**原文标题**: 慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识 --- 中华精神科杂志 2023 年4 月第 56 卷第 2 期　Chin J Psychiatry, April 2023, Vol. 56, No. 2 慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域 专家共识 中国医师协会精神科医师分会 中国医师协会疼痛科医师分会 中国麻醉药品协会 精神卫生分会 中国药物滥用防治协会 上海市医学会精神医学专科分会 上海市 医学会疼痛学专科分会 通信作者：赵敏，Email： drminzhao@smhc.org.cn 【摘要】　慢性原发性疼痛（chronic primary pain，CPP）严重影响患者生活及社会功能，是重要的公 共卫生问题之一。随着国际疾病分类第11 版（International Classification of Diseases 11th Revision， ICD‑11）将CPP作为独立疾病纳入分类目录，其普遍性、严重性逐渐受到公众重视，绝大多数CPP患者 伴随焦虑、愤怒/沮丧或抑郁等情绪症状。但目前CPP 临床实践指南多针对疼痛症状治疗，尚缺乏针 对相关情绪症状的临床管理指南或专家共识。本专家共识在循证医学原则指导下，对精神科常用治 疗措施进行证据等级和推荐强度分级，其中抗抑郁药、重复经颅磁刺激、经颅直流电刺激、认知行为治 疗证据等级均为1A，是CPP重要治疗措施。该共识为临床工作者规范化诊疗CPP提供了证据支持。 【关键词】　精神卫生；　慢性原发性疼痛；　专家共识 基金项目：上海市医学重点专科建设计划（ZK2019A06）；上海市精神心理疾病临床医学研究中心 （19MC1911100）；上海市卫生健康委员会科研课题（202040318）；上海市科技创新行动计划（21DZ2201000） Expert consensus on clinical management of chronic primary pain in the field of mental health Chinese Psychiatrist Association, Pain Physician Branch of Chinese Medical Doctor Association, Mental Health Branch of China National Narcotic Drugs Association, Chinese Association of Drug Abuse Prevention and Treatment, Psychiatric Medicine Branch of Shanghai Medical Association, Pain Physician Branch of Shanghai Medical Association Corresponding author: Zhao Min,Email: drminzhao@smhc.org.cn 【】 Mental health; Chronic primary pain; Expert consensus ·标准与讨论· DOI：10.3760/cma.j.cn113661-20220820-00226 收稿日期 2022-08-20 本文编辑 常静 引用本文：中国医师协会精神科医师分会, 中国医师协会疼痛科医师分会, 中国麻醉药品协会精神卫生 分会, 等. 慢性原发性疼痛临床管理精神卫生领域专家共识[J]. 中华精神科杂志, 2023, 56(2): 89-97. DOI: 10.3760/cma.j.cn113661-20220820-00226. · · 89 中华精神科杂志 2023 年4 月第 56 卷第 2 期　Chin J Psychiatry, April 2023, Vol. 56, No. 2 Fund program: Shanghai Key Medical Specialty Construction Plan (ZK2019A06); Shanghai Clinical Research Center for Mental Health (19MC1911100); Shanghai Municipal Health Commission Project(202040318); Shanghai Science and Technology Innovation Action Plan(21DZ2201000) 疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的 不愉快感觉和情绪体验，或与此相似的体验。世界 卫生组织（World Health Organization，WHO）于 2018 年重新修订了国际疾病分类（International Classification of Diseases 11th Revision，ICD‑11），首 次将慢性疼痛作为独立的疾病纳入分类目录 （MG30） ［1］。同时，ICD‑11 还制定了一套全新的慢 性疼痛分类系统，将慢性疼痛分为慢性原发性疼痛 （chronic primary pain，CPP）、慢性癌症相关性疼痛、 慢性术后和创伤后疼痛、慢性继发性肌肉骨骼疼 痛、慢性继发性内脏痛、慢性神经病理性疼痛和慢 性继发性头痛或颌面痛 ［1‑2］。其中CPP 患病率高， 病程迁延，伴随焦虑、愤怒/沮丧或抑郁等情绪症状 明显，严重影响患者生活质量 ［3‑4］，但目前CPP 临床 实践指南多以外科和麻醉科为主，针对疼痛症状治 疗（比如各种镇痛技术、局部麻醉技术、神经阻滞技 术等） ［5］，尚缺乏精神科医生的介入，导致针对疼痛 相关情绪症状、心理特征等因素未能给予有效关注 和干预。鉴于此，中国医师协会精神科医师分会、 中国医师协会疼痛科医师分会、中国麻醉药物协会 精神卫生分会、中国药物滥用防治协会、上海市医 学会精神医学专科分会和上海市医学会疼痛学专 科分会共同牵头，联合多学科临床专家，主要从精 神卫生角度就CPP的治疗及管理进行总结，以期更 好地指导临床工作者针对CPP开展相关诊治工作。 一、CPP的定义 CPP是指发生在身体的1个或多个部位的慢性 疼痛，其特征是伴有显著的情绪异常（焦虑、愤 怒/沮丧或抑郁情绪）和（或）功能障碍（日常活动受 到影响、社会活动参与减少）。CPP 在ICD‑11 中诊 断代码为MG30.0，包括慢性原发性内脏痛 （MG30.00）；慢性广泛性疼痛（MG30.01）；慢性原发 性肌肉骨骼疼痛（MG30.02）；慢性原发性头痛或颌 面疼痛（MG30.03）；复杂性区域疼痛综合征 （MG30.04）；其他特指的慢性原发性疼痛（MG 30.0Y）；慢性原发性疼痛，未特指（MG30.0Z） ［6］。 二、CPP的相关因素及机制 CPP 病因复杂，是由生物、心理、社会等多种因 素共同导致的疼痛综合征。生物学因素主要包括 遗传、组织损伤、慢性炎症和中枢敏化等；患者的心 理健康状态也是CPP的重要影响因素，慢性疼痛患 者常伴有焦虑、抑郁、躯体化、失眠和认知功能减退 等精神与心理问题；而患者的社会关系、生活事件 （包括以前或现在遭受的身体或情感上的创伤）、生 活方式和日常活动（包括工作、学习、饮食和睡眠 等），以及个体的经济、文化、信仰、就业、居住、收入 等社会因素也可能与患者慢性疼痛的发生发展 相关 ［4， 7‑8］。 CPP 的具体机制不明，目前多认为与中枢敏化 有关，即脊髓及脊髓上疼痛传递反应的放大，包括 脊髓节段的中枢敏化和脊髓上的中枢敏化。研究 表明CPP 与中枢神经递质功能紊乱有关，5‑羟色胺 和去甲肾上腺素能神经递质可作用于脊髓背角神 经元，抑制其活性，阻止躯体疼痛信号传入到大脑， 从而阻止痛觉形成；当5‑羟色胺和去甲肾上腺素抑 制作用减弱，则无法屏蔽一些无关的非伤害性感受 传入，使普通的可以忽略的传入信号引起 痛觉 ［5， 9‑10］。 三、CPP的诊断、鉴别诊断和评估 （一）CPP的诊断与鉴别诊断 在诊断CPP 时，必须满足以下标准 ［2， 6］：1 个或 多个解剖区域的疼痛，同时具有以下特征： （1）持续 或反复发作超过3 个月； （2）伴有显著的情绪异常， 如焦虑、愤怒、情绪低落和（或）功能障碍，包括日常 生活和社会交往等受到影响； （3）其他诊断无法解 释现有症状。慢性疼痛的程度足以达到让患者主 动寻求治疗。 在诊断CPP之前需要排除的慢性继发性疼痛， 主要包括慢性癌症相关性疼痛、慢性术后或创伤后 疼痛、慢性神经病理性疼痛、慢性继发性头痛或颌 面痛、慢性继发性内脏痛及慢性继发性肌肉骨骼疼 痛。此外，还需完善详细的病史采集与体格检查， 以及实验室检查（血常规、血生化、免疫指标、肿瘤 标志物、尿常规、脑脊液等）与影像学检查（计算机 断层扫描、磁共振成像、超声检查）等明确器质性疾 病与慢性疼痛的关系，只有排除所有可能的继发因 素，才能诊断CPP。 根据ICD‑11诊断目录，CPP还需鉴别以下精神 与行为障碍： （1）抑郁障碍：抑郁障碍通常伴随躯体 疼痛症状，然而，抑郁障碍伴躯体症状区别于CPP， · · 90 中华精神科杂志 2023 年4 月第 56 卷第 2 期　Chin J Psychiatry, April 2023, Vol. 56, No. 2 其核心特征是情绪症状（比如抑郁障碍的情绪低 落、快感缺乏、自我评价降低等），此外抑郁障碍常 常还会伴有除疼痛之外的其他躯体症状（如心慌、 胸闷、乏力、腰膝酸软、肌肉紧张等）。 （2）焦虑障碍： 焦虑障碍通常伴随躯体疼痛症状，但焦虑障碍核心 特征为紧张、担心、忐忑、坐立不安等，而躯体疼痛 症状只是其次要的伴随症状。 （3）躯体痛苦或躯体 体验的障碍（ICD‑10的躯体化障碍）：患者也会表现 为躯体疼痛症状，导致个体的痛苦感以及对这些症 状的过度关注、反复就医。这种对躯体不适的过度 关注不会因适当的临床检验、检查以及临床医师的 保证和安慰而减轻。躯体不适为持续性，在至少连 续数月中的大部分日子里存在。躯体痛苦障碍通 常同时存在多个症状，这些症状可能随时变化。偶 尔也可有一个单独的症状（通常是疼痛或乏力），且 这个症状与躯体痛苦障碍的其他特征相关。 （4）此 外，CPP 可发生在身体的任何系统（如神经系统、消 化系统、泌尿系统、运动系统等）、任何部位（头面 部、胸部、腹部、四肢等），所以必须排除继发性疼 痛，比如非心源性胸痛、心脏病变、食管反流症、食 管炎、胃溃疡、膀胱炎等疾病继发的疼痛障碍。 （二）CPP的评估 针对CPP患者，医生应采取“以患者为中心”的 综合评估，主要包括： （1）导致疼痛的原因以及由此 导致的不良后果； （2）医务工作者或治疗师可提供 的治疗和管理策略； （3）患者自身可以提供的自我 管理的资源。在评估过程中，医生要鼓励患者积极 加入到治疗决策的制定过程，通过有效沟通来共同 制定疼痛管理方案 ［11‑12］。 CPP 的评估可以参考国际疼痛学会 （International Association for the Study of Pain， IASP）和ICD‑11 提出的疼痛严重程度评估标准。 疼痛严重程度包括3 个方面： （1）疼痛强度； （2）疼 痛相关的精神层面的痛苦程度； （3）疼痛对生活的 影响程度。每个方面都可以使用0~10 数字疼痛强 度评估量表（Numerical Rating Scale，NRS）和视觉 模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）对其程度进 行量化评定。此外，社会心理应激程度也应纳入评 估，如认知（灾难、过度担忧）、情绪（恐惧、易怒、失 望与绝望）、行为（失眠、回避与躲避）和社会（失业、 人际关系）等因素。见表1 ［1， 13‑14］。 CPP 患者伴发的精神症状以情绪障碍和睡眠 障碍为主。包括情绪异常（焦虑、愤怒/沮丧或抑郁 情绪）和（或）功能障碍（日常活动受到影响、社会活 动参与减少），所以情绪、睡眠、生活质量、社会功 能、人格特质等评估是必要内容。常用的临床评估 工具可以包括但不限于以下几项：抑郁自评量表、 焦虑自评量表、汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑 量表、匹兹堡睡眠质量指数、睡眠状况自评量表、 阿森斯失眠量表、生活质量评价量表SF‑36、社会功 能量表、气质性格量表、艾森克人格问卷、明尼苏达 多相人格调查表等。 四、CPP的临床管理 参考国内外相关研究、指南、共识等文献，针对 现有临床管理措施，并参考牛津循证医学中心证据 分级和推荐强度标准 ［15］，汇总了对CPP临床管理证 据等级和推荐强度，见表2。 （一）临床管理原则 目前没有足够的证据支持任何心理、生物或社 会因素可以预测CPP的治疗疗效和预后。因此，临 床管理原则是以患者为中心的全面综合评估，并在 此基础上制定相应的综合管理方案。医务人员不 仅要了解疼痛对患者心理、生理以及社会功能造成 的影响，还要考虑患者的经济、文化、种族，以及宗 表1 国际疼痛学会和ICD‑11慢性疼痛系统分类关于疼痛严重程度评估标准 评估内容 疼痛严重程度 疼痛强度 疼痛相关的 精神痛苦程度 疼痛对生活的 影响程度 时间、发作特征 社会心理应激 评估工具 数字评分量表（分） 视觉模拟量表（mm） 数字评分量表（分） 视觉模拟量表（mm） 数字评分量表（分） 视觉模拟评分（mm） 持续性疼痛，间歇反复发作性疼痛 包括认知（灾难、过度担忧）、情绪（恐惧、易怒、失望与绝望）、行为（失眠、回避与躲避）、社会（失业、人际关系）等 轻度 1~3 <31 1~3 <31 1~3 <31 中度 4~6 31~54 4~6 31~54 4~6 31~54 重度 7~10 55~100 7~10 55~100 7~10 55~100 备注 指患者在过去1周中评价疼痛强度 0：无痛；10分或者100 mm：难以忍受的痛 指患者在过去1周中因疼痛而经历的各种不愉快的情绪体验 0：无精神痛苦；10分或者100 mm：极度精神痛苦 指患者在过去1周中因疼痛而生活受到干扰的程度 0：无干扰；10分或者100 mm：无法正常活动 注：ICD为国际疾病分类 · · 91 中华精神科杂志 2023 年4 月第 56 卷第 2 期　Chin J Psychiatry, April 2023, Vol. 56, No. 2 教信仰等因素对其发病的影响。综合的治疗和护 理计划还应包括患者自身可利用的资源和相应的 社会支持系统 ［11， 16‑20］。 （二）临床管理策略和方法 1. 记录疼痛日记（1A）：疼痛日记是症状日志， 主要是跟踪记录患者疼痛情况，可以帮助患者在就 诊时为医生提供更有价值的信息，帮助鉴别疼痛的 模式，了解疼痛对患者日常生活的影响程度。疼痛 日记不拘泥于某种固定格式，电子表格、手写表格 或是手机APP都可以用来记录和疼痛有关的信息。 记录内容可以包含但不限于以下内容：采用 0~10 分制的疼痛症状严重程度评分；疼痛性质描 述；疼痛起始时间和变化情况；可能导致疼痛的其 他因素；当天影响疼痛的情绪改变等。但有专家提 出记录疼痛日记也可能导致患者过于关注疼痛症 状，强化其疼痛体验，所以在治疗过程中医生可以 根据患者情况对日记内容做相应调整 ［21‑22］。 2.建立医患联盟，与患者共同制订康复管理计 划（2B）：了解患者的优势资源，不同治疗阶段的治 疗目标，并了解患者既往为改变症状所做的努力， 帮助患者一起分析每一种治疗方案可能导致的利 弊关系，同时要将疼痛管理计划告知家庭成员，邀 请其共同加入到疼痛管理中 ［23‑24］。 3.提供建议和相关信息（2B）：在治疗的各个阶 段，应根据患者的个人治疗需求和倾向性来提供建 议，以帮助患者制订康复计划，更好地做到疼痛管 理。以合适的方式告知患者疼痛症状可能会有所 波动，即使疼痛症状不能完全缓解，依然可以通过 其他方式来提高生活质量。沟通过程中要注意患 者的情绪变化，并及时给予心理疏导 ［25］。 4.回顾可能导致疼痛的生理和心理诱因（3B）： 通过专业的临床评估及完善的实验室检测确定疼 痛的发生没有明确诱因，即使有一定的诱因或者躯 体疾病，疼痛的严重程度与所观察到的疾病严重程 度不相符。但是CPP 的病情可能随着时间会有所 变化，因此一旦患者症状发生变化，要及时给予再 次评估 ［17］。 5.评估疼痛对日常生活的影响（3B）：与患者及 家庭成员进行详细沟通，了解慢性疼痛对患者日常 生活造成的影响，包括生活习惯、日常活动、工作及 作息是否受到影响、躯体和心理状况，既往或当下 是否发生过应激性事件，物质滥用史、人际交往情 况等，以及患者本人和家庭成员对其疼痛的 态度 ［26］。 6. 治疗：CPP 的治疗主要包括药物治疗（抗抑 郁药、抗惊厥药、阿片类药、苯二氮䓬类药、非甾体 类抗炎药等）与非药物治疗（神经调控技术、生物反 馈治疗、心理治疗、运动治疗、音乐治疗、放松训练 和催眠治疗等）。 （1）药物治疗： 抗抑郁药（1A）：现有的循证医学证据显示， CPP 的一线治疗药物为抗抑郁药。与安慰剂相比， 抗抑郁药［阿米替林（25~50 mg/d）、度洛西汀（30~ 60 mg/d）、文拉法辛（75~225 mg/d）、西酞普兰（20~ 40 mg/d）、氟西汀（20~60 mg/d）、帕罗西汀（20~ 50 mg/d）和舍曲林（50~200 mg/d）等］可以缓解疼 痛、睡眠和情绪障碍，显著改善患者生活质 量 ［8， 11‑12， 27‑31］。阿米替林是治疗CPP 的有效药物，但 因其心血管等不良反应，现被临床归为非一线使用 药物。度洛西汀是唯一获得美国FDA 批准的治疗 慢性疼痛的抗抑郁药，在慢性疼痛的治疗方面开展 了大量研究 ［32］，但是由于CPP 病因复杂，临床表现 多样，且缺乏度洛西汀与其他抗抑郁药的直接对比 研究，故目前不能推荐度洛西汀在慢性疼痛的治疗 疗效上优于其他抗抑郁药 ［11］。因此在抗抑郁药的 选择上应对患者进行全面评估，并综合考虑治疗风 险和获益，再选择合适的抗抑郁药。 抗惊厥药（1B）：早在1963 年卡马西平被证实 在三叉神经痛方面有显著疗效，并于1968 年获得 美国FDA 批准治疗三叉神经痛，但是卡马西平使 用过程中需注意严重的过敏反应，故FDA 药品说 表2 慢性原发性疼痛临床管理措施证据等级、 推荐强度汇总表 临床管理措施 药物治疗 抗抑郁药 抗惊厥药 阿片类药 非甾体类抗炎药 苯二氮䓬类药 物理治疗 重复经颅磁刺激 经颅直流电刺激 经颅微电流刺激 生物反馈治疗 心理治疗 认知行为治疗 正念治疗 接纳承诺疗法 证据等级 1 1 1 3 4 1 1 2 1 1 1 2 推荐强度 A B C D D A A B A A B B · · 92 中华精神科杂志 2023 年4 月第 56 卷第 2 期　Chin J Psychiatry, April 2023, Vol. 56, No. 2 明书要求使用前必须进行药物基因学检测 ［33］。 1998 年加巴喷丁在带状疱疹所致神经痛和糖尿病 性神经病变的大型临床试验中显示出有效的镇痛 作用，并于2002 年获批治疗带状疱疹后神经痛的 适应证 ［34‑35］。此外，普瑞巴林是CPP 研究及临床应 用较多的抗惊厥药，作为电压门控钙离子通道辅助 亚基的特异性配体，普瑞巴林可作用于脊髓与脑部 神经元突触前膜，通过改善神经元异常兴奋起到镇 痛的作用 ［36］。神经病理性疼痛与躯体感觉神经损 伤有关，受到疾病与躯体损伤等影响，造成中枢神 经系统异常兴奋，将疼痛反应过分放大，直至患者 出现疼痛超敏症状，临床上将这一反应称为“中枢 敏化” ［10］。普瑞巴林可抑制中枢敏化，对亚基蛋白 产生形成抑制，阻断钙离子内流，进而阻断神经肽 的释放，控制神经病理性疼痛，从而治疗痛觉过敏 症状 ［37‑39］。 阿片类药（1C）：阿片类药主要通过作用于阿 片受体产生药理作用，阿片受体有多种亚型，其中 最经典的3种阿片受体为μ受体、κ受体、δ受体，均 有其特异的内源性配体，发挥相应的镇痛作用，但 阿片类药在CPP 治疗中仍存在较多争议。英国国 家卫生与临床优化研究所指南（2021）指出目前没 有证据支持阿片类药对CPP的充分有效性，而长期 使用阿片类药治疗慢性疼痛的不良事件发生率明 显增加（相对于安慰剂，总不良事件发生率78%，其 中严重不良事件发生率7.5%），故该指南建议在 CPP 治疗中不首先考虑阿片类药 ［11］。美国疾病预 防与控制中心指南 ［40］与加拿大慢性非癌性疼痛治 疗指南 ［41］均提出在慢性疼痛治疗中阿片类药非首 选治疗，只有在使用了非阿片类药和非药物治疗无 效后，充分评估预期对疼痛和功能恢复的益处以及 阿片类药使用风险，当收益大于风险时才考虑使用 阿片类药，并且在开始阿片类药治疗之前，临床医 生就应与患者设定治疗目标，并考虑何时停止治 疗。在使用过程中始终保持最低有效治疗剂量，持 续监测（不低于3 个月）继续使用阿片类药治疗的 益处和风险。但特别要指出的是，鉴于阿片类药具 有较强的成瘾性，有研究表明该类药物可能在短期 内引发不良事件，目前国际疼痛相关治疗指南并未 将其作为治疗疼痛的推荐药物，建议对考虑使用上 述药物的慢性疼痛患者，应对其利弊进行全面评估 后方可作出抉择 ［8， 40］。 非甾体类抗炎药（3D）：非甾体类抗炎药是一 类化学结构不同，不含甾体结构，能有效缓解疼痛、 减轻炎症、改善机体功能的药物。非甾体抗炎药虽 然短期使用有一定的缓解疼痛作用，但考虑其可能 导致凝血功能障碍或胃肠道出血的严重后果，因此 对于CPP患者不建议使用此类药物 ［8， 42］。 苯二氮䓬类药（4D）：苯二氮䓬类药主要药理 特征是抗焦虑、镇静、催眠、中枢性肌肉松弛等作 用，在一定程度上可以缓解焦虑情绪，间接改善原 发性疼痛的部分症状，但是鉴于苯二氮䓬类药的成 瘾特性，在焦虑症患者中仅建议短期使用。因此， 对于CPP 患者，苯二氮䓬类药也不建议长期 使用 ［3， 43‑45］。 （2）物理治疗：包括神经调控技术和生物反馈 治疗等。神经调控技术是指通过侵入性或非侵入 性技术，利用光、磁、电、超声等物理性或化学性手 段改变神经信号传递，调节神经元及其所在神经网 络活动性，最终引起特定脑功能改变的生物医学工 程技术。目前临床上常用的神经调控技术主要有 重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）、经颅直流电刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS），经颅交流电刺激 （transcranial alternating current stimulation，tACS）， 经颅微电流刺激（cranial electrotherapy stimulation， CES）等。 rTMS（1A）：是一种非侵入性的神经调控技术， 利用磁信号可透过颅骨刺激大脑的原理，通过改变 其刺激频率分别达到兴奋或抑制局部大脑皮质功 能的目的。刺激大脑不同部位可以产生不同的镇 痛效果，在治疗对药物不敏感的慢性疼痛方面有着 肯定的疗效。其中高频干预初级运动皮质、背外侧 前额叶是常用的干预方案。此外，近年来精准导航 下rTMS 刺激大脑特定区域改善症状取得较大进 展，有望在慢性疼痛领域开展更多研究 ［46‑48］。 tDCS（1A）：tDCS 作用机制主要是通过低强度 直流电改变神经细胞的静息膜电位，进而调节神经 细胞的兴奋性。已有大量研究证实了tDCS 可有效 缓解慢性疼痛，其中阳极干预初级运动皮质、背外 侧前额叶是常用的干预方案。但是研究表明对于 不同类型的慢性疼痛的疗效仍有所不同 ［49‑50］。 tACS 通过向大脑施加振幅和频率固定的正弦交流 电刺激来改变神经振荡信号，进而调节疼痛强度。 tACS 对于疼痛的干预疗效尚存在一定争议，仍需 更多的高质量临床研究证实其疗效 ［51‑53］。 CES（2B）：是通过低强度微电流刺激大脑，改 变大脑异常脑电波，促进病情康复，有临床研究表 · · 93 中华精神科杂志 2023 年4 月第 56 卷第 2 期　Chin J Psychiatry, April 2023, Vol. 56, No. 2 明CES对慢性疼痛患者具有镇痛作用，Meta分析发 现CES的镇痛作用虽有限，但对患者生活质量的改 善具有积极作用 ［51， 54］。目前神经调控技术在疼痛 领域中的应用仍在持续高速发展，从神经机制到最 优干预脑区、最优干预模式等都在进行进一步的 探索 ［51‑52， 55‑56］。 生物反馈治疗（1A）：是一种心理生理自我调 节技术，依据操作条件学习理论，利用现代电子仪 器，将人体难以觉察的与心理生理活动有关的生理 信息（如肌电、皮温、心率、血压、脑电等）加以处理、 放大，转换成声、光或数字信号，以视觉或听觉的方 式反馈给患者，帮助患者根据反馈信号感知到平时 觉察不到的自身生理变化的信息，学习调节控制自 己的这些生理功能，达到预防和治疗目的 ［57］。临床 上常将生物反馈和松弛技术相结合，常用的生物反 馈有：肌电反馈、皮电反馈、皮温反馈、脑电反馈、心 率和血压及其他内脏功能反馈。已有实践证明，在 生物反馈训练中，要求慢性疼痛患者将注意力始终 集中在反馈信号上并发挥想象的作用，当患者的肌 肉放松时，其疼痛症状可减轻或消失，临床多采用 肌电反馈训练治疗和皮温反馈治疗CPP ［58‑60］。 （3）心理治疗：对疼痛患者进行心理治疗的目 的在于提高痛阈、改善疼痛反应。心理治疗可以改 善患者不良情绪、积极应对疼痛、积极寻求社会支 持、增进食欲、减轻疼痛和治疗导致的不良反应。 认知行为治疗（cognitive‑behavioral therapy，CBT）、 正念治疗（mindfulness therapy）、接受和承诺疗法 （acceptance and commitment therapy，ACT）等常用 的心理治疗技术都能够较好地帮助患者改善情绪 和疼痛症状 ［61‑66］。 CBT（1A）：通过在认知、行为层面提高个人应 对疼痛的能力，减少疼痛感知和心理困扰。在过去 三十年里，认知行为治疗已经成为慢性疼痛的一线 心理社会疗法，形式包括面对面、网络、电话等，并 且可应用于儿童、老年人等特殊人群 ［65］。认知行为 治疗针对疼痛的认知行为策略包括认知重构、放松 技巧、睡眠卫生等，可以帮助患者发展适应性的应 对思维与行为，减少肌肉紧张并改变对身体疼痛的 感知，改善睡眠，从而有效降低疼痛强度、抑郁、焦 虑，改善身体机能与生活质量 ［64］。功能磁共振成像 试验的初步证据表明，CBT 诱导的前额叶皮质结构 变化可能会导致释放抑制疼痛的神经递质，影响疼 痛冲动传递，降低疼痛感知 ［66‑68］。 正念治疗（1B）：是目前在国际上被广泛认可 的一种心理治疗的方法，可以有效缓解抑郁、焦虑 情绪，缓解慢性疼痛症状，而且对于提高个体的情 绪调节能力及生活质量也有重要作用。因慢性疼 痛继发的痛苦思维、情感以及躯体感受也发生相应 的改变，正念治疗通过提高参与者对心理感受的接 纳，逐步改善慢性疼痛患者生活质量 ［69‑71］。此外， 正念治疗通过降低杏仁核对有害刺激的反应，促进 大脑对外界疼痛刺激的认识和接纳，改变认知评估 和执行功能来有效提高个体的情绪调节能力，减少 负性情绪，降低个体的疼痛感受，提升疼痛忍耐 力 ［72‑73］。Kabat‑Zinn 等 ［74］提出的为期8 周的正念减 压训练通过改变大脑对刺激的评估、执行控制以及 情绪调控来实现对疼痛的治疗，已经被证实可以有 效缓解慢性疼痛症状并改善患者的负性情绪。 ACT（2B）：基于关系理论框架，将由疾病引起 的痛苦视为正常的自然过程，应用于慢性疼痛治疗 时，帮助患者在疼痛的情况下增加有价值的行动并 带来行为改变和功能改善 ［61‑62］。ACT 包括正念接 纳与承诺改变两大部分，具体通过“接触当下” “解 离” “接纳” “以己为景” “价值” “承诺行动”6 个关键 过程来发展心理灵活性 ［75］。 “接触当下”指有意识地 把注意力放在此时此刻， “解离”指在认知层面去观 察自己的想法与念头， “接纳”指保持开放的态度， “以己为景”指头脑中对自我的想法、感受、行为等 进行观察的部分， “价值”指探索对自己重要的、有 意义的部分， “承诺行动”反映在价值的引导下为所 当为。近年来大量研究发现，接纳承诺疗法对慢性 疼痛的影响主要体现在改善患者生活功能、心理灵 活性、焦虑和抑郁等，因此被视为治疗慢性疼痛的 潜在治疗方案 ［61‑62］。 （4）其他治疗：其他针对慢性疼痛的治疗还包 括运动治疗、音乐治疗、放松训练和催眠治疗等。 上述治疗也有相应的科研和临床验证，能一定程度 上缓解患者疼痛症状。临床各科医生可以根据患 者的综合评估结果选择相应的治疗和干预方法。 五、展望 CPP 症状多变，病程多迁延，影响因素众多，在 治疗方面尚无足够的循证证据证实某种治疗方案确 定有效，所以生物‑心理‑社会综合的疼痛临床管理 模式被认为是管理慢性疼痛最有效的形式。未来需 要多学科合作、针对患者制定个体化或更优化的干 预方案，并开展相关研究验证其有效性、安全性及临 床可操作性，最终形成具有高循证证据等级的临床 管理实践指南，从而更好地指导临床工作的开展。 · · 94 中华精神科杂志 2023 年4 月第 56 卷第 2 期　Chin J Psychiatry, April 2023, Vol. 56, No. 2 参与共识编写与讨论专家：赵敏、李春波、杜江、甘鸿（上海 交通大学医学院附属精神卫生中心）；骆艳丽（上海交通 大学医学院附属仁济医院）；郝伟、刘铁桥、王小平、向小军、 谌红献（中南大学湘雅二医院）；陆林（北京大学第六医院）； 时杰（北京大学中国药物依赖性研究所）；袁勇贵（东南大学 附属中大医院）；王高华（武汉大学人民医院）；宁玉萍、 范妮（广州医科大学附属脑科医院）；李涛、郭万军（杭州 第七人民医院）；李静（四川大学华西医院）；李毅（武汉市 精神卫生中心）；樊碧发（中日友好医院）；张瑞岭（新乡医学 院第二附属医院）；熊利泽（上海市第四人民医院）；杜冬萍 （上海市第六人民医院）；申远（上海市第十人民医院）；郑拥军 （复旦大学附属华东医院）；丁晶、缪长虹（复旦大学附属 中山医院）；冯威（复旦大学附属肿瘤医院） 执笔人：杜江、骆艳丽、甘鸿 利益冲突 所有作者声明无利益冲突 参 考 文 献 [1] Treede RD, Rief W, Barke A, et al. 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