**原文标题**: 痔诊断和治疗指南2010修订版 --- 生垡趟毡!E登蕴圭垫12生§旦筮!!鲞簋!搁g丛!』Q堑§!垡：』!塑垫12。!型：!!，№：! ·243· ·指南与共识· 译者按：美国结直肠外科医师协会致力于推进结直肠、肛门疾病相关理论、预防、诊断和治疗水平的提高，给患者提供优 质的医疗服务。标准化工作委员会由协会中结直肠外科方面有专长的成员组成。创立该委员会旨在引领国际结直肠肛门疾 病的最佳诊断和治疗方案的制订，并建立具有循证医学证据的临床指南。该指南具有涵盖性，目的是为临床决策提供信息， 而非具体治疗方案。该指南适用于所有相关医护人员以及希望得到相关诊断和治疗的患者。 应当指出的是，指南并不能涵盖所有合适的方案，也不能排除一些疗效相似的方法。医师最终需要根据患者的个体差异 央定不同治疗方案。 痔诊断和治疗指南(2010修订版) 美国结直肠外科医师协会标准W_x-作委员会 在美国，痔为l临床常见疾病之一，患病人数已超 过1000万。据统计，50岁以上的人群中，50％以上 有此病史⋯。不过，很多肛门、直肠疾病都被误诊 为痔；因此，对于临床医师来说，对痔的诊断和治疗 有清楚的认识是至关重要的。美国结直肠外科医师 协会标准化工作委员会制订了本指南，希望对临床 医师制订该病的诊断和治疗方案有所帮助。 1方法 1．1修订基础 美国结直肠外科医师协会(ASCRS)于2005年 发布的《痔临床诊治指南》旧J。 1．2检索平台 MEDLINE／PubMed(美国国家医学图书馆医学 文献在线分析与检索系统)和Cochrane系统评价与 临床研究数据库(世界循证医学数据库)。检索 2010年4月以前所有相关文献。 1．3关键词 “hemorrhoid”(痔)、“internal and external hem． orrhoids”(内外痔)、“hemorrhoid disease”(痔病)、 “thrombosed hemorrhoid”(血栓痔)、“rubber band ligation”(胶圈套扎)、“hemorrhoidopexy”(痔悬吊 术)、“hemorrhoidectomy”(痔切除术)、“PPH”(吻合 器痔上黏膜环切术)、“Miiligan—Morgan”(痔外剥内 扎术)、“Ferguson”(闭合式痔切除术)、“Doppler guided”(多普勒引导)和“stapled hemorrhoidopexy” (痔上黏膜环切吻合术)。原始文献中包含的参考 文献也选择性地进行了查阅。 2定义 每一则推荐内容的推荐等级及证据级别的评定 均参照推荐等级评估、制订与评价体系(Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Eval- uation，GRADE)‘31进行。见表l。 表1 GRADE推荐分级 注：GRADE：推荐等级评估、制汀与评价体系；改编自Guyatt等【4 o的指南；经授权使用 D01：10．3760／ema．j．issn．1673-9752．2012．03．014 通信作者：David E．Rivadeneira，M．D．，Email：drivadeneira@noles．cc．sunysb．edu 本文首次发表在《Diseases ofthe Colon&Rectum)，2011，54(9)：1059—1064 万方数据 ·244· 生堡消化!E叠盈盔垫12生§旦箍!!鲞筮2魍垡h也』望ig!!垡：』!些!!!!。坠!：!!：Ⅸ!：2 3诊断和检查 3．1初步诊断(1c) 痔的诊断主要依靠临床症状和体征。痔的初步 诊断应包括有针对性地询问病史和体格检查，重点 询问病变范围、严重程度及症状持续时间，如：出血、 脱垂、卫生问题及疼痛、纤维素和水的摄人情况。另 外，大便习惯，包括大便频率、性状及排便的难易程 度也应问及。直肠出血患者，应仔细询问家族史，重 点询问肠道病史。有恶性肿瘤的患者需要进一步评 估，以确定是否存在偶发或继发性的结直肠癌，是否 需要对结肠进行进一步评估¨一。 典型的体格检查包括：肛门望诊、指检以及肛门 镜或直肠镜，检查是否有血栓形成或其他伴发的肛 门、直肠病变，如肛裂、肛瘘、肛周脓肿或克罗恩病【61。 内痔，位于齿状线以上，按照表2予以分期。这对治 疗方法的选择有指导意义。而实验室检查并非必需。 表2内痔的分期 分期 I期 Ⅱ期 珊期 Ⅳ期 体格榆查 有痔核，无脱出 努挣时痔核脱出．能自行同纳 努挣时痔核脱出，需手助回纳 痔核脱出，不能回纳 3．2结肠镜检查(1 B) 有直肠出血的痔患者有必要行结肠镜检查。直 肠出血通常由痔引起，但也可能是其他疾病所致，如 结直肠肿瘤、灸陡肠病、其他类型结肠炎、憩室病和 血管发育异常o71。完整的个人史，详细的家族史， 以及包括直肠镜和(或)软性乙状结肠镜在内的体 格检查，可识别出高危患者(需要进一步检查)。纳 入高危范围的患者，需行全结肠镜检查。无法耐受 者，可用软的乙状结肠镜检查，并结合钡灌肠或指南 中相应的其他诊断手段一1。 4治疗 4．1膳食调整(1B) 膳食调整(包括摄入足量的纤维素和水)是治 疗痔的首选一线非手术疗法。便秘与大便习惯的改 变是痔产生的重要原因。严重的痔(Ⅲ一Ⅳ期内痔 伴有明显外痔者)需要行刨伤性的门诊器械治疗或 手术治疗，增加纤维素和水的摄入可以改善轻至中 度的脱垂和出血症状。一项Cochran的系统评价 (包括7项随机研究，378例患者)表明，增加摄入纤 维素对于改善痔的脱垂(RR=0．53，95％可信区间 0．38-0．73)和出血(艘=0．50，95％可信区间O．28— 0．89)症状有显著作用。9-1“。因此，应告知患者保 持良好的排便习惯，比如避免过度努挣和长时间排 便，因为这些因素可能增加痔的发生‘1“。 4．2门诊器械治疗(1B) 大部分药物治疗无效的I、Ⅱ、Ⅲ期痔患者，经 门诊器械治疗均有效。门诊器械治疗的目的包括： (1)减少增生血管；(2)减少赘生组织；(3)增加痔 组织相对于直肠肇的固定性，减轻脱垂。患者对门 诊器械治疗的耐受性相对较好，只引起轻微的疼痛 和不适。但患者需要知情的是，这些治疗后疾病都 有不同程度的复发，可能需要重复治疗¨4“⋯。 4．2．1胶圈套扎法：胶圈套扎是治疗症状性内痔常 用而有效的方法。一项荟萃分析(包括18项前瞻 性随机研究)结果显示，胶圈套扎法与注射硬化疗 法和红外线凝固法比较，在治疗I、Ⅱ、Ⅲ期痔时复 发率较低，但并发症(虽然轻微)的发生率较高，疼 痛较明显‘“1。一项随机对照研究的系统评价显示， 在治疗Ⅲ期痔时，与痔切除术比较，胶圈套扎法整体 疗效较差，且操作复杂，但疼痛较轻，并发症较 少。1“。Cochrane系统评价建议此法作为Ⅱ期痔的 首选疗法，甚至作为Ⅲ期痔的一线疗法。痔切除术 更适合治疗Ⅲ期痔或胶圈套扎失败者一⋯。 套扎器通常用负压式和钳式两种。比较而言， 负压式套扎器在治疗Ⅱ、Ⅲ期痔时，在疼痛耐受、镇 痛药使用、术中出血等方面有显著优越性¨⋯。但总 体来说，两种套扎方式都可接受，患者耐受性较好。 常见并发症包括：套扎后的肛门直肠痛、血栓性 外痔、血管迷走神经症状，发生率为1％一3％Ⅲ。1『。 在采集病史时，应仔细询问患者是否存在凝血功能 障碍：原发性的，如血小板减少症；继发性的，如服用 抗血小板聚集药物、华法林抗凝或者肝素类制品。 通常，因为套扎后出血的几率较高，以上为胶圈套扎 的禁忌证。 4．2．2硬化疗法：即在内痔的顶端注射3～5 ml组 织硬化剂。这种相对简单的方法用于治疗早期的 出血性内痔和I～Ⅲ期痔患者的成功率为75％一 89％[22-231，但是，长期随访发现痔的复发率相对较 高Ⅲ棚]。这种疗法对于有出血倾向(如在接受抗 血小板聚集或抗凝治疗)的患者较适合。并发症主 要包括注射引起的轻度不适或出血。严重并发症很 罕见，包括直肠尿道瘘、直肠穿孔和坏死性筋膜炎，这 些主要由注射位置不当或硬化剂过敏引起∞瑚叫】。 上述并发症在单独行硬化剂注射和联合应用胶圈套 扎法时均有报道。2L”J。 万方数据 空垡趟焦盐整盘盍垫!!生§昱箜!!鲞筮3翅垦堕!』墅拒!!篷：』!望旦垫12：∑丝：!!：盥!：≥ 4．2．3红外线凝固法：即用红外线照射引起痔组织 内的蛋白质变性。常用于治疗I、Ⅱ期痔。有报道 认为红外线凝固法治疗后痔的复发率高，特别是用 于治疗Ⅲ、Ⅳ期痔”纠；但新近的随机研究结果发现 其疗效与胶圈套扎法相同m-37]。 总体来说，门诊器械治疗痔的并发症罕见。然 而，肛周脓毒症是所有门诊器械治疗都可能出现的 一种危及生命的并发症。门诊器械治疗后短时间内 出现尿潴留和发热即可能是肛周脓毒症的初始症 状，需立即评估。因此，在进行门诊器械治疗时，应 以适当的方式向患者告知相关罕见并发症m’38。39J。 4．3手术治疗(1C) 尽管保守治疗最终能够缓解血栓性外痔的症 状，但是手术切除能更快消除症状，且复发率较低， 疗效保持时间较长㈣““。痔手术治疗适用于门诊 器械治疗无效、无法耐受门诊器械治疗、外痔很大或 者混合痔有明显脱垂(Ⅲ～Ⅳ期)的患者(1B)。 大部分血栓性外痔患者在症状出现72 h内进 行门诊手术切除安全有效，但血栓特别大或者蔓延 至肛管的患者需在手术室行常规手术，应避免使用 手术刀行简单切开引流，这将使血栓再次形成，且形 成的血栓更大，症状更严重。 4．3．1痔切除术：痔切除术是治疗痔非常有效的手 段。一般用于门诊器械治疗无效或无法耐受者、 Ⅲ～Ⅳ期痔患者或以皮赘为主的患者。一项荟萃分 析(包括18项将痔切除术和器械治疗比较的前瞻 性随机研究)结果显示，痔切除术治疗Ⅲ期痔疗效 最好，但疼痛较重，并发症发生率最高．1“。 不论是开放式还是闭合式痔切除术都可使用多 种手术器械，包括：手术刀、剪刀、单极电凝、双极电 凝和超声刀m。4引；其中任何一种无明显优势H州。。 因此，每例患者手术前，都需要对其病情和个体因素 进行仔细权衡和考虑。最近的一项荟萃分析(包括 12项研究，共1142例患者)结果显示，与传统手术 比较，双极电凝设备操作更快，且术后疼痛更轻m。。 但需要就日益增长的手术费用作进一步的研究，才 能更好地将以上各种手术干预措施明确定位。 4．3．2吻合器痔切除术：即采用环形吻合器将内痔 切除并将残端钉合。该方法尽管对内痔有效，但对 外痔不太合适。与传统痔切除术比较，接受吻合器 痔切除术的患者长期随访复发率较高H“。早期的 一些小的非随机队列研究报道，与传统痔切除术比 较，吻合器痔切除术后疼痛较小，恢复较快。一项早 期的荟萃分析(包括1077例患者)也得出相似的结 ·245· 论’4“。然而，Cochrane系统评价(包括6项随访均 超过1年的随机研究，共628例患者)显示，在疼痛、 瘙痒和排便急迫方面，吻合器痔切除术和传统痔切 除术比较，差异无统计学意义，但其远期复发率较 高H⋯。尽管吻合器痔切除术有几种独有的并发症 (如直肠阴道瘘、吻合口出血)，但总的并发症发生 率与传统痔切除术相似。吻合器痔切除术的并发症 发生率为20．2％，而传统痔切除术为25．2％(P< 0．05)㈣j。尽管有一小部分数据提示吻合器痔切除 术有效，但总体来说，吻合器痔切除术对外痔较大或 伴有血栓者是不合适的脚1。 4．3．3多普勒超声引导下的痔动脉结扎术：即用肛 门镜式的多普勒超声探头确认每个痔核支配动脉的 位置，并在其引导下结扎痔核。其潜在的优势是不 切除组织，疼痛可能更轻。近期多项前瞻性的研究 结果显示，90％的患者取得了较好的止血效果，复 发率为10％一15％”。。圳。其中一项系统评价(包括 17项研究，共1996例患者)结果显示，患者总的复 发情况为：脱垂9％，出血8％，便时疼痛5％。随访 时间>1年的患者复发情况为：脱垂1l％，出血 10％，便时疼痛9％。有研究结果发现，Ⅳ期痔复发 率较高，因此，推荐此法用于Ⅱ、Ⅲ期痔患者_1。目 前，对此方法的推荐仍缺乏足够的研究证据，需要开 展关于多普勒超声改良术、多普勒超声术与其他术 式对照的大样本长期随访研究p”⋯。 美国结直肠外科医师协会标准化委员会成员名单 主席：W．Donald Bttie，M．D， 副主席：Janice Rafferty．M．D 委员会代表： Farshid Araghizadeh．M．D；Robin Boushey，M．D； George Chang，M．D；Daniel Feingold，M．D； PhiHip Fleshner，M．D；Jill Genua，M．D； Sharon Gregorcyk，M．D；Kerry Hammond，M．D； Wil—liam Harb，M．D；Samantha Hendren，M．D； Daniel Her—zig，M．D；Andreas Kaiser，M．D； Dayid Larson，M．D；Sang Lee，M．D； James McCormick，D．0；Genevieve Melton-Me；atlX，M．D； Steven Mills，M．D；John Monson．M．D； Harvey MooYe lII，M．D；W．Brian Perry．M．D； P．‘rerry Phang，M．D；David Rivadeneira，M．D； Howard Ross．M．D；Sharon Dykes。M．D： Scott Steele，M．D；Scoft Strong，M．D； Charles Ternent．M．D；Madhulika Varma。M．D； Martin Weiser．M．D：Kirsten Wilkias．M．D (南京市中医院全国中医肛肠专科医疗中心丁义江、皇甫 少华、丁曙晴译，Email：njgczx@gmail．eonl) 万方数据 ·246· 生垡埴丝￡E魁盈盔2Q!!生§旦筮!!盘簋2翅§b边』堕g§!堡，!M塑2Q12，!尘：!!：盟!：!