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本共识根据牛津循证医学中心证据分级方法对研究 证据进行分级及评价。 二、定义 LDH 是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环 部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨 终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起 的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。 三、流行病学 LDH 是临床常见病和多发病，好发于成年人。 至少95% 的LDH 发生于L4-5 和L5-S1 [5]。 国外相关 研究显示LDH 发病率大约2% ～ 3%，而35 岁以 上的男性发病率约4.8%，女性约2.5% [6]。 四、病因 1. 退行性改变 腰椎间盘退行性改变是LDH 发生的基本因素，包括纤维环和髓核含水量减少， 髓核失去弹性，纤维环向心性裂隙。 2. 损伤 体力劳动、久坐久蹲、驾驶、体育运 动等造成的积累性损伤是LDH 发生的重要因素。 3. 腰骶先天异常 腰椎骶化、骶椎腰化、半椎 体畸形、小关节畸形、关节突不对称等先天异常， 可使腰椎承受的应力发生改变，从而导致椎间盘内 压升高，易发生退变和损伤。 4. 遗传因素 有色人种发病率较低。 编码结构 蛋白、基质金属蛋白酶、凋亡因子、生长因子、维 生素D 受体等因素与LDH 患病风险增加相关[7]。 5. 其它因素 妊娠、肥胖、糖尿病、高脂血症、 吸烟、感染等是发生LDH 的危险因素。 五、发病机制 1. 椎间盘退变 椎间盘主要由髓核、纤维环和 软骨板构成。 随着年龄增大等因素导致椎间盘退变 时，II 型胶原减少而I 型胶原增多，椎间盘弹性下降， 缓冲外力的能力下降，因而更容易受到损伤。 椎间 盘本身缺乏血液供应，一旦变性、损伤，很难自我 修复 [8]。 2. 机械应力损伤 久坐、久蹲、长期弯腰、体 力劳动等使脊柱处于过度负荷时，椎间盘内的压力 增加，通过细胞凋亡或免疫反应，加速椎间盘退行 性改变，最终发展为LDH。 3. 免疫炎症 突出的椎间盘可引起各种炎性免 疫反应，导致椎间盘发生变化，加重椎间盘突出， 并产生相应的临床症状。 髓核可作为一种自身抗原， 诱导自身免疫反应，促进LDH 的发生发展。 4. 细胞外基质代谢失衡 正常椎间盘中，基质 金属蛋白酶/ 金属蛋白酶组织抑制剂的表达处于一 个动态平衡，一旦失衡会影响细胞外基质的降解， 导致椎间盘弹性下降，加速椎间盘退变。 LDH 发病过程及机制非常复杂，每个病变阶段 都可能是一个或几个因素共同作用的结果，而且不 同因素在不同阶段也可能会相互恶化，加重LDH。 六、临床表现（见表1） 1. 症状 （1）腰痛： 腰痛常为首发症状。 疼痛一般在腰 骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作， 久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。 （2）下肢疼痛： 下肢放射性疼痛，站立、行走、 打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重 者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。 大部分 LDH 发生在L4-5 和L5-S1，可导致坐骨神经痛，出 现下肢后外侧放射性疼痛。 少数高位LDH，使L2-4 神经根受累，引起股神经痛，出现腹股沟区或下肢 前内侧疼痛。 放射痛的肢体多为一侧，极少数病人 可表现为双下肢症状。 （3）马尾神经症状： 中央型椎间盘巨大突出、脱 垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及 会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。 2. 体征 （1）一般体征： 腰椎侧凸，跛行。 腰部活动受 限，前屈受限为主。 病变椎间盘的患侧椎旁常有压 痛，压迫时可诱发远端放射性不适。 （2）特殊体征： ①直腿抬高试验及加强试验： L4-5 和L5-S1 椎间盘突出压迫坐骨神经，直腿抬高试 验常阳性。 如直腿抬高加强试验阳性通常可进一步 排除椎管外病因。 若健侧直腿抬高试验阳性常为椎 管内突出严重的表现； ②股神经牵拉试验： 股神经 牵拉试验阳性常提示L2-4 神经根受累。 （3）神经系统表现： ①感觉障碍： 受累脊神经 根会出现相应支配区感觉异常。 早期多表现为皮肤 感觉过敏，继而出现麻木、刺痛及感觉减退； ②肌 力下降： 受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌 力减退，病程长者可出现肌萎缩。 L5 神经根受累时， 踝及趾背伸力下降。 S1 神经根受累时，趾及足跖屈 力下降； ③反射异常： 患侧腱反射减弱或消失。 膝 腱反射异常多见于L4 神经根受压，跟腱反射减弱或 消失常见于S1 神经根受压。 提睾反射和肛门反射减 弱以及肛门括约肌张力下降常见于马尾神经受累。 3. 影像学表现 （1）X 线： 腰椎生理曲度发生变化，侧位片可 见病变椎间隙变窄或前窄后宽，正位片可有侧弯表 现，椎间隙患侧高度常较健侧低。 （2）CT： 椎间盘组织向椎管内突出，压迫神 经根或硬膜囊，对局部钙化或骨性增生的诊断较 MRI 明确。 （3）MRI： 矢状位、冠状位、横断位直观显示 突出物形态、位置、大小及与神经根压迫的关系， 对于病灶诊断与鉴别诊断更有价值 [10]。 CT 与MRI 诊断LDH 在敏感性和特异性方面无明显差异，但 MRI 对软组织显影优于CT，且椎间盘信号高低可 反映其退变程度。 LDH 病人，推荐优先考虑MRI 检查，如病人不能做MRI，可考虑CT 检查 [11]（推 荐级别B，证据水平2a）。  七、诊断与鉴别诊断 1. 诊断 LDH诊断必须结合临床症状、体征和 影像学检查进行综合判断，症状和体征反映的受累 节段神经应与MRI 或CT 显示突出物压迫的神经支 配区域相符。 （1）诊断标准： ①下肢放射性疼痛，疼痛位置 与相应受累神经支配区域相符； ②下肢感觉异常， 相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱； ③直腿抬 高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或 股神经牵拉试验阳性； ④腱反射较健侧减弱； ⑤肌 力下降； ⑥腰椎MRI 或CT 显示椎间盘突出，压迫 神经与症状、体征受累神经相符。 前5 项标准中， 符合其中3项，结合第6项，即可诊断为LDH [9~12（] 推 荐级别A，证据水平1a）。 （2）注意事项： ①腰痛不是诊断LDH 的必要 条件，但病人常有腰痛病史； ②单纯MRI、CT 等 影像学诊断不能作为诊断LDH 依据（推荐级别A， 证据水平1a）； ③脊髓造影术为有创操作，不作为 常规推荐[11]（推荐级别B，证据水平2a）； ④神 经电生理检查和红外热成像检查对LDH 诊断意义 有限，不做常规推荐[12] （推荐级别B，证据水平 2a）； ⑤对于多节段LDH，难以明确主要责任椎间 盘节段时，可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻 滞术来明确责任节段。 2. 鉴别诊断 LDH 需要与存在腰腿痛表现的梨 状肌综合症、腰椎管狭窄症、腰椎肿瘤、腰椎感染、 马尾神经瘤、腰椎滑脱症、强直性脊柱炎、带状疱 疹等疾病相鉴别。 八、治疗 多数LDH 病人症状会随时间推移而缓解，因 而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置 及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案， 包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及 物理治疗等。 非手术治疗是大多数LDH 病人一线治疗（推 荐级别A），一般保守治疗至少4 ～ 6 周（推荐级 别A），包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药 物治疗等。 虽然多数LDH 获益于保守治疗，但有 证据表明，早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢 复方面优于长期保守治疗病人[13]（推荐级别B，证 据水平2b）。 1. 一般治疗 急性发作期需卧床休息，但不主 张长期卧床，鼓励病人进行适当的、有规律的日常 活动，活动时可佩带腰围。 LDH 病人根据情况可进 行牵引、推拿、按摩等一般治疗。 此外，正确的健 康宣教，对预防复发、缓解症状等有一定的帮助。 2. 药物治疗 对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（布 洛芬、塞来昔布、依托考昔等）（推荐级别A，证 据水平Ib）、离子通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴 林等）、曲马多、阿片类药物（羟考酮、芬太尼、 丁丙诺啡等）[2,14,15]（推荐级别B，证据水平2）、 脱水药物（甘露醇）、糖皮质激素、中枢性肌肉松 弛剂（乙哌立松、氯唑沙宗等）、神经营养剂、改 善微循环及中药等药物对LDH 都有一定的疗效， 临床上可根据病情选择使用。 3. 微创手术与治疗 （1）软组织松解术： 针刀可松解粘连组织，改 善软组织的血供，并减少组织对神经的卡压。 内热 针、银质针、拨针等可不同程度改善LDH 症状， 临床上可酌情应用。 （2）注射治疗： 包括硬膜外腔注射、选择性神 经根注射、骶管注射、腰交感神经节注射等。 硬膜外腔注射： 可根据解剖定位或在影像引 导下进行操作，经椎间孔、椎板间入路（包含侧 隐窝入路）或经骶裂孔穿刺，使药物到达受累神 经根周围。 硬膜外糖皮质激素注射治疗 (epidurak steroid injection, ESI) 可在短期内缓解伴有坐骨神 经痛的腰痛病人的症状[16,17]（推荐级别A，证据水 平1b）。 行ESI 治疗时，应小剂量使用糖皮质激素， 剂量增加并不增加疗效； 且ESI 仍存在严重的并发 症，特别是由颗粒性糖皮质激素引起的脊髓损伤、 脑梗死等，发生率在腰部区域比在颈部区域低[18（] 推 荐级别B，证据水平2b）。 LDH 合并神经根痛病 人局部注射透明质酸、细胞因子抑制剂等治疗，仍 需更多高质量的RCT 研究证据。 选择性神经根注射： 在大多数情况下，LDH 病 人行选择性神经根注射糖皮质激素，可以减少受压 神经根及周围组织炎症，缓解疼痛，部分病人可实 现长期疼痛控制，可作为首选治疗方法[19]（推荐级 别B，证据水平2b）。 骶管注射： 骶管注射（可在超声引导下操作） 有助于缓解LDH病人腰骶神经根压迫引起的疼痛。 腰交感神经节注射： 腰交感神经注射常为L2 和 L3 交感神经注射，可治疗LDH 导致的下肢交感神经 相关性疼痛 [20]（推荐级别B，证据水平2a）。 腰脊神经后支注射： 当腰、骶部因腰椎间盘突 出、慢性劳损等使椎间孔或椎管组织水肿，椎间孔 径变窄，肌腱韧带炎症、关节突关节紊乱等发生时， 均可引起相应节段脊神经后支的刺激，造成局部或 邻近组织酸胀、僵硬、疼痛、活动受限等症状，进 行脊神经后支注射是一种有效的治疗方法，推荐在 超声等影像引导下操作。 （3）射频热凝术： 射频热凝术可安全有效地应 用于LDH 治疗，临床应用要严格选择适应证。 （4）经皮椎间盘臭氧消融术： 经皮椎间盘内注 射臭氧是一种有效、安全的方法，并发症发生率约 0.1%，与神经节周围及硬膜外注射糖皮质激素/ 局 麻药产生累加效应，提高总体治疗效果[14]（推荐级 别C，证据水平4）。 （5）经皮椎间盘等离子消融术： 低温等离子经 皮穿刺椎间盘消融术是一种安全有效的LDH 治疗 技术[21]（推荐级别A，证据水平1a），可明显缓解 疼痛，改善活动能力，临床应用要严格选择适应证。 低 温等离子射频也可联合臭氧用于治疗LDH [22]（推 荐级别B，证据水平2c）。 （6）经皮低能量激光椎间盘修复术： 经皮低能 量激光椎间盘修复术是在既往经皮激光椎间盘减压 术的基础上进行改进的技术，采用波长970 nm 的 半导体激光，治疗过程中向椎间盘内注射少量等渗 或高渗的生理盐水 [23]。 （7） 经皮椎间盘胶原酶化学溶解术： 对于诊断 明确，保守治疗无效的LDH 病人进行胶原酶注射治 疗，疗效确切，操作简单 [24]（推荐级别A，证据水 平1a）。 胶原酶注射分盘内法、盘外法和盘内盘外 联合法。 胶原酶注射应确保避免进入蛛网膜下隙。 （8）经皮椎间盘旋切术： 经皮椎间盘旋切术疗 效确切，可作为腰椎间盘突出伴神经根病的一种治 疗方法[25]（推荐等级B，证据水平2b），但应严格 选择适应证[26]。 （9）经皮脊柱内镜腰椎间盘摘除术： 经皮脊柱 内镜腰椎间盘摘除术 (percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)，具有与开放手术同等的治疗 效果，住院时间更短，在疼痛缓解和功能恢复方面， 显示最佳结果[27,28]（推荐级别B，证据水平2b）。 PELD 包括椎间孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD) 和经椎板间入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy, PEID) 两类技术，临床依据病人腰椎间盘突出节段、 突出位置、安全性及术者技术情况综合选择。 与开 放式椎间盘切除术相比，PELD 出血少，住院时间 较短[29]（推荐级别A，证据水平1a）。 4. 手术治疗 经严格正规的保守治疗无效且无 法用微创技术处理时，可考虑手术治疗。 微创手术与治疗的目的是缓解疼痛和（或）神经 损害症状，而不是治愈椎间盘退变和逆转椎间盘突出。 5. 物理治疗 （1）牵引疗法： 腰椎牵引是LDH 病人常用的 保守治疗手段之一，可减轻椎间盘内压、松解粘 连组织、松弛韧带、解除肌肉痉挛、改善局部血 液循环并纠正关节突关节紊乱。 （2）体外冲击波： 体外冲击波治疗可有效地减轻 腰背痛病人疼痛，改善其功能状态及生活质量 [30]。 （3）中低频电疗： 临床上常使用的中低频电疗 有经皮神经电刺激 (transcuataneous electrical nerve stimulation, TENS) 和干扰电治疗，TENS 可以缓解 疼痛，减少功能障碍，改善LDH 病人肌群活化程 度[31]，但TENS 疗效仍未得到公认[32,33]。 （4）高能量激光治疗 (High-intensity laser therapy, HTLT)： HTLT 可用于治疗低功率激光刺激难以 覆盖的部位，如关节突关节深部，具有抗炎、消肿 和镇痛的作用[34]。 九、预防 LDH 预防可以参照慢性疾病三级预防体系来进 行，即初次LDH 的预防、LDH 神经根病症状复发 的预防以及LDH 术后症状性突出复发的预防。 1. 初次LDH的预防 增强自我职业保护意识、 避免腰部不正确持重姿势，适当的腰背肌功能训练 可能对急性LDH 有一定预防作用[35]（推荐级别C， 证据水平4）。 2. LDH 神经根病症状复发的预防 控制体重、 规律的腰背肌功能锻炼和纠正不良姿势 [36]（推荐级 别C，证据水平4）。 3. LDH 术后症状性复发的预防 术后可通过佩 戴腰围、加强腰背肌功能锻炼等来预防复发。 参考文献（略） **腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识编写组人员名单（按姓氏笔画顺序排列）：** 王祥 瑞（同济大学附属东方医院）、冯智英（浙江大学医学院附属第一医院）、张小梅（昆明医科大学第一附属医院）、张洪新（空 军军医大学唐都医院）、林建（南京鼓楼医院）、郑拥军（复旦大学附属华东医院）、赵长清（上海第九人民医院）、程志祥（南京 医科大学第二附属医院）、薛朝霞（山西医科大学第一医院）、魏俊（赣南医学院第一附属医院） △通讯作者 王祥瑞xiangruiwang@vip.sina.com ； 程志祥zhixiangcheng@njmu.edu.cn **文章来源** ：《中国疼痛医学杂志》2020年第26卷第1期，指南与规范栏目《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》第2-6页。 发布日期:2020-03-06 浏览次数: 期刊简介  学术交流 [更多+](/zgttyx/news/list?category_id=xsjl&category_name=%e5%ad%a6%e6%9c%af%e4%ba%a4%e6%b5%81&order_by=8203BDC531727C1EC3E13EAC108A12CA4F7AE5B721704540145080908F56F2D52FAD1535B51C6AFF) - [中华医学会疼痛学分会第二十一届学术年会会议通知（2025年9月重庆）](/zgttyx/news/view/20250811150743001) - [第十八届疼痛学科建设发展学术研讨会通知（2025年5月）](/zgttyx/news/view/20250324103639001) - [中国民族医药协会软组织疼痛分会2025 年学术会议通知（2025 年6 月）](/zgttyx/news/view/20250324103315001) - [中国中西医结合学会疼痛学专业委员会第十次学术年会通知（2025 年4 月）](/zgttyx/news/view/20250324103034001) - [中华医学会疼痛学分会第二十届学术年会通知（2024 年10 月25～27 日）](/zgttyx/news/view/20241008100147001) - 浏览排行 - 引用排行 - 下载排行 刊期检索 2026年2025年2024年2023年2022年2021年2020年2019年2018年2017年2016年2015年2014年2013年2012年2011年2010年2009年2008年2007年2006年2005年2004年2003年2002年2001年2000年1999年1998年1997年1996年1995年 您是第 位访问者 主管单位：中华人民共和国教育部 主办单位：北京大学 中华医学会疼痛学分会 地址：北京市海淀区学院路38号 电话：010-82801712    82801705 E-mail：pain1712@126.com [技术支持：北京勤云科技发展有限公司](http://www.e-tiller.com)