Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价 与管理指南（2022版） 全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会《医院内静脉血栓 栓塞症防治质量评价与管理指南（2022版）》编写专家组 【摘要】静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者非预期死亡的重要原因，已构成医疗质量和患者安 全的潜在风险。质量评价与管理是VTE 防治中的重要环节，是推动VTE 防治形成长效机制的关键， 也是促进临床医务人员规范合理地进行动态评估与落实防治措施的重要途径。目前，我国尚缺乏系 统评价VTE 防治质量的指标。基于此，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室组织 专家委员会，在回顾国内外已发布指南、政策和标准的基础上，经过德尔菲专家咨询和多学科专家研 讨，以“重要性、特异性、代表性、敏感性、可获得性”为标准，制定了评估质量、预防质量、结局质量三大 类核心指标，明确了各项质量指标的名称、定义、计算公式、意义、数据来源、评价方法、相关解释和推 荐意见，以期强化临床医务人员对VTE 风险、出血风险动态评估以及规范化预防和治疗的关注与执 行，缩小临床实践与循证指南间的差距。 【关键词】静脉血栓栓塞；绩效指标；质量评价 （2016YFC0905600）；重大呼吸系统疾病全国性诊疗质控平台建设和规范化诊疗方案技术推广 （2022‑NHLHCRF‑LX‑01‑0108） 第一部分 概述 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism， VTE）包括深静脉血栓形成（deep vein thrombosis， DVT）和 肺 血 栓 栓 塞 症（pulmonary thromboembolism，PTE），其中急性PTE 是肺栓塞最 常见的临床类型，一旦发生有致死可能 ［1］。近20年 的循证医学证据表明，通过实施规范合理的预防措 施，可以有效降低医院相关性VTE事件的发生 ［2‑4］。 一、我国VTE防治现状 医院相关性VTE 是住院患者非预期死亡的重 要原因，已构成医疗质量和患者安全的潜在风险， 成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻 问题 ［5］。 对2007 至2016 年我国90 家医院的数据进行 分析发现 ［6］，10 年来我国VTE 的住院率从3.2/10 万 人上升到17.5/10万人；同时，DissolVE‑2研究表明， 我国的外科住院患者VTE 中、高风险比例分别为 32.7% 和53.4%，内科患者VTE 高风险比例为 36.6%，而采取了合理预防措施的比例在外科仅为 9.3%，内科为6.0% ［7］；这一结果远低于2008 年 ENDORSE 研究在全球多中心调研报告的39.5%~ ·标准与规范· 收稿日期2022-06-23 本文编辑吕相征 引用本文：全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目专家委员会，《医院内静脉血栓栓塞症 防治质量评价与管理指南（2022 版）》编写专家组. 医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南 · · 3338 Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 58.5% 的VTE 预防率 ［8］。我国近10 年来逐渐增加 的VTE 疾病负担与严重不足的预防现状愈发凸显 了VTE防控的必要性。 近年来，为进一步规范VTE 的防治和管理，我 国进行了积极的探索。2018 年10 月13 日，由国家 卫生健康委员会医政医管局批准的“全国肺栓塞和 深静脉血栓形成防治能力建设项目”正式启动。截 至2022 年6 月，全国共有1 500 余家医院参照项目 要求开展医院VTE 防治体系建设。初步调查数据 显示，通过项目评审认证的中心，其VTE 风险评估 率、预防措施实施率显著提高，医院相关性VTE 的 发生率，尤其是致死性肺栓塞的发生率呈下降趋 势，全国VTE 防治取得了显著成效。尽管如此，我 国的VTE防治形势依然严峻：临床医务人员对VTE 的风险认识不足，不同级别的医院VTE规范化防治 水平存在较大差距，VTE防治的质量评价与控制存 在困难。 二、本指南制定的目的 质量评价与控制是推动VTE 防治形成长效机 制的关键，也是促进临床医务人员规范合理地进行 动态评估与落实防治措施的重要途径。目前，我国 尚缺乏系统评价VTE防治质量的指标。基于此，全 国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目办 公室组织专家委员会，结合项目近4 年的具体实践 制定了本指南，以期为科学、系统地评价VTE 防治 效果提供依据。作为VTE 防治质量评价与管理指 南，其重要意义是强化临床医务人员对VTE 风险、 出血风险动态评估以及规范化预防和治疗的关注 与执行，缩小临床实践与循证指南间的差距。 三、本指南的编写方法 近10 年来，国际、国内各类学术机构相继出台 了多部VTE 防治指南或管理建议 ［1，5，9‑20］。最近两 年，欧美的主要学术组织在前期基础上又对VTE防 ［21‑25］。美国、英国、澳大利 亚和新西兰等国的管理机构多年来将VTE 防治作 为医疗质量管理的关键要素，并制定了相关质量改 进指南和质量标准 ［26‑32］。在我国，国家卫生健康委 员会和中国医院协会也相继发布了VTE 防治相关 的质量安全改进政策和团体标准 ［33‑37］。 本指南在回顾上述国内外已发布指南、政策和 标准的基础上，系统地检索和评估了相关文献，并 在国际实践指南注册与透明化平台（http：//www. guidelines‑registry. org）进行注册，注册号为： IPGRP‑2022CN069。本指南具体的编写方法如下： （一）国内外文献评阅 （1）以中文关键词“静脉血栓栓塞症/肺血栓栓 塞症/深静脉血栓形成，质量/质量评价/质量管理， 指标”检索中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技 期刊数据库（维普）、万方数据库、中国生物医学文 献数据库（CBM）等中文数据库； （2）以英文关键词 “VTE/PTE/DVT，Quality/Quality of care/Quality management， Measure/Evaluation/Assessment， Indicators/Index”计算机检索美国国立医学图书馆 数据库（Medline）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、 考克兰图书馆（Cochrane library）、澳大利亚循证卫 生保健国际合作中心图书馆（JBI）、英国国家临床 医学研究所指南库（NICE）、苏格兰校际指南协作 网（SIGN）、美国胸科医师协会（ACCP）官网、国际 血管联盟（IUA）官网等英文数据库/平台； （3）检索 国内外相关政策法规、评审标准、相关书籍，以及英 国、美国、加拿大、澳大利亚、新西兰等十余个质量 相关网站。对检索到的文献内容进行系统查询和 评阅，获取反映VTE防治质量的评价指标；遵循“饱 和”原则，以继续评阅文献不再能增加新的评价指 标为终止点。 （二）理论分析和筛选 由全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建 设项目办公室组织成立编写专家组，以“重要性、特 异性、代表性、敏感性、可获得性”为标准，对质量评 价指标进行深入的理论分析和筛选，重点围绕以下 五项原则进行本指南的撰写： （1）锁定三类核心指 标：评估质量、预防质量、结局质量； （2）细化评估和 预防质量指标的三个关键时间节点； （3）重点关注 七类人群的预防质量； （4）关注所有确诊VTE病例； （5）明确各项质量指标的名称、定义、计算公式、意 义、数据来源、评价方法、相关解释和推荐意见。 （三）德尔菲专家咨询 基于国内外相关研究证据的评价与分级，初步 形成针对VTE 防治质量评价与管理的推荐意见。 经过一轮德尔菲法专家咨询和一轮专题讨论，重点 关注推荐意见的方向、强度和证据质量分级，最终 形成本指南的推荐意见。 （四）多学科专家讨论 由全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建 设项目办公室牵头组织全国多学科、多领域专家成 立专家委员会，其中涵盖了血管外科、呼吸科、骨 科、妇产科、胸外科、心内科、血液科等临床专业，以 及医疗管理、护理管理、信息管理、循证医学等专业 · · 3339 Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 的50 余名专家，于2021 年9 月至2022 年6 月通过 三次多学科专家研讨会对本指南进行仔细讨论和 反复修订。 第二部分 医院内VTE防治质量评价与管理要点 一、医院内VTE防治的重点人群 本指南适用于年龄≥13 岁的住院患者 ［38］，特别 是入住VTE 高风险科室的患者（如骨科、重症医学 科、神经科、妇科、产科、肿瘤科）以及其他手术科室 的患者。不适用于年龄<13 岁的患儿、住院时间≤ 24 h的患者以及正在接受抗凝治疗的患者：如已确 诊VTE、房颤、急性心肌梗死、缺血性脑卒中、正在 接受连续肾脏替代治疗（CRRT）、体外膜肺氧合 （ECMO）、血液透析以及机械瓣膜植入状态等 人群。 推荐意见1 基于已掌握的循证医学证据 ［3，9‑13，15‑16，18，20‑25］，以 下七类人群多为VTE高风险，应重点关注评估和预 防的质量。 （1）重症患者：包括但不限于入住外科重症监 护病房（SICU）、内科ICU（MICU）、冠脉监护病房 （CCU）、急诊ICU（EICU）、肾脏ICU（KICU）等所有 重症科室的患者。 （2）骨科手术患者：包括但不限于髋/膝关节置 换术患者、创伤外科手术患者、脊柱外科手术患者、 骨折手术患者等。 （3）肿瘤手术患者：因恶性肿瘤行外科手术的 患者，包括但不限于因恶性肿瘤入住普外科、胸外 科、泌尿外科、神经外科等的手术患者。 （4）因急性内科疾病而住院的患者：≥40 岁合 并充血性心力衰竭、急性呼吸系统疾病、脑卒中、风 湿性疾病、合并感染（如脓毒血症、腹腔感染等）的 患者。 （5）易栓症患者：包括但不限于入住呼吸科、心 内科、血液科（如明确的遗传性易栓症、骨髓增殖性 疾病或淋巴瘤）、消化科（如炎症性肠病）、肾内科 （如肾病综合征）、风湿科（如原发性或继发性抗磷 脂综合征）等遗传性或获得性的易栓症患者。 （6）妇科和产科患者：妇科患者，及妊娠和产褥 期患者等。 （7）住院时间较长或年龄较大患者：入住眼科、 耳鼻喉科、口腔科等住院时间≥14 d，或年龄≥70 岁 的患者等。 二、医院内VTE防治的关键动态时点 患者住院期间的VTE 风险和出血风险是不断 变化的。手术、麻醉等有创操作会增加VTE风险和 出血风险，而急性病情缓解也可能会使VTE风险或 出血风险降低，因此，整个住院期间需要对患者进 行动态评估和预防。 推荐意见2 建议重点关注患者住院期间三个关键动态时 点的评估和预防质量。 （1）入院后24 h内。 （2）病情或治疗变化时：如进行手术或介入操 作（术前24 h 内、术中、术后24 h 内）、转科（转科后 24 h 内）、护理级别发生变化、报/停病危（病重）等 特殊情况。 （3）出院前24 h内。 三、医院内VTE防治质量评价核心指标 医院内VTE防治的质量评价与管理，重点关注 三大类核心指标：评估质量指标，预防质量指标，结 局质量指标。 （一）评估质量指标 评估质量指标，主要包括VTE 风险评估率、 VTE 中高风险比例；出血风险评估率、出血高风险 比例。 1.VTE风险评估率 （1）定义：住院期间接受VTE 风险评估的出院 患者例数之和与同期出院患者例数之和的比值。 （2）计算公式：VTE 风险评估率=住院期间接 受VTE 风险评估的出院患者总例数/同期出院患者 总例数×100%。 （3）意义：准确识别VTE 风险并进行合理预防 可有效降低住院患者VTE发生率和相关病死率。 （4）数据来源：VTE信息系统。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的出院患者中，分别采集住院期间 于关键动态时点完成《VTE 风险评估量表》、接受 VTE风险评估的出院患者总例数，通过公式计算得 出本指标。 推荐意见3 建议对住院患者选择合适的评估量表进行 VTE风险评估。 （1）手术患者建议采用2005 年版的Caprini 评 分量表，按照不同Caprini 评估分值，将VTE 风险分 为：低危（0~2分）、中危（3~4分）、高危（≥5分） ［39］。 （2）非手术患者建议采用Padua 评分量表，按 · · 3340 Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 照不同Padua 评估分值，将VTE 风险分为：低危（0~ 3分）、高危（≥4分） ［40］。 （3）肿瘤患者主要采用Caprini和Khorana评估 量表，Caprini评估量表倾向适用于需外科手术治疗 的肿瘤患者，Khorana 评估量表倾向适用于进行放 化疗的内科和门诊肿瘤患者 ［41］。有条件的情况下， 可以同时给患者采用两种量表评分，以危险分层高 者为指导后续处置措施依据。 （4）关于妊娠期和产褥期患者的VTE 风险评 估，中华医学会妇产科学分会产科学组于2021 年 4 月发布的《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防 和诊治专家共识》 ［42］中，参考了近几年国际各类权 期和产褥期VTE 的风险因素及其相应的预防措 施”，建议以此为指导，规范临床实践对产科VTE的 防治 ［43］。 （5）其他专科的住院患者（如儿科、精神科 等），目前暂无成熟适用的专科评估量表，可以考虑 采用Caprini和Padua 评估量表。随着国际、国内相 关指南的更新进展，再适时选择相应的专科评估 量表。 2.VTE中高风险比例 （1）定义：关键动态时点接受VTE 风险评估的 出院患者中，任何一次VTE 风险评估结果为中、高 风险的出院患者例数之和与同期进行了VTE 风险 评估的出院患者例数之和的比值。 （2）计算公式：VTE 中高风险比例=住院期间 VTE 风险评估结果为中、高风险的出院患者例数/ 同期进行了VTE 风险评估的出院患者总例数× 100%。 （3）意义：关注“VTE 中高风险比例”对于判断 VTE 评估的内涵质量具有重要意义。 DissolVE‑2 研究 ［7］调研了我国60 家大型医院的 12 000 多例住院患者，结果表明，接受调查的外科 患者VTE 中、高风险比例分别为32.7% 和53.4%， 内科患者VTE 高风险比例为36.6%。ENDORSE 研 究共调查了32 个国家358 家医院的68 000 多例患 者，外科和内科患者中有VTE 风险的比例分别为 64.4% 和41.5% ［8］。因此，若七类重点人群的VTE 中高风险比例与此数值差别过大，则可初步判定 VTE评估的内涵质量欠佳。 （4）数据来源：VTE信息系统。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的出院患者中，采集住院期间于关 键动态时点完成《VTE风险评估量表》、接受VTE风 险评估且任何一次评估结果为中、高风险的出院患 者总例数，通过公式计算得出本指标。 3.出血风险评估率 （1）定义：关键动态时点的VTE 风险评估结果 为中、高风险的出院患者，分别在相应动态时点内 接受了出血风险评估的比例。 （2）计算公式：出血风险评估率=接受出血风 险评估的出院患者总例数/VTE 风险评估为中、高 风险的出院患者总例数×100%。 （3）意义：医护早期识别出血高风险患者，结 合VTE 风险评估，可指导选用合理预防措施，协同 降低住院患者VTE 发生的同时避免出血事件的 发生。 （4）数据来源：VTE信息系统。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态 时点VTE 风险评估结果为中、高风险的出院患者， 并采集这部分患者中，在相应动态时点内完成了 《出血风险评估量表》、接受出血风险评估的出院患 者总例数，通过公式计算得出本指标。 推荐意见4 建议对VTE 风险评估结果为中、高风险的患 者，同步完善出血风险评估。按照手术患者和非手 术患者的出血危险因素分别进行，如：一般状况、年 龄、体重、肝肾功能、凝血功能等；原发疾病情况；合 并疾病情况（未控制的高血压、活动性出血等）；合 并用药情况（抗血小板药物、抗凝药物、止血药物、 激素等）以及是否有侵入性操作或者手 术等 ［2，11，15‑16，44］。 4.出血高风险比例 （1）定义：在住院期间任何一次出血风险评估 结果为高风险的出院患者例数之和与同期进行了 出血风险评估的出院患者例数之和的比值。 （2）计算公式：出血高风险比例=住院期间出 血风险评估结果为高风险的出院患者例数/同期进 行了出血风险评估的出院患者总例数×100%。 （3）意义：关注“出血高风险比例”对于判断药 物预防和机械预防的合理实施情况具有重要意义。 （4）数据来源：VTE信息系统。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的出院患者中，分别采集住院期间 完成《出血风险评估量表》、接受出血风险评估，且 任何一次出血评估结果为高风险的出院患者总例 · · 3341 Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 数，通过公式计算得出本指标。 （二）预防质量指标 预防质量指标，主要包括药物预防实施率、机 械预防实施率、联合预防实施率。 1.药物预防实施率 （1）定义：在关键动态时点的VTE 风险评估结 果为中、高风险的，且相应动态时点出血风险评估 为低风险的出院患者，在相应动态时点内实施药物 预防的比例。 （2）计算公式：药物预防实施率=开立药物预 防医嘱的出院患者总例数/VTE 中、高风险且低出 血风险的出院患者总例数×100%。 （3）意义：为低出血风险的VTE 中、高风险患 者实施药物预防，可以有效降低VTE事件的发生。 （4）数据来源：VTE 信息系统、医嘱系统。通 过医嘱系统调取药物预防相关医嘱，包括抗凝药物 名称、剂量、疗程及出院带药医嘱。通过医嘱剂量 来甄别预防用抗凝药，并排除治疗剂量和封管剂量 的抗凝药物使用。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态 时点的VTE 风险评估结果为中、高风险，且相应动 态时点出血风险评估为低风险的出院患者，并采集 这部分患者中，在相应动态时点内开立了药物预防 相关医嘱的出院患者总例数，通过公式计算得出本 指标。 推荐意见5 （1）在准确评估VTE 风险和出血风险的基础 上，推荐进行VTE足量、足疗程预防，并做到动态评 估，及时调整预防策略。 （2）对具有VTE 中、高风险且出血风险低的患 者，推荐首选药物预防 ［9］，或药物预防联合机械 预防。 （3）根据患者VTE 风险分级、病因、体重、肾功 能状况选择药物，包括普通肝素、低分子量肝素、磺 达肝癸钠、直接口服抗凝药等。需针对患者具体情 况确定药物剂量、预防开始时间和持续时间 ［8，44‑45］。 （4）多数VTE 高风险的手术患者，建议药物和 （或）机械预防至术后7~14 d；对于合并恶性肿瘤的 外科手术和骨科大手术患者，建议预防至术后28~ 35 d。多数VTE 高风险的非手术患者，建议药物和 （或）机械预防7~14 d ［1］。 2.机械预防实施率 （1）定义：在关键动态时点的VTE 风险评估结 果为中、高风险的出院患者，分别在相应动态时点 内实施机械预防的比例。 （2）计算公式：机械预防实施率=开立机械预 防医嘱的出院患者总例数/VTE 风险评估结果为 中、高风险的出院患者总例数×100%。 （3）意义：①无论是否存在出血风险，无机械 预防禁忌证的VTE中、高风险患者均应实施机械预 防，可以有效降低VTE 事件的发生。②“术中机械 预防”的实施，对于预防手术麻醉过程中VTE 的发 生具有重要意义。 （4）数据来源：VTE 信息系统、医嘱系统。 ①通过医嘱系统调取机械预防相关医嘱，需重点关 注机械预防的使用时长、疗程；②机械预防中逐级 加压袜的使用，多为描述医嘱，应重点监控是否依 从执行。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态 时点的VTE 风险评估结果为中、高风险的出院患 者，并采集这部分患者中，在相应动态时点内开立 了机械预防相关医嘱的出院患者总例数，通过公式 计算得出本指标。 推荐意见6 （1）对具有VTE 中、高风险伴高出血风险的患 者，推荐使用机械预防措施，包括间歇充气加压装 置、足底静脉泵、逐级加压袜等。建议实施预防措 施前，完成机械预防禁忌证评估。 （2）机械预防应当持续应用，直到患者可以正 常活动或出院。 （3）术中是否会发生血栓形成，与患者术前的 状况、手术体位、手术时长、术中是否输血、使用止 血药物等密切相关，而抗凝药物在术中应用会增加 出血风险，因此术中应选择机械预防 ［46］。在不影响 手术区域的情况下，首选间歇充气加压装置 ［47］，也 可以考虑使用足底静脉泵，其应用价值还需要更多 的循证医学证据。不同的手术类型和术中体位可 能会影响到机械预防的实施，应该根据具体情况调 整。机械预防可以在麻醉开始前应用，直至手术后 患者可以下地正常活动 ［48］。 （4）对于因手术或其他原因持续卧床的患者， 在卧床期间，如果使用间歇充气加压装置进行机械 预防，应注意适应证，并建议每天使用时间≥ 18 h ［16］。 （5）以下患者不推荐机械预防 ［46］：①充血性心 力衰竭、肺水肿；②下肢局部情况异常，如皮炎、感 · · 3342 Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 染、坏疽、近期接受皮肤移植手术等；③新发的 DVT、血栓性静脉炎；④下肢血管严重动脉硬化或 其他缺血性血管病、下肢严重畸形等；⑤严重的下 肢水肿慎用，应查明病因后权衡利弊应用。 3.联合预防实施率 （1）定义：关键动态时点的VTE 风险评估结果 为高风险的，且相应动态时点出血风险评估为低风 险的出院患者，分别在相应动态时点内实施联合预 防的比例。 （2）计算公式：联合预防实施率=开立联合预 防医嘱的出院患者总例数/VTE 高风险且低出血风 险的出院患者总例数×100%。 （3）意义：为低出血风险、且无机械预防禁忌 证的VTE高风险患者实施联合预防，比单独使用药 物预防或机械预防，更有效地降低VTE 事件的 发生。 （4）数据来源：VTE 信息系统、医嘱系统。 ①通过医嘱系统调取机械预防相关医嘱，需重点关 注机械预防的使用时长、疗程；②通过医嘱系统调 取药物预防相关医嘱，包括抗凝药物名称、剂量、疗 程；通过医嘱剂量甄别预防用抗凝药，并排除治疗 剂量和封管剂量的抗凝药物使用；③基础预防及机 械预防中逐级加压袜的使用，多为描述医嘱，应重 点监控是否依从执行。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的出院患者中，分别采集关键动态 时点的VTE风险评估结果为高风险，且相应动态时 点出血风险评估为低风险的出院患者，并采集这部 分患者中，在相应动态时点内开立了联合预防相关 医嘱的出院患者总例数，通过公式计算得出本 指标。 推荐意见7 （1）对低出血风险、且无机械预防禁忌证的 VTE高风险患者，建议机械预防联合药物预防。 （2）无论选用间歇充气加压装置、足底静脉泵， 还是选用逐级加压袜，机械预防联合药物预防较单 纯药物预防都有着更低的发病率 ［2，12‑13］。 （三）结局质量指标 结局质量指标，主要包括医院相关性VTE的检 出率、规范治疗率、出血事件发生率和死亡率。 医院相关性VTE 是指既往无VTE 病史或者曾 有VTE 病史，已经治愈且已经停用抗凝治疗，在本 次住院期间或出院后明确诊断出新发PTE 和DVT 的病例，其中包括住院期间新发生、出院后90 d 内 新发或此次发生VTE 之前90 d 内有住院病史的患 者 ［26］。欧美研究证据表明，通过恰当预防措施的实 施，可以将医院相关性VTE 事件的发生率降低 30%~65%，但并不能完全消除医院相关性 VTE ［2‑4，26，49‑51］。 1.医院相关性VTE检出率 （1）定义：本次住院期间首次明确为医院相关 性VTE 的出院患者例数之和与同期出院患者总例 数之和的比值。 （2）计算公式：医院相关性VTE 检出率=首次 明确为医院相关性VTE 的出院患者例数/同期出院 患者总例数×100%。 （3）意义：考量住院患者医院相关性VTE 的发 生概率，对促进风险评估和预防措施的正确实施具 有重要意义，是评价VTE预防效果和能力的重要结 局指标。 （4）数据来源：电子病历首页诊断编码、具体 病历、人工核查。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的电子病历首页出院诊断包含 VTE 的病例中，由专业人员逐例重点筛查，判断其 是否为医院相关性VTE，通过公式计算得出医院相 关性VTE检出率。 推荐意见8 医院相关性VTE事件的判断方法：建议对所有 出院诊断包含VTE的病例，均由专业人员逐例重点 筛查。在本次住院期间或出院后明确诊断出新发 的PTE 和DVT 的病例，其中包括本次住院期间新 发的病例、出院后90 d内新发的病例。如果本次因 新发VTE住院，应该追溯本次住院之前90 d内是否 有住院病史，是否存在增加VTE风险的因素 ［5］。 推荐意见9 （1）以下三类确诊病例，在排除既往VTE 病史 后，多为本次住院期间新发的医院相关性VTE，建 议重点关注：出院诊断包含VTE 的外科手术患者， 出院诊断包含VTE的妇科和产科患者，出院诊断包 含VTE的恶性肿瘤患者。 （2）以下三类确诊病例有可能是从急诊或门诊 收入，或者从其他科室转入，根据情况较易鉴别，前 者多为社区获得，后者多为本次住院期间新发的医 院相关性VTE 事件，建议仔细甄别：①重症医学科 的VTE 确诊病例（收住外科ICU 应除外医院相关性 VTE）；②血管外科或放射介入科等收住的DVT 确 诊病例，呼吸科、心内科的VTE确诊病例（从其他科 · · 3343 Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 室转入的病例应除外医院相关性VTE）；③血液科 （遗传性易栓症、骨髓增殖性疾病或淋巴瘤容易合 并）、消化科（炎症性肠病容易合并）、肾内科（肾病 综合征容易合并）、风湿科（原发性或继发性抗磷脂 综合征容易合并）的VTE 确诊病例（在住院期间容 易并发VTE，应高度警惕）。 推荐意见10 （1）对于本次住院期间新发的医院相关性 VTE事件，建议纳入质量管理的重点。 （2）对于既往发生的医院相关性VTE 事件，建 议作为强化治疗、随访和预防复发的重点，同时也 应区分其来源与归属问题。如为本院住院病史相 关（本次住院之前90 d内）的病例，应强化本院的质 量管理与反馈；如为外院住院病史相关（本次住院 之前90 d 内）的病例，应尽可能与外院进行质量 反馈。 2.医院相关性VTE规范治疗率 （1）定义：本次住院期间首次明确为医院相关 性VTE 的病例按照指南要求分别实施了规范的抗 凝治疗、溶栓治疗、介入治疗或手术治疗的出院患 者总例数与同期首次明确为医院相关性VTE 的出 院患者总例数的比值。 （2）计算公式：医院相关性VTE 规范治疗率= 首次明确为医院相关性VTE 的出院患者总例数× 100%。 排除禁忌证，为医院相关性VTE病例实施规范合理 的抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗或手术治疗，可有 效抑制血栓蔓延和复发，利于血栓自溶和管腔再 通，降低VTE的复发率和病死率。 （4）数据来源：医嘱系统、具体病例、人工核 查。①通过医嘱系统调取抗凝药物治疗相关医嘱， 包括抗凝药物名称、剂量、疗程及出院带药医嘱；通 过医嘱剂量来甄别治疗用抗凝药，并排除预防剂量 和封管剂量的抗凝药物使用。②通过医嘱系统调 取溶栓药物治疗、介入治疗、手术治疗相关医嘱，并 结合病历人工核查相关治疗措施实施的规范性与 合理性。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，采 集所有于本次住院期间首次明确为医院相关性 VTE 病例，并通过医嘱系统调取其开立了抗凝治 疗、溶栓治疗、介入治疗或手术治疗相关医嘱的出 院患者总例数，通过公式计算得出本指标。 推荐意见11 （1）建议对住院期间新发生的医院相关性VTE 病例及时请相关专业科室进行会诊，以确保救治的 及时性和有效性。 （2）结合最新的指南要求，根据适应证并排除 禁忌证，为医院相关性VTE病例实施规范合理的抗 凝、溶栓、介入或手术治疗。 （3）一旦明确为VTE，如果没有抗凝禁忌，推荐 尽早启动抗凝治疗。 （4）抗凝治疗的标准疗程为至少3 个月，危险 因素持续存在的VTE，在3 个月抗凝治疗后，建议 继续抗凝治疗 ［9，15‑16］。 3.出血事件发生率 （1）定义：使用抗凝药物预防VTE、或使用抗 凝/溶栓药物治疗医院相关性VTE 的出院患者中， 在住院期间发生大出血或临床相关非大出血的出 院患者比例。 （2）计算公式：出血事件发生率=住院期间发 生大出血或临床相关非大出血的出院患者总例数/ 使用抗凝/溶栓药物预防或治疗医院相关性VTE 的 出院患者总例数×100%。 （3）意义：出血事件的发生，特别是大出血，是 影响患者预后的重要因素，也是评价抗凝预防或抗 凝/溶栓治疗安全性的重要指标，对于判断是否为 患者实施了“过度预防”或“过度治疗”具有重要 意义 ［52］。 （4）数据来源：医嘱系统、具体病例、人工核 查。通过医嘱系统调取抗凝/溶栓药物相关医嘱， 包括抗凝/溶栓药物名称、剂量、疗程；通过医嘱剂 量来甄别治疗用抗凝药，或预防用抗凝药，排除封 管剂量的抗凝药物使用。 （5）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，采 集所有出院患者中，开立了抗凝药物预防VTE医嘱 的病例，及开立了抗凝/溶栓药物治疗医院相关性 VTE医嘱的病例，逐份病历人工核查其住院期间是 否发生活动性出血，判断活动性出血与药物预防或 药物治疗间是否存在关系，并评估出血的严重程 度，通过公式计算得出本指标。 （6）解释：活动性出血的分类及定义 ［53］：①大 出血是指：a. 致死性出血；b. 某些重要部位或器官 的出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等， 及因出血引起的骨筋膜室综合征；c.出血导致血流 动力学不稳定，和（或）在24~48 h 内引起血红蛋白 水平下降20 g/L 以上，或需要输至少2 个单位全血 · · 3344 Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 或红细胞；d. 手术部位出血需要再次进行切开，关 节镜或血管内介入等，或关节腔内出血致活动或伤 口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深。②临床 相关非大出血是指：a. 自发性皮肤出血面积> 25 cm 2；b. 自发性鼻出血时间>5 min；c. 持续24 h 肉 眼血尿；d. 便血（厕纸可见出血点）；e. 牙龈出血时 间>5 min；f. 因出血住院治疗；g. 出血需要输血但少 于2 个单位；h. 观察者认为影响临床治疗。③小出 血是指：其他类型的出血。 推荐意见12 （1）若抗凝/溶栓药物预防或治疗的过程中出 现活动性出血，建议评估出血严重程度，并采取不 同处理策略。对于考虑为手术或介入操作相关术 后出血，仍按照既定外科干预策略予以处理。 （2）活动性出血评估为小出血，可暂时不停用 药物预防或治疗，同时积极进行局部处理。 （3）活动性出血评估为大出血或临床相关非大 出血，建议暂停药物预防或治疗，并积极寻找出血 原因，同时对出血原因进行治疗。 4.医院相关性VTE死亡率 （1）定义：本次住院期间明确为因医院相关性 VTE 而死亡的患者例数之和与同期出院患者总例 数之和的比值。 （2）计算公式：医院相关性VTE 死亡率=因医 院相关性VTE 而死亡的患者总例数/同期出院患者 总例数×100%。 （3）意义：考量住院患者医院相关性VTE 严重 程度，对促进风险评估和预防措施的正确实施具有 重要意义，是评价VTE预防效果和能力的重要结局 指标。 （3）数据来源：电子病历首页诊断编码、具体 病历、人工核查。 （4）评价方法：以“年”或“月”为时间单位，在 所有采集范围内的电子病历首页信息中，疾病转归 为“死亡”的患者中，筛选电子病历首页出院诊断包 含VTE 的病例，并由专业人员逐例重点筛查，确定 因医院相关性VTE而死亡的患者总例数，通过公式 计算得医院相关性VTE病死率。 第三部分 前景与展望 近几年，经过多学科同道的极力推动，加强 VTE 防治已经成为政府部门、医院管理者、临床专 家和公众的共同意志。在多学科、多领域专家的共 同努力下，全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力 建设项目办公室已经发布了一系列关于VTE 风险 评估、预防控制、诊断治疗、教育培训的指南和工作 手册。国家卫生健康委员会对VTE 防治从政策层 面给予了充分的重视和体现。今后，系统地贯彻落 实国家政策和学术指南，成为VTE防治领域的迫切 任务。VTE防治能否真正落地生根，需要每位同道 认真付诸笃实行动，做实做细，从而切实推动肺栓 塞与DVT的防治与管理。 《医院内静脉血栓栓塞症防治质量评价与管理指南 （2022版）》专家组成员： 顾问：张宗久（清华大学医院管理研究院）；周军（中日友好 医院） 组长：王辰（中国医学科学院北京协和医学院） 副组长：刘鹏（中日友好医院心脏血管外科）；翟振国（中日 友好医院呼吸中心呼吸与危重症医学科国家呼吸医学中心）； 贾存波（中日友好医院院办公室） 执笔专家组成员：夏磊（中日友好医院呼吸中心呼吸实 验研究部医务处）；应可净（浙江大学医学院附属邵逸夫医 院呼吸与危重症医学科）；翟振国（中日友好医院呼吸与危 重症医学科） 讨论专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：陈虹（重庆医科大学 附属第一医院呼吸与危重症医学科）；陈忠（首都医科大学 附属北京安贞医院血管外科）；程兆忠（青岛大学附属医院 呼吸与危重症医学科）；符伟国（复旦大学附属中山医院 血管外科）；胡成平（中南大学湘雅医院呼吸与危重症医学科）； 关振鹏（北京大学首钢医院骨科）；季颖群（同济大学附属 东方医院呼吸与危重症医学科）；刘建龙（北京积水潭医院 血管外科）；陆勇（上海交通大学医学院附属瑞金医院放射 科）；马壮（解放军北部战区总医院呼吸与危重症医学科）； 马玉芬（北京协和医院工会）；门剑龙（天津医科大学总医 院精准医学中心）；时国朝（上海交通大学医学院附属瑞金医 院呼吸与危重症医学科）；唐佩福（解放军总医院骨科医 学部）；田红燕（西安交通大学第一附属医院周围血管科）； 王薇（中日友好医院门诊部）；王勇（北京急救中心）；熊长明 （中国医学科学院阜外医院呼吸与肺血管疾病诊治中 心）；解卫平（江苏省人民医院呼吸与危重症医学科）； 辛世杰（中国医科大学附属第一医院血管外科/甲状腺外科）； 杨涛（山西白求恩医院血管外科）；杨媛华（首都医科大学附 属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科）；易群（四川大学 华西医院呼吸与危重症医学科）；应可净（浙江大学医学院 附属邵逸夫医院呼吸与危重症医学科）；应娇茜（中日友好 医院医务处）；袁雅冬（河北医科大学第二医院呼吸与 危重症医学科）；张挪富（广州医科大学附属第一医院呼吸 与危重症医学科）；张淑香（山东第一医科大学第一附属医院 事业发展处）；张铁山（中日友好医院信息部） 循证学专家组成员：陈耀龙（兰州大学基础医学院循证医学 · · 3345 Natl Med J China, November 15, 2022, Vol. 102, No. 42 中心）；王子君（兰州大学基础医学院循证医学中心）；甄凯元 （中日友好医院呼吸与危重症医学科）；高倩（中日友好医院 呼吸与危重症医学科） 审校专家组成员（按姓氏汉语拼音排序）：贺爱兰（中南大学 湘雅医院护理部）；胡豫（华中科技大学同济医学院附属 协和医院血液科）；蒋立虹（云南省第一人民医院呼吸与 危重症医学科）；李辉（首都医科大学附属北京朝阳医院 胸外科）；李为民（四川大学华西医院呼吸与危重症医学科）； 李燕明（北京医院呼吸与危重症医学科）；柳志红（中国医学 科学院阜外医院呼吸与肺血管疾病诊治中心）；马军（哈尔滨 血液病肿瘤研究所）；马旭东（国家卫生健康委员会医政 医管局医疗质量与评价处）；瞿介明（上海交通大学医学院 附属瑞金医院呼吸与危重症医学科）；孙德俊（内蒙古自治区 人民医院呼吸与危重症医学科）；王建安（浙江大学医学院 附属第二医院心脏中心）；杨慧霞（北京大学第一医院妇产科）； 张伟（南昌大学第一附属医院呼吸与危重症医学科） 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突 参 考 文 献 [1] 中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组, 中国医 师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国 肺栓塞与肺血管病防治协作组.肺血栓栓塞症诊治与预防 10.3760/cma.j.issn.0376‑2491.2018.14.007. 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Analyses of rare predisposing variants of lung cancer in 6，004 whole 肺癌起源于肺部支气管黏膜或腺体，是中国乃至世界 上发病率和死亡率最高的恶性肿瘤。非小细胞肺癌 （NSCLC）占肺癌病例总数的85%，严重威胁着人们的健康。 虽然吸烟是肺癌的主要危险因素，但遗传因素也会导致肺 癌的发生。在过去的20 年里，全基因组关联研究（GWASs） 已经将45个遗传基因座与NSCLC 紧密联系起来。然而，大 多数研究都是在欧洲人群中进行的。近年研究发现了中国 人群的另外6 个NSCLC 基因座，但仍然缺少一个高质量的 中国人群参考数据集。此外，传统的GWASs 主要通过对带 有单倍型参考的基因阵列进行归因来研究常见和低频率的 变异，该方法虽然能够研究90%以上的常见变异，但很难用 来研究罕见变异。为了给中国肺癌研究提供一个高质量的 参考数据集，提高基于阵列的遗传研究效率，更大范围地揭 示肺癌可能的遗传病因，该研究对来自南京肺癌队列的 2 984例NSCLC 患者和3 020例非癌症对照患者进行了大规 模全基因组测序。结果发现，91 942 226（91.43%）个单核苷 酸变异（SNV）和8 623 324个（8.57%）50 bp或以下的插入或 缺失片段（indels）。其中，只有8 079 426 个SNV（8.79%）和 1 082 986 个indels（12.56%）被认为是常见和低频的［次要 等位基因频率（MAF）≥0.5%］，鉴定了20 个常见的和低频的 基因座（MAF≥0.5%），其中包括5 个新报告的基因座，分别 为SRC、DSP、RGL2、BTN3A2 和CCDC116。对于功能缺失 的罕见变异（MAF<0.5%），该研究发现BRCA2 和18 个其他 癌症易感基因影响5.29% 的NSCLC 个体，98.91%（181/183） 新发现的功能缺失变异与NSCLC风险相关。这些关联研究 结果在一项包括4 410 例个体的独立病例对照研究和一项 包括23 826例个体的前瞻性队列研究中得到验证。 该研究的发现不仅为未来基于阵列的关联研究提供 了高质量的中国人群参考数据集，极大提高了基于阵列 的遗传研究效率，而且还描绘了NSCLC 罕见致病变异的 全貌。 （编译：黄烨安徽医科大学基础医学院） · · 3348