上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见（2023版）
**原文标题**: 上尿路结石患者围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见（2023版）
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!指南与共识!
上尿路结石患者围手术期感染控制
及抗菌药物应用专家意见""#"$ 版#
上尿路结石围手术期感染控制及抗菌药物应用专家意见编写组
通信作者!郑军华"%&'()!*+,-./+#01234(-'567&
89:!2#5$1;# <6&'5/56-22"$$#="#"$#;"#=##""0
!!在上尿路结石的微创治疗中$围手术期感染控
制包括术前患者全身情况的调整%术前菌尿的控制%
合理的围手术期抗菌药物应用%手术方式的选择%术
中肾盂压力的控制以及术后感染的早期发现和及时
治疗& 近些年越来越多上尿路结石围手术期感染控
制领域的高质量研究结果发表$为临床实践提供了
更多的指导& 尽管如此$在上尿路结石围手术期抗
菌药物应用中$国内目前仍存在术前抗菌药物应用
指征把握不佳%有感染高危因素的患者术前抗菌药
物应用疗程不足%无感染高危因素患者术前术后盲
目过度应用抗菌药物等状况
'2(& 基于此现状$中华
医学会泌尿外科学分会感染与炎症学组牵头组织国
内泌尿系感染与泌尿系结石微创治疗领域部分内%
外科专家$就上尿路结石患者围手术期感染控制及
抗菌药物应用相关研究文献进行汇总$编写此专家
意见$以期达到指导临床抗菌药物合理应用%降低手
术相关感染风险的目的&
一%不同类型上尿路结石患者术前感染控制
方案
以>?@A分类方法
'"( 为框架$应对不同污染级
别的上尿路结石手术患者采取有针对性的术前准备
和抗菌药物应用&
"一#高危组
术前尿培养阴性$患者无发热症状$但存在术
中%术后发生感染性并发症的高危因素&
上尿路结石腔内手术后发生感染性并发症的术
前高危因素主要包括)有糖尿病史%免疫功能低下%
肾功能不全%神经源性膀胱%术前近期有结石相关发
热病史%长期留置尿路引流管%尿白细胞或亚硝酸盐
阳性%结石负荷大"鹿角形结石#%中重度肾积水%影
像学检查不除外肾积脓%感染性结石等
'$=;(& 这些
患者上尿路存在更大的细菌负荷$属于污染手术级
别$或因全身情况不佳导致少量细菌入血即可引起
重症感染&
术前膀胱中段尿培养阴性并不能除外上尿路存
在菌尿$这是因为一方面多种因素导致尿细菌学培
养阳性率不高$另一方面结石梗阻导致术前膀胱尿
细菌学结果与上尿路肾盂尿和结石培养不一致&
尿亚硝酸盐阳性见于大肠埃希菌等革兰阴性杆
菌引起的尿路感染$尿液中细菌数!2#
B个<&)时多
数呈阳性反应$阳性反应程度与尿液中细菌数成正
比$并与肾盂尿液和结石培养细菌阳性相关
'$(&
术前应用抗菌药物的证据以及意义)CD 等
'1(
通过E,F'分析得出结论$对感染高风险患者行经皮
肾镜取石术" G,H6DF'-,7D4-,G+H7)(F+7F7&I$JKL@#$
术前应用抗菌药物可以显著降低术后尿源性脓毒症
发生率%发热发生率%肾盂尿培养阳性率和结石培养
阳性率& 8'-()7M(6等
'N(于"#"$ 年发表的E,F'分析
结果显示$基于当地细菌耐药模式的术前1O 口服抗
菌药物治疗是有感染高风险患者JKL@术后发生全
身炎症反应综合征<脓毒血症的保护因素$能降低患
者术中肾盂尿培养阳性率和结石培养阳性率$但不
降低术后发热的发生率& 因此$针对有感染高风险
的特定患者人群$术前合理抗菌药物治疗可降低手
术野细菌负荷$进一步降低术后重症感染性并发症
的发生& 但目前术前抗菌药物应用指征和方案没有
定论&
推荐意见)基于相关文献
'1=22($本组患者术前抗
菌药物应用的基本原则是强调术前进行菌尿的控
制& 针对手术野细菌负荷较大的患者$如术前尿常
规亚硝酸盐和白细胞阳性%术前长期留置尿路支架%
考虑感染性结石%具有术后重症感染风险的多项高
危因素"如女性合并糖尿病同时近期有结石相关发
热病史等#$或术后如出现感染性并发症结果非常
严重者$术前应使用抗菌药物治疗$必要时配合输尿
管支架植入或经皮肾穿刺造瘘引流$以达到最大限
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度降低手术野细菌负荷%保证手术安全的目的&
抗菌药物选择)由于无细菌学结果指导$故需经
验性应用抗菌药物$强调一定要依据当地细菌谱和
细菌耐药状况选择抗菌药物& 国内参照复杂性尿路
感染抗菌药物治疗推荐$应用磷霉素氨丁三醇%呋喃
妥因%左氧氟沙星%西他沙星或阿莫西林<克拉维酸
等
'0($依患者情况不同疗程推荐$ S1 O$尿液检测
指标的转归目前无相关研究$因其受干扰因素众多$
故参照无症状菌尿组$不做进一步要求&
高危组患者在全身危险因素" 营养不良%免疫
功能降低%吸烟%体质量指数过高和糖尿病等#和局
部危险因素"菌尿#均得到很好控制的前提下$围手
术期常规应用二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物预
防$术后如无感染性并发症$术前单剂即可$必要时
追加$原则上应用不超过0N +
'2"=2$(& 需要注意的
是$即使术前菌尿得到有效控制$高危组患者术后感
染性并发症发生率仍高于无感染高危因素的低危组
患者$故应强调术中控制肾盂压力和术后高度警惕
感染性发热并积极处理&
"二# 无症状菌尿" '4I&GF7&'F(6T'6F,H(DH('$
?UV#组
术前尿培养阳性$但患者无感染症状$也称为无
症状尿路感染& 在进行任何尿路黏膜有破损可能的
手术和操作前$ 都必须进行?UV 的筛查和治
疗
'2"$20(& 术前尿培养阳性是泌尿系结石微创手术
后感染的高危因素
'2B($术前应用抗菌药物有助于减
少感染并发症的发生
'1$2;(&
目前未见有关?UV治疗后病原菌转归的研究
报道$抗菌药物应用疗程尚无统一观点& 一项问卷
调查显示$对于?UV患者$各国泌尿外科医生在
JKL@和输尿管镜碎石术前应用抗菌药物治疗的疗
程差异较大$其中以0 S1 O 疗程占比最高
'21($延长
用药疗程会导致细菌耐药发生
'2N(& 对于术后的抗
菌药物治疗$目前也无证据显示术后延长抗菌药物
疗程能进一步降低感染风险
'1$2W(&
本组患者术前依据尿培养细菌学及药敏试验结
果选择经肾排泄%尿药浓度高的口服或静脉抗菌药
物$应用1 O 以减少细菌负荷& 术前抗菌药物的应
用不必强求根除菌尿& 患者围手术期抗菌药物选择
依据是距手术最近一次的尿培养阳性结果$术后如
无感染性并发症$原则上应用不超过0N +
'2"=2$(&
"三#低危组
患者无寒战%发热$术前尿培养阴性$不具备高
危组中全身和局部感染的高危因素&
低危组的设定是依据*%?Q指南+
'20( 和*泌尿
外科手术部位感染预防中国专家共识" "#2W
版#+
'2"($手术分级中属于清洁=污染手术"!?级手
术#& 另外$手术中会遇到输尿管狭窄导致输尿管
镜上镜困难或拟行输尿管软镜手术前短期预留输尿
管支架"" 周的情况$目前尚无相关循证医学证据
证明短期留置输尿管支架增加二期手术感染性并发
症发生的风险& 因此$我们将非复杂结石且术前尿
培养阴性的患者$短期留置输尿管支架也归入本组&
针对低危组患者围手术期抗菌药物应用的两项
国内前瞻性随机对照多中心研究结果显示)术前口
服磷霉素氨丁三醇散$ .$术后第2 天清晨追加一剂
方案与传统静脉应用抗菌药物方案的术后感染性并
发症发生率无差别"$5#X 与;52X$!Y#5#B#
'"#(,
低危组患者术前单剂口服左氧氟沙星#5B .$对术后
感染性并发症的控制优于传统静脉应用头孢菌素
"25NX 与225"X$!Z#5#B#
'"2(&
本组患者术前无需抗菌药物治疗$推荐围手术
期抗菌药物使用二代头孢菌素%磷霉素氨丁三醇或
氟喹诺酮类预防$术前单剂口服%静脉均可$必要时
第" 天清晨追加一剂$术后如无感染性并发症则总
疗程""0 +
'2"=2$(&
"四#发热组
泌尿系结石合并梗阻的患者出现寒战%发热等
全身感染症状归为本组& 本组患者属于感染性手
术
'2"$20($应以引流为主&
引流指征) %?Q指南提出结石梗阻出现尿源性
脓毒症时需要立即进行肾盂减压
'""(,['&,(等
'"$( 报
道以血常规白细胞计数Z$ \2#
W <@%血小板计数Z
2"# \2#
W <@作为手术引流的指征具有临床便利性,
美国泌尿外科学会指南提示泌尿系结石合并梗阻的
患者如有任何疑似感染均应行外科引流
'"0(&
如结石合并梗阻患者出现寒战%发热等全身感
染症状$均应在全身应用广谱抗菌药物同时积极引
流$包括逆行留置输尿管支架或行经皮肾穿刺引流$
并留取标本送细菌培养和药敏试验$后期根据细菌
培养及药敏试验结果调整抗菌药物$所有针对结石
的治疗都要在全身感染控制后再考虑进行
'""(&
治疗性抗菌药物选择)建议按照有无脓毒性休
克表现选择抗菌药物
'"$"B()如无脓毒性休克表现$则
倾向于经验性应用抗肠杆菌科抗菌药物$由于半合
成青霉素类%二代头孢%部分三代头孢%氟喹诺酮类
耐药率较高$已不宜作为初始经验用药
'";(& 氨基糖
苷类及碳青霉烯类耐药率低$必要时可考虑使用$
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"=内酰胺酶抑制剂复合制剂可有效针对耐药菌感
染$哌拉西林<他唑巴坦和头孢哌酮<舒巴坦的耐药
率较低$是目前临床较为理想的经验用药选择
'";(&
如存在脓毒性休克表现$应考虑革兰阴性杆菌和革
兰阳性球菌同时覆盖的必要性&
二期手术时机)需要待感染症状及感染相关指
标"体温%外周血白细胞及血小板计数%凝血功能%
血降钙素原%:@=;%尿涂片等# 转为正常或稳定后进
行& 严重休克和平均动脉压Z;# &&>.的患者需
要更长的间隔时间
'"1(&
二期手术围手术期抗菌药物选择)依据最近一次
尿或血细菌培养阳性结果"如果尿培养和血培养结果
不一致应以血培养结果为依据$如果血培养结果为常
见皮肤污染菌则以尿培养结果为依据#$术后如无感
染性并发症$原则上应用不超过0N +
'2"=2$(&
上尿路结石患者分组及围手术期抗菌药物应用
流程见图2&
二%术中抗菌药物的选择和给药方案
在无细菌学结果可参考的情况下$国内推荐术中
使用二代头孢菌素和氟喹诺酮类
'2$(,国际上推荐的
#目前比较明确的指征包括术前尿常规亚硝酸盐和白细胞阳性%术前长期留置尿路支架
管%考虑感染性结石%同时具有术后重症感染风险相关的多项感染高危因素"如女性合并
糖尿病和近期有结石相关发热病史等# 或术后一旦出现感染性并发症结果非常严重者$
需要结合患者情况具体分析
图!"上尿路结石患者分组及术前准备%围手术期抗菌药物应用方案流程图
药物范围较广$包括一%二代头孢菌素$以及氟喹诺
酮类%氨基糖苷类]甲硝唑或克林霉素%阿莫西林<
克拉维酸%氨苄西林<舒巴坦等均可作为术中预防用
药的选择
'"N(&
给药途径大部分为静脉输注$
低危组口服给药可取得同样的疗
效和更高的经济效益比& 静脉输
注应在手术前#5B S25# + 内或麻
醉开始时给药$在输注完毕后开始
手术$保证手术部位暴露时局部组
织中抗菌药物已达到足以杀灭手
术过程中沾染细菌的药物浓度&
万古霉素或氟喹诺酮类等由于需
输注较长时间$应在手术前2 S" +
开始给药& 抗菌药物的有效浓度
覆盖时间应包括整个手术过程&
清洁=污染手术" 低危组# 和污染
手术" 高危组%?UV组和发热组
的二期手术# 的预防用药时间亦
为术前单剂即可$ 如有追加$ 则
低危组总疗程不超过"0 +$高危
组%?UV组和发热组的二期手术
疗程不超过0N +& 过度延长用
药时间并不能提高预防效果&
三%术中非抗菌药物感染控制方法
所有上尿路结石手术$都需要医生有熟练的手术
技巧$术中遇到异常情况时及时正确判断$并进行合
适的器械和耗材选择& 术中应控制肾盂压力)研究结
果显示肾盂压力Y$# 6&>"9是术后出现感染性并发
症的独立危险因素
'"W($降低肾盂压力的方式包括输
尿管软镜碎石时使用输尿管鞘"Q?U#$并且输尿管镜
直径<Q?U 内径"镜鞘比#"#51B 较为理想
'$#(,应用
负压鞘的自动灌注及重力灌注对肾内压力的控制明
显好于手动灌注
'$2(& 术中如果发现肾积脓应立即终
止手术$留置双P管或肾造瘘管引流,如果肾盏被结
石占据没有空间$在尽可能保持肾盂低压的前提下$
短时间内清除部分结石$再留置肾造瘘管以达到充分
引流的目的$后根据引流情况择期二期取石
'$"(&
手术方式的选择)应采取手术时间短%最大
可能取净结石的手术方式$尤其是高危组%?UV
组%发热组二期手术患者& 发热组患者感染控制
后二期手术采用腹腔镜输尿管切开取石较输尿
管镜激光碎石术后发热和严重感染的发生率
低
'$$( ,标准通道JKL@术后发热率低于输尿管软
镜碎石术$但差异无统计学意义
'$0( & 研究结果
显示使用负压吸引鞘可降低微通道JKL@术后发
热的概率
'$B( &
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中华泌尿外科杂志"#"$ 年1 月第00 卷第1 期!K+(- PQH7)$PD)I"#"$$R7)500$L751
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四%术后感染早期预警与治疗
对于上尿路结石相关微创手术$即使术前使用
了抗菌药物且术前尿培养结果无细菌存在$术后仍
然有发生感染性并发症的可能
'$;($故术后需对感染
中毒性休克高度警惕并早期预警& 研究结果显示$
术后" + 血白细胞计数""5NB \2#
W <@$则患者出现
感染中毒性休克的敏感性和特异性分别为WB5WX
和W"51X
'$1(,术后血降钙素原可辅助判断术后细
菌感染$尤其在革兰阴性菌感染时其升高明显,另一
项研究结果显示$术后"+ 血:@=; Y2 ### G.<&)作为
诊断尿源性脓毒血症的标准$可满足JKL@术后极早
期预警和诊断尿源性脓毒血症的需要$而:@=; 显著
升高"; N"050 ^2 01$5$G.<&)#则预示患者很快出现
尿源性脓毒血症
'$N(& 对上尿路结石微创手术后血
:@=;%降钙素原的监测$有助于早期发现尿源性脓毒
血症$降低其严重程度%缩短术后住院时间%改善患者
预后
'$W(& 近年来$随着分子生物学技术的发展$在基
因%蛋白等层面筛选术后感染生物标志物的研究也逐
步开展$ 脂多糖结合蛋白%人凝聚素及血管细胞黏附
分子2 蛋白等均可作为上尿路腔内碎石术后尿源性
脓毒血症的早期预测指标
'0#(& 应充分利用这些感染
标志物$对患者术后是否出现感染性并发症进行早期
判断%积极治疗$并在出现尿源性脓毒血症后与重症
监护室医生通力合作$才能减少上尿路结石手术感染
性并发症的发生率$降低尿源性脓毒血症的病死率&
本专家意见对上尿路结石患者围手术期感染控
制及抗菌药物应用问题做出指导$但因为泌尿系结
石相关的感染情况复杂$临床上会遇到一些本文不
能覆盖的情况$还应具体分析$进行个体化的诊疗&
执笔专家!乔庐东$李恭会$邵怡$吴文起$胡卫国$李凌
参与讨论与审定专家"按单位汉语拼音排序#!北京大
学第一医院"郑波#,广州医科大学附属第二医院"吴文起#,
海军军医大学附属长海医院"李凌%高小峰#,华中科技大学
同济医学院附属同济医院"叶章群#,清华大学附属北京清
华长庚医院"胡卫国$李建兴#,山西省人民医院"邵晋凯#,
上海交通大学医学院附属第一人民医院"邵怡#,上海交通
大学医学院附属仁济医院"郑军华#,首都医科大学附属北
京同仁医院"乔庐东#,四川大学华西医院"王坤杰#,浙江大
学医学院附属邵逸夫医院"李恭会#,中国医科大学附属第
一医院"毕建斌#,中国医学科学院北京协和医院"马小军#,
中山大学孙逸仙纪念医院"许可慰#
利益冲突!所有作者均声明不存在利益冲突
参
考
文
献
'2( _+'-.U$ @(`$ a('7@$ ,F')5b+,'-F(T(7F(64FH'F,.(,4ODH(-.
G,H6DF'-,7D4-,G+H7)(F+7F7&I(- K+(-'H,M,'),O F+,.'G T,Fc,,-
F+,H,')(FI'-O F+,DH7)7.(6').D(O,)(-,4'P(5VEKQH7)$"#""$"")
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F7'M7(O &7HF')(FI e7))7c(-. DH,F,H7467GI e7H4F7-, O(4,'4,) '
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'22( UDHh@$ [H'&T,6g ?%$ @'H.,b$ ,F')5?H'-O7&(*,O 67-FH7)),O
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