD 的分期 分期 特征 eGFR/[mL·min -1· (1. 73m 2)-1] Ⅰ GFR 正常或者增加 ≥90 Ⅱ GFR 轻度下降 60~89 Ⅲa GFR 轻到中度下降 45~59 Ⅲb GFR 中重度下降 30~44 Ⅳ GFR 重度下降 15~29 Ⅴ 肾衰竭 <15 基于Scr对CKD 的分期 分期 特征 Scr Ⅰ 肾功能正常期 Scr维持在正常范围 Ⅱ 肾功能不全的 失代偿期 Scr开始升高,但<178μmol/L Ⅲ 氮质血症期 Scr波动在178~445μmol/L Ⅳ 肾衰竭早期 Scr波动于445~707μmol/L Ⅴ 肾衰竭 Scr>707μmol/L,伴随如恶 心、呕吐、高钾血症等毒素蓄 积症状,需要进行肾脏替代治疗 · 3 4 2 · 胡金涛,等.尿路结石术前肾功能评估及基于肾功能考量的术后内引流、随访专家共识 第4期 3 肾功能不全状态下术后尿路内引流方式及时限 的选择 PCNL术后的结石患者,如术前存在患侧肾功 能不全,且无输尿管狭窄等其他特殊情况,术后通 常留置双J管2~4周,既可以起到内引流的作用, 又可以作为支撑防止输尿管狭窄的发生,有利于患 者的术后康复[26-27];对于行URSL/RIRS术、术前 存在肾功能不全情况的结石患者,也建议常规留置 双J管1~4周。目前也有观点认为,如结石清除 彻底、出血及感染风险低,“完全无管化”PCNL/ RIRS也是安全可行的[28-30]。 针对尿路结石合并输尿管局部狭窄的患者,可 在取净结石后延长输尿管支架放置时间(1~3个 月)。此外还可以考虑球囊扩张术、开放/腔镜下狭 窄段切除+连续性重建术等其他方式。处理方式 的选择需根据患者具体情况以及术者自身经验综 合考量。 4 根据患侧肾功能拟定的结石术后随访方案 结石术后需观察结石清除效果、肾功能恢复情 况、结石复发情况、远期并发症等。应重视对不同 人群的分类随访,避免过度随访为患者带来不必要 的心理负担与经济压力。既往文献表明,术前eG- FR<60mL·min -1·(1.73m 2) -1、泌尿系感染、 孤立肾、复杂结石、多通道PCNL、输尿管狭窄、基 础疾病均是尿路结石术后肾功能恶化的危险因 素[31-33]。针对术前eGFR≥60mL·min -1·(1.73 m 2) -1的尿路结石患者,推荐每年行尿检、肾功能 与泌尿系彩超;如术前eGFR<60 mL·min -1 · (1.73m 2) -1,推荐每3~6个月行尿检、肾功能与泌 尿系彩超,必要时行泌尿系CT 平扫。合并复杂性 尿路感染、术后结石残留较多者,随访间期应缩短。 为尿路结石患者制定诊疗方案时,应积极关注 患者的肾功能情况。本文围绕着尿路结石与肾功 能汇总了国内数十位专家的丰富临床经验,为国内 的临床实践提供参考意见。未来我们也期望能有 更多进一步的临床研究来提供更高水平的证据,指 导临床实践。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突